מעזרת הנשים להיכל – טיפול באנקופרזיס במגזר החרדי
בנימין גולדנהירש
הקדמה
אנקופרזיס היא בעיה משמעותית עבור הילד הסובל ממנה ועבור בני משפחתו. ילד שמלכלך פעמים רבות מרגיש בעקבות ההפרעה פחד, בושה ומבוכה מבריחת הצואה (PDM Task Force, 2006; APA, 2000). לעיתים קרובות הוא סובל מדחייה חברתית מצד אחיו, בני משפחה אחרים וחבריו, ואף מהצוות החינוכי במסגרת הלימודים. לכאורה לא ניתן להתעלם מבעיה כל כך אקוטית. עם זאת, לעיתים קרובות הילד עסוק בהכחשה והסתרה של הבעיה, ומפתיע לגלות פעם אחר פעם כיצד סביבתו של הילד, כולל הוריו והצוות החינוכי, לומדת לחיות ואולי אף להתעלם מהבעיה, שבשפה עדינה משרה אווירה לא נעימה. כהן (כהן, 2011) מדווחת שמטפלים רבים נמנעים מהתייחסות ישירה לבעיה בשל חשש לעורר תחושות בושה ואשמה.
בספרות המקצועית מופיעים הסברים מגוונים לתופעת האנקופרזיס (לסקירה רחבה ראה מאמרה של ד"ר אסתר כהן, 2011). יש הסבורים שאנקופרזיס היא בעיה סנסורית, שילדים עם אנקופרזיס פחות רגישים ל- call to stool (ראה Christophersen & Mortweet, 2001). מנגד, יש שהסבירו את התופעה במושגים של מנגנונים פסיכולוגים תוך נפשיים וראו באנקופרזיס סימפטום לפתולוגיה רגשית או סוג של acting out. קליין (Klein, 1975) ראתה בצואה ביטוי של הסדיזם והתוקפנות של הילד. ברואז (Barrows, 1996), המציע גישה הצומחת מתוך תאוריית יחסי אובייקט, סבור שילד שמחזיק (retains) צואה משתמש בפנטזיה אומניפוטנטית כדי להרגיש שליטה ובעלות על האובייקט וזאת כהגנה מול חרדת סירוס. ארופו ושותפיו (Arrufo, Ibarra, &Strupp, 2000) טענו שלילדים עם אנקופרזיס יש תחושות אנאליות-ארוטיות והם משתמשים בצואה כדי לאונן אנלית. כפי שמסכמת כהן (כהן 2011), היום ישנה הבנה בספרות שאנקופרזיס היא תופעה מורכבת בעלת מאפיינים פסיכולוגים ורפואיים שונים, ושיכולות להיות סיבות שונות להיווצרות הסימפטום.
אנקופרזיס – רצון להישאר תינוק
במאמר הנוכחי אבקש לפסוע בעקבות ההיבט הפסיכו-תרבותי כדי לפרוש את הרקע המיוחד לטיפול בילדים מהמגזר החרדי הסובלים מאנקופרזיס. אעסוק תחילה במספר היבטים תאורטיים, ולאחר מכן אציג התערבות שנעשתה עם ילד חרדי שסבל מאנקופרזיס.
בילו (בילו 2000, בילו 2010) מנתח טקסי מעבר וחניכה גבריים הנהוגים בציבור החרדי בגיל שלוש. הוא דן לעומק בתופעת התספורת הראשונה (המכונה "חלקה" או "אופשערעין") ובטקס הכניסה ל"חדר" (תלמוד תורה), הרווחים היום בציבור החרדי על גווניו ופלגיו. הוא מסביר שטקסי גיל שלוש הם המשך לתהליך יצירת הזהות הגברית, תהליך שהחל מיד לאחר הלידה בטקס ברית המילה. בילו מקשר בין השליטה בצרכים לבין טקסי הבגרות. כלשונו:
בגיל שלוש, אחרי שהילד הרך נגמל ומתחיל לשלוט בצרכיו – פונקציות שהיו בשליטת האם – מופקע התינוק מן הרשות הנשית ומוצב במרכזה של טריטוריה גברית... בן השלוש שתוקן פעמיים וצויד בסימני הזהות הגבריים היהודים (פאות, כיפה, ארבע כנפות) הופך באחת מתינוק לילד. (עמ' 144-147, ההדגשה במקור)
בילו מדגיש לאורך המאמר שלפני הטקסים הללו הילד נתפס כינוקא הקשור באופן הדוק לאמו, ובאמצעות הטקסים זהותו עוברת טרנספורמציה לילד זכרי בעל זהות גברית יהודית הנראה כבבואה חסרת זקן של אביו.
כשבאים לדון באטיולוגיה של אנקופרזיס יש לזכור שהשכיחות של אנקופרזיס בקרב בנים גבוהה משמעותית מאשר בקרב מבנות (כהן, 2011). אני מבקש לטעון שחלק מהאטיולוגיה של אנקופרזיס אצל בנים חרדים קשורה להפרעה (interruption) של תהליך ההתבגרות הנורמטיבי מפעוט לילד. הפתולוגיה נוצרת כשאין ספרציה תקינה מחיק האם, עמדה הקשורה לחוויה של תלות, ומעבר לתחושה של עצמאות וקומפטנטיות המזוהה עם המרחב הגברי.
טענתי שהמקור של אנקופרזיס נמצא בדינמיקה המשפחתית אינה חדשה, וניתן למצוא לה סימוכין בתפיסות פסיכולוגיות שונות. למשל, תאוריות משפחתיות ראו באנקופרזיס ניסיון של הילד להישאר קטן וקרוב לאם וביטוי לקשיי הפרדות. נוצרת דיספונקציה בקשר שבין ההורים לילד, וילד עם אנקופרזיס במקום לגדול נשאר ב"חיתוליו" (כהן 2011 PDM Task Force, 2006;). הדיון במאמר הנוכחי מתייחס לגוון המיוחד של אנקופרזיס בציבור החרדי.
במקרה שאציג כעת, הדרכתי הורים חרדים לילד הסובל מאנקופרזיס. בהדרכה השתמשתי במטפורה הבאה: "נדרוש מהילד לצאת מעזרת הנשים ולהיכנס להיכל". מקורה של המטפורה במבנה בתי הכנסת הנהוג בציבור החרדי. לרוב, בתי כנסת חרדיים בנויים כך שהמרחב העיקרי הוא ההיכל, מקום מושבם של הגברים, ומעל להיכל נמצאת עזרת הנשים. ילדים קטנים שאינם יודעים לשמור על כללי ההתנהגות המקובלים בשעת התפילה ובבית הכנסת נמצאים עם אימם מחוץ לבית הכנסת או בעזרת הנשים. רק לאחר שהילד מתבגר ולומד להתנהג כהוגן הוא רשאי להיכנס עם אביו לעזרת הגברים ולהתקרב להיכל.
הצגת מקרה
אימו של יוסי, ילד בן 8 שלמד בכיתה ב' בתלמוד תורה בו עבדתי כפסיכולוג, פנתה אלי בבקשת עזרה. בפגישת הקלט הסבירה, שהיא פונה עקב הדחיה החברתית הקשה שממנה יוסי סבל. האם תיארה את ההתפתחות של יוסי, וניכר היה שהיא מבינה היטב את עולמו הפנימי של בנה. רק לקראת סוף הפגישה סיפרה האם שבנה "מפספס במכנסים", היא סיפרה שהיא ניסתה בעבר תכניות התנהגות ("מבצעים"), אך הן לא הועילו. לדעתה הוא לא מסוגל לשלוט ביציאותיו ולא ניתן להטיל עליו אחריות לבעיה זו.
יוסי היה הילד הרביעי, ה"סנדוויץ'", מבין שבעה ילדים של אב אברך ומגיד שיעורי תורה, ואם המפעילה פעוטון קטן בביתה. יוסי נולד לאחר הריון תקין, אך הלידה הייתה ארוכה וקשה. אימו סיפרה בכאב שעקב מצבה הבריאותי הירוד, יוסי הוא הילד היחיד שלא הצליחה להניק, כך שבשנה הראשונה לחייו לא נוצר בינה לבין בנה קשר קרוב. שאר ההתפתחות של יוסי תוארה כתקינה. כך גם תהליך החינוך לניקיון מתואר כנורמטיבי, ויוסי נגמל לחלוטין (ביום ובלילה) מחיתולים בגיל שלוש. הוא חזר ללכלך בגיל חמש וחצי, ומאז תדירות היציאות במכנסיו הייתה יום-יומית. הוא נבדק על ידי רופאת משפחה ובמכון להתפתחות הילד שקבעו שאין מקור פיזיולוגי לבעיית האנקופרזיס. האם פנתה לאורך השנים לשיטות טיפול אלטרנטיביות אך אלה לא הועילו.
לפגישת ההדרכה השנייה ביקשתי את נוכחותם של שני ההורים. ההורים העדיפו לעבוד תחילה על הבעיות החברתיות של יוסי, אך אני ביקשתי לעסוק קודם לכן בבעיית האנקופרזיס, והם ניאותו להצעתי. ביחד גיבשנו את ההבנה שיוסי מעוניין להישאר בחיק אימו (למשל, יוסי היה מבקש לישון ליד אימו, והאם הייתה מסכימה מתוך רחמים), וזאת בניגוד לדרישה החברתית המוצבת בפניו. לאור זאת, ביקשנו לסייע ליוסי לצאת מחיק האם ולגדול, או בשפה המטפורית לצאת מ"עזרת הנשים" ולבוא אל חברת הגברים בקרבת ה"היכל". בכדי לעשות זאת נבנתה תכנית התנהגות שהאב היה מופקד על ביצועה. תכננו שיוסי יקבל מהאב חיזוק התנהגותי יומי (חצי שקל במקרה שהוא לא מפספס), ולאחר חמישה ימים שבהם יהיה נקי (הימים לא היו צריכים להיות ברצף) יוסי יזכה לבילוי מיוחד עם אבא (לאכול פיצה). בנוסף, סוכם עם האב שהוא ינסה להקדיש ליוסי זמן אישי ומיוחד ללא קשר לתכנית ההתנהגות. עקרונות ההתערבות היו להעניק ליוסי מסגרת הורית מכילה ומחזיקה, ומתוך קשר הורה-ילד חיובי (עם גמול קונקרטי), לדרוש ממנו לגדול ולהיגמל. לבה של ההתערבות הייתה האמונה של ההורים שאכן בנם מסוגל להיגמל. הודגש בפני ההורים שתכנית ההתנהגות היא אמצעי להשגת המטרה ואיננה "תורה מסיני" ושניתן לעשות בה שינויים כפי ראות עיניהם. האם הטילה ספק ביעילות התכנית, אך האב הסכים לנסות אותה.
יוסי הגיב במהירות, ותוך זמן קצר דיווח האב שיוסי כבר אינו מפספס. בפגישות הבאות עם האב (האם לא הגיעה) נסינו להבין מה גרם לשינוי אצל יוסי. האב הסביר שהוא תמיד היה סבור שמה שנדרש לצורך הטיפול ביוסי הוא תשומת לב מיוחדת אליו. ייתכן שהגמול הקונקרטי אולי עזר במעט, אך עיקר השינוי נבע מהקשר שנרקם בין האב לבנו, ומכך שהאב הקדיש לו תשומת לב ודרש ממנו לגדול. האב תיאר בפגישות את הקשר בינו לבין בנו, ואת הניסיון שלו להעביר אותו מקבוצת "הקטנים" בבית (שלושת הילדים הקטנים) לקבוצת שלושת "הגדולים".
סיכום
המקרה של יוסי, שתואר כאן בקיצור ובלי פרטיו הרבים, מתבסס על התאוריה הפסיכו-תרבותית, שהובאה לעיל, כמצע לטיפול באנקופרזיס. המקרה של יוסי הוא מקרה טיפוסי של אנקופרזיס ומדגים איך הסביבה משלימה עם הבעיה. בתהליך הטיפולי, יוסי נקרא על ידי אביו לגדול, לצאת מחיק האם ולהתנהג כ"גבר" נורמטיבי בחברה החרדית. השימוש בתכנית ההתנהגות סייעה לאב ליצור קשר קונקרטי עם בנו, אך אינה מהווה מטרה כשלעצמה.
המטפורה של "יציאה מעזרת נשים להיכל" שימושית בעבודה עם הורים מהמגזר החרדי שבו התפיסה המגדרית והתפקידים ההוריים הם מסורתיים, כך שישנה חלוקה ברורה יחסית בין תפקיד האם לתפקיד האב. האב הצליח להבין בנקל מה תפקידו ואיזה קשר צריך להיווצר בינו לבין בנו על מנת להיפטר מהסימפטום המעיק. עם זאת, המטפורה היא מעט בעייתית ויתכן שהיא תיתפס בצורה פשטנית ודיכוטומית. המטפל נדרש להעביר מסר טיפולי מורכב להורים: מחד יש להמשיך לתת לילד תחושה של חום, אהבה וקבלה ללא תנאי המשויכים באופן מסורתי למרחב האימהי, ומאידך לעזור לילד לזכות בתחושה של כבוד, שליטה עצמית, אחריות וקומפטנטיות המשויכים באופן מסורתי למרחב האבהי. יתכן שלא הצלחתי להעביר מורכבות זו לאימו של יוסי, ולכן היא הפסיקה להגיע לפגישות ההדרכה. יתכן שהיא חשה, ובמידה מסוימת של צדק, שתכנית ההתערבות מתאכזרת אל בנה, והיא לא יכולה להיות שותפה למהלך כזה.
לא התייחסתי כאן לחוויה הסובייקטיבית של הילד הסובל מאנקופרזיס, ולמאפיינים של עולמו הפנימי, נושאים שעליהם ניתן להרחיב רבות (ובכוונתי לעשות זאת במאמר המשך). אולם, כפי שמתארת כהן (כהן, 2011), נמצא שההתערבות האפקטיבית להפרעה היא דרך עבודה עם ההורים. יש לציין, שמעבר לברכה המרובה שיש בעבודה פסיכולוגית עם הורים בחברה הכללית, הדרכת הורים היא פתרון אופטימלי בעבודה פסיכולוגית עם החברה החרדית, וזאת מכיוון שטיפול ישיר של מטפל שאינו חרדי בילד חרדי מעורר מורכבות רבה הן מצד הוריו והן מצד הילד עצמו.
מקורות:
בילו, י. (2010). ממילה למלה: ניתוח פסיכו-תרבותי של הבניית זהות גברית בטקסי ילדות בחברה החרדית. מתוך: ענפי אילן. עורכים: מושקוביץ, נ., אלדור, ר., סולומוניקה-לוי, ד. פורסם לראשונה באלפיים, מס' 19, 2000, הוצאת עם עובד.
כהן, א. (2011). אנקופרזיס – טיפול התנהגותי משולב בהתערבויות רפואיות, אסטרטגיות והתייחסותיות.בתוך: בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי במבוגרים עקרונות טיפוליים. עורכים: מור, נ., מאיירס, י., מרום, צ., גלבוע-שכטמן, א. תל-אביב: פרובוק ודיונון.
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed., DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association.
Arrufo, R. N., Ibarra, S., &Strupp, K.R. (2000). Encopresis and Anal Masturbation. Journal of the American Psychoanalytic Association, http://apa.sagepub.com/cgi/content/abstract/48/4/1327
Barrows, P.,hn (1996). Soiling Children: The Oedipal Configuration. Journal of Child Psychotherapy, 22:2, 240 -260
Christophersen, E. R. & Mortweet, S. L. (2001). Diagnosis and Management of Encopresis. Treatments that work with children: Empirically supported strategies for managing childhood problems. (pp. 123-143). Washington, DC: American Psychological Association.
Klein, Melanie. (1975). The Psychoanalysis of Children (Alix Strachey, Trans.; revised by H. A. Thorner). Vol. 2 of The Writings of Melanie Klein. London: Hogarth and the Institute of Psychoanalysis. (Originally published 1932)
PDM Task Force. (2006). Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Spring, MD: Alliance of Psychoanalytic Organizations
