לחזור לתפקוד ולחזור לעצמי
שני ממדים בהפרעה ובטיפול בפוסט-טראומה
מאת מנשה כהן
טראומה ופוסט-טראומה מוכרות כפגיעה רב ממדית הכוללת תהליכים פסיכולוגיים ובין אישיים, תהליכים של התניה ולמידה, ותהליכים ביולוגיים. למרות מורכבות זו דרכי הטיפול המקובלות כיום נוטות להתמקד בהיבט של שחרור מהטראומה בעזרת טכניקות שהתפתחו בפסיכותרפיה (שלו 1994). מאמר זה מציג גישה אחרת, לראייה רב-ממדית של הטראומה ותוצאותיה, ומציע מיקוד וניהול הטיפול בפוסט-טראומה בשני ממדים – רוחבי ואנכי.
בממד הרוחבי, המיקוד הוא טיפול בתסמונת האופיינית לפוסט-טראומה, כפי שהיא מוגדרת ב-DSMת מדריך האבחונים הפסיכיאטרי (APA, 1994), עם שלושת המאפיינים העיקריים של התנסות מחדש, הפרעה בעוררות, והימנעות. בממד הזה עוזרים לאדם שנפגע להרגיע את הסערה כדי שיוכל לחזור לתפקד בחיי היומיום. התסמינים ניתנים להערכה ולכימות ולמחקר, כך שניתן לראות ממד זה כממד רוחבי השוואתי. היבט זה של "חזרה לתפקוד" מקבל בולטות כמטרה טיפולית מרכזית, מאחר שזהו ערך מרכזי בחיים ובחברה בה אנו חיים.
בממד האנכי, המיקוד הוא טיפול בנפשו של הנפגע – בתגובתו הרגשית האישית לטראומה, בעניינים רגשיים ופסיכולוגים לא סגורים (unfinished business) שאין להם קשר ישיר לטראומה אך נפתחו בעקבותיה, בפגיעה בחוויית העצמי שלו, ובשאלות קיומיות על משמעות חייו לאחר הטראומה (כהן, 2010). טיפול בממד זה מטרתו לעזור לאדם לחזור לעצמו, או לעשות שינוי בתפיסה העצמית ולהיפתח לצמיחה פוסט-טראומטית. ניתן לתאר ממד זה כממד אנכי, המתאר את התכנים והסיפור הייחודי לפרט שנפגע.
הממד הרוחבי מתייחס כאמור להפרעות בתפקוד ובעיקרון, זהו טיפול לפי המודל הרפואי. ניתן להגיע לתוצאות והקלה בעזרת שיטות טיפול בטראומה כמו CBT, EMDR, טכניקות הרפיה, היפנוזה ודמיון מודרך, או ביופידבק. טיפול זה יכול להרגיע את הסערה וההצפה, ולהכניס מחדש סדר למערכת הפסיכו-פיזית של הנפגע. עם זאת, בחלק מהמקרים אין בידי הטיפול בממד זה לרפא את נפשו הפצועה של הנפגע,דהיינו, לתת מענה ומזור לשאלות – מה נשבר בתוכו, מה התגלה מתוכו, מה ראה והבין על עצמו במשבר הטראומטי, מה הוא לא יכול לקבל, על מה הוא מתאבל, כיצד המשבר עימת אותו עם עצמו ועם הזהות עמה גדל עד האירוע הטראומטי, מה הוא חושב ומאמין על עצמו לאחר ששרד לכאורה "רעידת אדמה" שהיה בתוכה, ומי הוא עכשיו לאחר הטראומה. זהו התחום של הממד האנכי, המובן הייחודי של המשבר ומשמעותו עבור הנפגע, כסובייקט.
הממד הרוחבי מכוון לעזור לאדם לחזור לתפקוד. הממד האנכי בוחן את האפשרות לעזור לנפגע לחזור לעצמו, לטפל בעצמי הפצוע, או להיפתח לצמיחה פוסט-טראומטית.
הטענה של הגישה הטיפולית הזו היא שללא טיפול בממד האנכי לא תהיה רגיעה מספקת בממד התפקודי. אמנם האדם יחזור לתפקוד, אך יהיו בו "חורים" ונפילות ונסיגות, חרדה ודיכאון, כל עוד לא טופלו הבעיות – עניינים לא סגורים – שנפתחו עם הטראומה. תיוותר חוויה של חוסר אונים וחוסר יכולת להנעה עצמית, בעקבות התגובה הדיסוציאטיבית שמתרחשת במקרים רבים.
לפי הגישה המוצגת כאן, על הטיפול להתנהל בשני הממדים לסירוגין, לפי הנסיבות והמקום בו נמצא המטופל. בדרך כלל בתחילת הטיפול נדרש שיפור התפקוד והחזרת תחושת השליטה ועוד באמצעות טכניקות טיפול המתאימות לממד הרוחבי. בהמשך נראה הכרחי לזהות סוגיות בעייתיות בהתפתחות הפרט שחוזרות ומופיעות במהלך המפגשים ולטפל בהם.
במאמרים קודמים התייחסתי לכמה סוגיות בממד האנכי: משבר זהות (כהן ופראשה, 2008), העדר יכולת להתאבל על אבדן חוויית העצמי (כהן, פראשה ומרכוס, 2009), היצמדות לטראומה בהעדר משמעות ותקווה להמשך, ופתיחה של עניינים לא סגורים מעברו של הנפגע (כהן, 2010). אציג כאן בקצרה דוגמאות מחדר הטיפולים, שחלקם מופיעים במאמרים קודמים:
מטופל מגלה בתוך הטיפול שהחיים שחי לפני הטראומה לא ביטאו את העצמי האמיתי שלו והם היו השתקפות של הזדהות כוללת עם המודל החברתי המצופה – להזדהות ולהקריב את עצמו ללא סייג. בטיפול נעשה שימוש מועיל בתהליכים משני הממדים המתוארים כאן. יכולתו של המטופל להירגע ולהשתחרר מלחץ, אפשרה פרשנות מתאימה שעזרה לו למצוא את העצמי האמיתי שלו.
מטופל שנגרם לו נזק נפשי ופיזי בזמן לחימה נותר שנים לאחר מכן עם עניינים בסיסיים לא פתורים בהתפתחותו: למשל, ביחסים עם הוריו ישנה נורמה מחייבת ש"הכול תמיד בסדר" ולא צריך להתרגש. גם בהיותו פצוע הוא ניסה "לא להתרגש" ובהיותו בבית חולים הוא והוריו עשו הכול להתכחש למצוקה הגדולה שהוא חווה והמצוקה רק התגברה בגלל שהוא היה מנוע מלבטא רגשות מצוקה כלשהן. היום, שנים לאחר הפציעה הוא מתחיל להתמודד בטיפול עם רגשות מוכחשים וחוסר לגיטימציה להרגיש ולהיות הוא עצמו. הוא גם ראה בזמנו את הפציעה כהזדמנות, ואמר לעצמו "סוף סוף קורה לי משהו", והסתבר להוותו שגם במצב זה אין הוא יכול לפרוץ את חומת ההכחשה המשפחתית. בטיפול במקרה זה נעשה שימוש בהתערבויות בשני הממדים. תוך כדי הטיפול הוא חווה את הלחץ הנפשי הלא מעובד מאז הטראומה בכל גופו, כולל פניו וראשו. הוא עשה מאמצים לחסום הצפה רגשית אותו חווה שוב ושוב. הוא נאטם בתוך בועה מגנה. הטיפול עזר לו להשתחרר באופן הדרגתי מהלחץ ואפשר לו להתבטא ולהיפתח למה שמציק לו בתוך תוכו.
מטופל אינו יכול לקבל את העובדה שנפגע נפשית בתגובה לפציעה פיזית, נוירולוגית, כך שהוא סובל מדיכאון וחרדה כרוניים שהם חסרי מובן ומשמעות עבורו. הטראומה שלו היא פגיעה חמורה באני האידיאלי שלו, לפיו האמין שהוא מוצלח ומתקדם בחייו ומתמודד טוב עם אתגרים, ועתה הוא מטיל ספק גדול בעצמו וחושב ש"שאולי הוא היה לא בסדר כל הזמן". הטיפול הצליח מעט להרגיע את הלחץ הנפשי, אבל לא הצליח להגיע אליו ולנפשו ולעזור לו להתייחס לעצמו בצורה חיובית ואמפתית.
מטופל שנפגע בפיגוע משנה את אורח חייו לאחר שירותו הצבאי, עוזב את הקהילה בה גדל – אפשרות הפתוחה לצעירים אחרי השרות הצבאי – נוסע ללמוד, נישא ומביא ילדים. הוא סובל ממצב של לחץ וחרדה מתמידים. כשהגיע לטיפול, הנושא המרכזי שנפתח הוא יחסיו עם אמו, ויחסיו עם בני גילו בילדות וההתבגרות. הוא גדל בהרגשה שכדי לשרוד הוא חייב כל הזמן להתאים את עצמו לסביבה, ולכן האסטרטגיה המתמדת שלו היא סוג של מגננה מקיפה שמייצרת כמובן את תופעות החרדה והלחץ הנפשי. במקרה זה, האירוע הטראומטי שימש כזרז לשינוי ולפנייה לטיפול בעניינים לא סגורים שנבעו מהתפתחותו הנפשית עד לפני השרות הצבאי.
מטופלים אלה, כמו רבים אחרים, מצליחים להתמודד עם היבטים של התסמונת הפוסט-טראומטית ולהסתגל אליה (הממד הרוחבי), אבל נשארים תקועים עם "עניינים לא סגורים" בהתפתחותם (הממד האנכי). הטיפול האנכי המתמשך מתרכז רובו ככולו באותם חסרים התפתחותיים שתובעים את כל תשומת הלב בטיפול. נוכל לומר איפה, שהתגובה הנפשית לאירוע הטראומטי פותחת תיבת פנדורה שלא ניתן לעקוף אותה על ידי המיקוד בתופעות הטראומה עצמה, ומחייבת פסיכותרפיה, לעתים ממושכת, בעצמי הפצוע. פסיכותרפיה זו חייבת לכלול תהליך של אבל על מה שאבד ומציאת זהות ומשמעות, כדי לאפשר הסתגלות מחדש והרגשה שיש חיים לאחר הטראומה.
מקורות
כהן מ. ופראשה א. (2008). הקשרים חברתיים לתגובת קרב: טראומת מלחמה כמשבר זהות. פסיכולוגיה עברית. http://www.hebpsy.net/a....asp?id=1781
כהן מ., פראשה א. ומרכוס נ. (2009). האבל שלא נעשה: הסיפור שאינו נגמר של פוסטראומה. פסיכולוגיה עברית. http://www.hebpsy.net/a...&id=2417
כהן מ. (2010). מהצמדות לחוויה הטראומטית לצמיחה פוסט-טראומטית. פסיכולוגיה עברית. http://www.hebpsy.net/a....asp?id=2492
שלו א. (1994) גישה רב-מימדית לתסמונת הפוסט-טראומטית. שיחות. כרך ח' פרקים א וב.
APA (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV. Washington, DC, American Psychiatric Press.
