הפרעות ובעיות שינה בקרב ילדים עם הפרעות מהספקטרום האוטיסטי
מאת יונתן קושניר
הפרעות שינה בקרב ילדים עם הפרעות מהספקטרום האוטיסטי (ASD)
הפרעות מהספקטרום האוטיסטי (ASD), כמו אוטיזם ואספרגר לדוגמא, כוללות מספר הפרעות נוירו-התפתחותיות המאופיינות בליקויים חברתיים, תקשורתיים והתנהגותיים (APA, 2000). הפרעות שינה הינן נפוצות ביותר בקרב ילדים עם ASD ונעות בין 40% ל- 80% (Ming, Brimacombe, Chaaban, Zimmerman-Bier & Wagner, 2008). בעיות השינה המדווחות ביותר אצל ילדים עם ASD הן בעיות בהרדמות ושמירה על רצף השינה, כולל זמן הרדמות ארוך, יקיצות מרובות, זמן שינה קצר ויקיצות מוקדמות (Krakowiak, Goodlin-Jones, Hertz-Picciotto, Croen & Hansen, 2008). מחקרים בהם השתמשו בכלים אובייקטיביים למדידת שינה (PSG; Actigraph) מראים כי לילדים עם ASD יש זמן הרדמות ארוך יותר, יעילות שינה מופחתת, יקיצות ליליות ארוכות ומרובות יותר, וכן חוסר קביעות גבוה יותר בזמני ההליכה לשינה יחסית לילדים בריאים (Allik, Larsson & Smedje, 2006).
לילדים עם ASD יש אחוז גבוה של קומורבידיות פסיכיאטרית שיכולות להפריע בוויסות השינה כגון הפרעות חרדה, הפרעות מצב רוח, והפרעת קשב וריכוז (de Bruin, Ferdinand, Meester, de Nijs & Verheij, 2007). דבר זה יוצר תמונה מורכבת של בעיות והפרעות שינה (Malow et al., 2006).
מכוון שמרבית המחקרים כוללים ילדים עם ASD וליקויים קוגניטיביים, צריך להעריך את התדירות של הפרעות שינה בהקשר של קומורבידיות זו. חלק מהמחקרים ניסו לשלוט על משתנה זה של רמת תפקוד קוגניטיבי מאחר והוא יכול להשפיע על הקשר בין ASD להפרעות שינה. אולם במחקר של ילדים עם ASD בתפקוד גבוה, נראה כי הפרעות שינה היו ספציפיות לילדים עם ASD בהשוואה לילדים עם מוגבלות קוגניטיבית ללא ASD ולילדים בריאים (Couturier et al., 2005).
השפעה על תפקוד יום יומי
באופן כללי בעיות והפרעות שינה אצל ילדים קשורות לבעיות התנהגות במהלך היום (Sadeh, 2007).
הורים לילדים עם ASD מדווחים באופן שיטתי על תפקוד גרוע יותר במהלך היום לאחר לילות עם שינה משובשת (Cortesi, Giannotti, Ivanenko & Johnson, 2010).
ילדים עם ASD ובעיות שינה נוטים לסבול מסימפטומים אוטיסיטיים חמורים יותר – כגון התנהגויות סטריאוטיפיות, קשיים חברתיים, בעיות התנהגותיות, וסימפטומים רגשיים – וזאת ביחס לילדים עם ASD ללא בעיות שינה (Allik et al., 2006).
השפעה על ההורים
בנוסף להשפעה על איכות חייו של הילד, מספר מחקרים הראו כי הורים לילדים עם ASD סובלים מרמה גבוהה יותר של לחץ יחסית להורים לילדים עם מוגבלויות אחרות (Eisenhower, Baker & Blacher, 2005) ודבר זה משמעותי יותר בקרב הורים לילדים עם ASD ובעיות שינה (Hoffman et al., 2008).
בנוסף, בעיות שינה בילדים עם ASD יכולות להשפיע בצורה משמעותית על השינה של ההורים. במחקר נמצא כי 70% מהמשפחות עם ילד הסובל מ- ASD דיווחו על בעיות שינה של אחד מההורים. בנוסף נמצא כי לחץ הורי ניבא את חומרת בעית השינה של הילד (Doo & Wing, 2006).
לבעיות בשמירה על רצף השינה אצל ילדים עם ASD ישנה השפעה רבה על שנת ההורים (Cotton & Richdale, 2006). במחקר שנערך לאחרונה נמצא כי להורים לילדים עם אוטיזם היתה איכות שינה נמוכה יותר וזמן שינה קצר יותר יחסית להורים לילדים בריאים (Meltzer, 2008).
טיפולים התנהגותיים
טיפולים התנהגותיים הינם יעילים ביותר בטיפול בבעיות והפרעות שינה של ילדים (Mindell, Kuhn, Lewin, Meltzer & Sadeh, 2006). טיפולים מסוג זה יעילים גם בהפחתת בעיות התנהגותיות במקרים של ASD אצל ילדים (Hall, 1997).
הפרעות שינה התנהגותיות המתבטאות בין היתר בסירוב ללכת לישון הן נפוצות מאוד בקרב ילדים עם ASD וניתנות לטיפול בעזרת התערבויות התנהגותיות (Weiskop, Richdale & Matthews, 2005). אולם, כמות המחקרים הבוחנים את יעילותם של טיפולים התנהגותיים בהפרעות שינה אצל ילדים עם ASD הינה מועטת יחסית (Vriend, Corkum, Moon & Smith, 2011).
מבין מגוון שיטות ההתערבות ההתנהגותיות נמצא כי אצל ילדים הסובלים מ- ASD, הכחדה סטנדרטית יכולה להיות יעילה במיוחד בטיפול ביקיצות מרובות ושינה משותפת (Weiskop et al., 2005). שיטה זו משמעה התעלמות ההורים מכל ההפרעות במהלך ההליכה לשינה. כלומר, ההורה שם את הילד במיטה ואין אינטראקציה עד הבוקר. אולם נמצא כי לעיתים בתחילת התערבות זו יכולה להיות החמרה של הסימפטומים (extinction burst), כך שדבר זה יכול להוות קושי אצל ילדים עם התנהגויות של פגיעה עצמית (Vriend et al., 2011).
מחקרים נוספים הראו כי הכחדה הדרגתית, בה בודקים את הילד כל פרק זמן מסויים לאחר ההשכבה, הינה יעילה בהפחתת זמן הרדמות, שינה משותפת והפרעות בזמן ההליכה לשינה (Moore, 2004).
יקיצות מתוכננות יכולות להיות יעילות ביותר בטיפול בביעותי לילה במקרים של ASD אצל ילדים (Durand, 2002). בהתערבויות אלו מעירים את הילד כ- 20-30 דקות לפני הזמן בו אמור להתרחש ביעות לילי.
היגיינת שינה, שהיא שמירה על רוטינת שינה, על זמן קבוע של הליכה לשינה וזמן יקיצה, על סביבה המקדמת שינה והמנעות מפעילויות ממריצות לפני השינה, אינה מספיקה לבדה כדי להביא להפחתה בבעיות שינה אצל ילדים עם ASD, אך היא נכללת באופן שגרתי בכל התערבות התנהגותית אינטנסיבית יותר (Vriend et al., 2011). נמצא כי דבקות ברוטינות שינה חיוביות ועקביות קשורה לירידה בבעיות שינה ב- ASD אצל ילדים (Weiskop et al., 2005).
לטיפולים התנהגותיים בהפרעות שינה של ילדים עם ASD יש יתרונות על פני טיפולים תרופתיים ונמצא כי הורים לילדים עםASD מעדיפים טיפולים מסוג זה (Williams, Sears & Allard, 2006). מעבר להשפעה הישירה על הילד, התערבויות מסוג זה מעלות את תחושת הקומפטנטיות, השליטה ויכולת ההתמודדות של ההורים (Wolfson, Lacks & Futterman, 1992). למרות יתרונות אלו, התערבויות התנהגותיות אינן מוצעות להורים לילדים עם ASD באותה תדירות כמו טיפולים תרופתיים (Gail, Williams, Sears & Allard, 2004).
לסיכום
ילדים עם ASD הינם בסיכון מוגבר לסבול מבעיות והפרעות שינה, במיוחד בהרדמות ושמירה על רצף השינה. קלינאי המאבחן ילד עם ASD צריך לברר לגבי קיומה של הפרעת שינה ולהפנות בהתאם. זיהוי וטיפול בהפרעות ובעיות שינה אצל ילדים עם ASD יכול להוביל, מעבר לשיפור בשינה, לשיפור בתפקוד היומי ולהורדת המתח והעלאת התפקוד המשפחתי. אופציה טיפולית יעילה במקרים אלה היא טיפול התנהגותי.
מקורות
Allik, H., Larsson, J. O., & Smedje, H. (2006). Sleep patterns of school-age children with Asperger syndrome or high-functioning autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 36(5), 585-595.
APA. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders fourth edition-text revision (DSM-IV-TR). Washington, DC, USA: American Psychiatric Association. .
Cortesi, F., Giannotti, F., Ivanenko, A., & Johnson, K. (2010). Sleep in children with autistic spectrum disorder. Sleep Medicine, 11(7), 659-664.
Cotton, S., & Richdale, A. (2006). Brief report: parental descriptions of sleep problems in children with autism, Down syndrome, and Prader-Willi syndrome. Research in Developmental Disabilities, 27(2), 151-161.
Couturier, J. L., Speechley, K. N., Steele, M., Norman, R., Stringer, B., & Nicolson, R. (2005). Parental perception of sleep problems in children of normal intelligence with pervasive developmental disorders: Prevalence, severity, and pattern. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44(8), 815-822.
de Bruin, E. I., Ferdinand, R. F., Meester, S., de Nijs, P. F., & Verheij, F. (2007). High rates of psychiatric co-morbidity in PDD-NOS. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37(5), 877-886.
Doo, S., & Wing, Y. K. (2006). Sleep problems of children with a pervasive developmental disorders: correlation with parental stress. Developmental Medicine and Child Neurology, 48(8), 650-655.
Durand, V. M. (2002). Treating sleep terrors in children with autism. Journal Of Positive Behavior Interventions, 4(2), 66-72.
Eisenhower, A. S., Baker, B. L., & Blacher, J. (2005). Preschool children with intellectual disability: syndrome specificity, behaviour problems, and maternal well-being. Journal of Intellectual Disability Research, 49(Pt 9), 657-671.
Gail Williams, P., Sears, L. L., & Allard, A. (2004). Sleep problems in children with autism. Journal of Sleep Research, 13(3), 265-268.
Hall, L. J. (1997). Effective behavioural strategies for the defining characteristics of autism. Behaviour Change, 14(3), 139-154.
Hoffman, C. D., Sweeney, D. P., Lopez-Wagner, M. C., Hodge, D., Nam, C. Y., & Botts, B. H. (2008). Children With Autism Sleep Problems and Mothers' Stress. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 23(3), 155-165.
Krakowiak, P., Goodlin-Jones, B., Hertz-Picciotto, I., Croen, L. A., & Hansen, R. L. (2008). Sleep problems in children with autism spectrum disorders, developmental delays, and typical development: a population-based study. Journal Of Sleep Research, 17(2), 197-206.
Malow, B. A., Marzec, M. L., McGrew, S. G., Wang, L., Henderson, L. M., & Stone, W. L. (2006). Characterizing sleep in children with autism spectrum disorders: A multidimensional approach. Sleep, 29(12), 1563-1571.
Meltzer, L. J. (2008). Brief report: sleep in parents of children with autism spectrum disorders. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. Journal of Pediatric Psychology, 33(4), 380-386.
Mindell, J. A., Kuhn, B., Lewin, D. S., Meltzer, L. J., & Sadeh, A. (2006). Behavioral treatment of bedtime problems and night wakings in infants and young children - An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep, 29(10), 1263-1276.
Ming, X., Brimacombe, M., Chaaban, J., Zimmerman-Bier, B., & Wagner, G. C. (2008). Autism Spectrum Disorders: Concurrent Clinical Disorders. Journal Of Child Neurology, 23(1), 6-13.
Moore, P. S. (2004). The use of social stories in a psychology service for children with learning disabilities: A case study of a sleep problem. British Journal of Learning Disabilities, 32(3), 133–138.
Sadeh, A. (2007). Consequences of Sleep Loss or Sleep Disruption in Children. Sleep Medicine Clinics, 2, 513-520.
Vriend, J. L., Corkum, P. V., Moon, E. C., & Smith, I. M. (2011). Behavioral Interventions for Sleep Problems in Children With Autism Spectrum Disorders: Current Findings and Future Directions. Journal of Pediatric Psychology, 36(9), 1017-1029.
Weiskop, S., Richdale, A., & Matthews, J. (2005). Behavioural treatment to reduce sleep problems in children with autism or fragile X syndrome. Developmental Medicine and Child Neurology, 47(2), 94-104.
Williams, G., Sears, L., & Allard, A. (2006). Parent perceptions of efficacy for strategies used to facilitate sleep in children with autism. Journal of Developmental and Physical Disabilities, 18(1), 25-33.
Wolfson, A., Lacks, P., & Futterman, A. (1992). Effects of parent training on infant sleeping patterns, parents' stress, and perceived parental competence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60(1), 41-48.
