סוגיות מרכזיות בטיפול פסיכולוגי באוריינטציה פסיכודינאמית במסגרת בית הספר
מאת יוסף נחום ואלון בר
טיפול רגשי במסגרת בית הספר הוא חלק משגרת העבודה בבתי ספר רבים. בחלקו הוא נעשה באמצעות תרפיסטים מתחומים שונים (מטפלים באומנות, בעזרת בעלי חיים, בתנועה וכו') ומיעוטו נעשה על ידי פסיכולוגים – לעתים על ידי פסיכולוגים חינוכיים ולעתים נדירות יותר על ידי פסיכולוגים קליניים דרך מיזמים שונים המופעלים על ידי הרשות המקומית. לדוגמא: בירושלים פועל פרויקט "שבי"ל" (שירותי בריאות ירושלמיים למתבגרים) המעניק, בין השאר, טיפול פסיכולוגי בבית הספר לתלמידי תיכון.
הניסיון מלמד שטיפול במסגרת בית הספר יש בו מורכבויות שונות שאינן חלק מהטיפול המרפאתי הרגיל. עם זאת, בהבנה שלנו, ישנם מטופלים רבים שעבורם טיפול פסיכולוגי במסגרת בית הספר מהווה אפשרות טיפולית מועדפת. במאמר זה ננסה לעמוד על מאפייניה הייחודיים של הסיטואציה הטיפולית בבית הספר על נקודות החוזק והחולשה שלה, בהתייחס לשלושה מאפיינים: תהליך ההערכה הראשוני (intake), תכני הטיפול, והמסגרת הטיפולית (setting). בנוסף, ננסה לבחון דרכים וגישות להתמודדות מיטבית עם נקודות החולשה והמורכבות שמעלה הסיטואציה הטיפולית, תוך מיקוד בטיפול פסיכולוגי באוריינטציה פסיכודינאמית במתבגרים.
טיפול בבית הספר – מאפיינים ייחודיים
א. תהליך ההערכה הראשוני (intake)
1. הפניית הילד לטיפול – מורכבות תהליך ההערכה הראשוני:
טיפול בבית ספר, כמו כל טיפול פסיכולוגי, צריך להתחיל בתהליך הערכה מובנה ומסודר. הטיפול אינו יכול להתחיל בצהרי אותו יום בו שבר הילד את חלון חדר המנהל וגרם לסערה בצוות; טיפול רגשי הינו תהליך ממושך, הן בהתייחס לתהליך ההפניה המקדים והן בהתייחס לתהליך ומשך הזמן הנדרשים לטיפול עצמו. תובנה זו, שאולי נראית מובנת מאליה לאנשי טיפול, קשה יותר להבנה לאנשים שאינם אמונים על טיפול רגשי, שעמם המטפל עובד בבית הספר. לכן, ישנה חשיבות "להתעכב" בשלב זה על תהליך הערכה מסודר שעשוי לחסוך לא מעט קשיים וכשלים בהמשך העבודה הטיפולית.
2. בחירת המטופל:
הטיפול במסגרת בית הספר מכיל בתוכו מורכבויות שלא מתאימות לכלל הילדים. יותר מכך, ישנו מִתאם הפוך בין דרישות בית הספר לטפל בילד עם המורכבות הגדולה ביותר, לבין סיכויי ההצלחה של הטיפול בילד. לכן, הילד המורכב ביותר, שפעמים רבות מהווה גם סימפטום לחסך בתפקוד ההורי והמשפחתי, הוא גם הילד שפחות מתאים לטיפול במסגרת בית הספר.
לדעתנו, הילדים המסוגלים להרוויח באופן מיטבי מטיפול במסגרת בית ספר, הינם קודם כל ילדים בעלי מורכבות רגשית נמוכה באופן יחסי, המאופיינים במיומנויות תקשורת בסיסיות, יכולת טובה יחסית לתת אמון באופן מותאם ומהיר, יכולת טובה לשאת תסכולים ושינויים, יכולת שמירה על גבולות הקשר ועוד. מאפיינים אלו, הרלוונטיים לכל טיפול, רלוונטיים עוד יותר לטיפול במסגרת בית ספר. כך לדוגמא, בהתייחס ליכולת לשאת תסכולים, טיפול בבית הספר מאופיין פעמים רבות בביטולים רבים יותר הן מצד המטופל (בשל חופשות בית ספר, מבחנים, פעילויות חברתיות ועוד) והן מצד המטפל (בשל מחויבויות נוספות במסגרת העבודה הבית ספרית, כדוגמת טיפול באירועי משבר, ועדות השמה ועוד).
עם זאת, ישנם ילדים רבים שדווקא טיפול במסגרת בית הספר עשוי להוות מסגרת אופטימאלית עבורם. הכוונה היא לילדים המתאימים לטיפול פסיכולוגי אך לא יסכימו לפנות למרפאה או לטיפול פרטי, ועבורם הטיפול במסגרת בית הספר עשוי לשמש תחליף מצוין. לדוגמא: ילדים ומשפחות החוששות מסטיגמה המיוחסת לפונים למרפאה לבריאות הנפש, או חסרות משאבים לפנייה לשירותי בריאות הנפש בקהילה (לדוגמא, הורים שיתקשו מסיבות שונות להביא את הילד לטיפול סדיר במרפאה לבריאות הנפש). בנוסף, ילדים מסוימים עשויים להרוויח במיוחד ממיומנויות הטיפול וההבנה של פסיכולוג בית הספר, האמון על העולם החינוכי על מגוון המורכבויות הקוגניטיביות, הרגשיות והמערכתיות שהוא מעלה (לדוגמא: טיפול בילדים המתמודדים עם לקויות למידה, חרדת בחינות, קשיים חברתיים בכיתה וכדו').
שיקול נוסף שראוי להתייחס אליו בבחירת המטופל הוא ההיבט המערכתי. פסיכולוג במסגרת בית ספר מטפל במרבית המקרים בילד אחד או בילדים בודדים במהלך השנה. לכן, הבחירה בילד חשובה לא רק בהיבט של היכולת לעזור לילד במסגרת המגבלות של הטיפול, אלא גם בהיבט של ההשלכות החיוביות האפשריות של הטיפול על המערכת הכיתתית או הבית ספרית. במסגרת מאמר זה לא נפרט את כל השיקולים המערכתיים, ונסתפק באזכור שלושה מהם: ראשית, יש לשקול האם להעדיף טיפול בילד המהווה דמות מרכזית בעלת השלכות שליליות על הכיתה (ילד הנוטה להתפרצויות זעם, בעל התנהגות מרדנית) – או להעדיף טיפול דווקא בילד שהסימפטומים שלו חמורים אך בעלי דפוס אינטרוברטי יותר, ולכן אינם מפריעים לניהול הכיתה (למשל: ילד הסובל מדיכאון, ליקויי תקשורת וכיו"ב); שנית, לשקול האם להעדיף שלושה טיפולים קצרי טווח לשלושה תלמידים – או טיפול ארוך טווח לתלמיד אחד; לבסוף, יש לשקול האם להעדיף טיפולים קבוצתיים על פני טיפולים פרטניים.
3. הערכה ראשונית מול טיפול:
היבט נוסף שראוי להתייחס אליו קשור למתח שבין הערכה ראשונית וטיפול. מבחינה מסוימת טיפול מהווה תהליך משלים להערכה המוקדמת. מנגד, ישנם לא מעט גורמי מתח בין השניים. תהליך ההערכה בהגדרתו הוא תהליך ממוקד, מהיר, מוכתב במידה רבה על ידי המראיין, ומקפל בתוכו לא פעם גם חלק שיפוטי. מנגד, טיפול פסיכודינאמי ארוך טווח, מתנהל בקצב איטי יותר, מוכתב במידה רבה על ידי המטופל ומאופיין באמפתיה וקבלה למטופל. על רקע מתח זה, מסגרות טיפוליות רבות נוטות להפריד בין המטפלים שמבצעים את ההערכה הראשונית לאלו שיבצעו את הטיפול. יותר מכך, קיימות גישות פסיכואנליטיות שונות השוללות את ההערכה הראשונית המובנית בטרם טיפול. להבנתם של הדוגלים בגישות אלה, תהליך ההערכה מיותר ואולי אף מזיק – כיוון שהוא מובנה על ידי המטפל, ולכן עלול לפגוע בהשגת מידע חשוב ולא מודע של הנרטיב האישי של המטופל. בשונה מכך, אנו רואים בהערכה ראשונית מסודרת כלי טיפולי בסיסי וחיוני לשם התוודעות לצורכי המטופל ולצורך מיקוד מטרות הטיפול. יתר על כן, המצב בבית הספר, שבו ההערכה והטיפול נעשים על ידי מטפל אחד, עשוי להבנתנו לעורר מורכבות אמנם – אך בו בזמן עשוי לקצר תהליכים טיפוליים ולצמצם פיצולים, כפי שיורחב בהמשך.
4. מעורבות ההורים בהערכה הראשונית ובטיפול:
תהליך ההערכה והטיפול בילדים ובמתבגרים, בפרט בגילאים צעירים שבהם התלות בהורים גדולה, דורשים מעורבות הורית משמעותית בתהליך הטיפולי. לכאורה, נראה כי הצוות הבית ספרי דואג למעורבות ההורים: אספות הורים הן חלק משגרת העבודה בבית הספר, כמו גם קשר טלפוני עם הורים במידת הצורך. בפועל, בכל הנוגע להפניית התלמיד לטיפול, המציאות הבית-ספרית לא פעם "מתעלמת" מההורים. להבנתנו, ישנן מספר סיבות להתנהלות בית ספרית זו. ראשית, המערכת הבית ספרית שמה דגש גדול יותר על הילד ופחות על משפחתו. הילד הינו הלקוח ולא הוריו. בהמשך לכך, לא פעם צוות בית הספר חש שביכולתו להתמודד עם הילד אך הוא חש נטול יכולת או כלים לנהל דיאלוג עם ההורים. כך, תחושות כמו חוסר מסוגלות, תחרותיות או חרדה מובילות אף הן את צוות בית הספר להדרת ההורים מהשיח הבית ספרי. שנית ובהמשך לכך, בהינתן משאב יקר כמו טיפול פסיכולוגי, הצוות החינוכי מניח, לעתים, כי יש לנצלו לטובת התלמידים בלבד ולא "לבזבזו" על הוריהם. בנוסף, לעתים קרובות הילדים המורכבים במיוחד הם גם אלו עם שיתוף הפעולה ההורי הנמוך ביותר. מסיבות אלו בית הספר מוותר על הקשר עם הורים אלו.
על רקע התנהלות בית-ספרית זו, עולה חשש כי גם הפסיכולוג יוותר על העבודה עם ההורים וישכח את קביעתו של ויניקוט לפיה "אין תינוק בלי אם", שהדגישה את חשיבות הקשר ההורי המציאותי. אולם להבנתנו, חשוב כי ההערכה הראשונית והטיפול בילד ילוו בהדרכת הורים ובמעורבותם. יתר על כן, על אף הקושי בגיוס ההורים לטיפול במסגרת בית הספר, לעתים נכון להתנות את הטיפול בנכונות ההורים להגיע למפגשי הדרכה עם הפסיכולוג. מניסיוננו האישי, פעמים רבות המידע שהתקבל מההורים והדרכתם לאורך הטיפול חשובים לא פחות, ואולי אף יותר, מהמפגש עם הילד..
5. מוטיבציה טיפולית:
לא פעם מטפלים בילדים השואלים את הילד לסיבת הפנייתו מקבלים תשובה בסגנון: "אבא ואמא הכריחו אותי" או "אמא אמרה שאם לא אגיע היא לא תקנה לי...". כמובן, ייתכן שיש בתשובה זו גם ממד השלכתי, המבטא את הקושי של הילד לבטא את רצונו בטיפול. יחד עם זאת, לא פעם תשובה מסוג זה מעלה גם תהיות לגבי היכולת להצליח בטיפול אישי כאשר עיקר המוטיבציה לשינוי אינה נמצאת אצל המטופל.
טיפול במסגרת בית ספר, כאשר הגורם המפנה הוא בית הספר, מציב לא פעם מורכבות נוספת על התנגדות הילד, אם גם ההורים אינם רוצים בטיפול. כך, על שאלת סיבת ההפניה לטיפול, אנו עשויים לקבל מהילד והוריו תשובה ש"הילד בטיפול כי בית הספר הכריח אותנו". להבנתנו, נכון להתעכב במהלך ההערכה הראשונית על שלב זה של יצירת מוטיבציה לטיפול, כדי לאפשר יצירת ברית טיפולית הנחוצה לתהליכי שינוי. העברת המוטיבציה והאחריות לטיפול מהמטופל והוריו לצוות הבית ספרי או לפסיכולוג, מקטינה מאד את סיכויי ההצלחה של הטיפול.
6. קביעת מטרות טיפוליות מותאמות:
בדומה לתהליך הערכה מסודר, ישנה חשיבות להגדרת מטרות טיפוליות מותאמות. גם כאן ניתן לראות אסכולות פסיכודינאמיות שונות המתנגדות לקביעת מטרות טיפוליות מוגדרות, כשהנימוקים חופפים בחלקם לטיעונים שהוזכרו לעיל כנגד תהליך ההערכה הראשוני. לתפיסתנו, טיפול במסגרת בית הספר חשוב שיכלול מטרה טיפולית מותאמת לצרכים הטיפוליים ולמסגרת הזמן של הטיפול.
להבנתנו, קביעת מטרות שאינן מתחשבות במרכיבים השונים של המציאות הטיפולית הנתונה בבית הספר עשויה להוביל במידה רבה לחוויית כישלון הן אצל המטופל והן אצל המטפל. יותר מכך: חוויה זו עשויה לא פעם להוביל את המטופל לתחושת ייאוש מהיכולת להיעזר בגורמים מטפלים במצבי מצוקה גם בעתיד. משום כך על המטפל, המטופל (וההורים) להגדיר מטרה או מטרות לטיפול ברות השגה, כפי שנעשה בטיפול דינאמי קצר מועד (שפלר, 1995). יתר על כן, לעתים מוטב להתאכזב ולאכזב בתהליך ההערכה הראשוני כאשר מציבים מטרה צנועה יחסית או מגדירים פרק זמן ריאלי לתהליך השינוי, מאשר ללכת שולל אחרי פנטזיות של המטופל והוריו או פנטזיות ההצלה והאומניפוטנטיות של המטפל. חשוב לציין בפני הורים המעוניינים בשינוי מיידי כי תהליך השינוי אינו וודאי וכי הוא ייארך לכל הפחות מספר חודשים. בנוסף, כאשר עולים נושאים או מטרות נוספות במהלך הטיפול אשר אינם תואמים את מסגרת הזמן שהוסכמה, חשוב להתייחס אליהם ולסמן אותם כמטרות לטיפול המשך במסגרת טיפולית אחרת. לחילופין, ובמידת האפשר, ניתן לפתוח מחדש את החוזה הטיפולי שנקבע.
ב. תכנים ייחודיים לטיפול בבית הספר - המציאות והשלכותיה על הטיפול בבית הספר:
ההנחה הבסיסית בגישות הפסיכודינאמיות הינה כי ישנו קשר אך גם מתח בין המציאות הממשית ובין העולם הרגשי הפנימי. לפי גישות אלו קיים מתח בין חלקים שונים בתוך עולמו הפנימי של האדם, והפעולה האנושית והפסיכופתולוגיה מקורן בקונפליקטים היסודיים הללו. לכן, הדגש בתהליכי שינוי בגישה הפסיכודנאמית הוא על קשב והתבוננות אל עבר העולם הפנימי של האדם . שם נמצא מוקד הקונפליקט הפנימי, שאת תוצאותיו אנו רואים בפסיכופתולוגיה שנצפית או נחווית במציאות הממשית.
עם זאת, הטיפול בבית הספר מציב בפני הפסיכולוג אתגר משמעותי בניסיון לצמצם את היבטי המציאות ולאפשר את הפנייה הנפשית אל עבר החוויה הפנימית. יותר מכך, המטפל עצמו חושף ונחשף למרכיבי מציאות המקשים, לא פעם, על היכולת לזהות ולפנות אל עבר העולם הפנימי. לדוגמא: בבית הספר בו יש "תרבות איחורים" של תלמידים וצוות, האם איחור לטיפול מסמן משהו על מאפייני המטופל? בטיפול בקליניקה היינו מתייחסים לאיחור, ובוודאי לדפוס איחורים, כאל סימפטום אפשרי של קונפליקט פנימי, כגון חרדה או קושי בקבלת גבולות. בשונה מכך, טיפול בבית הספר מערב מרכיבי מציאות ו"רעשי רקע" רחבים יותר, המקשים על היכולת להבין ולפרש שינויים עדינים במסגרת הטיפולית (setting).
בדומה, ישנו קושי גדול יותר לעבוד על פיתוח יחסי ההעברה בבית הספר נוכח מטפל ומטופל הפועלים בתוך מציאות ממשית. לא פעם ילד יכול לשתף בחוויה אישית קשה שעבר עם איש צוות או תלמיד אחר, ולאחר המפגש הוא יראה את המטפל משוחח עם אותו אדם. בהקשר זה, השאלה האם המטפל והמורה אכן דנים בעניינו של אותו הילד היא שולית לאופן בו המטופל מפרש וחווה את הסיטואציה. ייתכן והמטפל דן עם המורה לחשבון על בעיותיה שלה, אך בחוויית הילד הוא משתף אותה "בדברים הרעים שהוא אמר עליה". מכאן כמובן קצרה הדרך למשבר אמון בטיפול. להבנתנו, על רקע ההנחה שהמציאות היא חלק מהסיטואציה הטיפולית בבית הספר, חשוב לשים דגש על עקרון הדיסקרטיות ושמירת הסודיות במסגרת החוזה הטיפולי הראשוני, באמצעות התייחסות לשאלות כגון: מה משתפים ואת מי ביחס לתכנים העולים בטיפול? איך ירגיש התלמיד אם המטפל ישוחח עם המחנכת שלו (ללא קשר לתוכן השיחה איתה)? איך הוא היה רוצה שהמטפל יתייחס אליו אם וכאשר הם ייפגשו במסגרת בית הספר אך מחוץ לשעה הטיפולית? ועוד.
מרכיב נוסף המאפיין את המציאות סביב טיפול בבית הספר קשור ביכולת המטפל לשמר את המקום של המטופל ולהיות עימו, ללא קשר לדברים ששמע או ראה מחוץ למפגש הטיפולי. מטפל הפועל בבית הספר חשוף לדמויות שונות הנמצאות בקשר עם המטופל. באופן תדיר הוא רואה וחווה התנהלות מציאותית של המטופל. על רקע המפגש של המטפל עם המציאות, חשוב לשמר את המקום של המטופל על צרכיו הרגשיים, ובהם אמפתיה, קבלה, יכולת להציג את הנרטיב שלו ועוד. גם ילד שראינו לפני שעה שובר את חלון הכיתה, עדיין ראוי לאמפתיה מצד המטפל, שצריך להצליח לראות את החרדה שלו או הקושי שלו בוויסות רגשי שהביאו אותו לאקט הקשה. בדומה, מידע שהגיע אל המטפל מחוץ לטיפול על ידי אדם אחר וללא ידיעת הילד (למשל מידע שנחשף על ידי הורה או מורה). יש מקום לשקול האם וכיצד להביאו לטיפול. גם למטופל בבית ספר נתונה הזכות להשפעה מסוימת על הטיפול ועל קצב העלאת התכנים השונים.
מורכבות נוספת של השלכות המציאות בבית הספר על הטיפול קשורה ביכולת לעשות שימוש חיובי במידע המגיע מגורמים נוספים. פסיכולוג בבית הספר משמש פעמים רבות במספר תפקידים בבית הספר ומוצא עצמו, לא פעם, מתמודד עם הקונפליקט האם להשתמש בתפקידיו האחרים כדי לקדם את התהליך הפסיכותרפויטי, לדוגמא: שיחה משותפת של הילד עם איש צוות רלוונטי בבית הספר כדי לקדם תהליך מול הילד התואם את צרכיו כפי שעולים בטיפול. שימוש כזה עשוי להניע את מערכת יחסי ההעברה בפרט ואת הטיפול בכלל, בתנאי שידובר ויעובד בתוך הטיפול. מאידך, מעורבות יתר של המטפל עלולה להפריע למטופל להתפתח ולפתח אוטונומיה כחלק מהתהליך הטיפולי.
ג. גורמים ייחודיים הקשורים במסגרת הטיפולית (setting) בבית הספר
1. משך הטיפול:
טיפול במסגרת בית ספר קצר יותר מטיפול מרפאתי ממוצע באוריינטציה פסיכודינאמית. יתר על כן, טיפול המתקיים במסגרת בית ספר ובשעות הלימודים מותאם ללוח החופשות של בית הספר. מסגרת זמן זו, חשוב שתהיה חלק משמעותי בתכנון הטיפול ומטרותיו. כך, נכון שטיפול יתחיל סביב תחילת שנת הלימודים (בישראל, רצוי אחרי החגים) ויסתיים עם סיום שנת הלימודים. יש לקחת בחשבון גם במהלך הטיפול את לוח החופשות בבית הספר במהלך השנה והשלכותיו על הטיפול. ביחס לתלמידי כיתות י'-י"ב הניגשים לבגרויות עולה השאלה האם לסיים את הטיפול לפני תקופת הבגרויות בשל אילוצי לוח הזמנים – או דווקא לתמוך בתלמיד בתקופת לחץ זו. מניסיוננו, מסגרת טיפולית גמישה מהווה מענה אופטימאלי, אך כל אחת מהאפשרויות צריכה להיות נדונה בשיתוף עם המטופל בהתקרב תקופת הבגרויות. בנוסף, בהתייחס לשעת המפגש יש לשאוף לשמר שעה קבועה ביום קבוע עד כמה שניתן, על אף שהמשמעות הבית ספרית היא שהתלמיד יפסיד שיעור מסוים באופן קבוע.
2. טיפול במסגרת בית הספר או טיפול בשטח בית הספר:
עד כה הנחנו כי טיפול בבית ספר הינו טיפול המתקיים בשטח בית ספר, בשעות הלימודים ועל ידי פסיכולוג העובד בבית הספר. עם זאת, ועל רקע המורכבויות השונות העולות ממסגרת זו, יש מקום לשקול טיפול על ידי פסיכולוג בית הספר אך מחוץ לשטח בית הספר (לדוגמא: תחנה של השירות הפסיכולוגי). קביעת המפגש הטיפולי מחוץ לשטח בית הספר עשויה לענות על חלק גדול מהמורכבויות השונות שהוצגו. עם זאת, גם במצב בו הטיפול מתקיים מחוץ לבית הספר, מאפייני מציאות שונים שהצגנו לעיל ועלולים לפגוע בטיפול עדיין מתקיימים (לדוגמא, המפגש התדיר של מטפל-מטופל מחוץ לשעת הטיפול בזמן בית הספר), ויש לתת עליהם את הדעת.
3. דיסקרטיות וחיסיון המטופל:
חובת הסודיות כלפי המטופל הינה חובה אתית וחוקית בטיפול פסיכולוגי. עם זאת, עבודה במסגרת בית הספר מאתגרת חובה זו במספר אופנים. ראשית, לא פעם עולה תחושה שהמוסד החינוכי הוא הקליינט – בעוד שבפועל הקליינט הוא הילד. כך, אנו מרגישים או מתומרנים לתחושה של מחויבות לשתף את בית הספר במידע מהטיפול. שנית, על רקע הלחץ הבית ספרי לשינוי, והתסכול שאנו פוגשים דרך המציאות, ישנו פיתוי להסביר או להצדיק את ההתנהלות הטיפולית שלנו דרך חשיפת המידע הטיפולי. לבסוף, עבור פסיכולוג בית הספר, צוות בית הספר מהווה לא רק קליינטים או גורם מפנה – אלא גם קולגות. הדבר נכון בפרט בהתייחס לעבודה עם הצוות הטיפולי של בית הספר. ממקום זה, ישנו פיתוי לשתף אותם במידע מתוך הטיפול.
כאמור, כללי האתיקה והחיסיון לא משתנים גם כאשר הטיפול מתרחש בבית הספר. יתרה מכך, כאמור לעיל, דווקא בבית ספר, רגישות הילד לשיתוף במידע אישי עם צוות בית הספר עשויה ליצור משבר אמון ופגיעה קשה בקשר הטיפולי. לאור זאת, חשוב להסביר לצוות ולמטופל את כללי החיסיון והאתיקה.
טיפול בבית ספר – אתגרים ויתרונות
אחת השאלות הגדולות שהעסיקו אותנו במהלך כתיבת המאמר היתה האם הטיפול בבית הספר על מכלול מורכבויותיו הוא בחירה מועדפת או בחירה שנייה על פני טיפול מרפאתי או טיפול בקליניקה פרטית. לדעתנו, הטיפול במסגרת הבית ספרית מאתגר יותר – אך גם בעל יתרונות משמעותיים, והוא עשוי להוביל לתהליך טיפולי משמעותי יותר.
כפי שציינו לעיל, הטיפול בבית הספר מאתגר את המטפל במספר היבטים ובהם: יצירת המרחב הטיפולי לעבודה פסיכודינאמית בסביבה עם "היבטי מציאות מרובים" המקשה על עבודה רגשית-פנימית, מסגרת זמן קצרה יחסית ופחות יציבה, קושי בשימור הנאמנות למטופל ועולמו הפנימי נוכח דרישות ותפקידי המערכת, קושי בשמירת אמון וחיסיון המטופל ועוד.
יחד עם זאת, מאפייניו הייחודיים של טיפול כזה, ובפרט הזיקה המתמדת בין העולם הפנימי/ חדר הטיפולים לבין המציאות החיצונית/ המרחב הבית ספרי, עשויים דווקא לקדם את התהליך הטיפולי.
גישות טיפוליות שונות, כדוגמת הגישות המערכתיות (מינושין, 1984) או האינטגרטיביות (Wachtel, 1997), רואות בסיטואציה שבה המציאות היא חלק מהטיפול, גורם העשוי לחזק את הטיפול. ניתן להצביע על שלוש תרומות אפשריות של מצב זה. ראשית, מפגש עם המציאות עשוי למנוע עיוותי מציאות קשים (כמו פיצול והכחשה) מצד המטופל. כאשר בטיפול רגשי יש משקל חסר להיבטי המציאות, התחושה בחדר טיפולים יכולה להיות חיובית בעוד שבמציאות מחוץ לחדר הילד וסביבתו סובלים. במקרה כזה, הטיפול מתקיים במציאות פנימית ופנטזמתית – בעוד הסימפטומים מתקיימים במציאות. אולם חשוב לזכור כי ילד חי בתוך מציאות ממשית וחוזר אליה עם סיום הטיפול; בהקשר זה, ניתן אף לראות בטיפול מעין אימון לחיים הממשיים (יאלום, 1980). בכיוון אחר, גישות אינטגרטיביות עכשוויות (Wachtel, 1997), רואות יחסי גומלין מעגליים בין שלושה גורמים: המציאות של המטופל, יחסיו הבין אישיים והעולם הפנימי. בהמשך לכך, שינוי יכול להתרחש דרך שינוי כל אחד מהערוצים הללו ולא רק דרך שינוי במרחב הפנימי (חוויה או תובנה חדשות).
תרומה אפשרית נוספת של קרבת המציאות לטיפול היא ההתייחסות המפורשת והברורה לתפקוד המטופל בבית הספר הנובעת מקיומו של הטיפול בשטח המוסד. קרוב לוודאי שבתהליך הטיפולי בבית הספר תהיה התייחסות לתהליכים של בחירה, מוטיבציה, משאלות ורצונות מודעים כלפי היבט חיים זה. תפקידו של המטפל להתייחס בו זמנית לתפקוד בבית הספר ובמציאות בכלל, ועם זאת, לאפשר שיח פסיכודינאמי רחב יותר הנוגע לממדים נוספים (מעבר להווה ולמציאות בבית הספר). לדוגמא, יחד עם העיסוק בקשר של התלמיד עם מורה מסוים, על המטפל להחזיק את ההשערה הדינאמית בדבר יחס המטופל לדמויות סמכות בכלל, ובפרט את ההשפעות של קשרים משפחתיים-הוריים בעבר ובהווה. מגמה אינטגרטיבית מסוג זה, המתאפשרת למטפל בבית הספר, עשויה לחולל שינויים במיוחד אצל מתבגרים, אשר אחת ממשימותיהם ההתפתחותיות הינה לגבש זהות אינטגרטיבית במרחב שבין עולמם הפנימי למציאות החיצונית.
תרומה שלישית של העירוב בין המציאות החיצונית למציאות הטיפול קשורה לתפקידים השונים שנושא הפסיכולוג במציאות הבית ספרית: פסיכותרפיסט, יועץ של צוות בית הספר, יועץ מערכתי, ולעתים עוד. מגוון עמדות זה מחייב את המטפל לנוע בגמישות בין תפקידיו השונים ולהצליח לייצר מופע אינטגרטיבי אל מול המתבגר, ובכך הוא יכול להוות דוגמא אישית (modeling) חשובה בעיצוב אישיותו של המתבגר ולתרום לתהליך ההתפתחות שלו.
סיכום
בפני הפסיכולוג בבית הספר ניצב אתגר הדורש ממנו עבודה בעלת שני מוקדים במקביל:. עליו לפתח דיאלוג אודות הצרכים של המטופל, הנחווים בעיקר על ידו ונמצאים במודעות נמוכה אצל סביבתו. ובד בבד עליו לגלות הקשבה ומודעות לסימפטומים המציאותיים שבגללם המטופל נשלח לטיפול, הנחווים בעיקר על ידי סביבתו ונמצאים במודעות נמוכה אצל המטופל. שמירת האיזון בין הקול הסובייקטיבי של המטופל מחד וקול המציאות מאידך, מהווה תנאי הכרחי (אך לא מספק) ליצירת שינוי. הטיה לכיוון של המציאות תגרום לכך שהמטופל לא ישתף את המטפל בצרכיו, ותהפוך את המטפל למבוגר בעל תביעות ביחס למטופל, ככל שאר הדמויות המבוגרות בבית ובבית הספר. מצד שני, מטפל שעסוק ביצירת מרחב התפתחותי בעולמו הפנימי של המטופל בלבד, ומתעלם ממופעיו המציאותיים, יתקשה להיות רלוונטי ובר-שיח עבור המטופל וצוות בית הספר. הנוכחות הפיזית של המטפל בבית הספר מאפשרת לו לשמור על המתח המפרה בין צורכי המטופל לבין קשייו בבית הספר, לא רק באמצעות קשר שוטף עם הצוות אלא גם על ידי פיתוח שפה טיפולית- חינוכית משותפת עם הצוות.
לסיום, ברצוננו להעלות מחשבה נוספת בנוגע לטיפול הפסיכולוגי בבית הספר: על רקע הזמן הקצר והעקביות הפחותה של טיפול בבית הספר בהשוואה לטיפול מרפאתי, כמו גם המקום המרכזי של "המציאות" כחלק מההוויה הטיפולית, מתחדדת עוד יותר שאלת ההתאמה של הטיפול הדינאמי ארוך טווח למסגרת בית הספר. להבנתנו, עם השינויים המתרחשים בשדה הטיפולי המערבי בכלל והטיפול הפסיכולוגי בישראל בפרט, אין זה מן הנמנע כי בעתיד הלא רחוק נראה גם בבית הספר טיפולים קצרי מועד בגישות שונות, המאופיינים במיקוד מטרות הטיפול והשינוי, ונתינת מקום משמעותי למציאות ולמודע, לדוגמא: טיפולים משפחתיים-מערכתיים או טיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים. ייתכן וטיפול בגישות אלו ייתן מענה לחלק מהקשיים והכשלים עימן מתמודד המטפל הדינאמי בבית הספר; יחד עם זאת, סביר כי חלק מהמורכבויות שהועלו במאמר הנוכחי (ואולי גם מורכבויות חדשות) ימשיכו וילוו גם טיפולים ומטפלים בגישות אחרות.
מקורות
יאלום, א. (1980). פסיכותרפיה אקזיסטנציאלית. ירושלים: כנרת ומאגנס, 2011.
יאלום, א. (2010). מתנת התרפיה. כנרת זמורה ביתן: אור יהודה
מינושין, ס. (1984). משפחות ותרפיה משפחתית. תל אביב: רשפים;
שפלר, ג. (1995). פסיכותרפיה מוגבלת בזמן – תיאוריה, טיפול, מחקר. ירושלים: הוצאת מאגנס.
Wachtel, Paul L. ( 1997) . Psychoanalysis, Behavior Therapy, and the Relational World. Washington, DC: American Psychological Association.
