לשמור את המודרך בדעתו
המדריך כעד
מאת פרופ' חנוך ירושלמי
טיפולים פסיכואנליטיים מתנהלים במרחב בטוח ופרטי בין מטפל ומטופל. בתוך כך, הרבה מהתמודדויות של המטפלים עם נושאים טיפוליים בעייתיים וניסיונותיהם למצוא להם פתרונות נשארים בגדר חוויות אישיות שלהם. כמו כן, נשארים כפרטיים הרבה ממאבקיהם ההתפתחותיים המקצועיים והאישיים של מטפלים, כולל הבחירות שלהם בדרכי פעולה טיפוליות מועדפות, באמונות וערכים, ובדמות הזדהות. החזקתם של כל אלה בדעתם של המטפלים גורמת להם לתחושה של אחריות רבה, שלעתים עלולה להחוות ככבדה מאוד ואף לגרום למטפלים לתחושות של מועקה ובדידות, בעיקר אצל מטפלים בראשית דרכם המקצועית. מלבד בדידות, מטפלים עלולים גם להתקשות לראות לבדם את רצף ההתמודדויות השלם, את התמונה הרחבה והכוללת של זרימת השינויים שחלו בבניית קשריהם הטיפוליים ובבנייתה ההדרגתית של אישיותם הטיפולית. רגשות סוערים ולעתים סותרים עלולים לכן לגרום להם לנתקים בחווייתם את עצמם כמטפלים, והם עלולים למצוא עצמם מבולבלים, נבוכים ומלאי ספקות לגבי העמדות שעליהם לנקוט.
התמודדויות אלה עשויות להיחוות באופן שונה כאשר מטפלים משתפים בהן עמיתים ומדריכים באופן שוטף, כדי לחלוק עמם אחריות וכדי לקבל מהם השתתפות וליווי במאבקיהם. עמיתים ומדריכים עשויים לעזור למטפלים לתקף את המציאות הטיפולית שהם חווים עם מטופלים שונים, ולשמור בדעתם (hold in their minds) את חוויות התמודדויותיהם ואת מאבקי ההתפתחות האישיים והמקצועיים שלהם. עמיתים ומדריכים ששותפו בחוויות עשויים לזכור היטב דווקא אירועים שנדחקו לשולי המודעות של המטפל, ולעזור לו להתחבר בחזרה לסיפור הרחב והשלם.
בספרות הפסיכואנליטית הוצגו תפקידים מגוונים של המדריך המלווה את המודרך בדרכו לצמיחה כמטפל אנליטי וגיבוש אישיותו המקצועית והעוזר לו בהתמודדויותיו השוטפות. בדרך כלל תפקידים אלה התאפיינו באקטיביות של המדריך, הפועל כדי להעמיק את תובנותיו של המודרך לגבי מטופליו ולגבי עצמו כמטפל בעזרת הידע שלו ומכלול כישוריו הקליניים והאנליטיים. במאמר הנוכחי יוצג תפקיד אחר של המדריך, שבו עמדתו אינה אקטיבית בהכרח, אך חשובה לא פחות: תפקידו כעד שצופה, משתתף באחריות לגבי התפתחויות טיפוליות והתפתחות תפיסותיו של המודרך, ושומר אותן בדעתו. המדריך כעד רושם בזיכרונו את מאבקיו האישיים של המודרך עם משימותיו הקליניות והאנליטיות, ואת ציוני הדרך החשובים בהתפתחותו כמטפל אנליטי. תפקיד המדריך כעד מציב אותו בעמדה שונה מעמדתו בשאר תפקידיו המקובלים, ומעניק משמעויות אחרות לשיח בינו לבין מודרכו, ואלה יידונו במאמר זה בהרחבה.
על מנת לתאר את מקומו ואת תפקידו של המדריך כעד, אבחן תחילה כיצד התייחסה הספרות האנליטית לתפקידו של המטפל כעד למאבקיהם ולהתפתחותם של מטופליו. בהמשך אשרטט את המקבילות שניתן לגזור מכך לתפקידו של המדריך כעד, ולפונקציות השונות שלו אל מול חוסר איזון במערכת הרגשית של המטפל המודרך – חיזוק חוויית הרציפות וההמשכיות של המודרך ושמירת המודרך בדעתו של המדריך.
המטפל כעד
עד הוא אדם שצופה בפעולות ותגובות של אדם אחר מתוך מוכנות לקחת חלק מסוים בהן, ומתוך מוכנות לשמור את האירועים שצפה בהם בדעתו, כדי להיות מסוגל לשחזרם אם יהיה צורך בכך (Seiden, 1996). עם זאת, עד הוא בדרך כלל יותר מאשר צופה, וגם אם אינו מתערב באופן פעיל באירועים שהוא עד להם, הרי שלנוכחותו יש משמעות והשפעה על מהלכם והתפתחותם. אפשר להבין משהו על חשיבותו והשפעתו של העד על עיצוב המציאות שהוא מעורב בה ועל המשמעות המוענקת לה מהתבוננות בעולם המשפט. בעולם זה, אירוע אינו נתפס כממשי אם לא נמצא עד שלוקח על עצמו את האחריות לומר שהוא אמיתי ואכן התרחש בפועל. גם מחוץ לעולם המשפט יש בקיומה של עדות לחזק ולבסס את אמיתותם של אירועים ותופעות אם אלה נרשמות בדעתו ובזכרונו של עד, ודבר זה הופך אותו לשחקן רגשי וגם אתי משמעותי באירועים אלה (Seiden, 1996). בספרות הפסיכואנליטית נכתב לא מעט על תפקידו של המטפל כעד לסיפוריהם האישיים של מטופליו ולתהליכים שעוברים עליהם.
מרבית המחברים שעסקו בנושא זה כתבו בעיקר על תפקידו של המטפל כעד עבור אנשים שסבלו מטראומות בחייהם, אשר משתחזרות כשהם מביאים לטיפול את סיפוריהם האישיים הקשים וחווים מחדש את סבל העבר (Boulanger, 2005; Davies, 1996; Akhtar, 2002; Shabbad, 1993). במקרים אלה, הפונקציה של המטפל בתפקידו כעד היא בראש ובראשונה לתַקף את תפיסותיו של המטופל שהעולם הוא בלתי צפוי ועלול להיות מטורף ומסוכן. מטפל יכול להעיד על כך שלא ניתן היה בשום אופן לצפות אירועים והתפתחויות קשים במיוחד במציאות החברתית, המשפחתית והכלכלית כמו גם במציאות הפוליטית. מתוך תפקידו כעד יכול המטפל להבהיר מהם המניעים הפסיכולוגיים והכלכליים של פוגעים שונים, לארגנם ולתת להם משמעות כך שהמטופל-הקורבן יבין מול מה הוא מתמודד. פונקציה זאת גם מסייעת למטופל להתאבל ולהיפרד מהאמונה שהעולם והאנשים שבו הם צפויים וניתן לנבא אותם (Dimen, 2003).
במקרים של במטופלים שנאלצו לעבור חוויות טראומטיות, תפקידו של המטפל כעד דומה אם כן לתפקיד של עד במצבים חברתיים-מוסריים, כלומר: להתבונן, להקשיב ולהיות מוכן לכך שלנוכח עוולות ואכזריות אנושית עלולות הנחות יסוד ואמונות אישיות שלו עצמו להתערער ולעורר בו חרדה. תפקידו של המטפל כעד הופך להיות חשוב במיוחד כשהמטופל מצליח בחסות נוכחותו וליוויו להתחבר לסבל שלו ולרוע שבעולם שמהם התנתק (dissociated), לספר ולחוות ב"כאן ועכשיו" חוויות טראומטיות (Ulman, 2006). בעת התחברות זאת לאותן תחושות שמהן בחר להתנתק, חווה המטופל בצד חוויות הזוועה שלו גם את נוכחותו של אדם אחר, שמוכן להיות שם עבורו ולהיפגש עם סיפורו וחוויותיו. הקשבתו של המטפל במקרי טראומה קשים אלה שמשתחזרים בשעה הטיפולית איננה נייטרלית: היא מתרחשת תוך כדי כך שהוא בוחר צד באופן ברור. הוא מודע היטב ואיננו שוכח לרגע מי פגע ומי עלול לפגוע שוב במי, ועל מי מוטלת האחריות המוסרית לדברים נוראים שקרו. סוג כזה של נוכחות והקשבה מאפשר למספר לחוות חוויה מרפאת, שתגרום לכך שבסופו של דבר יוכל לאמץ צורות חלופיות של חוויה עצמית על פני חוויית הקורבן והחלש. בעזרת סוג כזה של נוכחות והשתתפות של המטפל, מסוגל המטופל לבנות את סיפור הפגיעה בו בצורה שאיננה מטפורית אלא ישירה – סיפור שמכיר בפגיעתו, ומחזק את תקוותו שניתן לחוות גם דברים טובים ומעודדים. במקרים של אירועים טראומטיים נוראיים ששיבשו את חייו של המטופל, תפקיד המטפל כעד עשוי להיות עוצמתי ביותר לאור המחסור באנשים משמעותיים בחיי המטופל שהיו מוכנים לשמש כעדים לאירועים שעבר. בהתחמקות מתפקידם כעדים, האנשים בסביבתו של המטופל-הקורבן מוסיפים לחוויית הדה-הומניזציה שמלווה את מציאות חייו, בכך שאינם נותנים לה תוקף וממשות (Peskin, 2012).
לתפקודו ונוכחותו של המטפל האנליטי כעד תרומה נוספת, שכן הוא מאשר ומבסס את המציאות החברתית של המטופל שחווה חוויות טראומטיות ושל זכותו לחיות בה. המטפל כעד גם נותן בעקיפין תוקף לרצונו העז של המטופל לחיות ברווחה ומתוך שלמות עצמית, על אף האירועים הקשים שעליו לחוות. עמדה כזו מחזקת ביותר את מאבקיהם של ניצולי טראומות ואת יכולתם לדבוק באמת שלהם, שחייבת להיות בבסיסו של הזיכרון הבלתי מעורער של כל מה שהתרחש (Ulman, 2006).
נכונותו של המטפל לקחת על עצמו את תפקיד העד מדגיש את חסכי העבר ואת היעדרותו של ההורה כעד בחייו של ילדו, שכן ההורים הם אלה שעליהם מוטל להיות עדים לתקלות ולמכשולים בחייהם של ילדיהם. אם הם לא פעלו כך והתחמקו מתפקידם, יהיה על המטפל והמטופל לחקור את השפעתם של אלה בטיפול.
בצד הספרות הפסיכואנליטית שעוסקת בתפקידו של המטפל כעד בטיפולם של נפגעי טראומה, יש גם מחברים שעוסקים בתפקיד המטפל כעד לאו דווקא במקרי טראומה – אלא בטיפולים של אנשים שחשים מצוקה נפשית מכל סוג שהוא. תפקיד זה אינו שולל את תפקידיו האחרים החשובים של המטפל, הכוללים זיהוי והצבעה על תהליכים אנליטיים ועל מצבי נפש של המטופל וליצור פירושים שירחיבו, יעמיקו ויעשירו את תובנתו של המטופל, וארגון תובנותיהם האישיות של מטופלים על חייהם; אולם לצד זאת יש גם חשיבות רבה לעמדת המטפל כאדם חיצוני למטופל, אשר מקשיב לסיפורו. כאשר הסיפור יסופר כך שניתן להגיב אליו בצורה רגשית, המטופל עצמו יוכל לאמץ את סיפורו כמציאות. פעולה חשובה זאת תגרום לארגון של חווייתו העצמית של כל מטופל ותוסיף לה בהירות וסדר, ובכך תעזור לה להיות הרמונית יותר.
מעבר לכך, המטפל כעד רואה את מטופלו באותה צורה שבה הוא רואה את עצמו, וכך נותן תוקף לתפיסותיו העצמיות של המטופל ולהגיון שבו הוא משתמש כדי להסביר תופעות. בדרך זו זוכה המטופל בדבר חשוב ביותר לשימור החוויה העצמית: להמשיך להאמין במה שהוא מאמין בו (Eigen, 2002; Schafer, 1983; Seiden, 1996).
כשאנו מנסים לבחון את מהות תפקידו של המטפל כעד בצורה מפורטת יותר, נראה ברור למדי שעליו להיות קשוב למטופלו, מתוך נוכחות שהיא בה בעת גם משתתפת ומעורבת, אך גם באופן ברור בלתי חודרנית (intrusive). כלומר, עליו להשתתף בשיח עם המטופל שלא מתוך כוונה לפרש חומר טיפולי, אלא על מנת להאזין לסיפורו ולזכור אותו. בתפקידו זה המטפל מקבל את דבריו של המטופל ומבטא בכך הכרה בו, ובאותו זמן גם תופס ברגישות את הפעילות הרגשית בנפשו של המטופל ואת המשמעויות שמייחס המטופל לאירועים שהיה לו חלק בהם.
פונקציית העד מתפתחת מהפונקציה ההורית של החזקה (holding), שכן יש בה איסוף רגשי והענקת ביטחון למטופל מתוך אכפתיות ודאגה. לצד זאת, היא מקפלת בתוכה גם משמעות של שחרור (letting go) עבור המטופל, שכן כל זאת עושה המטפל כשהוא שומר עצמו כאדם נפרד, ועוד אפילו בטרם היותו מושא להעברה של המטופל (Poland, 2000). בפונקציית העד יש אם כן בה בעת גם שחרור של המטופל מתלות במטפל, ומשתמעת ממנה נתינת כבוד ל"לבד" של המטופל. פעולה כפולה זאת של החזקה ושל שחרור המטופל מקדמת את חשיפת כוחותיו הבלתי מודעים של המטופל שפועלים בתוכו, כשהמטפל מבטא הערכה לתהליך חשיפה זה. פעולה כפולה ופרדוקסלית זאת מקדמת גם הכרה הדדית של כל אחד ממשתתפי השיח הטיפולי באחרותו של הזולת. כך מחזק תפקידו של המטפל כעד את הפרדת העצמי של מטופלו מזולתו ואת הגדרתו וחווייתו העצמית. כל אלה מאפשרים ותומכים בהמשך פעולת החקירה של מטופלים שבוחנים את חוויותיהם ומצבי הנפש שלהם ובמאמציהם להגיע לתובנות חשובות נוספות על עצמם.
התבוננות במכלול תפקידיו והשפעותיו של המטפל כעד מביא למסקנה שתפקיד זה הוא בעצם סוג של זולתעצמי (selfobject) עבור מטופלים (Orange, 1995; Seiden, 1996). נראה שפונקציית העדות מספקת חווית זולתעצמי לא פחות מאשר פונקציית השיקוף (mirroring), האידאליזציה (idealizing) או התאומות (twinship), והיא מקדמת לא פחות מהן את שלמותו של העצמי. בפונקציית העדות של המטפל כלול במידה רבה מה שקוהוט התכוון אליו במושג אמפתיה – אותה נוכחות אובייקטיבית של זולת אכפתי שמאפשרת את תהליך ההתפתחות והצמיחה בטיפול הפסיכואנליטי (לצד אישור וביסוס המציאות ויכול לשחזרה כשנדרש הדבר). פונקציה זאת נדרשת, כך נראה, לצמיחה ולהעמקת האינטגרציה של העצמי ותחושת האמיתיות שלו במהלך התפתחותו של המטופל שמתרחשת במהלך הטיפול האנליטי. היעדרותה של פונקציית העד, כמו היעדרותן של פונקציות זולתעצמי אחרות, עלולה ליצור בצד ערעור תחושת המציאות גם חוויית בדידות קיומית ולאיים על לכידות העצמי.
מעדות המטפל לעדותו של המדריך
אם אנחנו מקבלים את ההסבר שפונקציית העדות אכן חשובה ביחסי מטפל-מטופל, כדאי לנו לבחון מה הרלוונטיות של פונקציה זאת גם ליחסי ההדרכה. ראשית כל, יש הצדקה להשוואה כזו מאחר שעל אף ההבדלים החשובים שבין טיפול להדרכה, יש גם לא מעט יסודות שדומים בין הדרכה לטיפול: הן בהדרכה והן בטיפול יש אדם אחד שעוזר לאחר לארגן את חוויותיו ותפיסותיו ושיש לו אחריות רבה יותר על הקשר ביניהם, גם אם הקשר ביניהם הוא הדדי; בשתי המסגרות המשתתפים שואפים להרחבת ולהעמקת ההבנה של מניעים, קשרים ועוד תופעות אנושיות; בשתיהן אחד ממוקדי העבודה החשובים הוא התפתחות וגיבוש זהות; ונקודות השקה נוספות. גם אם שני מפגשים בין-אישיים אלה שונים במטרותיהם ובגבולותיהם, הרי שתמיד ניתן להקביל או להשתמש באחד מהם כל מנת להבין את השני. לפיכך כדאי לבחון את התרומה של מדריך לקשר ההדרכה גם בהיבט תפקודו כעד.
הצדקה נוספת להתבוננות בתפקידו של המדריך כעד קשורה בחשיבות שמיוחסת לכך שהדרכות יכילו באופן התנהלותן יסודות ועקרונות דומים לאלה שהן מטיפות למודרכים לאמץ כעקרונות פעולה (ירושלמי, 2012). שימוש בעקרונות אלה בהדרכה מאפשר למודרכים להפנימם באמצעות הזדהות עם דרכם של מדריכיהם. כך למשל, אם מדריך מעוניין לעזור למודרכו להפנים את הצורך להתמקד ביחסי ההעברה-העברת הנגד שבינו לבין המטופל, עליו להיות מסוגל גם לפתוח את הקשר בינו לבין מודרכו לדיון ביניהם ולליבון סוגיות בין-אישיות ובין-סובייקטיביות שעולות ביניהם. באופן דומה, קשה להניח שמודרכים יפנימו סוג התייחסות ואת הפעולה הטיפולית של עדות אם לא יחוו אותה בקשר ההדרכה שלהם. נראה שחשוב להתבונן ולתת מקום בהדרכה ליסוד התייחסותי זה, שמיוחסים לו השפעות חשובות על צמיחתם של מטופלים, וככל הנראה גם עשויה להיות לו השפעה חשובה על התפתחותם של מודרכים כמטפלים אנליטיים.
מהי ההשפעה של תפקידו של המדריך כעד על התמודדויותיהם של מודרכיו? בדומה לתפקידו של המטפל המלווה את מטופליו, המדריך העד בראש ובראשונה יוצר הקשר בין-סובייקטיבי לדרכו של המודרך ולתהליכים שהוא עובר. בהקשר זה נוכח אדם נוסף משמעותי ומיומן שמוכן לשמוע, להבין ולהיות חלק מהתמודדויותיו של המודרך, ובכך הוא משפיע בצורה משמעותית על התמודדויות אלה. בליווי רחוק-קרוב מסייע המדריך למודרך לעבד תהליכים מגוונים כמטפל מול מטופליו, כשהוא שומר על עצמאותו ונפרדותו של המודרך. כלומר, האופן שבו חווים מודרכים אירועים ותהליכים כשהמדריך משמש עבורם כעד, מושפע מנוכחותו המשתתפת והמאשרת של המדריך, אף ללא התערבות אקטיבית מצדו. בנוסף לכך, בעובדה שמישהו רגיש מבחין באירועים ובתהליכים, זוכר את השתלשלותם והתפתחותם ולוקח אחריות על זיכרון זה, יש משום אישוש וביסוס לקיומם וכן אישור לזיכרון האישי של המודרכים. אירועים אלה גם מקבלים בדרך כלל הדהוד בחווייתו של המדריך עצמו, ובכך יש העשרה של משמעויותיהם.
מעבר להשפעה כללית ובלתי ספציפית זאת, של יצירת הקשר בין-סובייקטיבי לתהליכיהם של מודרכים, אני מבקש להציג תרומות נוספות אפשריות שיש לפונקציית העד של מדריכים להתמודדויותיהם של מודרכים ולהתפתחותם. תרומות אלה קשורות בעיקר להרגעה, וויסות רגשי והשבת איזונם של מודרכים שנתקלים באתגרים טיפוליים והתפתחותיים-אישיים.
חוסר איזון במערכת הרגשית של מטפלים
כחלק מתרומותיו של המדריך לניהולם השוטף של טיפוליו של המודרך ולהתפתחותו כמטפל אנליטי, פונקציית העד נדרשת כדי לייצב את המערכת הרגשית של מודרכים שלעתים מתערערת והופכת להיות סוערת. בדיוק כשם שפונקציית העדות מסייעת למטופלים לעבור בשלום את הטלטלות הרגשיות והערעור שהם חווים בחייהם, היא חיונית גם עבור מודרכים. מודרכים זקוקים לאישור לרגשותיהם וחוויותיהם, למרות שהם בדרך כלל אנשים בוגרים, מאוזנים, עם הישגים אישיים ומקצועיים ניכרים, שרכשו בתקופת לימודיהם ידע ויכולות להתמודד עם מצבים קליניים ואנליטיים מורכבים ולנהלם היטב. עם זאת, פעמים רבות מודרכים נדרשים לחוות חוויות רגשיות אינטנסיביות, ולעתים הם נדרשים לגייס כוחות נפשיים רבים כדי להתמודד עם משימותיהם הטיפוליות ולהתפתח כמטפלים וכבני אדם.
תגובות רגשיות קשות ואובדן של איזון רגשי עלולים להיגרם למודרכים בעיקר ידי כתוצאה מסיפורים אישיים של מטופלים שעוסקים בחוויות טראומטיות. אצל המטפלים מופיעה פעמים רבות תופעה של טראומטיזציה משנית או טראומטיזציה של קרבה (secondary or vicarious traumatization), המתבטאת במגוון רחב של סימפטומים רגשיים אצל אנשים שקרובים לקורבנות של אירועים טראומטיים, אף שהם עצמם לא נחשפו לאירועים אלה (Cunningham, 1999; Figley, 1985; Frawley O’dea 2003; Herman, 1992; Schauben & Frazier, 1995;). טראומות של מטופלים מאתגרות את האיזון הרגשי של מטפלים, שלפעמים מתגוננים מפני מצב מכאיב זה על ידי נסיגה (withdrawal) או על ידי בריחה לפעולות אימפולסיביות שמיועדות להשיג פורקן רגשי. המטפל באנשים שחוו טראומות צריך לצפות לאובדן של איזונו הרגשי מזמן לזמן, ולכן עליו להשיג לעצמו מערכת תמיכה ולבדוק כל העת את איזונו בחיים האישיים והמקצועיים, כי הטראומטיזציה המשנית עלולה להיות מותקת למקומות אלה. חשיפה לסיפורים של אכזריות אנוש מאתגרת את אמונותיהם הבסיסיות של מטפלים ויוצרת בהם פגיעות, שעלולה לגרום להם לחרדה מאנשים אחרים ולחוסר אמונה בקשריהם הקרובים.
מטפלים חווים תגובות רגשיות חזקות גם בעבודה טיפולית עם מטופלים שחוו חוויות קשות ומטלטלות בעברם הרחוק, ולא רק בעברם הקרוב: חוויות של חסך עז, של חוסר יציבות בסביבתם ההורית ושל התעלמות מצרכיהם הנפשיים, שיתבטאו בעוצמה רבה ביחסי ההעברה-העברת הנגד. כך קורה פעמים תכופות שכחלק מקשרי ההעברה-העברת הנגד מוצאים עצמם מטפלים נסחפים ומופעלים (enacted) לתפקידים שונים בדרמות המופנמות של מטופליהם. הם מוצאים עצמם מפותים, מאוימים או נסחפים לתפקידים תוקפניים כחלק מהדרמה שמשוחקת ביחסים הטיפוליים, כשעליהם ללמוד לנתק את עצמם מדרמות אלה כדי להבינן ולפרשן (Davies, 1996; Aron, 2003).
התמודדות עם טיפולים סוערים ועם דרמות פנימיות עזות של מטופלים יוצרת תנודות רגשיות חזקות וחוויות מאתגרות וקשות להכלה בקרב מטפלים. תגובות רגשיות אלה בקרב מטפלים מעורבים ואכפתיים שרוצים להגיע לחקירה אנליטית מעמיקה של חיי הנפש של מטופליהם, גורמות להם פעמים רבות להיות מוצפים, מבולבלים וחרדים, ולעתים אף להגיע למצבים של ייאוש וויתור על התמודדות עם משימותיהם הקליניות. מצבי ייאוש כאלה עלולים להתעורר אצל מטפלים בעקבות הצימדותם של מטופליהם לדפוסים הרסניים כלפי העצמי שלהם ובעקבות כפיית החזרה (repetition-compulsion) שמטופלים אלה מגלים לפעמים (Bernstein, 2002; Boesky, 2006; Waelder, 1976).
התמודדויות רגשיות מטלטלות אלה מעוררות צורך רב עבור מודרכים בדמויות אמינות ויציבות כמו עמיתים ומדריכים שילוו אותם, יקלו על קשייהם ויעזרו להם לייצב את המערכת הרגשית שלהם כשזאת מתערערת. כדי להשיג מטרה זאת עוזרים מדריכים למודרכיהם לבנות את סיפורי הטיפולים שלהם בצורה קוהרנטית, פועלים להרחיב את יכולותיהם ותובנותיהם של מודרכיהם, ומשמשים עבורם בתפקיד של מנטור, מורה ועמית. הם עוזרים למודרכיהם להבין בצורות נוספות ומורכבות את החומר הטיפולי האנליטי ואת תגובות העברת הנגד שלהם, ומחברים את החומר הקליני לתיאוריות, כשהם מבהירים וממחישים את המושגים התיאורטיים עבור מודרכיהם. עם כל אלה, הפונקציה של מדריכים כעדים שנוכחים ושזוכרים חשובה לא פחות מתפקידים אחרים לייצוב המערכת הרגשית שמתערערת לעתים אצל מודרכים. בהמשך אסביר כיצד מסייעת פונקציית העד של מדריכים לייצובה של המערכת הרגשית של מודרכים, תוך התייחסות לאופן בו עדות המדריך מסייעת לחיזוק חוויית הרציפות וההמשכיות של המודרך, ולחשיבות של שמירת המודרך בדעתו של המדריך.
חיזוק חוויית הרציפות וההמשכיות
חוויות רגשיות מטלטלות בטיפול שנובעות מאירועי העברה-העברת נגד חריפים עלולות לגרום למטפלים-מודרכים מעין חוויה "גבולית": המטפל מוצא עצמו מיטלטל בין משיכה ודחייה, בין תפקידים שונים וסותרים שמושלכים עליו, בין רצון להגן על מטופליו והזדהות עמם ובין מרחק וכעס שמתעוררים בו בעקבות אינטראקציות עמם ועוד. ההתמודדות עם חוויות טיפוליות מטלטלות אינה מביאה אמנם מטפלים לכדי תפקוד גבולי, אולם במקרים כאלה חוויות המטפלים עלולה להיות דומה במקצת לחווייתם של אנשים שמתפקדים ברמה גבולית, תוך טלטלות רגשיות ותנודות חריפות בין עמדה דיכאונית לסכיזו-פרנואידית. בעקבות טלטלות רגשיות עזות גם מטפלים בעלי אישיות מאוזנת ומגובשת עלולים לחוש נתקים בחווייתם העצמית כמטפלים, וקושי בשימור של תחושת הרציפות וההמשכיות ההיסטורית (Ogden, 1989).
מהן אותן חוויות רגשיות מטלטלות שחווים מטפלים ועלולות לגרום להם תגובות "גבוליות"? מטפלים שפוגשים מטופלים שסובלים מהפרעות אישיות, או שיש להם מבנה אישיות גבולי (borderline personality organization) ימצאו את עצמם ברגע מסוים סופגים השלכות מסיביות של שנאה וחשדנות, ברגע אחר של אידיאליזציה, ברגע אחד של קנאה (envy) עזה וברגע הבא של חיבה וקרבה רגשית בלתי מוסברת מצד מטופלים. במקרים אלה, חווייתם העצמית כמטפלים עוברת טלטלות חזקות, והרציפות בתחושת ההיסטוריה האישית שלהם כמטפלים עלולה להתערער. תופעות רגשיות קיצוניות וקוטביות כאלה עלולות להגיע גם ממטופלים שחווים משבר אישי על רקע מחלה שפרצה, על רקע מעברים בחייהם או על רקע משפחתי. במקרים כאלה ימצא עצמו המטפל מתמודד עם רגשות קוטביים ביחסי ההעברה-העברת הנגד, שיקטעו את חוויית הרצף וההמשכיות.
הספרות הפסיכואנליטית עסקה בנושא של פגיעה בתחושת ההיסטוריה האישית בשל נתקים רגשיים ומנטליים (Beebe & Lachman, 2003; Ogden, 2004). זוהי פגיעה בחוויה שוויניקוט (Winnicott, 1965) מכנה going-on-being, ואחרים כינו בשם "חוויה טמפורלית" (Ferraro & Garella, 1997; Meissner, 2008). ישנה חפיפה בין שני מושגים אלה, שעוסקים בתחושת הזמן הזורם או בזרימת החיים – משהו שאנו לוקחים כמובן מאליו, כחלק מההוויה הקיומית, וחשים בו בעיקר כאשר הוא מופר. כשנקטעת חוויה זאת אנו חווים נתק ותחושת כאוס, ונפגעת ההרמוניה הפנימית שלנו.
ברור שכאשר אנו עוסקים בחוויות מטפלים איננו מצפים לתגובות טראומטיות כמו באנשים שחוויית העצמי הכוללנית שלהם נפגעת, שכן מדובר על תחום מסוים אחד של חווייתם העצמית – חווייתם כמטפלים. עם זאת, פעמים רבות אנו מזהים משברים מקצועיים-אישיים בקרב מטפלים: תקופות שבהן הם חשים מבולבלים, מעורערים, מלאי ספקות בקשר לדרכם כמטפלים. מטפלים עלולים במקרים אלה לחוש נתקים בחוויית זהותם המקצועית, מהפכים וחוסר עקביות בתגובותיהם הטיפוליות, והם יתקשו להסביר בצורה מגובשת את ערכיהם ואמונותיהם המקצועיים. אלה הם זמנים שבהם המדריך ממלא תפקיד חשוב ומשמעותי בהסדרת אי השקט וחוסר האיזון הרגשי והחווייתי.
התפקיד המרכזי שממלא מדריך במקרים כאלה הוא בנוכחותו הרצופה והמתמשכת, כשהוא משמש כעד לכל התהפוכות שמזמנים החיים הקליניים למודרכים. בשמשו כעד, המדריך זוכר אירועים טיפוליים על פני רצף של זמן ומצליח לשמר בתוכו את תחושת הזמן הזורם. יכולתו של מדריך לראות את התמונה הגדולה, את מכלול האירועים השלם ולא רק את האחרונים או המטרידים שבהם, מאפשרת לו שלא להסחף לנתקים שבחווייתו של המודרך. ראיית התמונה הרחבה מאפשרת לראותה בצורה מרגיעה, שבה ניתן לצפות לרגיעה והתחזקות, או לראותה כמשהו מדאיג שיש לטפל בו ולהיערך להתמודדות אתו. כך או כך, התמונה שמציג המדריך בפני המודרך אינה מבולבלת, כזו שמותירה במבוכה או בספק את המודרך. ניתן אז להגדיר בצורה ברורה התפתחויות אוטוביוגרפיות חשובות שיש להתעמת עם משמעויותיהם ותוצאותיהן האפשריות, ונמנעת חוויה של נתקים ואובדן הרצף ההסטורי. בתפקידו כעד שמחזיק את הזיכרון האוטוביוגרפי, משמש המדריך כזולתעצמי עבור מודרכיו, ומסייע בכך לחיזוק האינטגרציה של חוויית העצמי. הוא יודע וזוכר שה"גבוליות" לכאורה של המודרך – הבלבול, המבוכה וחוסר הארגון הפנימי שלו – אינה אלא תגובה הגיונית וסבירה להתקפות שהמודרך חווה על תפיסותיו, אמונותיו וערכיו.
מודרך שמוחזק בדעתו של המדריך
בדומה לתפקידו של ההורה שעוקב אחר התפתחותו של ילדו, ובדומה לתפקידו של המטפל שעוקב אחר צמיחתו של מטופליו כבני אדם, כך גם צופה המדריך ועוקב אחר התפתחותו המקצועית והאישית של מודרכיו. כפי שמוזכר בספרות (Seiden, 1996; Ulman, 2006; Orange, 1995) לגבי התפקיד ההורי והטיפולי, גם כאן שומר המדריך בדעתו (holds in his or her mind) נקודות ציון בהתמודדויותיו הקליניות של מודרכיו, וזוכר צמתים התפתחותיים משמעותיים בחייהם המקצועיים. עם כל ההבדלים בין התפקיד ההורי והתפקיד כמדריך, הרי שניתן לראות גם את המדריך כמי שמחזיק בדעתו את מודרכו ואת שרשרת האירועים והחוויות שזה עובר בדרכו להתפתחות כקלינאי אנליטי ולגיבושו כאיש מקצוע.
החזקת מודרכים בדעתם של מדריכים קשורה בעמדת אחריות ודאגה אמפתית שלהם. היא מתבטאת בכך שמדריך שמהרהר מדי פעם בזמנו החופשי בעצמו ובתחומי המעורבות המקצועית שלו, נזכר מדי פעם במודרכו וחושב עליו, לפעמים אפילו לזמן קצר ביותר. הוא עשוי לתהות מיהו אותו מודרך כאיש מקצוע וכאדם, וכיצד הוא מתמודד עם אותן סוגיות מורכבות שעלו בהדרכה. בכך נשאר המודרך באיזו שהיא נקודה בתודעתו של המדריך גם בין פגישת הדרכה אחת למשניה, ואל דמות זאת ש"רשומה בדעתו" מתחברות התחושות העיקריות שיש לו באותו זמן נתון לגביה. כך למשל, מדריך יכול להיזכר במודרך מסוים תוך כדי עיסוק מחשבתי במשימותיו המקצועיות לשבוע הקרוב, כשאל זיכרון זה מצטרפת דאגה מסוימת שחש לאחרונה לגבי מצבו או תפקודו של אותו מודרך. אותו מדריך יכול להזכר במודרך זה גם בהקשרים אחרים, כשתכונות מסוימות של אותו מודרך מתגלות לו באדם שפגש, או בעקבות אסוציאציות אחרות. כשיש למדריך עמדה של אחריות ודאגה אמפתית למודרך הוא אינו נעלם מתודעתו של המדריך, והדבר מעורר בכל פעם מחדש מחשבות חדשות ותובנות נוספות לגביו, גם אם הוא אינו עוצר לגבשן.
מהי חשיבותה של השמירה בדעתו של המדריך כחלק מתפקידו כעד? ראשית, חשוב להבין שיכולת אדם לפתח ולקיים ממד של בין-סובייקטיביות בחווייתו העצמית תלויה תמיד ביכולתם של אחרים להחזיק אותו בדעתם (Bromberg, 2012). ההחזקה יכולה אוהבת ונעימה – או בלתי נעימה, מלאת שנאה או מבולבלת; אך תמיד חייבת להיות החזקה כלשהי לצורך התפתחותו של אותו אדם. לפיכך, האחרים המשמעותיים בחיינו ממלאים פונקציה קריטית כשהם שומרים אותנו בדעתם ומאפשרים לנו בכך ליצור ולבסס את זהותנו. כשאותם אנשים שומרים אותנו בדעתם אנו יכולים לראות את השתקפות עצמנו בהם, ובעקבות כך מסוגלים לגבש לעצמנו את התפיסות של מי אנו כאדם, להמשיך להתפתח כבני אדם ואף להחזיק בדעתנו אנשים אחרים (Harris, 2009).
השמירה בדעת היא ככל הנראה צורך התפתחותי כה בסיסי, עד שאצל ילדים שהוריהם אינם מצליחים להחזיק אותם בדעתם בשל דחק, יתחולל היפוך תפקידים: הם יצטרכו לשמור על הוריהם (mind them), במקום שאלה ישמרו עליהם בדעתם (Fromm, 2006). ילדים שאינם מוצאים את עצמם "רשומים" בדעתם של הוריהם יגדלו ללא מודעות לדעתם שלהם, וללא "תחושה של עצמי אישי, אותנטי וחיוני" (שם, עמ' 124). ילד שנשמר בדעתם של הוריו במהלך התפתחותו, לעומת זאת, יגדל להיות אדם שמסוגל להבין מצבי נפש (states of mind) של אחרים.
אם פונקציה זאת של הישמרות בדעתם של אחרים היא כה חשובה להתפתחות האנושית, כפי שנטען בספרות, אין ספק שיש לה רלוונטיות גם להתפתחותו של המודרך כאיש מקצוע. יש לה, כך נראה, תרומה לא פחות חשובה מהתפקידים שיוחסו למדריך באופן מסורתי, כמו עזרה בהכלה, ארגון ועיבוד חומר טיפולי, העלאת אפשרויות נוספות לפירוש של תכני הטיפול האנליטי, ועזרה בהבנת תגובות העברת הנגד של המודרך למטופליו. כל אלה הם תפקידים אקטיביים, שמבטאים התערבות חיצונית, ומניעים תהליכי התפתחות חשובים. תרומתם של תפקידים אקטיביים אלה תלויה בתפיסת המודרך את מדריכו כדמות שנושאת עמה סמכות: ככל שמיוחסת למדריך יותר יכולת אנליטית ועוצמה כאיש מקצוע וכמטפל בעצמו, סביר שתגדל השפעתו על דרכו המקצועית של המודרך. לעומת זאת, נוכחותו ותפקודו של המדריך כעד שמחזיק בדעתו את מודרכו אינה תלויה בסמכותו ועוצמתו, אלא ביכולתו האנושית הבסיסית, בעמדתו המוסרית שמביאה אותו לאחריות ודאגה אמפתית למודרכו ולדרכו הטיפולית.
מדריכים מחזיקים בדעתם לא רק את התמודדות מודרכיהם עם משימות טיפוליות, אלא גם את מאבקיהם להתפתחות העצמי המקצועי שלהם, כלומר: מאמציהם למצוא את ייחודם, גבולותיהם, איפיוניהם והאמיתות שהם מייחסים לעצמם כמטפלים ולבסס את כל אלה. מאמצים אלה להגדרתם העצמית של מודרכים מעמיקים את יכולתם לבטא את עצמם כמטפלים אנליטיים בצורה אותנטית, מאפשרים להכיר באחר (מטפל-עמית או מטופל) כנפרד ושונה (ובכך גם מאפשרים לו להכיר בהם), מאפשרים להם לנסח היטב לעצמם מהן משאלותיהם, חלומותיהם ושאיפותיהם בצורה ברורה, ומבהירים לו מי הוא כמטפל (Crastnopol, 1999; Lhulier, 2005). בהקשר זה חשוב לזכור גם שהגדרה עצמית כמטפל אנליטי אינה נפרדת והיא תמיד קשורה להגדרה העצמית כאדם (Toma, 2004; Wolf, 1995).
במקביל להגדרת העצמי המקצועי שלהם, מנהלים מודרכים גם מאבק התפתחותי כדי לבסס שווי עצמי מקצועי אמיתי, שמונע מהם להיסחף לחוויות קיצוניות של אומניפוטנטיות מצד אחד, או אימפוטנטיות מהצד האחר, מול ניסיונות מטופלים שונים לעשות להם אידיאליזציה או פיחות ערך (devaluation). שווי עצמי אמיתי ועקבי מאפשר למודרכים לתכנן בצורה מציאותית וסבירה את יעדיהם הטיפוליים ולסמוך על יכולותיהם.
במאבקים התפתחותיים אלה נוכח המדריך והוא עד להם: צופה, זוכר ומחזיק בדעתו את ההישגים ההתפתחותיים וגם את הכישלונות. יכולתו ומוכנותו ליטול חלק בתהליך התפתחות הזהות הטיפולית ולשמור אותו בדעתו, נותנות משמעות נוספת חשובה לכל המאבקים האלה. השתתפות זאת מצד מדריכים נותנת למודרכים חוויה שהם נראים במאבקיהם – חוויית זולתעצמי שמשמרת ומתחזקת את העצמי המקצועי והאישי. עם זאת, תפקודו של המדריך כעד שונה במובן מסוים מהתפקיד ההורי: כאמור, כמו בתפקודו של המטפל, גם כאן מספק המדריך חוויה של החזקה (holding), שהיא חלק מהקשר הסמביוטי עם ההורה, אבל כזו שמקפלת בתוכה גם יותר שחרור (letting go) ביחס לקשר הורי. המדריך מבטא בהשתתפותו זאת אכפתיות ומוכנות לקחת חלק בתהליך, אבל באופן שאינו מזמין תלות, כדי שהמודרך יוכל לנהל את מאבקיו ההתפתחותיים בעצמו ובדרכו שלו. מעבר לכך, מנקודת מבטו כעד משמר המדריך את התהליך הרחב יותר, את התמונה הגדולה של מסלול התפתחותו של המודרך, ובכך עוזר לו לבסס את דרכו ההתפתחותית.
סיכום ומסקנות
מוכנותו של המדריך להיות עד למאבקי ההתמודדות של המודרך עם אתגרי טיפוליו ולמאבקי ההתפתחות שלו כקלינאי אנליטי, ממלאת פונקציה אפילו בסיסית יותר מאשר הפונקציה האקטיבית של עזרה בפועל למודרך לארגן ולעכל חומרי טיפול והקניית כלים חשיבתיים ואנליטיים. הנכונות של המדריך העד להיות שותף לתהליכים הטיפוליים ולצמיחתו של מודרכו ושמירת כל אלה בדעתו ובזיכרונו, הופכת אותו לדמות חשובה בדרכו המקצועית והאישית של המודרך. עדות המדריך מסייעת למודרך להשיג ולקיים רצף היסטורי-טמפורלי: לחוש את עצמו אותו מטפל ואותו אדם עצמו בכל האירועים הבין-אישיים הטיפוליים ובכל השינויים שהוא חווה כמטפל אנליטי.
תפיסה כזו של תפקידם עשויה להרגיע מדריכים שעלולים לחוש לעתים חרדה לגבי משימותיהם כמדריכים, בעיקר בתחילת הדרכות או כשמדובר בהדרכות מלאות אירועים סוערים ודרמטיים. משהו מהלחץ לייצר תובנות והסברים לגבי טיפוליו של המודרך ולמצוא תשובות ברורות לדילמות שמתעוררות בטיפולים אלה עשוי להירגע, אם יתפוס מדריך את הבסיס לתפקידו בראש ובראשונה כמוכנות מצדו להיות נוכח באופן שקט, לשמוע ולהתבונן במאמציו ומאבקיו של המודרך לשמור אותם בדעתו ולזכור אותם. ההבנה שיש לפונקציה כזאת משמעות בין-אישית ומקצועית-התפתחותית רבה עשויה להגדיל את מוכנותו של מדריך למאמץ לתעד במערכת המנטלית שלו ולזכור את רצף האירועים וההתפתחויות בדרכו של מודרכו.
אם אכן יקבלו מדריכים שפונקציית העד היא חשובה להתפתחות המודרך וליכולת ההתמודדות של עם טיפוליו, יוכלו להשקיע אנרגיה נפשית רבה יותר בהתכווננות (attunement) אל חוויותיהם של מודרכיהם. הם ישקיעו פחות אנרגיה בניסיון לארגן את חומרי הטיפול ויותר מאמץ נפשי לזכור את האירועים וההתפתחויות בטיפוליהם של המודרכים מנקודת מבטם של המודרכים, מתוך חוויותיהם שלהם. כמו כן הם עשויים להיות עסוקים יותר בשאלות כמו: איך התמודד מודרך מסוים בעבר עם תופעה טיפולית דומה, או, מה שונה בחוויה של המודרך בנקודת זמן זאת של הטיפול לעומת נקודות בעבר. עיון ברשימות שנערכו בהדרכות קודמות יכול כמובן לסייע בכך, אלא שאינו יכול למלא את ייעודו אם אין לצדו מאמץ להתחברות מנטלית לאירועים ולחוויות המודרך.
תפקידו של המטפל האנליטי כעד מוזכר כאמור בספרות הפסיכואנליטית בעיקר בהקשר של מטופלים שחוו טראומות, או כאשר מדובר בטראומות ילדות שנבעו מחסך הורי כלשהו. בגלל עוצמתה של הטראומטיזציה המשנית ובשל תקשורות העברה-העברת נגד סוערות, גם המטפל עצמו זקוק למדריך שישמש כעד למאבקיו הטיפוליים וההתפתחותיים. עם זאת, לנוכחותו של מדריך כעד יש חשיבות לא רק במצבים קשים וסוערים או עקב חוויות טיפוליות טראומטיות. חשיבות תפקידו של המדריך כעד קשורה גם בשמחה ובגאווה של מודרכים על הישגיהם האישיים, על נקודות התפתחות מקצועיות ואישיות גבוהות שהגיעו אליהן, ועל יכולתם לאסוף את עצמם ולהתאושש מנקודות שפל וייאוש בטיפוליהם. גם עדות שרואה, רושמת וזוכרת מצבים מרגשים מעין אלה תורמת ליצירת חוויה טיפולית-התפתחותית חשובה ומקדמת עבור מודרכים. המדריך-העד שומר בדעתו וזוכר היטב עדויות להישגים, יכולות וכישורים גבוהים, שלעתים מודרכים נוטים לשכוח מקיומם כאשר הם נמצאים בנקודות קריטיות של מאבקיהם ומשבריהם ההתפתחותיים. בכך משמש המדריך בתפקיד של זולתעצמי עבור מודרכו.
תפיסה זאת של תפקידו של מדריך אנליטי כעד מדגישה את ההתבוננות ההתייחסותית (relational) בסוגיות התפתחות הזהות הקלינית-אנליטית של מודרכים. היא מבהירה שאין המדובר רק בתהליך התפתחותי פנים-אישי, שבו חווה מודרך מאבקי התפתחות פנימיים בין קולות מופנמים שונים של מוריו ומדריכיו; למעשה, זהו תהליך התפתחות שמתחולל בהקשר בין-סובייקטיבי, שבו נוכחותו ותגובתיותו של הזולת המשתתף – המדריך – חיונית ותורמת לעיצובו. גם אם נוכחות זאת של המדריך כעד היא בדרך כלל שקטה יותר, מקבלת ומשתתפת, היא מספקת חלק חשוב בתהליך של זכירה וארגון אינטגרטיבי של החומר האנליטי ושל התמודדויות המודרך. אירועי העברה-העברת נגד ומערכת ההפעלות והפעלות הנגד שחווה המודרך ומספר עליהם למדריכו, מקבלים משמעויות נוספות חשובות מתוך הקשר בין-סובייקטיבי ייחודי, אפילו עוד לפני התערבויותיו הפרשניות של המדריך. הקשר זה משפיע בדרך דומה גם על מאמציו של המודרך לגבש את אישיותו המקצועית ולארגן את זהותו כמטפל אנליטי. לפיכך ייטיבו מדריכים לעשות אם יתמקדו בתפקידם בהדרכה בניסיון להיות עד טוב יותר ומהימן, יותר מאשר ליצור עוד התערבויות מתוחכמות ומושכלות שמשקפות ידע ומיומנות אנליטית קלינית.
מקורות
ירושלמי, חנוך (2012). הדרכה כמרחב של השפעות הדדיות. אתר פסיכולוגיה עברית. www.hebpsy.net/articles.asp?id=2754
Akhtar, S. (2002). Forgiveness. Psychoanal. Q., 71:175-212.
Aron, L. (2003). The Paradoxical Place of Enactment in Psychoanalysis. Psychoanal. Dial., 13:623-631.
Beebe, B. and Lachmann, F.M. (2003). The Relational Turn in Psychoanalysis. Contemp. Psychoanal., 39:379-409.
Bernstein, J. (2002). Magic in psychoanalysis. Mod. Psychoanal., 27:235-241.
Boesky, D. (2007). “The principle of multiple function”: Revisiting a classic seventy-five years later. Psychoanal. Q., 76:93-117.
Boulanger, G. (2005). From voyeur to witness. Psychoanal. Psychol., 22:21-31.
Bromberg, P.M. (2012). Stumbling along and hanging in: If this be technique, make the most of It!. Psychoanal. Inq., 32:3-17.
Caper, R. (1998). Psychopathology and Primitive Mental States. Int. J. Psycho-Anal., 79:539-551.
Coates, S.W. (1998). Having a mind of one's own and holding the other in mind: Commentary on paper by Peter Fonagy and Mary Target. Psychoanal. Dial., 8:115-148.
Crastnopol, M. (1999). The Analyst's Professional Self as a “Third” Influence on the Dyad. Psychoanal. Dial., 9:445-470.
Cunningham, M. (1999). The impact of sexual abuse treatment on the social work clinician. Child & Adolescent Social Work Journal, 16 (4), 277-290.
Davies, J.M. (1996). Dissociation, Repression and Reality Testing in the Countertransference: The Controversey Over Memory and False Memory in the Psychoanalytic Treatment of Adult Survivors of Childhood Sexual Abuse. Psychoanal. Dial., 6:189-218.
Davies, J.M. and Frawley, M.G. (1992). Dissociative processes and transference-countertransference paradigms in the psychoanalytically oriented treatment of adult survivors of childhood sexual abuse. Psychoanal. Dial., 2:5-36.
Dimen, M. (2003). Keep on keepin' on. Stud. Gend. Sex., 4:93-103.
Eigen, M. (2002). Half and half. Fort Da, 8:7-17.
Ferraro, F. and Garella, A. (1997). Termination as a psychoanalytic event. Int. J. Psycho-Anal., 78:27-41.
Figley CR (1986) Traumatic stress: the role of the family and social support systems. In: Figley CR (ed) Trauma and its wake, vol 2. Traumatic stress, theory, research and intervention. Brunner/Mazel, Old York, pp 39–54.
Fleischman, P. R. (1989). The healing zone: Religious issues in psychotherapy. New York, Paragon House.
Fonagy, P. (1991). Thinking about thinking: Some clinical and theoretical considerations in the treatment of a borderline patient. Int. J. Psycho-Anal., 72:639-656.
Frawley-O'Dea, M.G. (2003). When the Trauma is Terrorism and the Therapist is Traumatized Too: Working as an Analyst Since 9/11. Psychoanal. Persp., 1:67-89.
Fromm, M.G. (2006). A View from Riggs: Treatment resistance and patient authority—II. Transmission of trauma and treatment resistance. J. Am. Acad. Psychoanal. Dyn. Psychiatr., 34:445-459.
Goldin, D. (2008). Tone as a measure of the relationship in psychotherapy and other co-narrative experiences. Int. J. Psychoanal. Self Psychol., 3:65-83.
Harris, A. E (2009) The socio-political recruitment of identities. Psychoanalytic Dialogues 19, 138-147.
Herman, J.L. (1992). Trauma and recovery: The aftermath of violence: From domestic abuse to political terror. New York, NY: Basic Books.
Lhulier, J. (2005). Learning in an Increasingly Multitheoretical Psychoanalytic Culture. Psychoanal. Psychol., 22:459-472.
Meissner, W.W. (2008). Self and time. J. Am. Acad. Psychoanal. Dyn. Psychiatr., 36:707-736.
Ogden T. (2004). On holding and containing, being and dreaming. Int. J. Psycho-Anal., 85, 1349-64.
Ogden, T. (1989). The Primitive Edge of Experience. Northvale, NJ: Aronson.
Orange, D. (1995). Emotional understanding: Studies in psychoanalytic epistemology. New York: Guilford Press.
Peskin, H. (2012). “Man is a wolf to man”: Disorders of dehumanization in psychoanalysis. Psychoanal. Dial., 22:190-205.
Poland, W.S. (2000). The analyst's witnessing and otherness. J. Amer. Psychoanal. Assn., 48:17-34
Schafer, R. (1983). The analytic attitude. New York: Basic Books.
Schamess, G. (2006). Transference enactments in clinical supervision. Clinical Social Work Journal, 34(4), 407-425.
Schauben LJ, Frazier PA (1995) Vicarious trauma: the effects on female counselors of working with sexual violence survivors. Psychol Women Q 19:49–64.
Seiden, H.M. (1996). The healing presence: Part I. Psychoanal. Rev., 83:685-693.
Shabad, P. (1993). Paradox and the repetitive search for the real: Reply to Ghent, Lachmann, and Russell. Psychoanal. Dial., 3:523-533.
Thomä, H. (2004). Psychoanalysts without a specific professional identity: A utopian dream? Int Forum Psychoanal 13:213-36.
Ullman, C. (2006). Bearing witness. Psychoanal. Dial., 16:181-198.
Waelder, R. (1976). The principle of multiple function: observations on overdetermination (trans. M. Gardiner). Chapter 5 In Psychoanalysis: Observation, theory, application—Selected papers of Robert Waelder, ed. S. Guttman. New York: Int. Univ. Press, pp. 68-83.
Williams, P. (1998). ‘Psychopathology and Primitive Mental States’ by Robert Caper. Int. J. Psycho-Anal., 79:1055-1064.
Winnicott, D.W. (1965). The maturational processes and the facilitating environment. Int. Psycho-Anal. Lib., 64:1-276. London: The Hogarth Press and the Institute of Psycho-Analysis.
Wolf, E.S. (1995). How to supervise without doing harm: Comments on psychoanalytic supervision. Psychoanalytic Inquiry, Vol. 15, 252-267.
