פגיעות המטפל
הגדרה אינטגרטיבית של העברה נגדית בתחום התרפיה באמנות
מאת רקפת לינק-סקופ
מבוא
במהלך לימודי התואר השני ובמיוחד במהלך הפרקטיקום, הופתעתי לגלות עד כמה הפך מושג ההעברה הנגדית למושג משמעותי ומבלבל עבורי. מבחינה תאורטית נתקלתי במושג זה במהלך לימודי באחד מהקורסים היחידים שנועדו לתת למטפלים באמנות חיבור לתאוריות הפסיכואנליטיות. היכרות זו הייתה לטעמי קצרה ושטחית. בקורס נסקרו מספר תאורטיקנים מובילים החל מפרויד שטבע את המונח ב-1910, וכלה במספר תאורטיקנים בני ימינו ונערכו מספר השוואות של סוגי העברה נגדית שונים, אך בסופו של יום ההיכרות עם מושג מפתח זה בתחום הטיפול הנפשי, יצאתי בתחושת אכזבה וללא כלים מעשיים. ישנו הבדל מהותי בין ההבנה התאורטית של תופעת ההעברה הנגדית לבין היכולת לזהות ולהתמודד אתה בפועל בחדר הטיפולים. הבדל זה נוכח במיוחד בחדרו של המטפל באמנות אשר מכיל פוטנציאל יצירתי שבכוחו להשפיע ולשנות את ההעברה הנגדית.
לאורך השנים מתנהל ויכוח תאורטי אם תופעת ההעברה הנגדית היא חלק מהטיפול באמנות או מושג מושאל מתחומי הפסיכותרפיה והפסיכואנליזה. מצב זה הוביל לחסר מהותי בתאוריה ספציפית של העברה נגדית בתחום התרפיה באמנות ובהתמקדות בנושא זה במהלך הכשרת מטפלים באמנות. תוך כדי עבודתי כמטפלת מתחילה נתקלתי בתופעה זו ובקושי להבין, לעבד ולהמשיג אותה. קושי זה דחף אותי לחקור איך מתמודדים בפועל מטפלים מנוסים בתרפיה באמנות עם תופעת ההעברה הנגדית ומה מסייע להם לעבד ולהכיל את רגשותיהם.
במהלך המחקר ראיינתי כ-12 מטפלים מנוסים אשר שיתפו אותי בסיפורי מקרים יוצאי דופן אשר עוררו בהם רגשות קשים של העברה נגדית. מטרת המחקר הייתה להבין מהן הדרכים בהן הצליחו המטפלים לעבד את רגשותיהם ולהכיל אותם בצורה שגרמה לבסוף לטרנספורמציה רגשית חיובית בטיפול. מחקר זה הוכיח את החשיבות של חקירה והבנה של מושג ההעברה הנגדית על-ידי מטפלים באמנות, אשר מאופן טבעה של עבודתם נוטים להיות מעורבים במצבים פרה-ורבאליים ראשוניים אשר מופעלים על-ידי המדיום האמנותי, הן אצל המטופל והן אצל המטפל.
מהמחקר עלה בצורה ברורה שזיהוי העברה נגדית הוא התנאי הראשוני לעיבוד והכלה של רגשותיהם. במקרים רבים מטפלים לא הצליחו לזהות את ההעברה הנגדית שלהם, כיוון שהמושג היה עבורם עמום ומבלבל ורוב המטפלים שהשתתפו במחקר אכן לא ידעו כיצד להגדיר אותו.
כדי ליצור מסגרת מארגנת לכל הידע התאורטי הנרחב אשר קיים בספרות המקצועית בהקשר להעברה נגדית, השתמשתי בתאוריה המבנית אותה פיתחו הייס וגלסו (Hayes & Gelso, 2011). חוקרים אלו יצרו הגדרה אינטגרטיבית אשר מאפשרת לטענתם בהירות וזיהוי של תופעה זו לא רק בתחום הפסיכותרפיה אלא בכל תחומי הטיפול הרגשי.
הגדרה אינטגרטיבית של העברה נגדית
הייס וגלסו (Hayes & Gelso, 2011) חילקו את ההגדרות השונות של העברה נגדית לארבע גישות אשר למעשה נובעות מהאוריינטציה הטיפולית של המטפל: הגישה הקלאסית, הגישה הטוטאלית, הגישה הקומפלמנטרית והגישה היחסית.
גישתו של פרויד נחשבת כיום כגישה הקלאסית (Freud, 1910; Gelso & Hayes, 2007) או הגישה הפרואקטיבית (Clarkson & Nuttal, 2000). על פי גישה זו, העברה נגדית היא תגובותיו של המטפל להעברה של המטופל, המבוססות על קונפליקטים מילדותו של המטפל. המטופל, על-ידי ההעברה שלו למטפל, מעורר תגובות רגשיות והתנהגותיות אצל המטפל, החורגות מהתנהגות טיפולית ראויה. תאורטיקנים הדוגלים בגישה הקלאסית רואים בהעברה נגדית הפרעה לטיפול (Mitchell & Black ,1995).
עוד היבט משמעותי הוא שפרויד למעשה ראה בהעברה נגדית מקבילה לתופעת ההעברה של המטפל. לכן ראוי שהמטפל יתעמק בהשפעות של ילדותו ובקונפליקטים אישיותיים שמלווים אותו ולא ייתן להם להשפיע על הטיפול. האמצעים לעשות זאת הם בעיקר על ידי הדרכה וטיפול אישי (McLaughlin, 1993; Roughton, 2006; פרלוב, 2009).
בשנות החמישים צמחה הגישה הטוטלית (Heimann, 1949; Little, 1951), על פיה העברה נגדית מייצגת את כל תגובות המטפל אל המטופל, כל התגובות חשובות וכולן צריכות להיות מובנות. הגדרה רחבה זו של העברה נגדית פותחת למטפל אפשרויות לחקר עצמי לגבי רגשותיו ותגובותיו אל המטופל (Gelso & Hayes, 2007). ככל שגישה זו התבססה, התפיסה של העברה נגדית הפכה להיות חיובית יותר והיא נחשבה ככלי שיכול להועיל לטיפול (שם).
תאורטיקנים הדוגלים בגישה זו מכלילים את כל מגוון התחושות והרגשות שמרגיש המטפל, גם תופעות מורכבות כמו הזדהות השלכתית, בתופעת ההעברה הנגדית. גישה זו אפשרה לגישות קומפלמנטריות ויחסיות לצמוח כיוון שהיא כללה תחת "מטריית ההעברה הנגדית" תופעות רבות שעלולות להתרחש בין שני אנשים (Gabbard, 2001; Gelso & Hayes, 2007). קשה לחקור העברה נגדית על פי גישה זו כיוון שהיא יכולה לכלול גם נתונים שאינם קשורים לטיפול (למשל תנאי ההעסקה של המטפל, חדר הטיפולים, אירועים מקריים שקרו בחייו והשפיעו על מצב רוחו באותו יום וכדומה).
הגישה הטוטלית הובילה להיווצרותה של הגישה הקומפלמנטרית שאחד מדובריה העיקריים היה היינריך ראקר. בגישה זו תגובותיו של המטפל נחשבו תגובה משלימה לצורת ההתייחסות או ההעברה של המטופל (ראקר, 2010). המטופל מנסה למשוך את המטפל להשתתפות בדרמה האישית שלו ומפעיל עליו לחצים קשים אשר מעוררים העברה נגדית. התאורטיקנים המשפיעים בגישה זו הם ברובם אלו שעסקו בתאוריית יחסי האובייקט, כלומר ברעיון שבחדר הטיפולים משוחזרות סצנות וצורות קשרים ארכאיות מעברו של המטופל (קליין, 1946 בתוך: ברמן, 1986). ראקר (שם), דיבר על שתי צורות של העברה נגדית: הראשונה, "הזדהות תואמת" (concordant) – הזדהות עם קוטב העצמי של המטופל, כלומר הזדהות והבנה של רגשותיו של המטופל. השנייה, "הזדהות משלימה" (complementary) – הזדהות עם קוטב האובייקט של ההעברה. בגישה זו יכולתו של המטפל להיפתח להשפעותיו של המטופל היא משמעותית כיוון שכך הוא זוכה להבין את המטופל ממקום חוויתי ולאחר מכן, על ידי עיבוד ותובנה, הוא מחזיר למטופל את החלקים המושלכים בצורה מעוכלת בתהליך של "דה טוקסיפיקציה". כאשר המטפל מצליח להימנע מהבעת רגשותיו הקשים, הוא מאפשר למטופל הפנמה מחודשת של דפוס יחסים שונה ומיטיב (ראקר, 2010).
אוגדן פיתח את עבודתו של ביון (אוגדן, 2001, 2011) ודיבר על כך שבתהליך ההעברה-העברה הנגדית מתרחשת החצנה בין אישית של יחסי אובייקט מופנמים. לעיתים מייחס המטופל למטפל את קוטב האובייקט (הצד הפוגע) ולעיתים הקוטב של העצמי (הצד הנפגע). לתומכים בגישה זו יש נטייה לראות בתגובות המטפל סוג של היענות ללחץ המופעל עליו מהמטופל לחוות דרמה או דפוסי קשרים שהוא הביא עמו לטיפול (Sandler, 1976). מבקריה של גישה זו טוענים שאין בראייה זו התייחסות מספקת לאישיות של המטפל וליחסים הבינאישיים שלו (Gelso & Hayes, 2002).
לסיום, הגישה ההתייחסותית או האינטרסובייקטיבית רואה בהעברה נגדית תופעה הקשורה בקשר ההדדי הנוצר בין המטפל והמטופל (Aron, 1996; Mitchel & black, 1995). גישה זו התפתחה בעקבות תאוריות אינטרסובייקטיביות שראו ביחסי מטפל-מטופל מפגש של שני עולמות נפשיים היוצרים מעין מטריקס של העברות והעברות נגדיות. אצל אוגדן (אוגדן, 2001, 2011), גם המטפל וגם המטופל יוצרים יחד חוויה משותפת המכונה "השלישי האנליטי". מושג זה מכיל בתוכו את יחסי הגומלין בין המטפל למטופל, העברה-העברה נגדית והזדהויות השלכתיות מסוגים שונים.
המושג מאפשר הן חיבור תאורטי והן חיבור קליני בין הסובייקטיביות של המטפל ושל המטופל לבין האינטרסוביקטיביות של המפגש ביניהם. ה"שלישי האנליטי" מגלם את הסובייקטיביות המשותפת (והבלתי ניתנת להפרדה) בין המטפל למטופל. (ויגודר בתוך: אוגדן, 2011, עמ' 24).
אוגדן טוען, בהשפעת ביון, שאחד מתפקידיו של המטפל הוא להכיל את כל התכנים שהמטופל משליך עליו אך "בניגוד לתפיסות קודמות בהן נתפס המטפל כמיכל ריק שפשוט מכיל את החלקים המושלכים כפי שהם, אוגדן מציע תפיסה שונה שאי אפשר להתעלם בה מהסובייקטיביות של המטפל ה"צובעת" את החוויות והחלקים המושלכים של המטופל" (שם, עמ' 25). כך למעשה ההעברה הנגדית נוצרת מתוך אינטראקציה בין "צבעים סובייקטיביים".
מטאפורת הצבעים יפה בעיני לתאר את ההעברה הנגדית. כל ערבוב של שני סוגי צבעים כולל בתוכו מרכיבים של סוג הצבע, המרקם, הנוזליות. ערבוב של צבעי גואש לא דומה לערבוב של צבעי פסטל. בכל אופן, כאשר מתחיל אותו ערבוב בלתי נמנע שקורה בתהליך הטיפולי, יחסי ההעברה וההעברה הנגדית יוצרים משהו חדש האופייני לסוג זה של יחסים בלבד. מהמשגתו של אוגדן ניתן להבין עד כמה מסובך להבין ולפרק את רגשות ההעברה הנגדית. השאלה המשמעותית הנשאלת על ידי תאורטיקנים התייחסותיים היא: איך יכול המטפל לעשות שימוש ברגשותיו אם רגשותיו הם תוצאה של מטריקס מורכב של תגובות ותגובות נגד?
אחד התאורטיקנים שניסה לענות על שאלה זו הוא קייסמונט שפיתח את גישתו כאינטגרציה של ביון, וויניקוט ולנגס (ברמן, 1986). קייסמונט הפך את המודל שבו המטופל לומד מהמטפל, למודל שבו "המטפל לומד מהמטופל". בספרו הידוע "ללמוד מן המטופל" (Casement, 1985), הוא מדבר על הצורך לפתח רפלקציה פנימית שמאפשרת הבנה של דפוסים וקונפליקטים לא פתורים המשפיעים על התקשורת בין המטפל למטופל. קייסמנט מדבר על ה"מדריך הפנימי" שמאפשר לו לחשוב על מה שקורה ולהקשיב לאינטואיציה פנימית בתוכו לגבי מה שהמטופל רוצה ממנו. בקטע שנקרא "מה שייך למי?" (Casement 1985, pp. 96–97), הוא מדבר על הבעיה הקשה של מקור הרגשות הקשים המתעוררים במטפל. גם הוא בסופו של דבר מגיע למסקנה שכדי להבין את רגשותיו חייב המטפל קודם כל לבדוק את הפן האישי כדי להפרידו מתוך השפעותיו של המטופל עליו.
הייס וגלסו (Hayes & Gelso, 2011) טענו שרוב המטפלים משתמשים בשילוב ייחודי של ארבע ההגדרות הנ"ל של העברה נגדית. לדעתם כל אחת מההגדרות מגבילה את השימוש שמטפל יכול לעשות ברגשות ההעברה הנגדית שלו: ההגדרה הקלאסית רואה בהעברה נגדית דבר שלילי הנובע רק מקונפליקטים אישיים של המטפל ולא מאפשרת למטפל להשתמש בה כדי להבין את המטופל. לעומת זאת ההגדרה הטוטאלית רחבה מדי ומכילה את כל מגוון הרגשות של המטפל ובכך למעשה "מאפסת" את המשמעות של העברה נגדית. הגישה הקומפלמנטרית מוגבלת בכך שהיא מתרכזת בעיקר בלחצים אותם מפעיל המטופל על המטפל ולא מתייחסת כמעט לאישיותו של המטפל. ולבסוף, בגישה האינטרסוביקטיבית קשה מאד להפריד בין רגשות המטופל למטפל כיוון שהם יוצרים חוויה רגשית ייחודית המופעלת מאינטראקציה בין שני סובייקטים ספציפיים.
ההגדרה האינטגרטיבית שמה דגש על אחריות המטפל בסיטואציה הטיפולית ומשלבת למעשה אלמנטים מכל ארבע הגישות. הגדרה זו מתרכזת בצורך של המטפל לזהות, להבין ולהתמודד עם פגיעותו ורגשותיו בצורה חיובית שתתרום למטופל. על פי הגדרתם העברה נגדית היא:
תגובת המטפל אל המטופל (מודעת ולא-מודעת) הנובעת מהפעלה של קונפליקטים לא פתורים וחולשות של המטפל, שהתעוררו במפגש עם אישיותו והתנהגותו של מטופל ספציפי ועם התכנים המעסיקים אותו. העברה הנגדית היא בלתי נמנעת כיוון שלכל אדם ישנם פצעים ונקודות פגיעות בלתי מודעות, היא חיובית ויכולה בניהול נכון לתרום לטיפול (עיבוד שלי את הגדרתם של הייס וגלסו, 2011).
חשוב לשים לב שבהגדרה זו ישנה הבחנה משמעותית בין תופעות שונות הנקראות בשם כולל העברה נגדית: תחושות, רגשות והתנהגויות. התחושות והרגשות המודעים והלא מודעים המתעוררים במפגש הטיפולי בנפשו של המטפל גורמים לשינויים בהתנהגותו כלפי המטופל.
העברה נגדית בתרפיה באמנות
נושא ההעברה הנגדית בתחום התרפיה באמנות עלה לדיון בשנת 1980 וב-1981 בכנס השנתי של תרפיה באמנות, בארצות הברית (Agill, 1981). לאחר מכן התבקשו דמויות מפתח בעולם הטיפול באמנות בארצות הברית לכתוב את דעתם בנושא העברה והעברה נגדית בטיפול באמנות. מאמר מפתח זה נערך ופורסם על ידי גלאדיס אג'יל. על-פי אג'יל נושא זה מהותי לעולם הטיפול באמנות כי הוא נוגע למחלוקת על עצם הגדרת המקצוע. הכותבים התחלקו על פי שתי גישות מרכזיות: אמנות כתרפיה ופסיכותרפיה בשילוב אמנות. לפי מיטב ידיעתי, מאז פרסומו של מאמר זה לפני כשלושים שנה, לא התפרסם מאמר נוסף הסוקר את מושג ההעברה הנגדית בתחום התרפיה באמנות, למרות החידושים הרבים בתחום.
שבריאן (Schaverian, 2000) הזכירה את שתי הגישות הנ"ל והוסיפה גישה נוספת – פסיכותרפיה אנליטית באמצעות אמנות ((Analytical art therapy. לדעתה תחומים אלו נבדלים בעיקר בהתייחסותם לתהליכי העברה-העברה נגדית בטיפול. התאוריה שלה נסמכת על "תאוריית המשולשים" (Schaverien, 2000; מק'נילי, 2010) המסבירה את יחסי ההעברה-העברה נגדית כיחסים מורכבים בין המטופל, המטפל והיצירה. אנסה לסקור את מושג ההעברה הנגדית על פי חלוקה לשלוש גישות אלו של טיפול באמנות.
אמנות כטיפול - Art as therapy
מושגים פסיכואנליטיים כמו העברה והעברה נגדית נחשבו בעבר כמפריעים לתהליך המרפא של היצירה עצמה והיו שייכים יותר לטיפול הפסיכיאטרי. גישה זו צמחה אצל מטפלים באמנות במוסדות ובבתי חולים, כאשר הטיפול באמנות היה נלווה לטיפול נפשי (Kunningham & Dex, 1953 in Schaverien, 2000). חלק מהמטפלים באמנות כיום עובדים בגישה זו וכאשר הם שמים לב לביטויי העברה-העברה נגדית, הם לא מנתחים אותם. הדגש הוא על הביטוי האמנותי הלא וורבלי. הסיבות לכך נובעות בדרך כלל מחוסר היכולת של המטופלים להבין, לשאת או להשתתף בניתוח מורכב של היחסים בין המטופל למטפל. מטופלים פסיכוטיים, פושעים, ילדים קטנים מאד או אנשים פגועים מבחינה התפתחותית הם מספר דוגמאות למקרים בהם מיושמת גישת אמנות כטיפול. בגישה זו הידע על תהליכי העברה-העברה נגדית משמעותי מאד להבנת המטופל, אך לא נעשה בו שימוש על ידי תובנות ועיבוד בטיפול (Schaverien, 2000).
ווילסון (Willson in Agill, 1981) מגדירה את עמדתה לגבי העברה נגדית כ"קלאסיות" במהותן, כלומר דומות לדעותיו של פרויד. לדעתה העברה נגדית מפריעה לטיפול ואמורה להיות מעובדת על ידי המטפל בטיפול אישי או הדרכה. תפיסה זו חשובה במיוחד בטיפול באמנות בו היחסים הדיאדיים של מטפל-מטופל, "מוכתמים" על ידי אובייקטים קונקרטיים – חומרי האמנות המלווים את הטיפול.
אג'יל, עורכת המאמר, מצביעה על התפקידים השונים שבהם המטפל באמנות אמור לשמש בזמן המפגש, (צופה, משתתף, מספק חומרים ומלמד טכניקות אמנותיות) תפקידים אלו משנים את תצורת ההעברה של המטופל וכתוצאה מכך משתנה גם ההעברה הנגדית של המטפל. לדעתה של אג'יל, תהליכי העברה מוקרנים אל תוך חומרי האמנות ומתבטאים ביצירה ולא מופנים ישירות אל המטפל. הסובלימציה דרך ביטויי האמנות היא משמעותית בצורת טיפול זו וצריך לעודד אותה.
ריין (Reine in Agill, 1981) מרחיקה לכת ומתנגדת לשימוש בקונספט של העברה-העברה נגדית בטיפול באמנות. היא מדגישה את החשיבות של הכרה ביחסים האמתיים של ה"כאן והעכשיו" ושל התנהגות אותנטית של המטפל. לדעתה המטפל אמור לעמת את המטופל עם המציאות ולהרשות לעצמו להתנהג במגוון התנהגויות אוטנטיות כגון: אגרסיביות, חום וחיבה מופגנים וכדומה. לדעתה אין מקום לדבר על יחסי העברה-העברה נגדית והיא לא מאמינה שהמטפל יכול לפגוע במטופל כאשר הוא משקף לו את המציאות.
ניתן לראות שגם בין התאורטיקנים הדוגלים בגישת ה"אמנות כטיפול" ושמים דגש על חשיבות האמנות כסוכן השינוי בטיפול (לעומת הקשר בין המטפל למטופל), ישנן דעות שונות לגבי השימוש בהעברה נגדית. דעות אלו נעות על רצף מהכרה ברגשות אלו וטיפול בהם מחוץ למסגרת הטיפול (גישה קלאסית), דרך התייחסות להעברה-העברה נגדית כעוברות בעיקר דרך המדיום האמנותי ועד להכחשה וחוסר אמון לגבי היכולת של המטפל להשפיע לרעה על המטופל. עם זאת, באופן כללי ניתן לומר שיש הקבלה בין הגישה הקלאסית לגבי העברה נגדית, הטוענת שההעברה נגדית היא תופעה הרסנית לטיפול וצריך להתמודד איתה בטיפול האישי, לבין התאוריות של"אמנות כטיפול".
פסיכותרפיה בשילוב אמנות – Art psychotherapy
על-פי גישה זו, יחסי ההעברה-העברה נגדית מתבססים על הקשר בין המטופל למטפל, ויצירת האמנות היא סוג של "מפה נלווית" העוזרת לפרש את נפשו של המטופל על-פי תאוריות פסיכואנליטיות, למשל תאוריית יחסי אובייקט (Robbins 1988, 2008; Schaverien,2007). היצירות נתפסות כמייצגות אלמנטים רגרסיביים בנפשו של המטופל ואת יחסי ההעברה שלו אל המטפל. הטיפול נשען על כלים פסיכודינמיים והאמנות היא כלי משני למערכת היחסים הנוצרת. טיפול מסוג זה מתאים לטיפוסים רבים של מטופלים בעלי יכולת ורבאלית, כולל כאלו המתנגדים ליצירה. בטיפול זה תחושות ההעברה הנגדית כלפי המטופל מושפעות מהיצירה אך לא נפרדות ממנה.
ארתור רובינס, אחד מהמייסדים של תחום הטיפול באמנות, כותב רבות על פגיעות המטפל, לדעתו מטפל אמור להתחבר אל חווית המטופל ממקום מאד אישי כדי להבין אותו. רובינס משתמש בשילוב של תאוריות פסיכואנליטיות, בעיקר יחסי אובייקט, כדי להבין את המטופל ולהתקרב אליו. לדעתו האמנות אינה מספיקה כדי להיות סוכן השינוי העיקרי. המטפל חייב לאמץ טכניקות השאולות מתאוריות פסיכואנליטיות כדי להבין ולקדם את המטופל. המטפל אמור להיות מסוגל לעבור בין תהליכים ראשוניים לתהליכים משניים ועל ידי כך לאפשר ארגון של חלקים מפוצלים. למעשה הרעיון שרובינס מביע הוא היכולת של המטפל לעבור בין מצבים של הזדהות השלכתית בהם הוא מתחבר לתהליכים ראשוניים הנובעים מהתת מודע ובאים לידי ביטוי בהתנהגויות לא וורבליות (דרך האמנות, אבל גם דרך שפת גוף, טון דיבור, מזג אישי וכדומה) לבין תהליכים משניים בהם המטפל מסוגל לעשות ארגון ורפלקציה עצמית לחוויה שעבר ולהחזיר אותה אל המטופל.
רובינס מתאר תהליך זה כ"דיאלוג סימבולי בו גם המטפל וגם המטופל מתמודדים עם רוחות רפאים מעברם" (Robbins in Agill 1981, pp.7). הוא טוען שמטפלים באמנות, מעצם המקצוע שלהם, הרבה יותר פגיעים לתכנים פרימיטיביים. כדי להימנע מחדירות של תכנים אלו, מפתחים מטפלים רבים הגנות כגון: אידיאליזציה, ריחוק, כעס הגנתי וכדומה. האמנות לדעתו, מאירה או משקפת את היחסים הטיפוליים, והיא חלק מיחסי ההעברה-העברה נגדית המתפתחים בין המטפל למטופל. האמנות מאפשרת למטפל להגיע לתובנות ולארגן את עולמו הפנימי של המטופל.
היות שרובינס הגיע מעולם הפסיכואנליזה, הוא מייצג זרם ספציפי בטיפול באמנות ששם דגש על קונספטים פסיכואנליטיים. גישתו האינטרסובייקטיבית לגבי העברה הנגדית מתבטאת ביחסו לאחריות המטפל להבין את רגשותיו, את הקונפליקטים שהביא מעולמו האישי ואת הסכנות הטמונות במצבים של התחברות לרגשות פרימיטיביים שהמטופל מביא לטיפול. רובינס הוא בין התאורטיקנים היחידים (אם לא היחידי) שכותב על הצורך לעבד ולהבין את ההעברה הנגדית בטיפול באמנות. בכתיבתו הוא שם דגש רב על עולמו הפנימי של המטפל ועל הפגיעות הרבה שלו. המטפל חשוף באופן קבוע ל"טראומה משנית" מצד המטופל והדרך היחידה להגן על עצמו היא באמצעות עיבוד בלתי פוסק של רגשות ההעברה הנגדית שלו.
לואיס (Lewis, 1992), מטפלת בשילוב אמנויות, מתארת את תופעת ההעברה הנגדית הסומטית. תופעה זו יכולה לנבוע משיתוף בתחושות הפיזיות של המטופל או כתוצאה מתגובה קומפלמנטרית שבה המטפל מרגיש בתוכו חלקים מוכחשים ומושלכים של המטופל. התיאור של לואיס מדגיש את הבעיה הקיימת והקושי להבחין בין העברה נגדית לבין הזדהות השלכתית (כפי שזה מופיע אצל תאורטיקנים שונים בספרות המקצועית המתייחסת לתופעות אלו). תחושות סומטיות אלו נחוות כלא שייכות למטפל אלא למטופל.
העברה נגדית סומטית באה לידי ביטוי ברגשות כמו עצבות, כעס ופחד, בדימויים, בחלומות ואף בתחושות גופניות כמו סחרחורת, עייפות או כאב. מפתחיה של גישה זו מאמינים שקיימת תשדורת בין מוח ימין של המטופל למוח ימין של המטפל. האונה הימנית, על-פי גישה זו, אחראית לקשר הלא מודע, לסימבוליזציה, לדמיון, לעומת חלקים יותר ורבליים, הגיוניים שנובעים מהאונה השמאלית של המוח. כאשר המטפל פתוח לתקשורת של האונה הימנית של המטופל, נוצרת ביניהם תקשורת לא וורבלית וסומטית.
לואיס (שם) מתארת את ההעברה הנגדית הסומטית ככלי שניתן להשתמש בו לטובת המטופל, אך בשום מקום היא לא מתייחסת לקושי של המטפל לשמש בתפקידים השונים והקשים שאליהם מושך אותו המטופל. לדעתה העברה נגדית סומטית מספקת דרך להבנת העולם הפנימי של המטופל. המטפל אמור לקלוט את הרמזים ואת הצרכים של המטופל דרך ההשלכות של המטופל אל תוך הכלי הפנימי שלו (של המטפל) ומיד ליצור סביבה המאפשרת אינטגרציה של החלקים המושלכים. ההנחה המובלעת בבסיס תפיסה זו, דומה להנחתו של וויניקוט (וויניקוט, 1969) לגבי השימוש באובייקט – המטפל אמור להיות אותו אובייקט שהמטופל יכול להרוס אך לא להשמיד. וויניקוט מתאר את האיכות המיוחדת הזאת כיכולת שלה נזקק התינוק בהתפתחותו והנחתו של וויניקוט היא שהאם אמורה להיות הראשונה שמספקת איכות זו.
ניתן לראות שרוב התאורטיקנים שתומכים בגישה של "פסיכותרפיה בשילוב אמנות" מדברים על החשיבות של הבנת יחסי העברה-העברה נגדית כחלק משמעותי מהטיפול. בכתיבתם הם מתייחסים בעיקר לאלמנטים ראשוניים של קשר פרה-ורבאלי אך לא אל היצירה עצמה או אל החומרים אשר נמצאים בחדר, כמשפיעים על דינמיקות של העברה-העברה נגדית.
פסיכותרפיה אנליטית בשילוב אמנות – Analytical art psychotherapy
בתרפיה בשילוב אמנות, כפי שהתפתחה באירופה, ובמיוחד באנגליה, האמנות היא גורם משמעותי ביחסי העברה-העברה נגדית. מרבית הכותבים מתייחסים בעיקר להשפעת כלי האמנות על איכות היחסים הנרקמים בין המטפל והמטופל (Schaverien, 2000 ,2007; מק'נילי, 2010). תאוריות אלו נקראות "תאוריות המשולש" והן כוללות ממדים רבים של יחסי מטפל-מטופל-דימוי או העברה-העברה נגדית ודימוי.
שבריאן (Schaverien, 2000) כתבה רבות על העברה נגדית בטיפול באמנות ובמיוחד על תאוריית היחסים המשולשים בהקשר זה. היא מתייחסת בעיקר להשפעה של הדימוי הנוצר במהלך הפגישה על ההעברה הנגדית האסטטית של המטפל. שבריאן סוקרת את שתי הגישות – אמנות כטיפול ופסיכותרפיה בשילוב אמנות, אך מציעה את גישתה הטיפולית, שלדעתה מאפשרת אינטגרציה ביניהן. היא טוענת ששתי גישות אלו הובילו לפיצול בעולם הטיפול באמנות. גישתה נקראת "טיפול אנליטי בשילוב אמנות", כלומר טיפול באמנות המבוסס על הפסיכולוגיה היונגיאנית. יחסי ההעברה-העברה נגדית נתפסים כנעים בין יחסי מטופל-מטפל לבין היחסים בין שניהם ליצירת האמנות. המוקד של ההעברה הנגדית משתנה תוך כדי הפגישה ויוצר משולש שווה שוקיים: מטפל-מטופל-יצירה. במצב זה כל קודקודי המשולש מופעלים ונוצרת דינמיקה פנימית בתוך המפגש. הדגש הוא על הבנת התכנים שנובעים מהתת-מודע. תכנים אלו באים לידי ביטוי דרך היצירה ודרך היחסים בין המטופל למטפל ושל שניהם אל היצירה. בטיפול זה נעשית עבודה פסיכולוגית מעמיקה המתאפשרת כתוצאה מסטינג קבוע ומרמת ההפרעה של המטופל, כלומר, ככל שהמטופל ברמת הפרעה נמוכה יותר כך יתאפשרו יותר תהליכי עומק של תובנה.
נראה ששלוש גישות אלו תלויות בהכשרה של המטפל באמנות, אך ניתן להבינם גם כמצבים רגשיים המופעלים בתוך כל מפגש על פי החלטתו של המטפל. לדעתי הגישה השלישית שאותה מייצגת שבריאן כשלב בהתפתחות האישית שלה כמטפלת, היא הגישה הריאליסטית ביותר והמתאימה ביותר למה שקורה בשטח בין מטפל למטופל. בגישה זו ניתנת חשיבות גם לפסיכולוגיה ולהבנת הדינמיקות של העברה-העברה נגדית וגם לכוח הטמון ביצירה. בגישה זו יכול להיווצר מצב בו תחושות ההעברה הנגדית כלפי המטופל עצמו יהיו שונות מתחושות ההעברה הנגדית כלפי היצירה שלו. דינמיקה זו משמעותית מאד שכן העברה נגדית אסטטית (כלפי היצירה) יכולה להעצים או להפחית את תחושות ההעברה הנגדית כלפי המטופל. כמו כן, העובדה שגם המטפל וגם המטופל חווים העברה נגדית כלפי היצירה, מאפשרת להם שותפות ב"מרחב דמיוני" ומשפיעה על הדינמיקות של ההעברה-העברה נגדית שלהם.
במאמר חדשני יותר על הדרכה בטיפול באמנות מדברת שבריאן (Schaverien, 2007) על אנאקטמנט (enactment - ביטוי בפעולה של רגשות ההעברה הנגדית) כביטוי של העברה נגדית. כדי להבין את הדינמיקה המתרחשת בזמן הטיפול, משווה שבריאן את הטיפול לצפייה בתאטרון. היא מתארת סיטואציה בה בזמן ההצגה שחקן אחד מנסה לתקוף את השני בחרב. צופה בקהל מרגיש לרגע שישנה סכנה אמתית והוא קופץ לבמה להציל את השחקן. במקרה זה החלל הדמיוני שנוצר על ידי הדרמה, קרס. בטיפול, לאחר התפתחותם של יחסים בין המטפל למטופל, נוצר חלל דמיוני שבו מתחילה להיווצר דרמה המורכבת מיחסי העברה והשלכות של המטופל על המטפל. חלק מהשלכות אלו כל כך זרות לאגו של המטפל שהן גורמות לו לתחושות עזות ומובילות בסופו של דבר לקריסה של החלל הסימבולי שהטיפול אמור לאפשר. המטפל למעשה לא משחק תפקיד אלא לוקח על עצמו תפקיד. הוא הופך בפועל למטפל רע, מטפל מושיע, אימא מושלמת וכדומה. למרות התחושות האמתיות שהמטפל חווה, הוא אמור לזכור שהוא נמצא עם המטופל ביחסים סימבוליים. כאשר ההתנהגות הסימבולית קורסת וההשלכות נחוות כדבר האמתי, ההדרכה על-פי שבריאן, אמורה לאפשר ניקוי מההשלכות ותהליך של היפרדות מהן.
אנאקטמנט הוא המצב שבו קורס המרחב הסימבולי והמטפל לא יכול להכיל את ההשלכות מעולמו של המטופל. חשוב לציין ששבריאן לא מתייחסת לסיבות האישיות שבגללן המטפל לא מסוגל לעמוד בעצמת ההשלכות, אלא מצביעה על חשיבות הבנת ההעברה הנגדית כידע משמעותי להבנת המטופל ומצבו. אליבא דה שבריאן, תפקיד המטפל הוא ללוות את המטופל אל מחוזות אפלים ולא מודעים והיא אף מדברת על הסכנה שיש בתפקיד זה, סכנה של הזדהמות או הידבקות בחלקים לא מודעים ובהשלכות מעולמו של המטופל (Robbins, 2008; Schaverien, 2007). בכך למעשה היא מתייחסת לסכנה של "טראומה משנית" שעליה דיבר רובינס (Robbins, 2008). ניתן לראות עד כמה בעיית ההעברה הנגדית היא מורכבת ומסובכת– לעתים העברה נגדית יכולה לתפקד כמנגנון הגנה נגד "טראומה משנית".
לסיכום, רוב התאורטיקנים בתחום הטיפול באמנות (מלבד אלו התומכים בגישת ה"אמנות כתרפיה") מדברים על כך שהמטפל אמור לפתח יכולת מיוחדת לעמוד בהשלכות המטופל. על המטפל (Robbins, 2008) לפתח יכולת לעבור בין שני מצבי תודעה נפשיים: מצד אחד להשתתף בתהליכי הזדהות השלכתית אותם מעורר המטופל ואשר עלולים ליצור תגובות העברה נגדית עוצמתיות, ומצד שני להיות מסוגל לעשות רפלקציה, לעבד את אותן תחושות ולהחזיר אותם מאוחר יותר אל המטופל. (חוקרים בתחום הפסיכולוגיה הקלינית כותבים על יכולת חשובה זו של המטפל. להרחבה ראה: (Bouchard & Normandin, 1996; Dube & Normandin, 1999 ). לכותבים האחרים, מלבד רובינס, נראה מובן מאליו שהמטפל באמנות הוא בעל יכולות אינהרנטיות לקיים תפקיד מורכב זה. רובינס מערער על גישה זו של רוב התאורטיקנים בתחום התרפיה באמנות וקורא למאמץ קבוע ובלתי מתפשר של מטפלים להבנת הדינמיקות של ההעברה הנגדית שהם חווים כדי שיוכלו להמשיך ולתפקד ולא יסבלו מ"טראומה משנית". לדעתו של רובינס המטפל עצמו פגיע ו"פצעיו" נפתחים במקרים מסוימים, לכן העבודה התמידית על הבנת דינמיקות של העברה נגדית משמעותית וחשובה.
מפתיע לגלות ששבריאן היא בין התאורטיקנים המעטים המכניסים את חומרי האמנות והיצירה לתוך משוואת ההעברה-העברה נגדית. נתון זה מעורר פליאה היות שחלק גדול מהתהליכים המעוררים דינמיקות אלו קורים בהשפעת החומרים והיצירה אשר מתרחשת (או שאינה מתרחשת) בחדר הטיפול.
הגדרה אינטגרטיבית של העברה נגדית בתחום הטיפול באמנות
הצורך בהגדרה אינטגרטיבית של העברה נגדית בתחום התרפיה באמנות התעורר כאמור מחוויותי האישיות כמתמחה ולאחר מכן כמטפלת מתחילה. ההעברה הנגדית שחוויתי הייתה מבלבלת וקשה לניתוח ולעיבוד והיה מחסור בספרות מקצועית המתייחסת גם לפגיעוּת המטפל וגם לבעיות הספציפיות הנוצרות בזמן המפגש עם החומרים ועם תהליך היצירה של המטופל. למטרות מחקר התזה פיתחתי הגדרה אינטגרטיבית של העברה נגדית הנסמכת על הגדרתם של הייס וגלסו (Hayes & Gelso, 2011) עם תוספות משמעותיות מתחום התרפיה באמנות:
העברה נגדית היא מגוון הרגשות, התפיסות וההתנהגויות המתעוררים אצל המטפל באמנות במפגש עם הווייתו, התנהגותו ויצירותיו של מטופל ספציפי ואשר נבדלים בעוצמתם ובמהותם מהתנהגותו ורגשותיו הטבעיים. העברה נגדית נובעת מעולמו הפנימי של המטפל ומאישיותו כפי שהתעצבה על ידי קונפליקטים ופגיעויות בחייו. "פצעים" אלו עלולים להשפיע על יכולתו להשתתף בתהליך התרפויטי שכולל בתוכו את הצורך של המטופל להחיות דפוסים מעברו ולהשתמש לצורך כך במטפל. העברה נגדית היא בלתי נמנעת כיוון שלכל אדם ישנם פצעים ונקודות רכות בלתי מודעות, היא חיובית ויכולה בניהול נכון לתרום לטיפול.
בהגדרה זו מובלעת ההנחה שיכולתו של המטפל לקחת חלק בצורה מתונה בתהליכים עוצמתיים של הזדהות, השלכה והזדהות השלכתית, תלויה בעברו ובאישיותו של המטפל ולכן נכללת תחת ההגדרה של העברה נגדית. בוכרד ונורמנדין (Bouchard & Normandin, 1995) מחזקים טענה זו. לדעתם היכולת להזדהות עם המטופל דורשת מהמטפל לעבור "רגרסיה בשירות האגו", כלומר רגרסיה מתונה ונשלטת המאפשרת לאגו הצופה שלהם להמשיך ולפתח תובנות לגבי המתרחש בתהליך הטיפולי. יכולת זו לעבור בין מצבים רגרסיביים לבין מצבים רפלקטיביים משמעותית במיוחד עבור המטפל באמנות כיוון שתהליכי האמנות והשימוש בחומרים מעצימים תהליכים רגרסיביים. בוכרד ונורמנדין קוראים לתהליך זה, בעקבות קריס (Kris, 1952), פסיכואנליטיקאי שכתב על תהליכים יצירתיים, רגרסיה אדפטיבית. לטענתם, מחקרים רבים מוכיחים שאנשים יצירתיים מסוגלים לשאת מצבים של רגרסיה אדפטיבית.
השאלה המשמעותית שדיון זה מעלה היא האם מטפלים באמנות מסוגלים לשאת רגרסיה זו כאשר מדובר במערכת יחסים בין-אישית עם מטופל ולא רק בהקשר האמנותי? על שאלה זו אנסה לענות במאמר הבא אשר יעסוק בתהליכים המאפשרים התמודדות וניהול נכון של העברה נגדית בתחום התרפיה באמנות.
סיכום
כפי שראינו, בתחום הפסיכותרפיה ככלל ובתחום התרפיה באמנות בפרט, לא קיימת הגדרה אינטגרטיבית של העברה נגדית, ההגדרות השונות מבלבלות, חלקן רואות בהעברה נגדית השאלה מתחום הפסיכואנליזה, חלקן לא מתייחסות לחומרי האמנות ולתפקיד הייחודי של המטפל באמנות, ורובן לא מזכירות את פגיעוּת המטפל. בלבול זה הוביל אותי לנסות להכיל את ההגדרה האינטגרטיבית אותה פיתחו הייס וגלסו (Hayes & Gelso, 2011) לתחום התרפיה באמנות. ההגדרה שפיתחתי כוללת את המרכיב החשוב אליו מתייחס ארתור רובינס (Robbins, 2008) לגבי פגיעותו של המטפל כאשר הוא נחשף לתכנים קשים של המטופל. רובינס שם דגש רב על עולמו הפנימי של המטפל ועל הצורך להגן על עצמו באמצעות עיבוד בלתי פוסק של רגשות ההעברה הנגדית שלו. כמו כן, בשל היות המחקר מתבסס על ראיונות עם מטפלים באמנות חזותית, הוספתי את הרגשות המתעוררים אל היצירה של המטופל כחלק מהווייתו הכללית של המטופל (Schaverien, 2007; Robbins, 1988). רגשות המטפל אל היצירה יכולים להיות שונים מרגשותיו אל המטופל ובכך להעצים את האמביוולנטיות שיחוש המטפל, או לחילופין, רגשות אלו יכולים להעצים את רגשות ההעברה הנגדית. כמו כן היה לי חשוב להדגיש שמדובר ברגשות השונים בעצמתם מכלל המנעד הרגשי שאליו רגיל המטפל, ולכן קשה למטפל להכילם (Gelso & Hayes, 2007; Kiesler, 2001).
הגדרה זו מדגישה את אחריות המטפל לזהות ולעבד בתוכו את התכנים המתעוררים בהעברה הנגדית במגוון דרכים אפשריות, כגון הדרכה, טיפול אישי וכדומה, כדי שרגשות קשים אלו יישארו מוכלים ולא יבואו לידי ביטוי בשלל התנהגויות העברה נגדית אשר עלולות לסכן את הטיפול.
מקורות
ברמן, ע' (1986). העברה והעברה נגדית כתהליך בין-אישי כולל. שיחות – כתב עת ישראלי לפסיכותרפיה, 1(1), עמ' 6–15
מק'נילי, ג' (2010). טיפול קבוצתי אנליטי באמצעות אמנות (עורך י. אבישי, מתר' ד. שריג). קרית ביאליק: אח
אוגדן, ת' ה' (2001). הקצה הפרימיטיבי של החוויה (עורך ע. ברמן, מתר' א. ברגשטיין וח. אהרוני). תל-אביב: עם עובד
אוגדן, ת' ה' (2010). על אי-היכולת לחלום (עורך ע. ברמן וש. ויגודר, מתר' א. גבאי). תל-אביב: עם עובד
פרלוב, מ' העברה נגדית - סקירה היסטורית באתר פסיכולוגיה עברית, 27 במאי 2009
ראקר, ה' (2010). העברה והעברה נגדית. תל-אביב: תולעת ספרים
וויניקוט, ד' ו' (1969). השימוש באובייקט. בתוך: וויניקוט, ד' ו' (2009) משחק ומציאות. (עורך ע. ברמן וא. הראל, מתר' נ. בן-חיים, א. זילברשטיין, מ. נווה, ז. רמון) . תל-אביב: עם עובד
Agell, G et al (1981). Transference and countertransference in Art therapy.
American Journal of Art therapy. Vol 21 (1) pp. 3-24.
Aron, L (1996). A meeting of minds: Mutuality in psychoanalysis. Hillsdale, NJ England: Analytic Press, Inc.
Bouchard, M., Normandin, L., & Séguin, M (1995). Countertransference as instrument and obstacle: A comprehensive and descriptive framework. The Psychoanalytic Quarterly, 64(4), 717-745.
Casement, P (1985). On learning from the patient. U.K. Brunner-Routledge Publishers.
Clarkson, p., & Nuttal, J (2000). Working with Countertransference. Psychodynamic counseling, 6(3), 359-379.
Dubé, J., & Normandin, L (1999). The mental activities of trainee therapists of children and adolescents: The impact of personal psychotherapy on the listening process. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 36(3), 216-228.
Dubé, J. É., & Normandin, L (2007). Mental activity and Referential Activity of beginning therapists: A construct validity study of the Countertransference Rating System (CRS). American Journal of Psychotherapy, 61, 351-37.
Freud, S (1910) Future prospects of psychoanalytic therapy. In J. Strachey (Ed), The standard ed of the complete works of sigemund Freud (pp.139-151). London, England: Hogarth press.
Gabbard, G. O (2001). A contemporary psychoanalytic model of countertransference. Journal Of Clinical Psychology, 57(8), 983-991.
Gelso, C. J., & Hayes, J. A (2002). The management of countertransference. In J. C. Norcross, J. C. Norcross (Eds.), Psychotherapy relationships that work: Therapist contributions and responsiveness to patients (pp. 267-283). New York, NY US: Oxford University Press.
Gelso, C. J., & Hayes, J. A (2007). Countertransference and the therapist's inner experience: Perils and possibilities. Mahwah, NJ US: Lawrence Erlbaum Associates Publishers.
Hayes, J. A., Gelso, C. J.,& Hummel, A. M (2011). Managing countertransference.Psychotherapy, 48(1), 88-97.
Heimann, P (1949). On counter-transference. The International Journal Of Psychoanalysis, 30.
Kiesler, D. J (2001). Therapist countertransference: In search of common themes and empirical referents. Journal Of Clinical Psychology, 57(8), 1053-1063.
Kris, E (1952). Psychoanalytic explorations in art. Oxford England: International Universities Press.
Lewis, P.P (1992) The arts in psychotherapy. 19(5), 317-323
Little, M (1951). Counter-transference and the patient's response to it. The International Journal Of Psychoanalysis, 3232-40.
McLaughlin, J. T (1993). Work with patients: The impetus for self-analysis. Psychoanalytic Inquiry, 13(3), 365-389.
Mitchell, S. & Black, M (1995) Freud And Beyond: A History Of Modern Psychoanalytic Thought. Basic Books, NY.
Robbins, A (1988). Between therapists: The processing of transference/countertransference material. New York, NY US: Human Sciences Press.
Robbins, A (2008). A healing space for mental health professionals.Psychoanalytic Review, 95(1), 17-44. doi:10.1521/prev.2008.95.1.17.
Roughton, R (2006). Book reviews: The healer's bent: Solitude and dialogue in the clinical encounter. The International Journal Of Psychoanalysis, 87(4), 1135-1139.
Sandler, J (1976). Countertransference and role-responsiveness. The International Journal Of Psychoanalysis, 3(1), 43-47.
Schaverien, J (2000) The triangular relationships and the aesthetic countertransference in Analytical art psychotherapy. InGilroy, A & McNeilly, G. (Ed) The changing shape of art theraphy: new developments in theory and practice. Jessica Kingsley, London)
Schaverien, J (2007). Framing enchantment: Countertransference in analytical art psychotherapy supervision. In J. Schaverien, C. Case, J. Schaverien, C. Case (Eds.), Supervision of art psychotherapy: A theoretical and practical handbook (pp. 45-63). New York, NY US: Routledge/Taylor & Francis Group.
