תרומתה של הוויקטימולוגיה
מאת ד"ר רפאל שפרינגמן-ריבק
פרק ראשון מתוך הספר "על העברה נגדית ועל הדרכה בפסיכותראפיה"
המונחים להבחנה בין מרכיבי ההעברה הנגדית החלו להתגבש בדעתי במקום בלתי צפוי. באחת מתקופות עבודתי הדרכתי קרימינולוגים קליניים, עובדים סוציאליים ופסיכולוגים, שעבדו בבתי כלא בארץ וטפלו ברוח פסיכו- דינאמית באסירים הסובלים מהפרעות נפשיות. ב-1982 הוזמנתי להשתתף בכנס וויקטימולוגי שנערך בערים טוקיו וקיוטו ביפן. בהרצאה באותו כנס הדגיש פרופ' Schneider, קרימינולוג גרמני ידוע, שכאשר מתרחשת וויקטימיזציה, אין היא נצפית כמעט אף פעם ע"י צופה אובייקטיבי, בלתי תלוי. גם במקרים בהם קיימים עדים, אין אלה מסוגלים לנתח את שקרה מבחינת התהליכים הנפשיים. במקרה הטוב יכולים הם לתת תיאור חיצוני, מדויק פחות או יותר, של האירוע. גם לפוגע וגם לנפגע יש עניין גלוי או סמוי להציג את האירוע בצורה המבוססת על תפישה חד צדדית. לכן אין ניתן להתייחס לשחזורים בדיעבד של הצדדים המעורבים כאל נתונים אובייקטיביים.
בעקבות הרצאה זו עלתה בי מחשבה שכדאי לנסות לשחזר את מעשה הוויקטימיזציה במצבים דמויי מעבדה ולנתחם כמעט בזמן אמת ע"י צופים אובייקטיביים, בלתי תלויים. תוצאותיהן של תצפיות אמפיריות אלה ניתנות אח"כ ליישום בשדה בתהליך של אקסטרפולציה.
הרעיון קיבל חיזוק בזמן שהדרכתי את הקרימינולוגים הקליניים. מטפלים אלה מדווחים כמעט בקביעות על מצבים שונים בהם חשים הם כקורבנות של מטופליהם (עוברים תהליך של וויקטימיזציה.) הם חשים מאוימים, מושפלים, מרומים ומנוצלים, נסחטים לקנוניות נגד שלטונות הכלא, מוסתים זה נגד זה, מפותים ופרטיותם נפלשת. לרוב אין הדברים מגיעים לידי פגיעות גופניות, אולם תחושת המצוקה הנפשית עליה מדווחים המטפלים מזכירה את זו של קורבנות פשיעה. מצוקה נפשית זו עמוקה לעיתים עד כדי כך שהיא גורמת לתוצאות קשות, ביניהן רצונם של מטפלים להפסיק את הטיפול בטרם עת. בנסיבות אלה נמצא המדריך בעמדת "צופה" המאפשרת לו לצפות בתהליך הוויקטימיזציה כמעט בזמן אמת ולנתח את התהליכים בצורה אובייקטיבית תוך שאינו מעורב בהם רגשית.
התהליך הדינאמי הגורם להיווצרות המצוקה הנפשית בנסיבות אלה דומה, קרוב לודאי, לתהליכים הפועלים בכל פסיכו-תראפיה דינאמית. ניתוחם של תהליכים אלה הוא כלי חשוב בטיפול, כמו בכל טיפול פסיכו-דינאמי אחר. ידוע שמטפל עלול לחוש מצוקה לאו דווקא בטיפול בעבריינים. מרבית הפרעות האישיות העמוקות ידועות כגורמות לסוג זה או אחר של רגשות מתסכלים במטפל. הוא עלול להרגיש אשם, חרד, כועס ללא סיבה מוסברת, מבולבל וכו'. עוצמת מצוקתם היתרה של הוויקטימולוגים הקליניים קשורה, כנראה, באישיות של מטופליהם. אלה מנסים למצוא פורקן למצוקה פנימית, אולי לא מודעת, באמצעות גרימה יזומה של מצוקה לזולת. מן הסתם נופלים הקרימינולוגים הקליניים קורבן-מטרה-אובייקט.
Winnicott (1969) ו-Schuller (1976) מתארים מקרים בהם מותקף המטפל בהתקפות הרסניות מצד מטופליו. במקרים אלה מזמין המטפל (הקורבן) את ההתקפות באמצעות פירושים. על פי וויניקוט תפקיד המטפל הוא לשרוד, בעוד שעל פי שולר עליו להקריב את עצמו. בשני המקרים מהווה הוויקטימיזציה תוצאה של הקרבה עצמית של המטפל ולאו דווקא של התקפה יזומה ע"י התוקף. כל זאת על מנת להזמין את המטופל לעמדה הדפרסיבית ולעגן את מעמדו בה.
הוויקטימיזציה שברצוני לתאר בפרק זה שונה לרוב מזו המתוארת לעיל. בהדרכת הקרימינולוגים נוכחתי לדעת שההתקפות יזומות לרוב ע"י התוקף (המטופל) במטרה לפגוע, להשמיד או לכבוש בכוח ולשעבד את המטפל או היבטים מסוימים באישיותו, יושרה או כבוד עצמי, על מנת להפיק רווח לעצמו, כגון חיזוק מנגנוני הגנה. לרוב אין דאגה לשלום האובייקט (המטפל) או כל מעורבות אחרת של העמדה הדפרסיבית. ההתקפה מכוונת לרוב כלפי אובייקטים, לעתים חלקיים, שהתוקף, העבריין, מקנא בהם או חש עצמו רדוף על ידם. נראה, אפוא, שמרכיבי אישיותו של התוקף מקובעים במקרים אלה בעמדה הסכיזואידית-פרנואידית. הערות אלה עשויות לשמש הסבר חלקי נוסף לעוצמת המצוקה המאפיינת מטפלים בעבריינים.
אתחיל בפיתוח הרעיונות שהצגתי בשתי דוגמאות של שתי קרימינולוגיות קליניות שהיו בהדרכתי בהפרש של מספר שנים. שתיהן טפלו בעבריינים שהורשעו בעבירות אלימות, כגון שוד מזוין. שתי המטפלות היו בשנות הארבעים לחייהן, נשואות ואמהות לילדים. שתיהן הגיעו להדרכה ובפיהן תלונה זהה: "אינני מסוגלת לסבול אותו יותר. תעביר אותו למישהו אחר. בנוכחותו אני מרגישה כמו זונה." לכאורה היו שתי התלונות זהות, אלא שבהדרכה התברר שמנקודת המבט הוויקטימולוגית הייתה משמעותן הפוכה. משמעות מנוגדת זו שמשה מאוחר יותר כלי לייסוד הגדרה דיפרנציאלית של מרכיבי ההעברה הנגדית.
דוגמה ג'.
גדליה גדל בצילה של אם שתלטנית ומסרסת. אחד התסמינים שאפיינו אותו הייתה נטייתו הכפייתית להשתמש בלשון גסה ובוטה כלפי כמעט כל בנות המין השני שנקרו בדרכו. על נטייתו זו שילם בימים רבים של ישיבה בצינוק, במיוחד כשנהג כך כלפי הסוהרות הבכירות. עד לאחרונה זכתה המטפלת ליחס של כבוד, פניותיו אליה היו מנומסות והטיפול נמשך מספר חודשים ללא בעיות מיוחדות. מצב זה השתנה לפתע וגם כלפי המטפלת החל גדליה להשתמש באותה לשון בוטה ומשפילה, כשהוא מתייחס לאברי מינה במונחים גסים ובוטים. התנהגותו פגעה קשות בכבודה הנשי של המטפלת וגרמה לה לסרב להמשיך ולטפל בו: "איני יכולה לסבול אותו יותר. תעביר אותו למישהו אחר. אני מרגישה בנוכחותו כמו זונה."
חסר לי עדיין מידע שאפשר לעמוד על סיבת המפנה שחל בהתנהגותו של גדליה ולפי שעה עודדתי את המטפלת והצעתי לה לנסות להתגבר על סלידתה מהתנהגותו הבוטה ולהמשיך בטיפול במגמה לגלות את סיבת השינוי שחל ביחסו אליה. המטפלת נענתה, בהיסוס ובהסתייגות רבה.
לאחר מספר פגישות עם גדליה נפגשנו שוב לשעת הדרכה בה ספרה המטפלת חלום של גדליה. בחלומו הוא חוצה את הגבול, מגיע לבית מוקף בגדר פרוצה ופוגש שם אישה. אותה אישה מפתה אותו לקיים יחסי מין ותוך כדי מעשה היא שולפת סכין, מסרסת אותו ומאיימת לטרוף אותו. הוא נמלט משם בבהלה.
"תנסי," הצעתי למטפלת "לשנות את סדר המילים מן החלום מ-"גדר פרוצה" ל-"פרוצה = גדר." שינוי זה יאפשר פירוש: על גדליה להתייחס לכל אישה שהוא נמשך אליה כאל פרוצה כדי ליצור "גדר" שמא יתפתה ויהיה צפוי לסכנת סירוס והיבלעות. קרוב לודאי שעד שלב מסוים לא ראה בך אובייקט מפתה ויכול היה להתייחס אליך בכבוד. מסיבה לא ברורה נפרצה "גדר" זו וגם את, ככלל בנות המין השני, הפכת בעיניו לאובייקט מיני מפתה ומסוכן ועל כן נאלץ להפעיל גם כלפיך את הגנתו, להשפיל אותך ולהתייחס גם אליך בבוטות ובגסות כאילו היית זונה ."
הפירוש המשוער שהצעתי למשמעות יחסו המשפיל של גדליה יצר קשר בין הדינאמיקה של גדליה לבין מצוקת המטפלת וגרם לה הקלה. בעזרת הפירוש הצליחה להתייחס לתחושת היותה מושפלת כאל ביטוי של הפתולוגיה של גדליה שמצאה את דרכה אל הרגשותיה. אליבא ד-היימן מצא חלק מאישיותו של המטופל את ביטויו באמצעות רגשות המטפלת ומעתה יכלה להפריד בין התנהגותו של גדליה לבין תגובותיה הרגשיות ולהמשיך בטיפול.
דוגמה ד'.
כקודמתה, הביעה גם המטפלת השנייה באוזני את אותה תלונה: "איני מסוגלת לסבול אותו יותר ולהמשיך את הטיפול. תעביר אותו למישהו אחר." בהוסיפה: "אני מרגישה איתו כמו זונה." כבר מתחילת הטיפול הבהיר דוב למטפלת שהוא חושק בה. תחילה הצליחה להתייחס ל"פיתוייו" כאל גילויי העברה ולטפל בהם, כפי שהיה מבטא זאת וויניקוט, "בצורה מקצועית." מנקודה מסוימת הפך הדבר בלתי אפשרי עבורה. "לא שהייתי שוכבת איתו, חס וחלילה," אמרה, "אבל אני חוששת שאחלום שאני שוכבת איתו ודבר זה יתפרש בעיני כבגידה בבעלי. הפחד ש-דוב יופיע בחלומותיי הוא הסיבה שאני רוצה להפסיק את הטיפול."
לאחר מספר פגישות הדרכה ותוך גילויי בושה והתנגדות מצד המטפלת התברר בהדרגה שלאחרונה התגלעו קשיים בזוגיות בינה לבין בעלה ובכל פעם שרבו "נקמה" בו וחלמה שהיא שוכבת עם גבר זר. לכן חששה שגם דוב עלול להופיע בחלומותיה בדמות הגבר הזר. משהוברר בשיחות בינינו הקשר שבין הקשיים בחיי נישואיה לבין הקושי להמשיך בטיפול ב-דוב התעשתה המטפלת, חזרה לגישתה המקצועית והמשיכה בטיפול.
על פניהם נראים שני המקרים זהים. בשניהם דרשו המטפלות להפסיק את הטיפול בטענה: "אני מרגישה איתו כמו זונה." ניתוח וויקטימולוגי מבהיר את השוני בין השניים: את המקרה הראשון הייתי מגדיר כ-וויקטימיזציה המונעת ע"י התוקף, המטופל, המנסה להגן על עצמו בפני סירוס והיבלעות ע"י האובייקט (המטפלת, ש"הפכה" בעיניו אובייקט מיני מפתה ומסוכן כמו האישה בחלומו.) במקרה השני, לעומת זאת, הכילה המטפלת תחילה את חיזוריו המיניים של המטופל כי ראתה בהם חלק מאישיותו. רק כשהסתבכו נישואיה וגרמו לה לחלום על בגידה בבעלה, החלה להרגיש שהיא פגיעה, "קורבן" פוטנציאלי לחיזוריו של דוב וחששה שהוא ייכנס לדמות הגבר הזר שאיתו היא שוכבת בחלום. זאת הייתי מגדיר כ-וויקטימיזציה המונעת ע"י הקורבן.
הבנות אלה מבוססות על ניתוח תגובותיהן הרגשיות של המטפלות כלפי מטופליהן. אם נחזור להגדרה המורחבת של היימן את ההעברה הנגדית, (סך כל רגשות המטפל כלפי המטופל) ניתן להתייחס לתגובות אלה של המטפלות כלפי מטופליהן גם כאל העברה נגדית. הדוגמאות הן אפוא נקודות קוטביות על ציר הוויקטימיזציה, כמו גם על ציר ההעברה הנגדית. בקצהו האחד של ציר זה תימצא העברה נגדית שמקורה במטופל (דוגמה ג') ואילו בקצהו האחר תימצא העברה נגדית שמקורה במטפל (דוגמה ד'.) שני מונחים אלה, העברה נגדית שמקורה במטופל – Patient-induced countertransferece והעברה נגדית שמקורה במטפל - Therapist-induced countertransference ישמשו אותי מעתה ככלי עזר להגדרה דיפרנציאלית של מרכיבי העברה הנגדית.
בשני המקרים שהוצגו הייתה הוויקטימיזציה מינית, אולם בחרתי להציגם בגלל היותם קוטביים. בהדרכותיי צפיתי במקרים רבים של וויקטימיזציה כגון איום, סחיטה רגשית ועוד. גם באלה ניתן היה להבחין בהדרכה אם מקורם במטפל או במטופל, אם גם לא תמיד בצורה חדה כמו בשני המקרים שבדוגמאות ג' ו-ד' (ראה גם פרק ששי.) השגת הבנה של התהליכים הנפשיים המשתתפים בהעברה הנגדית אפשרה למטפלים הבנה עמוקה יותר של תהליכי הוויקטימיזציה שהם עוברים והקלה על התמודדותם בטיפול.
למרות עוצמתן של התגובות הרגשיות של שתי המטפלות, לא הייתה אף אחת מהן מודעת לכך שמדובר בהעברה נגדית. המטפלת בדוגמה ג' נטתה לייחס את מצוקתה בעיקר לרוע ליבו של המטופל וזו שבדוגמה ד' למגבלותיה המקצועיות. משהתברר להן שמדובר בהעברה נגדית, חשו הקלה מיידית ולא זו בלבד, אלא שבאמצעות הבנת משמעות תגובותיהן הצליחו להתייחס ביתר אמפתיה למצוקות המטופלים.
אין זה נדיר שמטפל אינו מודע למשמעות רגשותיו ואינו יודע לזהותם כהעברה נגדית. מדריך יכול להבין את משמעותם של רגשות אלה לאו דווקא בגלל היותו מנוסה יותר אלא בגלל שאינו מעורב רגשית ישירות, "מרוחק" ויכול עקב כך להפעיל את תהליכיו המשניים. בהדרכה עקבית ורציפה ניתנת לו האפשרות לנטר את תהליכי ההעברה הנגדית ולנתחם למרכיביהם. גם הדרכה הדדית (Peer supervision) כמו גם "הדרכה עצמית שבדיעבד" (Retrospective-self-supervision) עשויות להביא לעתים לתוצאות שוות ערך לאלה של מדריך מנוסה. (ראה דוגמה ז' והערת שוליים לאותה דוגמה.)
חשוב לציין שבניגוד למתרחש בפסיכותראפיה בכלל, בה עלולה טעות של מטפל לגרום נזק, שהוא לעתים בלתי הפיך למטופל, הרי שבאוכלוסיית המטופלים המתוארת בפרק זה עלולה טעות של מטפל לסכן אותו עצמו, נפשית ולעתים אף גופנית. הטיפול באוכלוסייה זו מאופיין בכך שהמטפל מסתכן לעתים לא פחות מהמטופל. לכן אחראי המדריך במקרים אלה לא רק לשלום המטופל אלא גם לשלומו של המטפל. אם, למשל, הייתה המטפלת בדוגמה ד' נכנעת לפיתוייו של דוב, עלול היה להיגרם נזק בלתי הפיך לחיי משפחתה. בטיפול בעבריינים נתונות מטפלות פעמים רבות בסכנה. הן עלולות לראות בעבריינים אנשים אמיצים, מקסימים, המעיזים לקרוא תיגר על חוקי החברה ועל כן "נחשקים." לא קרימינולוג קליני אחד אבד את משרתו משלא עמד בפיתוי ונסחף, כך או אחרת, אחר נפתולי נפשו של המטופל.
תפקידו של המדריך, בין השאר, לזהות סכנות אלה ולהעמיד את המודרכים על חומרתן. זכורים לי שני מקרים, בהם הוטרדו מטפלים טלפונית ע"י מטופלים או ע"י שליחיהם. בשני המקרים ניתן היה לזהות משגים בהבחנה בין מרכיבי ההעברה הנגדית ומן הסתם ביישומם. בניתוח חוזר של מרכיבים אלה בהדרכה, חדלו ההטרדות לאחר שהושב יחס מטפל-מטופל הדדי מקצועי.
