אבדן הוא ילד ישן בזרועותיך
בעקבות ספר חדש על אבדן ואבל
מאת עמית פכלר
סקירת הספר Working with the Bereaved: Multiple Lenses on Loss and Mourning, מאת שמשון רובין, רות מלקינסון ואליעזר ויצטום (Routledge, 2011)
בגיל 25 שירת סם כחייל מילואים בלבנון; מכונית תופת התפוצצה בסמוך לנגמ"ש בו ישב. שני חבריו שישבו משני צדדיו נהרגו במקום. סם נשאר בחיים. הוא תפקד בצורה מצוינת – שידר לבסיס מה קורה, עזר לפנות את הפצועים – ורק כשכוחות הסיוע הגיעו למקום הרשה לעצמו להתעלף. הוא קיבל עזרה ראשונה וכעבור יומיים שב לאיתנו, להוציא שיתוק ברגל שמאל שלא נבע מפציעה גופנית. סם פיתח בהמשך סימפטומים פוסט-טראומטיים נוספים; בטיפול ביטא רגשות אשמה עזים, שכללו את התפישה לפיה חבריו הגנו עליו בגופם ולכן מתו, וכן חלום שבו הם רודפים אחריו ומנסים לקחתו אליהם. מהלך הטיפול בטראומה של סם ותוצאותיו מתוארים בפרק הרביעי של הספר "עבודה עם האָבֵלים – זוויות מרובות על אבדן ושכול" הנסקר כאן.
מי בכלל רוצה לקרוא ספר על שכול, חסר לנו מה לעשות בחיים? כתלמיד פסיכולוגיה קלינית באוניברסיטת חיפה, לא הבנתי לשם מה בוחרים עמיתיי לחקור נושאים מדכדכים כמו מוות, במקום לפנות לתחומים 'סקסיים' יותר כגון הורות, אהבה ומיניות. פרופ' שמשון רובין, מַנְחם של חוקרי השכול בחוג לפסיכולוגיה הנ"ל, היה אמנם מרצה מבוקש ובעל שם עולמי בתחום ההתמודדות עם אבדן, אבל לא העליתי בדעתי שיבוא יום שבו אבחר בדעה צלולה לתור במחוזותיה המורבידיים של התיאוריה שפיתח. מורבידיים? עוד נראה.
אם נראה אדם הולך ברחוב האם נוכל לשער אילו אבדנים ידע בחייו ומי הולך יחד אתו? האם אפשר לזהות על-ידי מבט בלבד אם שכולה? אלמן? יתום מאב? בת להורים גרושים? אדם שאשתו גוססת? לפעמים, הדברים החשובים אודות אדם הם הסמויים מן העין; כמו בציור המפורסם מהספר "הנסיך הקטן", קל לנו לראות נחשי בריח ככובעים ולהחמיץ את הפילים שבתוכם. כשאנחנו רואים איש חוצה את הכביש, אנו עלולים להחמיץ את העובדה שמלפניו, מאחוריו ומכל צדדיו הולכים מתיו – האנשים שאהב ואינם עוד. אם מאמצים נקודת-מבט כזאת, הרי שהאנשים החיים בינינו אינם סך ההתנהגויות, המעשים והתפקוד שלהם בזירות שונות (אהבה, קריירה, חברים, בריאות, תחביבים), כי אם גם זיכרונותיהם, האסוציאציות שלהם, געגועיהם וכאבם ביחס לדמויות משמעותיות שמתו וממשיכות ללוותם באשר ילכו. היחס הזה לדמויות שאבדו יכול להיות בחלקו, ברובו או לחלוטין לא-מודע; אבל הוא תמיד צובע את ההתנהגות הגלויה ואת המחשבות והרגשות המודעים, כמו הצבעים הראשונים על בד הקנבס, לפני שהצייר מוסיף להם שכבות על גבי שכבות.
זהו, בניסוח צולע-משהו, הרעיון הטמון בבסיס המודל הדו-מסלולי של האבל (להלן המדמ"א): בסוף שנות השבעים מצא החוקר רובין כי ספרות האבל מתמקדת לרוב בתפקוד שלאחר האבדן, וכמעט אינה נוגעת בקשר המתמשך עם המת. פרויד (2002 / 1915), במסה "אבל ומלנכוליה", קבע שעבודת-אבל שלמה היא כזאת שבה מוותר האדם לחלוטין על האובייקט (=האדם) שאבד ומפנה את האנרגיה שלו לחיים.* על בסיס עיון ומחקר בצדדיה השונים של התמודדות עם אבדן, ניסח רובין את המודל הדו-מסלולי שלו, המציב לראשונה את עקרון "החיים חייבים להימשך" יחד עם עקרון המשך הקשר עם המת, זה בצד זה. המדמ"א הנו המודל המשמש ציר מרכזי שעליו בנויים פרקי הספר שלפנינו, העוסקים באבדנים פתאומיים או צפויים, בחברים שנהרגו בקרב או בהתאבדות קרוב משפחה; המדמ"א חוצה גם גישות טיפוליות – פסיכודינמית, CBT, התערבויות קצרות-מועד ועוד.
במפתיע, מחברי הספר מציעים כי במבט מבעד למדמ"א קיים דמיון בין מצב ההתמודדות עם אבדן לבין הריגוש שבהתאהבות. בשני המקרים האדם נע בשני מסלולים במקביל: המסלול הראשון הוא ההתעסקות בחיי היומיום: חשבון החשמל שיש לשלם, העבודה הסמינריונית שיש להגיש, הקניות שיש לעשות לחג; המסלול השני מתייחס לאנרגיה שמושקעת במחשבות, ברגשות ובהתנהגות המופנות כלפי האדם שבו מאוהבים: הרצון להיות אתו כל שעה ביממה, השיר המשותף לשנינו, המוטיבציה להשתפר למענו, השאיפה לשתף את שאר העולם בנפלאות דמותו. ההבדל הכואב נעוץ כמובן בכך שבאבל, האדם האהוב מת. הרצון להתאחד עם האהוב משותף לשני המצבים; היכולת לממש רצון זה, שונה.
לפי המודל הדו-מסלולי של האבל, מרגע שאדם חווה אבדן, חייו ממשיכים הלאה לאורך שני קווים מקבילים, קו התפקוד (מסלול I) וקו המשכיות הקשר עם המת (מסלול II). בקו התפקוד מוצאים את התחומים הביולוגיים, הפסיכולוגיים והסוציאליים הגלויים יחסית לעין: תגובות חרדה, דיכאון, מידת התיאבון, תקינות השינה, החשק המיני, תופעות פוסט-טראומטיות, התנהגות בעבודה, יחסים עם אנשים חיים – משפחה וחברים, והשקעה במשימות החיים השוטפות. בקו הקשר עם המת נמצאים זיכרונות, תפישות חיוביות לעומת שליליות של המת, התעסקות בנסיבות המוות, כמיהות להתאחד עמו, ממדים בתהליך האבל (שכונו בעבר 'שלבי עיבוד אבדן': הלם, הכחשה, כעס, התארגנות), אופני-הנצחה ושינויים בחוויית האבדן והמת. בשני הקווים, או המסלולים, נמצא גם היבטים הנוגעים בדימוי עצמי ובמשמעות החיים, כאשר במסלול II היבטים אלה מצויים מטבע הגדרתם בהקשר לדמות המת. אף שהקווים מוגדרים כמקבילים, הם יכולים להיפגש זה עם זה, כמו למשל אצל מי שבוחר לעבוד כרופא (מסלול I) כדי להגשים את חלומו של אביו (מסלול II).
ועוד דוגמא, מתוך השיר "אחי הצעיר יהודה", שכתב אהוד מנור: "השמש עוד עולה כל בוקר / ואורה לבן, / ולעת ערב רוח מפזרת / את עלי הגן... / בגן הילדים שלך / לומדים כבר שיר חדש / ובתיכון התלמידים / שוב מתעמלים על המגרש." זהו מסלול I, מסלול התפקוד היומיומי, המתבטא במודעות לחילופי השעות והעונות, בהתמקדות במשימות החיים ובהתחדשות הדורות. ובמקביל אליו, "כל חבריך הטובים / נושאים דמותך עמם, / ובכל הטנקים על קווי הגבול / אתה נמצא איתם". זהו מסלול II, מסלול הקשר עם האח הנפטר, המתבטא בדיאלוג המתמשך עמו ("האם אתה שומע? האם אתה יודע?") ובנוכחות המתמדת שלו על לוח לבם של חבריו, כחבר נוסף בצוות הטנק. אם נשים לב למילות שירי ההנצחה המוכרים, נגלה שרובם נותנים ביטוי לכפילות הזאת של חיים קונקרטיים (מסלול I) בצד אינטראקציה בלתי-פוסקת עם המת (מסלול II). כך זה ב"שנינו מאותו הכפר" לנעמי שמר, ב"יורם" לעלי מוהר ועוד ועוד. שירים כאלה שואלים כיצד ליישב את הסתירה שבין העיקרון לפיו life goes on ובין הכאב שלא מרפה לעתים, והצורך להישאר במגע עם מי שמת ("מה עושים עם מותך, עם זיכרון היותך, ועם השכחה?", אצל מוהר). יישוב הסתירה הזאת הוא המשימה האנושית בה"א הידיעה לכל מי שידע אבדן, ובכך עוסק הספר שלפנינו.
ספרם של שמשון רובין, רות מלקינסון ואליעזר ויצטום הוא הספר המקיף, המעמיק והמעשי ביותר שקראתי עד כה בנושא התמודדות עם מות אדם קרוב (כולל "ספר ההדרכה למחקר וטיפול באבל" האנציקלופדי בממדיו, שראה אור לפני שנים אחדות: Stroebe et al., 2008). הספר מחולק לארבעה שערים: א. בחירת החיים לאחר אבדן; ב. הצגת המודל הדו-מסלולי של האבל, והקשר בין אבל לטראומה; ג. יישום תובנות מהמדמ"א במגוון גישות טיפוליות, ביניהן: פסיכודינמית, קוגניטיבית-התנהגותית, התערבויות משפחתיות, טכניקות פעילות כגון כתיבת מכתבים למת ופרידה מחפצים המסמלים את הנפטר, ועוד; ד. עיון באבל בהקשרים תרבותיים ובאתגרים הניצבים בפני מטפלים העובדים בתחום האבדן והשכול.
מבחינה קלינית, אחת ההשלכות של טיפול מבעד לעדשת המדמ"א היא תשומת-לב גוברת לכך שבשלבים הראשונים של התמודדות עם אבדן, נניח בחודשים הראשונים מאז המוות, קשה להתיר את הפּקעת תפקוד–קשר-עם-המת; עם הזמן, עשויה התמונה להתבהר לגבי יחסי הגומלין שבין חיי היומיום הגלויים לבין חוויית האבדן. כך, למשל, החזרה לתפקוד יכולה להיות מהירה יחסית, בעוד שעיבוד הקשר עם המת הוא תהליך אטי ומורכב יותר. בנוסף, הקשר עם המת יכול להיות לעתים בבחינת 'היד המושכת בחוטים': איריס, אלמנה בת שישים המוצגת בפרק 10, פונה לטיפול לאחר ששברה את ידה וחדלה לתפקד. בפועל, התאונה הביתית בה שברה את ידה העלתה על פני השטח רגשות חרדה ועצב מהם סבלה, ובטיפול התברר כי איריס מתמודדת, גם אם לא באופן מודע, עם מות בעלה, עם מות אחיה ועם מות אחותה – שלושה אבדנים שאירעו בשנים האחרונות. כך, אירועי הווה מעוררים אבדני עבר, ונחוץ מטפל קשוב לשם זיהוי הזיקה ביניהם. דוגמא אחרת מעלה כי תפישת המת כמאכזב ובוגדני יכולה לעבור התקה על דמויות חיות בסביבת האָבל. כזהו סיפורה של לורה בפרק 7, הדן בטיפול פסיכודינמי. לורה פנתה לטיפול שבועיים לאחר שקמה בבוקר, הלכה לחדר האורחים ומצאה את בעלה טֶרי מת במיטתו. בלילה שקדם למותו רבו השניים: לורה האשימה את טרי כי הוא שמן מדי, מזניח את עבודתו ואחראי לכך שבתם לסבית. בעקבות הריב הלכו לורה וטרי לישון בחדרים נפרדים. כמו בטיפול דינמי אמיתי, העלילה הוסיפה להסתבך כאשר התברר בפגישות שלורה חשדה כי טרי נהג לבגוד בה, ובהמשך התוודתה כי היא-עצמה ניהלה רומן מחוץ לנישואין למטרות "סיפוק מיני גרידא". פרק 7 מעלה על נס מספר עקרונות הקרובים ללבי: 1. הוא מדגיש, מבלי להטיף לכך, את חשיבותו של תהליך עיבוד ממושך, וכיצד המטפל עושה שימוש במידע הנפרש במהלכו באופן שתורם להתאוששותה של לורה; 2. הוא ממחיש את העומק המאפיין הקשבה דינמית ראויה לנושאים בולטים ("בוגדנות") ולאופן שבו, כאשר מזהים אותם ואת ההתקה שהם עוברים, הם שופכים אור על קונפליקטים לא-פתורים אצל המטופל ("בני משפחתו של טרי שקרנים"==>"טרי שכב עם אחרות"==>"ניהלתי רומן מאחורי גבו של טרי"); 3. הוא מקדיש דיון להקבלה שנוצרת בחוויית המטופל בין סיום הטיפול לפרידות אחרות, ולאופנים שבהן הוא נבדל מהן ויכול לפיכך להוות תיקון לאבדנים טראומטיים קדומים. הייתי שמח אילו הספר היה מרחיב עוד בנקודה זאת.
פרק 8 מתאר טיפול בגישה ההתנהגותית-רציונלית-רגשית, REBT, מבית מדרשו של אלברט אליס (הנחשב, גם בעיני ארון בק, לאבי ה-CBT). הלן בת החמישים פלוס פנתה לטיפול כעשרה חודשים לאחר מותו הפתאומי של בעלה מקריש דם במח. מחשבה טורדנית פקדה אותה ללא הרף: "למה?!". לאחר הערכת התמודדותה של הלן לאורך שני מסלולי האבל, תפקוד וקשר עם בעלה המת, נוקטת המטפלת רות מלקינסון בטכניקה להגברת תחושת השליטה של הלן במחשבותיה סביב האבדן:
מטפלת: בואי נחשוב על תשובה כי ללא תשובה לשאלה, היא תמשיך לצוץ שוב ושוב כפי שתיארת.
הלן: אין לי תשובה לשאלה. אני לא יכולה לחשוב על תשובה, רק על השאלה.
מטפלת: במובן מסוים זאת התשובה – האם את יכולה לומר לעצמך, כשהמחשבה "למה" צצה שוב, "אין לי תשובה לשאלה הזאת"?
בעיניי, ההתערבות הנ"ל שומרת על רגישות למטופלת ומציעה הצעה בונה על-מנת להתקדם ולשפר את הרגשתה הכללית, בדרך להתמודדות אמיצה יותר עם האבדן ומשמעויותיו המורכבות. דבר זה מהדהד רעיונות פסיכואנליטיים שמביעה רנה לזר, במאמרה "אבל למה?" (לזר, 2011). במילים אחרות, התערבות לאורך מסלול I של מודל האבל, משככת את עוצמת החרדה והטורדנות, במטרה להתפנות לעבודה רגשית עמוקה יותר לאורך מסלול II, שתתמקד בדמותו של המת והקשר המתמשך של הלן עמו.
הספר תורם תרומה גדולה גם להבנת אבל בהקשרים אתניים. הקורא העברי ימצא עניין רב בדיון ברגישויות לקבוצות תרבותיות יהודיות, נוצריות, מוסלמיות (למשל, שההתמודדות עם אבדן מקבלת את השראתה מתגובותיו המתועדות בכתובים של הנביא מחמד לאבדנים שלו), רוסיות ואתיופיות (למשל, שהצורה ההולמת את התרבות האתיופית להודיע על אבדן חייבת להתבצע תמיד באמצעות מתווכים, ולעולם לא ישירות למשפחה הגרעינית); בנוסף, מוצגים גם התמודדויות של לאטינו-אמריקאים, אפרו-אמריקאים ואמריקאים ילידים.
בין ההיבטים אותם מאירים המחברים ישנם הנוכחות של אבדנים בחיי המטפל עצמו, והמשא-ומתן הרגשי שלו עמם, כקובעים במידה רבה את יעילותו כמטפל. אם נצא מנקודת הנחה שמטפלים רבים פונים למקצוע מתוך שאיפה להמשיך ולעבד – ולתקן – אבדנים קודמים, הרי שעניין זה הנו חשוב ביותר. בפרק האחרון בספר, מציגים המחברים שורה של אמצעים נוספים להתמודדות, ביניהם: רוחניות, דת, כתיבה, מדיטציה, קבוצות תמיכה ומעורבות אמפתית בחיי אחרים; אלה שכבר עושים קריירה ממעורבות אמפתית בחיי אחרים ראויים בעצמם לתשומת-לב לנוכח הסכנה מפני תופעות של טראומטיזציה משנית ושל 'תשישות החומלים' (compassion fatigue), הנובעות מעבודה בשדות השכול. המחברים מפנים את הזרקור למטפלים ומדגישים את חשיבות ההכלה הנאותה לאוכלוסיה זו.
הספר נחתם במילים המרגשות "רצינו לומר ולמסור עוד דברים, אבל הגענו לקצה הזמן והמרחב שהוקצה לנו בכרך זה... אנו מקווים ששאבת עידוד להתחבר הן למוכר והן לבלתי-מוכר, בצירופים ובשבילים יצירתיים אשר פותחים, מעמיקים ומנחים את עבודתך ואת עצמך באמת. תודה על שהיית אתנו". באופן ממזרי, פיסקת אחרית-הדבר מהווה מופת של פרידה נכונה. בכלל, נדיר למצוא טקסט הנוגע באבדן שמשלב בצורה טובה כל כך חשיבה תיאורטית, ממצאי מחקר ועצות תכליתיות כמו שעושה ספר זה. "אבדן הוא ילד ישן בזרועותיך" כתוב על גבו של רומאן מתורגם שאינני זוכר את שמו. בעיניי זה דימוי מדויק; אבל ילד ישן אפשר להשכיב במיטה ולהפיג בכך את כובד הנטל. ספרם של רובין, מלקינסון וויצטום מאפשר למתמודדים עם אבדנים, מטופלים ומטפלים כאחד, להשיג הפוגה שכזאת – וגם לנסוך כוחות חדשים בנשיאה בעול.
^ * יחסו של פרויד לאבל ראוי לרשימה נפרדת. אציין כאן רק שהמצב אותו הציג פרויד כאבל בריא, כזה שאין בו ממדים לא-מודעים, וכזה שהאדם משיג בו שחרור מוחלט של הליבידו מן האובייקט האבוד, נחשב כיום לאידיאלי מדי. לפרויד היו, כמו לכולנו, סיבות משלו לפתח עיוורון אישי ביחס לאבדנים שידע בחייו – מהם אבדנים שאירעו בינקותו: מות אחיו יוליוס כשפרויד היה בן פחות משנתיים, ותגובת האבל של אמו למוות זה ולמות אחיה (ראו: Breger, 2000, pp. 7-12).
מקורות
לזר, ר. (2011).`אבָל למה? : ``אֵבֶל ומלנכוליה` מאת פרויד — מבט חדש. מארג, כרך ב', 97-114.
פרויד, ז. (2002 / 1915). אבל ומלנכוליה. תל אביב: רסלינג. מגרמנית: אדם טננבאום.
Breger, L. (2000). Freud: Darkness in the Midst of Vision. New York: John Wiley.
Stroebe, M. S., Hansson, R. O., Schut, H. A., & Stroebe, W. (2008). Handbook of Bereavement Research and Practice. Washington, DC: Americam Psychological Association.
