על הגבול
מאת איבון טייטל
"החיים הם משחק שצריך לשחק אותו לפי החוקים".
("התפסן בשדה השיפון", ג.ד. סלינג'ר)
הרקע לבחירת הנושא
נושא הגבולות מעסיק אותי מזה שנים רבות וגם ממרום גילי המקצועי והאישי נושא זה ממשיך ומעסיק אותי ללא הרף. אני סבורה שגבולות הם מהות הטיפול ובאמצעותם אפשר להגדיר את כל העשייה הטיפולית שלנו.
אך מה הם גבולות בטיפול? איך מגדירים אותם? האם קיימת הגדרה אחידה ומי מגדיר אותה? למה ולמי נועדו? מה מטרתם ואיך מתמודדים איתם בטיפול? כיצד אני כמטפלת מתמודדת ומטפלת בנושא של גבולות? מהן נקודות התורפה ומקומות החוזק שלי בתחום זה?
הדילמה שמעסיקה אותי ללא הרף בהקשר זה היא, האם לפעול לפי תחושתי האישית ולהגדיר לעצמי את הגבולות בהתאם לשיקול דעתי המקצועי, או לפעול לפי הכללים שקבעו "האבות המייסדים". בכל פעם שאני סוטה מאותם כללים יש בי אי נוחות וחשש שמא אני חוטאת לאמת, למרות שלתחושתי זה הדבר הנכון לעשותו.
עיסוקי בגבולות מקורו בילדות וביחסים המוקדמים כמובן. גדלתי בבית שהחינוך והגבולות בו היו בו נוקשים מחד ומאידך עשיתי ככל העולה על רוחי. בילדותי למדתי בבית הספר הצרפתי "אליאנס" שבו היה חינוך ספרטני: ילד שמאלי נדרש בעל כורחו לכתוב ביד ימין, לילד כפוף הניחו ספרים על הראש כדי לתרגל הליכה זקופה תחת עיני התלמידים שהתבוננו בו בסקרנות ובחשש (שמא גם תורם יגיע) ואם נכשלים בתהליך חוזרים על כך שוב ושוב. אם סטית מהכללים, לא הכנת שיעורים כיאות, כתב היד שלך לא היה ברור ונקי (ובהתחשב בעובדה שכתבנו בעט-ציפורן הסבירות לכתמי דיו הייתה רבה), לא ידעת את התשובות לשאלות המורה, נכשלת במבחן, או הופעת בצורה מרושלת – כל אלו היו סיבות מספקות להלקאה בגב היד או על הישבן. אסור היה להישיר מבט אל המורה ושיחה עמו התנהלה במבט מושפל.
החברה בה גדלתי הייתה דתית ושמרנית, שקוד הלבוש בה, ההתנהגות ושמירת המצוות היו ברורים ומוחלטים. בבית, אמא הייתה אישה חזקה, היא הייתה לי גם אב וגם אם. היא הייתה חמה, אוהבת ומפנקת אך גם סמכותית להפליא, ודי במבט עין חטוף ללא מילים, כדי שהמסר שלה ייקלט. אמי הייתה קשוחה בנושאי התנהגות וחינוך, אך גישתה האנושית הייתה פתוחה וליברלית. היא דגלה "בחיה ותן לחיות", ביושר, בהימנעות מרכילות, באמפתיה לאנשים במצוקה ובהתנהגות מקבלת, לא ביקורתית ולא שיפוטית. היושר, ההגינות והצדק היו חשובים לה. היא הייתה ליברלית בחברה שהייתה שמרנית מאוד, לא סובלנית ולא דמוקרטית. היא הייתה אישה עצמאית מאוד ודעתנית ובעיקר נאמנה לעצמה, ידעה מה רצונה והלכה אחרי לבה.
בבית, כמו בחינוך דאז, הגישה לילדים הייתה מעשית, ללא שיח וללא שיתוף רגשי. העולם הרגשי הפנימי לא הוחצן ובמיוחד לא כלפי ילדים שנחשבו כ"לא מבינים". כך היה שכאשר אבי נפטר, המבוגרים אולי נדו לנו בראשם כאות הזדהות ורחמים, אך לא הייתה הכרה בכך שאנחנו מבינים וזקוקים להרגעה, לנחמה ולשיחה. העולם הפנימי שלנו התמלא פחדים, חרדות, כאב, חוסר אונים ופגיעות גדולה, אשמה, בושה ובדידות רגשית, אך גם בדמיון, בתקווה ובנחמה.
העולם הפנימי קיבל ביטוי ולגיטימציה בחלומות. החלימה והגדת החלומות היה נפוץ, מקובל ולגיטימי כסוג של עיבוד ובקשה להכלה. סיפרנו את החלומות שלנו באופן הפתוח והטבעי ביותר, וכך נגענו בעולם הפנימי תוך ייחוסי פרשנויות שקיבלו תרגום ממשי ומציאותי.
בבית, כפי שציינתי, המשמעת הייתה חזקה וכללי ההתנהגות והתפקוד היו ברורים, חוסר מעש והתבטלות היו אסורים, מאידך הייתה לגיטימציה לחופש מחשבה, דרבון ללימודים ולהישגים, למימוש רצונות, ולגיטימציה להיות אדם חופשי. אלה המסרים שחוויתי למרות שהם לא דוברו.
כשהגעתי לארץ מצאתי חינוך פתוח וליברלי, כמעט ללא גבולות וללא ענישה. עם המורה אפשר היה לשוחח בגובה העיניים, שיחה חופשית ואפילו חברית, דבר שהיה קסום בעיניי. דרך ההוראה הייתה שונה, מאפשרת מחשבה חופשית, יצירתית ופתוחה, וזה יצר איזון טוב לחינוכי המוקדם.
מטבעי הייתי ילדה חולמנית והעירו לי על כך. לימים הפכתי מעשית, אקטיבית, אופרטיבית, ויעילה מאוד, אך למזלי לא הפסקתי לחלום והחלק המעשי מאפשר לי לזהות ולתרגם את החלומות לשפת המעשה. כך מצויים יחדיו הגבולות והחופש שהתאפיינו במשמעת עצמית חזקה, אחריות, חריצות, רצינות והתמדה לצד נפש חופשייה והרשות לחלום ולממש את החלומות. ובין שני הקטבים הללו אני נעה כאדם וכמטפל. אני מאמינה במשמעת פנימית ובסמכות פנימית, ובמנהיגות פנימית. קשה לי כשכופים עליי דעות וגבולות, אך אני רואה חשיבות גדולה לשימת גבולות אם הם גמישים ומותאמים, גבולות נותנים ביטחון אוריינטציה והגדרה. אני מזדהה מאוד עם הקשיים שגבולות יוצרים ועם התסכול שהם מעוררים ולכן אני בוחרת לעיתים להימנע מסמכות פורמאלית, אני נוטה להכלת יתר, להתחשבות יתר ולגמישות, ומתקשה לתסכל.
מתוך כל אלה אני מוצאת את עצמי עוסקת רבות בגבולות במהלך טיפול: כמה לספק צורך ומתי לתסכל? מצד אחד – תסכול צרכים מאתגר ומצמיח; אך מצד שני – גם באמפתיה, בסיפוק צרכים, באפשור ובפתיחת גבולות נמצא מרפא. ובכן, איך לווסת בין שני הצרכים הללו בדרך שמתאימה למטופל ולי?
גבולות בהקשר מגדרי
המונחים הגדרת גבולות ויצירת גבולות עולים בקונוטציה "גברית". הם נקשרים לסימון טריטוריה ולכיבוש. זוהי התנהגות אקטיבית, לא פסיבית, שיש בה הגדרה של מותר ואסור. היא דורשת סוג של שליטה, איפוק, יכולת לשאת תסכול ולדחות סיפוק, אך גם נטייה לעימות ולמלחמה, לקור רוח, לאסרטיביות, למחויבות להשגת המטרה, ולמנטליזציה (2008Fonagy & Bateman, ). זאת לעומת הפסיביות, הרגשיות וההכלה ה"נשית", שבהן הגדרת גבולות היא חדה ונחרצת פחות, גמישה, פחות מובחנת, שיתופית ומתחשבת יותר. כפי שתפקיד האב להיות הסמכות, להציב גבולות, לתסכל ולאתגר כדי להכין לחיים – תפקיד האם יהיה לחנך, לטפל ולהכיל יותר. גבול גברי, שמזוהה עם הגדרת המין, יהיה ברור יותר, מוגדר, מובחן וחד משמעי.
לפי חלוקה זו, הגישה של פרויד, לפיה יש צורך בגבולות ברורים וחד משמעיים ותסכול צרכים בכדי לגדל, תחשב "גברית". ולעומתה הגישה של פרנצי, לפיה הגבול אמורפי, פתוח, אמפתי יותר ומכיל, תחשב גישה "נשית" (ברמן, 2003). ויניקוט וקוהוט משתייכים אף הם לצד "הנשי" של גבולות גמישים, מתחשבים ומספקי צרכים (Winnicott,1954; קוהוט, 1984).
כמטפלת אני מנסה לשלב בין שני המגדרים ולנוע ברצף ביניהם, מתוך ההכרה בחשיבותו של כל אחד מהם בטיפול. אני מנסה לשלב באופן אופטימאלי בין הגברי והנשי, האבהי והאימהי, במטרה להביא להצלחת הטיפול. ככלל, נטייתי היא לגבול "נשי", אך ישנם מטופלים שזקוקים לגבול ישיר ומעמת. גנס ואלונזו (1998) סבורים שמטופלים אשר נוטים ליתר דרמטיזציה ולרמות ריגוש מתמידות (כמו האישיות הנרקיסיסטית) זקוקים לגבולות מעמתים כטיפול אפקטיבי. כמו כן, חשוב להציב גבול להתנהגות סדיסטית או מזוכיסטית של מטופלים כאקט טיפולי. מהם ומניסיוני, אני סבורה שגישה אמפתית אינה גורפת; זוהי עוד אסטרטגיה שמונחית על ידי שיקולים טיפוליים ובמצבים מסוימים יש "גבולות לאמפתיה" וצריך לנקוט בפרשנות ובגבולות מעמתים.
הפרעות וגבולות
הפרעות הנפש למיניהן מקורן בהעדר גבולות בין פנים וחוץ, בחוסר וויסות ושליטה בדחפים, בהעדר ויסות רגשי ומחשבתי, ובפלישה של כוחות דמוניים הרסניים לתוך העצמי בלי יכולת להגביל אותם ולשלוט בהם. כוחות אגו נמדדים ביכולות לשליטה עצמית וויסות העצמי, ויסות וחלוקת אנרגיה נכונה בין המעגלים השונים בחיים (שהאחד לא יבוא על חשבון האחר, כמו תפקוד יתר על חשבון יחסים וכו'...). בהמשך ברצוני להביט בכמה הפרעות מבעד לפריזמה הזו של סוגיית הגבולות.
- התמכרויות: כל ההתמכרויות למיניהן, סמים, אלכוהול, אכילה ומין, יכולות להיות מנוסחות כחוסר גבולות; הן מאופיינות בחוסר ויסות עצמי ורגשי, בחוסר יכולת להרגעה עצמית, בבעיות ביחסים אינטימיים ובהמרתם בהתמכרויות. הטיפול בהפרעות אלה יכול להתבסס על הצבת גבולות במטרה לפתח יכולת שליטה עצמית והרגעה.
- חרדה: החרדות מקורן בקונפליקטים פנימיים ובהשתלטות של פחדים לא רציונאליים על ההתנהגות וניהולה. הן מאופיינות בשימוש בעמדות, בתפיסות ובהגנות הרסניות, שמנהלות את האדם, ובקושי לשלוט בהן ולהציב להן גבולות. התנהגות כפייתית ניתנת לניסוח כהעדר גבולות כלפי כוחות הרסניים (פנימיים וחיצוניים) לאני, שמשבשים את מנגנון הפעולה הבריא שלו.
- פסיכוזות: הפסיכוזה מקורה בהעדר גבולות בין פנים לחוץ. היא מאופיינת בויתור על העצמי של החולה, בויתור על התמודדות עם המציאות ודרישותיה, כמו גם עם יחסים ומורכבותם. התוצאה היא נסיגה לתוך עולם פנימי.
- נוירוזות: הנוירוטי מגייס סימפטומים כדי להגן על עצמו מפני דחפים, משאלות אסורות, וקושי לווסת ולפשר בין האיד לסופר אגו. ככל שהמאבק קשה יותר והקושי להציב גבולות רב יותר כך גם הסימפטומים מחריפים. ישנו קושי להציב גבול לחרדות, לפחדים ולטראומות, לאשמה ולבושה. לכן הטיפול יהיה בקביעת גבול באמצעות עיבוד חוויתי והקהיה רגשית. הדרך יכולה להיות שונה מגישה טיפולית אחת לאחרת, אך התוצאה הסופית מטרתה להביא לשיפור בתפקוד באמצעות פרשנות ומנטליזציה, להגדרת העצמי אל מול החרדה ולצמצם את ההתנהגות החרדתית. אני מגדירה זאת כצמצום בלבד מכיוון שיש בה רכיב גנטי שתמיד יהיה נוכח ומגביל.
- הפרעות אישיות: בהפרעות האישיות למיניהן, התוקפנות מושלכת על האחר כהגנה, מבלי יכולת לבקר אותה בגבולות ובשליטה עצמית. קיימים חוסר שליטה בדחפים וחוסר וויסות בין איד לסופר אגו, כמו גם העדר ריסון עצמי שכרוך ביצר הרסני תוך סיכון עצמי ואחרים. הטיפול יהיה בשליטה על התנהגויות הרסניות חסרות גבולות.
- בעיות זוגיות: בטיפול זוגי המטרה היא לזהות נפרדות ואת המובחנות הבסיסית של בני הזוג, דרך זיהוי סגנון התקשורת וסוג ההגנות, תגובות אוטומטיות והגנתיות, פיצולים, הכחשות והשלכות, משולשים, "תפקוד יתר" ו"תפקוד חסר". השאלות יהיו: כיצד תפקוד יתר של האחד גורם ויוצר תפקוד חסר אצל האחר ברמה רגשית או התנהגותית? איך עצמאות היתר של האחד עלולה להשפיע ולגרום לתלות יתר אצל האחר? האם מרכזיות יתר של האחד גורמת לאחר להרגיש מודר וזאת כמנגנון של הזדהות השלכתית בתוך הפרעות יחסים (Friedman 2010)? "דחף היחד" ו"דחף הלחוד'" הם מידת הצורך ב"ביחד ובלחוד" הייחודי לכל אחד מבני הזוג. המטרה הינה להגביר את רמת הנפרדות ולייצר ספרציה ואינדיבידואציה, עצמאות רגשית ומחשבתית, ויסות רגשות והתנהגויות, ריחוק וקרבה, נתינה וקבלה, זיהוי צרכים ייחודיים. ניתן לאפשר כל אלו בתוך יחסים זוגיים באמצעות זיהוי גבולות והגדרה עצמית (Bowen, 1978).
- בעיות משפחתיות: בטיפול משפחתי אנחנו מתמקדים בהגדרת מערכת היחסים במשפחה, הגבולות בין תת מערכות במשפחה ובתוך המערכות. השאלות שנשאלות הן: מהו המרחב שלוקחים ומהו המרחב שנותנים? האם יש את היכולת לוויסות התנהגות, יחסים ורגשות? הטיפול נפתח בהערכת המשפחה והכוחות הפועלים בה דרך הגדרת הגבולות, גבולות פתוחים, גבולות סגורים, גבולות פרוצים, נוקשים, גמישים, בטוחים וכו'. הטיפול נועד להגדיר מחדש את הגבולות במערכת ומחוצה לה: הרגשיים, המנטאליים, וההתנהגותיים.
- יחסים בקבוצה: בטיפול קבוצתי, מקנזי וליבסלי (1983) מגדירים את שלבי ההתפתחות של הקבוצה באמצעות גבולות. בתחילה הקבוצה עוסקת בהגדרת הגבולות החיצוניים, הפרדה בין פנים לחוץ. בשלב השני, הספרציה, הגדרת גבולות בינאישיים בין המשתתפים בקבוצה, ובשלב שלישי אינדיבידואציה, הגדרת גבולות תוך אישיים. בשלב רביעי, הגדרת גבולות זוגיים שהם היכולת לקרבה ולאינטימיות, ובשלב חמישי גבולות הדדיים שזו היכולת לקיים יחסים הדדיים של תן וקח. ובשלב הסיום והפרידה זו סגירת גבולות הקבוצה ופתיחתם כלפי חוץ.
גבולות הטיפול – הטיפול כגבולות
פרויד (1912) טען שמטרת הטיפול היא להקל על הסבל שבקיום, להיות יצרני וגמיש ומסוגל ליחסים חברתיים וליחסים אינטימיים, תוך עידון וסובלימציה של תשוקות ודחפים. גישת יחסי אובייקט (קליין, 1946) עסקה ביצירת יחסים בין אישיים מבוססי מציאות ונקיים מעיוותים, שנובעים מהשלכות ויחסי אובייקט מוקדמים. וויניקוט (1971) עסק ב"מרחב פוטנציאלי" ובחופש "להיות אתה בנוכחות האחרים". בולבי (1973) עסק בפרידה מדפוסי "התקשרות" מכשילים של חרדה והימנעות ומעבר לדפוס יחסים "בטוח". גישות אלה שונות אחת מן השנייה במימדים רבים, אך ברצוני לטעון שכל הגישות, בלי קשר לדרך הטיפול בה הן נוקטות, שואפות לקבלת גבולות העצמי וגבולות המציאות.
כל טיפול מתחיל בהגדרת גבולות הסֶטִינְג (זמן, מקום, משך הטיפול) בחוזה ובהגדרת המטרות. הצדדים מסכימים איך הטיפול יתנהל ומה מחויבויותיו של כל צד בחוזה. הסטינג הוא מעין "הרחבה של המטפל", והיחס אליו מייצג את היחס לסמכות ולגבולות. הטיפול מגביל את ה"ילד הפנימי", שמתעקש להמשיך לנהל את המציאות מתוך השפעות העבר והיחסים שנוצרו בו. הגבולות מחזקים את היכולת לשאת תסכול, לדחות סיפוק, לווסת רגשות, להתאפק ולהיות בשליטה. הם מאפשרים להגביל התנהגויות אימפולסיביות, אוטומטיות ומכשילות.
הטיפול ממשיך ב"משחק הגבולות" ועובד על ההגדרה העצמית שלנו: לעתים צריך לשמור גבולות, לעתים להתיר סייגים, לעתים לצמצם גבולות, ולעתים להרחיב. היכולת לקבוע גבולות לעצמנו ולאחרים כרוכה במודעות, בשליטה ובאחריות. באופן פרדוקסלי, ההגדרה מאפשרת הרחבת הגבולות הפנימיים, חופש פנימי ומרחב פנימי, להיות אנחנו באופן אופטימאלי, ולבחור בכל רגע נתון איך להיות נוכחים מול הזולת ומול העולם. כאילו דבר והיפוכו: קביעת גבולות מאפשרת לזכות בחופש; ולהיות בשליטה מלאה מאפשר לוותר על שליטה ולהרפות.
פרידה גם היא סוג של קביעת גבול. היא כרוכה באובדן ובעיבוד פרידה ושחרור כדי להגדיר את עצמנו מחדש. בקביעת הגבול יש אפשרות להרפות מן האחיזה בכוח עקב הקושי להיפרד, אך גם להרפות מן הצורך להדוף בכוח בשל הקושי להכיל. לחלופין, ניתן לנסח גבול כסוג של פרידה מן השלם: להיפרד מהצורך לרצות, לקבל חלקיות וחוסר מושלמות, לקבל את חלופיות החיים ולהיפרד מהפנטזיה ומהפער בין הרצוי למצוי ששם מצוי הכאב. ביציאה מגן העדן נשברת המושלמות ונותרת הפנטזיה לאחדות והכלה טוטלית. בפרידה זו נוצר פער וכאב, אך שם גם נוצר הסיכוי להיוולד מחדש חופשי, אותנטי ואמיתי, לוותר על ה"אני המזויף" (ויניקוט, 1963) ולהביא לאינטגרציה של העצמי.
מקורות
ברמן, ע. (2003). הקול האחר שנדור פרנצי ותרומתו לטיפול הפסיכואנליטי. שיחות, י"ח (1), 37-8.
ויניקוט, ד. (1963). עצמי אמיתי, עצמי כוזב. ברמן ע. (עורך), תל אביב: עם עובד.
ויניקוט, ד. (1971). משחק ומציאות. קולקה ר. (עורך), תל אביב:עם עובד.
מקנזי, ר.ק. וליבסלי, ו. ג. (1983). המודל ההתפתחותי לטיפול קבוצתי קצר מועד. בתוך: נ. רוזנוסר (עורכת), מקראה - הנחיית קבוצות. ירושלים: מרכז קהילתי ע"ש חיים ציפורי.
פרויד, ז. (1912). עצות לרופא על הטיפול הפסיכואנליטי. בתוך: ע' ברמן (עורך), פרויד הטיפול הפסיכואנליטי (עמ' 92-98). תל אביב:עם עובד.
קוהוט, ה. (1984). כיצד מרפאת האנליזה. תל אביב: עם עובד.
קליין, מ. (1946). כתבים נבחרים. תל אביב: תולעת ספרים.
Bowen, M. (1978). Family therapy and clinical practice. New York/London
Fonagy, A. & Bateman, A. (2008). Metalizing in clinical practice. Arlington, USA : American Psychiatric Publishing.
Friedman, R. (2010). Looking at relation: Disorders and strengths of interpersonal ties. 2days workshop, The Professional School of Psychology, California.
Gans, S.J. & Alonso, A. (1998). Difficult patients: Their construction in group therapy. International Journal of Group Psychotherapy, 48(3), 311-326.
