הפרעות ובעיות שינה אצל ילדים עם הפרעות חרדה
מאת ד"ר יונתן קושניר
הפרעות שינה אצל ילדים - רקע
גוף ראיות נרחב מצביע על כך כי השכיחות של הפרעות שינה אצל ילדים עם הפרעות חרדה היא מהגבוהות ביותר בין שכיחותן בקרב בעלי פסיכופתולוגיות אחרות בילדות. חלק מהמחקרים מראים כי לכ-90% מהילדים המאובחנים עם הפרעת חרדה ישנן גם בעיות שינה (Alfano, Beidel, Turner, & Lewin, 2006; Alfano, Ginsburg, & Kingery, 2007; Alfano, Pina, Zerr, & Villalta, 2010). מחקרים אחרים מראים כי בקרב ילדים הסובלים מהפרעות חרדה, בעיות השינה נפוצות ומגוונות יותר מאשר אצל ילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) (Hansen, Skirbekk, Oerbeck, Richter, & Kristensen, 2011). זאת ועוד: אחוז הילדים הסובלים מאינסומניה (Insomnia, נדודי שינה), אשר סובלים בנוסף מהפרעת חרדה הוא גבוה ביותר (Ivanenko, Barnes, Crabtree, & Gozal, 2004). קושי בהירדמות, יקיצות ליליות, סיוטים והתנגדות לשינה הן בין בעיות השינה המדווחות ביותר בקרב ילדים עם הפרעות חרדה (Alfano et al., 2007; Alfano et al., 2010).
הפרעות שינה אצל ילדים עלולות להיות כרוניות (Gregory et al., 2005; Kataria, Swanson, & Trevathan, 1987; Zuckerman, Stevenson, & Bailey, 1987) וקשורות לפגיעה בתפקוד היום יומי ולמצוקה הורית (Lam, Hiscock, & Wake, 2003; Zuckerman et al., 1987).
חשוב לציין כי הדיווחים על הפרעות שינה אצל ילדים ומתבגרים עם הפרעות חרדה ותיאורן יכולים להשתנות לפי מוסר המידע. באופן כללי, הערכה של בעיות והפרעות שינה ואבחונן מבוססים לרוב על דיווחי ההורים (Gregory et al., 2011; Tikotzky & Sadeh, 2001). אף שדיווחים אלו יכולים להיות מבוססים על תפישה ריאלית של מאפייני השינה של הילד, מחקרים קודמים מצביעים על כך כי תפישות ההורים לגבי השינה של ילדיהם יכולה להיות מוטות ומושפעות ממגוון רחב של גורמים, קוגניטיביים ותרבותיים, ומעמדותיהם לגבי השינה (McLaughlin Crabtree et al., 2005; Mindell, Sadeh, Wiegand, How, & Goh, 2010; Sadeh, Mindell, & Rivera, 2011; Sadeh, Tikotzky, & Scher, 2010; Tikotzky & Sadeh, 2001). מחקרים קודמים הראו כי ילדים ונערים הסובלים מהפרעות חרדה מדווחים על פחות בעיות שינה יחסית לדיווחי הוריהם (Alfano et al., 2010; Storch et al., 2008), בניגוד לאוכלוסיות של ילדים שאינן קליניות, בהן ההורים נותנים הערכת חסר לבעיות השינה של ילדיהם (Gregory, Rijsdijk, & Eley, 2006; Schreck, Mulick, & Johannes, 2005). בנוסף נמצא שכאשר שמשווים דיווחי שינה של ילדים הסובלים מהפרעות חרדה למדדי שינה אוביקטיביים, נראה כי הילדים נותנים דיווח חסר של הפרעות השינה שלהם (Forbes et al., 2008).
הסבר אפשרי לכך הוא שלהורים לילדים עם הפרעות חרדה ישנה מודעות גדולה יותר לתמונת השינה שלהם, בשל המעורבות הרבה שלהם במהלך הלילה. על מנת להתמודד עם הפחדים, החרדות וההתנהגויות ההימנעותיות של ילדיהם במהלך הלילה, הורים לילדים עם הפרעות חרדה מאמצים במקרים רבים אסטרטגיות התמודדות לא יעילות כגון דחייה של זמן השינה ושינה משותפת (Dadds, Barrett, Rapee, & Ryan, 1996) אשר תורמות לעלייה בפחדים, בחרדות ובבעיות השינה (Adair, Bauchner, Philipp, Levenson, & Zuckerman, 1991; Alfano et al., 2007; Tikotzky & Sadeh, 2010).
הקשר בין בעיות שינה להפרעות חרדה שונות
עדויות מראות כי סוגי בעיות השינה משתנות בהתאם להפרעות החרדה השונות:
א) חרדת נטישה (SAD)
הפרעת חרדה זו מאופיינת בחרדה מוגזמת ולא מותאמת סביב היפרדות מדמויות היקשרות משמעותיות (APA, 2000). שני סימפטומים הקשורים לשינה רלוונטיים לאבחנה של חרדת נטישה, סירוב תמידי לישון לבד וסיוטים חוזרים הקשורים לפרידה. באופן כללי, סרבנות לישון לבד היא אחת הסיבות הנפוצות ביותר לפנייה לטיפול בהפרעות חרדה (Eisen & Schaefer, 2005). בעיות השינה הנפוצות ביותר בקרב ילדים הסובלים מחרדת נטישה כוללות אינסומניה, סרבנות לישון לבד וסיוטים (Alfano et al., 2007). מחקר שהתבסס על דיווחים של הורים וקלינאים הראה כי לכ-97% מהילדים שסובלים מחרדת נטישה הייתה לפחות בעית שינה אחת (Alfano et al., 2007). בהתבסס על דיווחי ילדים, 60% מהילדים המאובחנים עם חרדת נטישה מדווחים על קושי בשינה (Alfano et al., 2010). עדויות נוספות מראות כי פארסומניות (הפרעות שינה כגון ביעותי לילה והליכה בשינה) נפוצות בקרב ילדים עם חרדת נטישה (Verduin & Kendall, 2003).
ב) הפרעה טורדנית כפייתית (OCD)
למרות שקיומן של בעיות שינה אינן כלולות באבחנה של הפרעה טורדנית כפייתית, ילדים המאובחנים עם הפרעה זו מדווחים רבות על קשיים ובעיות שינה. במחקר נמצא כי 92% מהילדים שסבלו מהפרעה טורדנית כפייתית סבלו גם מלפחות בעיית שינה אחת. במחקר זה נמצא גם כי חומרת ההפרעה הטורדנית כפייתית הייתה קשורה לשינה מופחתת (Storch et al., 2008). מחקרים אחרים הראו שכיחות נמוכה יותר של בעיות שינה עם חשיבות קלינית בקרב אוכלוסייה זו (Alfano et al., 2010; Piacentini, Bergman, Keller, & McCracken, 2003). במחקר בו נבחנה שינת ילדים גם עם מכשור שינה (אקטיגרף), נמצא כי לילדים שסבלו מהפרעה טורדנית כפייתית הייתה שינה משובשת יותר יחסית לילדי קבוצת הביקורת (Alfano & Kim, 2011). המחקר הראה כי לילדים אלו היו יקיצות ליליות ארוכות יותר ופחות זמן שינה יחסית לילדי הביקורת. ממצא מעניין נוסף הראה כי ככל שזמן השינה היה נמוך יותר כך גברה חומרת הקומפולסיות.
ג) פחדי לילה
פחדי לילה אינם מהווים אבחנה פורמאלית על פי ה-DSM (APA, 2000). תופעה זו מתבטאת בדרך ככל כחלק מהפרעות פורמאליות אחרות כגון הפרעות חרדה ואינסומניה התנהגותית (Kushnir & Sadeh, 2011). למשל, מחקר מצא כי פחדי לילה היו קשורים לאבחנה של לפחות הפרעת חרדה אחרת ביותר מ-10% מהנבדקים (Muris, Merckelbach, Ollendick, King, & Bogie, 2001). פחדי לילה מתונים ומוגבלים בזמן הינם תופעה נפוצה כחלק מההתפתחות הנורמאלית של ילדים (King, Ollendick, & Tonge, 1997), אולם עבור הרבה ילדים תופעה זו יכולה להימשך ולעורר חרדה ומצוקה אצל הילד ומשפחתו (Gordon & King, 2002; Sadeh, 2005). הפרעות שינה הן חלק אינטגרלי מהתמונה הקלינית אצל ילדים הסובלים מפחדי לילה. לילדים אלו יש קושי ללכת לישון ולהירדם; הם מתעוררים הרבה בלילה ומתקשים להירדם שוב לאחר היקיצות (Gordon, King, Gullone, Muris, & Ollendick, 2007). במחקר שבחן את השינה של ילדי גן הסובלים מפחדי לילה משמעותיים, בו נעשה שימוש באקטיגרף, נמצא כי שנתם של הילדים עם פחדי הלילה הייתה משובשת יחסית לילדי קבוצת הביקורת. לפי מדדי האקטיגרף, לילדים אלו היו יותר יקיצות ליליות, אפיזודות שינה קצרות יותר של שינה רציפה, זמן שינה כללי קצר יותר, וזמן שינה נטו (ללא יקיצות) קצר יותר. דיווחי ההורים הצביעו על תוצאות דומות. בנוסף, נמצא כי איכות השינה הייתה משובשת יותר ככל שנוכחות ההורים גברה במהלך הלילה ככלי להתמודד עם פחדי הלילה (Kushnir & Sadeh, 2011).
ד) הפרעת דחק פוסט טראומתית (PTSD)
הפרעה זו מאופיינת בסימפטומים מעוררי מצוקה הכוללים חוויה מחדש של אירוע הטראומה, הימנעות מסיטואציות, מקומות ואנשים המזכירים את הטראומה, וסימפטומים של עוררות יתר (APA, 2000). בעיות שינה, הכוללות סיוטים וקושי להירדם ולשמור על רצף השינה, הן בין המאפיינים המרכזיים של הפרעת דחק פוסט טראומתית. המחקר בתחום זה בקרב ילדים מועט, אולם נראה כי סיוטים וביעותי לילה נפוצים לאחר אירוע טראומתי (Pynoos et al., 1987). במחקר אורך שנבדקיו כללו ילדים שנחשפו להוריקן, קיומן של בעיות שינה שנתיים לאחר האירוע ניבא את שימורם של סימפטומים טראומתיים קיימים ואת התהוותם של סימפטומים חדשים לאחר שישה חודשים (Brown, Mellman, Alfano, & Weems, 2011). במחקר בו נעשה שימוש באקטיגרף, נמצא כי לילדים שעברו התעללות הייתה שינה משובשת יחסית לילדי קבוצת ביקורת ולילדים הסובלים מדיכאון (Glod, Teicher, Hartman, & Harakal, 1997). מחקרים אחרים הראו כי לטראומה בילדות המוקדמת יש השפעה שלילית על השינה, שיכולה להימשך גם בבגרות (Bader et al., 2007; Noll, Trickett, Susman, & Putnam, 2006). באופן כללי המחקר מצביע על כך כי חשיפה לטראומה, יותר מאשר עצם האבחנה של הפרעת דחק פוסט טראומתית, קשורה לקיומן של הפרעות שינה.
ה) הפרעת חרדה כללית/מוכללת (GAD)
הפרעה זו היא אחת מהאבחנות הנפוצות בילדים ומתבגרים (Costello, Egger, & Angold, 2004). קריטריונים אבחנתיים (קושי בהירדמות או שמירה על שינה,(APA, 2000) ומידע מחקרי מצביעים על כך כי לבעיות שינה תפקיד מרכזי בהפרעת חרדה כללית אצל ילדים. מבין הסימנים הקליניים של הפרעה זו, בעיות שינה הן מהבולטות ביותר (APA, 2000), ומחקרים מראים כי ל-90% מהילדים עם הפרעה זו יש בעיה להירדם (Alfano et al., 2006; Alfano et al., 2007; Alfano et al., 2010). שתי בעיות שינה נפוצות נוספות הקשורות להפרעה זו הן סיוטים ועייפות במהלך היום. רוב המחקרים מבוססים על דיווחי הורים, אולם מחקר מצא כי 87% מהמתבגרים עם הפרעת חרדה כללית דיווחו הם עצמם על קושי להירדם ועל קושי להתעורר בבוקר – אחוז גבוה יותר מאשר ילדים עם הפרעות חרדה אחרות .
לסיכום, השכיחות של בעיות שינה אצל ילדים עם הפרעות חרדה היא מהגבוהות ביותר בין בקרב בעלי פסיכופתולוגיות אחרות בילדות. ילדים אלו מפגינים קושי להירדם, קושי לשמור על שינה רציפה, קושי בהתעוררות בבוקר, עייפות במהלך היום ותלות רבה בהוריהם במהלך הלילה. הפרעות אלו קשורות לפגיעה בתפקוד היום יומי וכמו כן למצוקה הורית. אסטרטגיות הוריות לא יעילות תורמות להימשכותן ואף להתגברותן של הפרעות החרדה והפרעות השינה. עדויות מראות כי סוגי בעיות והפרעות השינה משתנים בהתאם להפרעות החרדה השונות.
מקורות
Adair, R., Bauchner, H., Philipp, B., Levenson, S., & Zuckerman, B. (1991). Night waking during infancy: role of parental presence at bedtime. Pediatrics, 87(4), 500-504.
Alfano, C. A., Beidel, D. C., Turner, S. M., & Lewin, D. S. (2006). Preliminary evidence for sleep complaints among children referred for anxiety. Sleep Medicine, 7(6), 467-473.
Alfano, C. A., Ginsburg, G. A., & Kingery, J. N. (2007). Sleep-related problems among children and adolescents with anxiety disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 224-232.
Alfano, C. A., & Kim, K. L. (2011). Objective sleep patterns and severity of symptoms in pediatric obsessive compulsive disorder: A pilot investigation. Journal of Anxiety Disorders, 25(6), 835-839.
Alfano, C. A., Pina, A. A., Zerr, A. A., & Villalta, I. K. (2010). Pre-sleep arousal and sleep problems of anxiety-disordered youth. Child Psychiatry and Human Development, 41(2), 156–167.
APA. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders fourth edition-text revision (DSM-IV-TR). Washington, DC, USA: American Psychiatric Association.
Bader, K., Schafer, V., Schenkel, M., Nissen, L., Kuhl, H. C., & Schwander, J. (2007). Increased nocturnal activity associated with adverse childhood experiences in patients with primary insomnia. Journal of Nervous and Mental Disease, 195(7), 588-595.
Brown, T. H., Mellman, T. A., Alfano, C. A., & Weems, C. F. (2011). Sleep fears, sleep disturbance, and PTSD symptoms in minority youth exposed to Hurricane Katrina. Journal of Traumatic Stress, 24(5), 575-580.
Costello, E. J., Egger, H. L., & Angold, A. (2004). Developmental epidemiology of anxiety disorders. In T. H. Ollendick & J. S. March (Eds.), Phobic and anxiety disorders in children and adolescents (pp. 61-91). New York: Oxford University Press.
Dadds, M. R., Barrett, P. M., Rapee, R. M., & Ryan, S. (1996). Family process and child anxiety and aggression: an observational analysis. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. Journal of Abnormal Child Psychology, 24(6), 715-734.
Eisen, A. R., & Schaefer, C. E. (2005). Separation anxiety in children and adolescents: An individualized approach to assessment and treatment. New York: The Guilford Press.
Forbes, E. E., Bertocci, M. A., Gregory, A. M., Ryan, N. D., Axelson, D. A., Birmaher, B., & Dahl, R. E. (2008). Objective sleep in pediatric anxiety disorders and major depressive disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47(2), 148-155.
Glod, C. A., Teicher, M. H., Hartman, C. R., & Harakal, T. (1997). Increased nocturnal activity and impaired sleep maintenance in abused children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36(9), 1236-1243.
Gordon, J., & King, N. (2002). Children's night-time fears: An overview. Counselling Psychology Quarterly, 15, 121−132.
Gordon, J., King, N., Gullone, E., Muris, P., & Ollendick, T. H. (2007). Nighttime fears of children and adolescents: Frequency, content, severity, harm expectations, disclosure, and coping behaviours. Behaviour Research and Therapy, 45(10), 2464-2472.
Gregory, A. M., Caspi, A., Eley, T. C., Moffitt, T. E., O’Connor, T. G., & Poulton, R. (2005). Prospective longitudinal associations between persistent sleep problems in childhood and anxiety and depression disorders in adulthood. Journal of Abnormal Child Psychology, 33, 157-163.
Gregory, A. M., Cousins, J. C., Forbes, E. E., Trubnick, L., Ryan, N. D., Axelson, D. A., . . . Dahl, R. E. (2011). Sleep Items in the Child Behavior Checklist: A Comparison With Sleep Diaries, Actigraphy, and Polysomnography. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 50(5), 499-507.
Gregory, A. M., Rijsdijk, F. V., & Eley, T. C. (2006). A twin-study of sleep difficulties in school-aged children. Child Development, 77(6), 1668-1679.
Hansen, B. H., Skirbekk, B., Oerbeck, B., Richter, J., & Kristensen, H. (2011). Comparison of sleep problems in children with anxiety and attention deficit/hyperactivity disorders. European Child and Adolescent Psychiatry, 20(6), 321-330.
Ivanenko, A., Barnes, M. E., Crabtree, V. M., & Gozal, D. (2004). Psychiatric symptoms in children with insomnia referred to a pediatric sleep medicine center. Sleep Med, 5(3), 253-259.
Kataria, S., Swanson, M. S., & Trevathan, G. E. (1987). Persistence of sleep disturbances in preschool children. The Journal of Pediatrics, 110(4), 642-646.
King, N., Ollendick, T. H., & Tonge, B. J. (1997). Children's nighttime fears. Clinical Psychology Review, 17(4), 431-443.
Kushnir, J., & Sadeh, A. (2011). Sleep of preschool children with nighttime fears. Sleep Medicine, 12(9), 870-874.
Lam, P., Hiscock, H., & Wake, M. (2003). Outcomes of infant sleep problems: A longitudinal study of sleep, behavior, and maternal well-being. Pediatrics, 111(3), e203-207.
McLaughlin Crabtree, V., Beal Korhonen, J., Montgomery-Downs, H. E., Faye Jones, V., O'Brien, L. M., & Gozal, D. (2005). Cultural influences on the bedtime behaviors of young children. Sleep Medicine, 6(4), 319-324.
Mindell, J. A., Sadeh, A., Wiegand, B., How, T. H., & Goh, D. Y. T. (2010). Cross-cultural differences in infant and toddler sleep. Sleep Medicine, 11(3), 274-280.
Muris, P., Merckelbach, H., Ollendick, T. H., King, N. J., & Bogie, N. (2001). Children's nighttime fears: parent-child ratings of frequency, content, origins, coping behaviors and severity. Behaviour Research and Therapy, 39(1), 13-28.
Noll, J. G., Trickett, P. K., Susman, E. J., & Putnam, F. W. (2006). Sleep disturbances and childhood sexual abuse. Journal of Pediatric Psychology, 31(5), 469-480.
Piacentini, J., Bergman, R. L., Keller, M., & McCracken, J. (2003). Functional impairment in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 13 Suppl 1, S61-69.
Pynoos, R. S., Frederick, C., Nader, K., Arroyo, W., Steinberg, A., Eth, S., . . . Fairbanks, L. (1987). Life threat and posttraumatic stress in school-age children. Archives of General Psychiatry, 44(12), 1057-1063.
Sadeh, A. (2005). Cognitive-behavioral treatment for childhood sleep disorders. Clinical Psychology Review, 25(5), 612-628.
Sadeh, A., Mindell, J., & Rivera, L. (2011). "My child has a sleep problem": A cross-cultural comparison of parental definitions. Sleep Medicine, 12(5), 478-482.
Sadeh, A., Tikotzky, L., & Scher, A. (2010). Parenting and infant sleep. Sleep Medicine Reviews, 19, 103-110.
Schreck, K. A., Mulick, J. A., & Johannes, R. (2005). Parent perception of elementary school aged children's sleep problems. Journal of Child and Family Studies, 14(1), 101-109.
Storch, E. A., Murphy, T. K., Lack, C. W., Geffken, G. R., Jacob, M. L., & Goodman, W. K. (2008). Sleep-related problems in pediatric obsessive-compulsive disorder. Journal of Anxiety Disorders, 22(5), 877-885.
Tikotzky, L., & Sadeh, A. (2001). Sleep patterns and sleep disruptions in kindergarten children. Journal of Clinical Child Psychology, 30(4), 579-589.
Tikotzky, L., & Sadeh, A. (2010). The role of cognitive–behavioral therapy in behavioral childhood insomnia. Sleep Medicine 11, 686–691.
Verduin, T. L., & Kendall, P. C. (2003). Differential occurrence of comorbidity within childhood anxiety disorders. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 32(2), 290-295.
Zuckerman, B., Stevenson, J., & Bailey, V. (1987). Sleep problems in early-childhood - Continuities, predictive factors, and behavioral-correlates. Pediatrics, 80(5), 664-671.
