על פסיכותרפיה לילדים עם פיגור שכלי
מאת צופן אגמון
בשנים האחרונות אני עובדת כמטפלת רגשית במוזיקה עם ילדים המאובחנים כבעלי פיגור שכלי. ילדים אלה הגיעו למסגרת החינוכית-טיפולית סביב גיל שנתיים, עקב עיכוב התפתחותי רב-תחומי בתחומי המוטוריקה, התקשורת והקוגניציה. עם הזמן, ובתוך מערכת שיקומית מקדמת, חלה התקדמות בתחומי המוטוריקה והתקשורת והתחום הקוגניטיבי הפך לתחום העיכוב הבולט ביותר. בסביבות גיל 3-4 אובחנו הילדים כבעלי פיגור שכלי.
מרבית הטיפולים הניתנים לילדים אלה מיועדים לשיקום וקידום יכולותיהם בתחומי התפקוד השונים (עצמאות, למידה, תקשורת ומשחק). הטיפול הרגשי שונה מטיפולים אלה בהיותו מכוון אל מצבו הרגשי של הילד ולא אל מצבו התפקודי. ההתמקדות היא בחוויה הרגשית של הילד יותר מאשר ביכולתו לבצע מיומנויות שונות. מוגבלותו של הילד מטרידה מאוד וההורים והצוות הטיפולי עסוקים מאוד בקידומו. לא פעם, לנוכח הקושי הרב לתקשר עם הילד ולהבינו, יחד עם הרצון והצורך לקדמו, יש נטייה לתפעל אותו באופן מכני. הקושי להבין ולפרש את רצונותיו של הילד מוביל לתסכול בקרב המטפלים, ולעתים להתייחסות הדומה להתייחסות לתינוק. בטיפול הרגשי, בו ניתנה לי ההזדמנות לנסות ולהציץ אל נפשו של הילד, פגשתי ילדים עם רצון בקשר, שמביעים מצוקה וחרדה רבה. נוכחתי שכאשר ניתנת האפשרות להמתין, להתבונן ולחפש את הדרך בה הילד מסוגל לתקשר, אזי מתגלים רצונות, פחדים, כוונות וכעסים ועוד מרכיבים מתוך העולם הפנימי. נוכחתי גם שהאפשרות לעבוד בטיפול על מרכיבים של קשר ושל התמודדות עם הקשיים ההתפתחותיים הרבים הינה בעלת משמעות בהתפתחות של הילדים הללו ויכולה לתרום לרווחה הנפשית שלהם. למרות הלקויות הקשות מאוד, היה ברור שאפשר ליצור בטיפול קשר רגשי משמעותי עם מטופלים אלה.
מהו פיגור שכלי?
פיגור שכלי הוא לקות התפתחותית שבה התפקוד האינטלקטואלי נמוך ביחס לממוצע. הגדרת הפיגור ורמתו נשענת הן על מנת המשכל (הנמדדת במבחן (IQ ביחס לגיל והן על יכולת ההסתגלות האישית והחברתית. היכולת האינטלקטואלית קשורה ביכולות לפתור בעיות, לרכוש מיומנויות חדשות, לקלוט מידע, לעבדו ולהשתמש בו וכן ביכולת להפשטה וסימבוליזציה. יכולת ההסתגלות האישית והחברתית קשורה ביכולות כמו תפקוד בחברה, העסקה עצמית, תקשורת מילולית, מוטוריקה תואמת גיל ועצמאות תפקודית בפעולות היומיום.
בהיות הפיגור השכלי לקות התפתחותית, הוא יוצר איחור משמעותי בהתפתחות הכוללת של למידה, תקשורת ועצמאות. אין ספק שגם ההתפתחות הרגשית מושפעת מקשיים אלה. בגילאים מבוגרים יותר נמצא כי אנשים עם פיגור שכלי נמצאים בסיכון רב לפיתוח הפרעות רגשיות ונפשיות (כץ, 2007). ההפרעות הנפוצות ביותר הן הפרעת קשב וריכוז, דיכאון והפרעות חרדה. כמו כן נפוצות הפרעות הסתגלות והפרעת דחק פוסט טראומטית.
תפיסות פסיכודינמיות לגבי בעלי פיגור: מעט רקע
בספרות הפסיכואנליטית יש מעט מאוד התייחסות לבעלי פיגור שכלי, כפי שהוא מוגדר ומאובחן כיום, כלומר, כלקות אינטלקטואלית המלווה בעיכוב ניכר בתחומים נוספים של מוטוריקה, תקשורת, הסתגלות ועצמאות. כן ניתן למצוא התייחסויות לקשיי למידה שונים ולתת-הישגיות, והללו מוסברים כקשורים מחד למצב הנפשי של הילד ומאידך לקשיים על רקע הורות לא מספיק טובה. פרויד (אצל Ack, 1966) התייחס לתפקוד אינטלקטואלי לקוי, אך יש להניח שלא התכוון לאנשים בעלי פיגור שכלי. ב"עכבה, סימפטום וחרדה" (1926) הוא התייחס לקשיי למידה וטען שאלה סימפטומים המבטאים מעצורים להתפתחות פונקציות האגו. מעצורים אלה יכולים לנבוע לדעתו מ: 1) ניסיון של האגו להימנע מקונפליקט עם האיד 2) ניסיון של האגו להרגיע סופר-אגו נוקשה 3) התמודדות של הנפש עם עומס רב מדי, כמו למשל בתהליך אבל. המשותף לכל המקרים הוא שהאגו מתדלדל מכוחותיו, והפונקציות שהוא ממלא לא פועלות כראוי.
גישה נוספת (Abraham, 1924) הדגישה קשר בין קשיים בלמידה לפנטזיות הרסניות וקושי לשלוט בדחפים אוראליים. מאהלר (אצל: Garber, 1988) הדגישה את מרכיב ההזדהות בקשר של הילד ואמו, וציינה שכאשר לא מתרחשת נפרדות וההזדהות רבה מדי הילד מתקשה להפנים את הידע שמתקבל מהאם/הסביבה ומראה קשיי למידה.
בשנות ה-50 התפיסה הפסיכודינמית המרכזית ביחס לפיגור הייתה התפיסה של פסיכולוגיית האגו (Garber, 1988). בצד התייחסות לפיגור כאל לקות אורגנית (כפי הנראה במקרים בהם הפיגור היה בולט ובעל היבטים פסיכומוטוריים ניכרים), התפיסה לגבי רוב המקרים של יכולות שכליות פגועות (של תפיסה, זיכרון, הבנת מושגים והבנת שפה) נקשרה לתפקודים לקויים של האגו. הללו הובנו כתוצרים של השפעות הסביבה, כמו גם כתוצרים של קונפליקטים פנימיים בין האגו לסופר-אגו ולאיד. הסברים נוספים נקשרו ליחסים עם האם, בעיקר, ליחסים סימביוטיים שלא מאפשרים לילד חוויית תסכול וכך שוללים ממנו הזדמנות ללמוד את יכולותיו, או להורות פגועה נרקיסיסטית ששמה על הילד את הפגיעות וחוסר הערך.
לאורך שנים, פסיכואנליזה ופסיכותרפיה נתפשו כלא מתאימות למטופלים בעלי פיגור שכלי, בשל היעדר יכולות שכליות ויכולת העמקה ואינטרוספקציה אצל מטופלים אלה. הפיגור נתפש כבלתי ניתן לשינוי, ומרגע שאובחנה הלקות נעשה פחות ניסיון להבין את הנכות המנטלית, ואת ההשלכות הנפשיות של הקשיים ההתפתחותיים, הפסיכולוגיים והחברתיים הקשורים בה (Niedecken, אצל: De Grouf & Heinemann, 1999). מטפלים שניסו בכל זאת להתמודד עם אוכלוסייה זו לא נשארו בתחום מספיק זמן כדי לפתח גוף ידע וניסיון.
בעשורים האחרונים חל שינוי ביחס לתפיסה הפסיכודינמית של בעלי פיגור ולעבודה הטיפולית עמם. אחת המובילות בתחום היא ואלרי סינאסון (אצל Galton, 2002), פסיכותרפיסטית ופסיכואנליטיקאית בריטית שהתמחתה בעבודה עם מטופלים בעלי פיגור שכלי, ולעתים קרובות גם בעלי נכות פיזית. סינאסון טוענת שאפשר לעבוד עם מטופלים אלה וכי גם בעלי פיגור בינוני וקשה יכולים להראות ירידה בסימפטומים כתוצאה מפסיכותרפיה (Sinason, 1992). היא מוסיפה ומתייחסת לקושי של החברה להכיר בשונה ולקבל אותו, כפי שהוא משתקף בשפה ובמינוחים הנבחרים לתיאור אנשים בעלי פיגור, מינוחים המנסים להפחית את אי הנוחות והקושי במפגש עם הפיגור. בגישתה הטיפולית סינאסון התמקדה באופן בו מתפקד ה-mind של האדם עם הפיגור וביכולתו לחוות אירועי חיים כבעלי משמעות. היא תיארה תמונה רגשית של סבל וכאב רב אצל אנשים עם פיגור ובמיוחד ציינה את פגיעותם הרבה לניצול מיני.
מאפיינים של עולמו הפנימי והרגשי של אדם עם פיגור
ילדים עם פיגור מראים ברוב המקרים רצון ויכולת לקשר, אולם מצויים בסיכון להתפתחותה של התקשרות לא בטוחה. בסקירת מחקרים על ההתקשרות בקרב ילדים עם נכויות (Blacher & Meyers, 1983) נמצא למשל כי אצל ילדים עם תסמונת דאון נראתה פחות יכולת לאותת את צרכיהם ונצפו פחות בכי במצבי מצוקה ופחות הבעות רגשיות. מצבים נוספים שנצפו סמוך ללידה, שהם בעלי השפעה גם על היכולת לתקשר, היו אפתיות של התינוק, קשיי ויסות, היפוטוניה וקשיים מוטוריים. כל אלה, יחד עם רמת חרדה גבוהה של ההורים, משפיעים על דפוס ההתקשרות שנוצר, שכאמור לרוב אינו בטוח. ואכן, כמעט אצל כל הילדים בעלי הפיגור שאני פוגשת ניתן לראות רמת חרדה גבוהה וחוסר ביטחון בסיסי.
כאשר ההתקשרות לא בטוחה, הפעוט עם הפיגור זקוק ליותר הכוונה ואישור מהוריו והוא יחפש את הסימנים הללו בעיניהם (Garber, 1988). מכיוון שיכולתו לאותת את צרכיו אינה טובה, להורים יש קושי להבין ולחזק אותו – וגם לו יש קושי להבין אותם ואת תגובותיהם. כתוצאה מכך הוא עשוי לבחור בהתנהגות קיצונית וחוזרת על עצמה שתעורר תמיד את אותה תגובה מוכרת. הקושי לאותת ולקבל mirroring גורם לילד לקושי לזהות מה הוא מרגיש, והוא הופך תלוי באחרים על מנת לדעת מה קורה לו ולקבל שם להרגשותיו (Blacher & Meyers, 1982). אל מול התנסויותיו של הילד ההורה עשוי לנוע בין מצבי רוח קיצוניים של אופטימיות ואכזבה לנוכח הצלחותיו וכישלונותיו של ילדו, והילד, שיישען על התגובות הרגשיות של ההורה, יהיה פגיע במיוחד לתנודות אלו וינוע יחד איתן. ההורה החרד והמבולבל ינסה להיות רגיש במיוחד לשינויים במצבו של הילד, ומצב רוחו יושפע מכך. התוצאה תהיה מעגל של טלטול רגשי וחוסר יציבות.
מספר תיאורטיקנים מתייחסים להפרעה בהתפתחות הרגשית הנובעת מהפיגור. נידקן (Niedecken, 1999) מצטטת את לינק (Lincke), פסיכולוג שמדבר על חיבור שנוצר בין פעולה פיזית לחוויה של חרדה. התחושות הגופניות והפעולות הגופניות הראשונות מהוות התחלה של תחושה עצמית בינקות. כאשר בשלב התחלתי פעולותיו הגופניות של התינוק מסכנות את חייו ומעוררות בו ובדמות המטפלת חרדת מוות (כמו פרכוס, השתנקות, הכאה עצמית), יש תגובה רגשית של קטסטרופה, וחיבור רב עוצמה בין תנועה או פעולה לבין חוויה פיזיולוגית של חרדה. התינוק מפנים שכשהוא מבטא בגופו דחף או רצון, זה מסוכן, ותגובות הישרדותיות של בריחה או שיתוק יתלוו להתנהגויות חקירה ופעולות בעלות כוונה.
בעבודתי נתקלתי בהיבט זה במפגש עם הקושי של הילדים לפעול בצורה מכוונת. לא פעם, כשהילד כבר מתגבר על חרדתו הראשונית ומתחיל להראות ניצנים של התעניינות, נוכחות ורצון להשפיע, אפשר לראות שמשתלט עליו גל חרדה שגורם לנסיגה ואף לקריסה.
סימינגטון (Symington, 1988), בתיאור אנליזה של נער עם פיגור, מדברת על היעדר נפרדות מהאם והיעדר יכולת לשאת את תסכולי החיים כגורם שמשפיע על האפשרות לגדול ולהתפתח. הקושי לשאת תסכול מעכב את היכולת לסימבוליזציה ולא מאפשר לילד להיעזר בחשיבה ובדמיון כדי להתמודד עם מצבים שונים. גם השפה, בין אם מדוברת ובין אם לאו, היא קונקרטית, מה שהיא מכנה "שפת-סימנים" במקום "שפת-מסמנים", כלומר, "הדבר-הוא-הדבר" ואינו סמל למשהו אחר.
מאפיין נוסף של ההתפתחות הרגשית הקשורה לפיגור (Niedecken, 1999) הוא צורך בזמן הכנה לפני התרחשות וזמן עיבוד ועיכול לאחריה, הנובעים מיכולת מוגבלת להכיל אירועים וחוויות. עוד מאפיין נפוץ הוא התנהגות חזרתית, לעתים קומפולסיבית, שלרוב מעוררת בסביבה חוסר הבנה, גיחוך ודחייה. הסבר אחד לכך מביאה ניקדן שמחברת זאת לתופעת כפיית החזרה (repetition compulsion), שעל פי פרויד מבוססת על מנגנון של שחזור חוויה מכאיבה מתוך מטרה לתקן אותה. בטיפול הפסיכואנליטי יהיה ניסיון "לדבר את החוויה", ובאמצעות מנגנוני האגו לפתח מודעות. יכולת זו למודעות עצמית אינה אפשרית לאנשים עם פיגור, ועל כן החזרתיות מבטאת שחזור מתמשך שבהיעדר יכולת לעיבוד שולט בהוויה ובאישיות.
לאחד ממטופליי היו מספר טקסים קבועים במעבר שלנו מהכיתה לחדר הטיפולים. הוא נהג להיפרד ממושכות מהגן, להראות לי את המנורות הקבועות בתקרה תוך סימון שהוא (האור) רחוק ובלתי נגיש, וכן לגשת אל מעקה המתכת המחובר לקיר ולהראות לי בתנועות וקולות ש"קשה" – המעקה מחובר לקיר, אינו ניתן ללקיחה, אינו יכול להיות בבעלותו. בהיכנסנו לחדר נהג להצביע על תמונה התלויה על הקיר, שגם היא רחוקה ובלתי נגישה ולסיום לנסות להזיז את התוף הגדול תוך סימון ברור שהוא כבד. בתחילת התהליך הטיפולי בלט לי כיצד בכל כלי נגינה שניסה הוא מצא את ה"קשה" – בפעמון לא ניגן אלא ניסה למשוך את הענבל ואת הקשקשן ניסה לשווא לפתוח. המשותף לכל אלה בעיניי הוא החוויה של "זה קשה, אני לא יכול, אני לא מצליח, אני לא משתלט" ובצד זה גם "זה גבוה/רחוק/כבד ולא נגיש. אני רוצה שזה יהיה שלי ואי אפשר". ילד זה חווה בשנתיים הראשונות לחייו גלים של פרכוסים אחת למספר שבועות. עד שאוזן תרופתית לא היה מסוגל לקחת חלק בשום פעילות, ונע בין מצבים של תשישות ואפתיות למצבי לחץ ומצוקה. האם בחזרתיות ובטקסים הקבועים שיחזר שוב ושוב את חוויית אובדן השליטה, הקטנות וחוסר האונים? ובצד זה – את המשאלה ש"הכול יהיה שלי, בבעלותי" והתחושה ש"לי אין"?
בבחינת ההגנות בהן משתמשים ילדים ובוגרים עם פיגור בולטת ההגנה שנוויל סימינגטון (אצל: Galton, 2002) מכנה "הנכות המשנית", Secondary Handicap. סימינגטון תיאר מטופלים עם פיגור שהראו רמות שונות של הלקות לאורך הטיפול, מה שרימז על כך שהפיגור אינו רק אורגני. סינאסון (אצל: Galton, 2002) הרחיבה את המושג ותיארה מנגנוני הגנה של נסיגה למצב של בלבול, חוסר הבנה והיעדר חשיבה אשר מטרתם להגן על האדם מתכנים רגשיים מציפים, ומההכרה האיומה בהיותו שונה. מנגנונים אלה מכוונים כלפי משמעות ומתקיפים את יכולות ההבנה והחיבור ובכך יוצרים את הנכות המשנית, את הפיגור ה"נוסף". מנגנון ההגנה של הנכות המשנית מצטרף לנכות הראשונית האורגנית, מגביר את המאפיינים שלה, ולעתים עלול לפגוע קשות בהמשך ההתפתחות הנפשית. גם ג'ואן סימינגטון (Symington, 1988) מתארת שימוש בהגנה של אי-יכולת ושל פאסיביות אל מול דרישה וציפייה, כדי להישאר במקום המוכר והבטוח של "לא יודע". באופן כזה האדם מגן על עצמו מפני תחושות יכולת וערך המבשרות נפרדות.
א', אחת הילדות שהשתתפה בקבוצת טיפול במוזיקה הראתה יכולות יפות של תקשורת בעזרת תמונות וג'סטות, וכן יכולת למשחק סימבולי. מנגד, במשך תקופה ארוכה בכל פעם שהוזמנה לקחת מקום בקבוצה (למשל דרך נגינה בגיטרה או בתוף) הייתה מסמנת בצורה חזרתית שהיא צמאה, רעבה או צריכה פיפי. סינאסון מציינת שעל ידי הגזמת המוגבלות האדם יכול לחוש שליטה כלשהי בסביבתו. נדמה שרגע זה, בו ניתנו תשומת לב ומקום לנוכחותה של א', העלה את רמת החרדה שלה והיה לה צורך להתגונן בפניו. תופעה דומה הייתה מתרחשת בסיום הפגישה. ברגעים אלה א' הייתה "מפסיקה להבין". היא הייתה נשארת לשבת, בוהה בי במבט אטום כמו מסרבת להבין שעכשיו צריך לקום ולחזור לגן. במצבים אחרים, בהם ניכר שהייתה מעוניינת במשהו אחר, אפשר היה לראות שהיא מתארגנת היטב; אך ברגע הפרידה נראה שהשיגה שליטה רבה בכך שלא הבינה ולא זזה. עבורי היא נראתה ברגעים אלה הרבה פחות מבינה ומסוגלת לעומת יכולותיה האמיתיות.
לפיגור יש גם היבט חברתי משמעותי. ג'והן דה-גרוף (Johan De Groef, 1999), מחנך ופסיכואנליטיקאי שבדי, מנהל כפר ומרכז יום לאנשים עם פיגור ועורך הספר Psychoanalysis & mental handicap מדבר על תחושת הזרות והמוזרות שמעורר המפגר, השונה, בחברה. תחושה זו ביחס אליו גורמת לאדם עם פיגור להרגיש זר, "חייזר", שונה ומוזר. דה גרוף מסביר התנהגויות אופייניות של צייתנות כניסיון נואש של האדם עם הפיגור להתאים את עצמו לסביבה, וצורך לרַצות בתגובה לחיוך, שכן אדם זה רגיל לראות בעיני הסובבים עצבות, רחמים ודחייה. סינאסון (1992), שמפרטת בתיאורי המקרה שלה רגשות עצמתיים וקיצוניים של כאב וסבל, זעם, קנאה ותחושות מדכאות של חוסר יכולת, משייכת תחושות אלה לא רק ללקות אלא גם לתוצר של יחס החברה. היא מתייחסת ל"חיוך של המפגר", שנתפס לעתים קרובות כביטוי לכך ש"טוב לו" ולטענתה זו הגנה של הסביבה שמתקשה לראות את הסבל של האדם המפגר ולכן מייחסת לחיוכו הרגשה טובה.
חווית ההורות לילד עם פיגור והשפעתה על הילד
בהורות לילד פגוע יש כאב ופגיעות נרקיסיסטית מתמשכים. לעתים התינוק מתקשה לעורר את האם ליצור עמו קשר, והיא חווה אותו כמוזר ומתקשה להתחבר אליו (Blancher, 1982). לעתים הנכות מעוררת קושי להיות במגע גופני, ומראהו הלא אסתטי או המוזר של הילד יוצר ריחוק. ההשלכות של ההרגשה הבלתי נסבלת הזו יכולות להיות דיכאון וקהות רגשית (Niedecken, 1999), ריחוק או מנגד – הגנת-יתר וחוסר נפרדות, ורצון להשאיר את הילד במקום תינוקי וצעיר מכפי גילו (Manonni אצל Boukobza, 1999).
במקרים רבים, תחושת הכישלון של ההורים גורמת להם לחוסר ביטחון בהורות ובאינטראקציה עם הילד (Blacher & Meyers, 1983 ) ובכך הם מעצימים את חוסר הביטחון והחרדה שלו. לעתים ההורים כה חוששים להאמין בילד, שהיעדר הציפייה ממנו שיתפתח ויתקדם משאיר אותו במקום יותר מפגר (Ack, 1966).
ילדה אחת שהייתה בטיפולי הראתה התקדמות יפה בתחום ההבנה והתקשורת, וקלינאית התקשורת של הגן המליצה בחום על שימוש בקלסר-תקשורת (קלסר עם תמונות רבות המאפשרות תקשורת באמצעות הצבעה עליהן) ואף במחשב-תקשורת. במשך זמן רב, קרוב לשנה, נמנעה אמה של הילדה מלהשתמש בתמונות ולהשיג את המחשב. היא יכלה לומר שהיא מרגישה שאין לה צורך בתמונות, שהיא מבינה את בתה ושהשימוש בלוחות התקשורת מסורבל ולא טבעי. מתחת לפני השטח אפשר היה להרגיש שהמעבר לתקשורת מילולית (אמנם באמצעות סמלים גראפיים) היה מאיים, כי סימן מידה של נפרדות. הוא סימן את הרגע בהתפתחות בו האם כבר אינה בקרבה והזדהות טוטאלית עם בתה, כזו המאפשרת לה להבין אותה לחלוטין וללא מילים. עוד ניתן היה לחוש בחשש הרב של האם מפני כישלון ואכזבה ומתוך כך בהישארות במצב של התלבטות מתמדת ללא פעולה ממשית.
לידתו של ילד פגוע מכניסה את ההורים לתהליך אֶבל מתמשך על הילד המדומיין, האבוד. סימון קורף-סס (Simone Korff-Sausse), פסיכואנליטיקאית ופסיכולוגית קלינית צרפתייה, מסבירה את הקושי להשלים את תהליך האבל בכך שהאובייקט האבוד, הילד המדומיין, אינו נעלם אלא ממשיך להתקיים ומלווה במשאלה שהילד הפגוע יהפוך לרגיל ובריא. לעתים הדבר אינו משאיר מקום לילד האמיתי וההורים עשויים להגיב בפעילות יתר כדי לכסות על תחושות אשמה ודיכאון. הילד עלול להימצא תחת לחץ תמידי מבלי שההורים יאפשרו לו הירגעות ומנוחה. לעתים היעדרו המתמשך של הילד המדומיין מקשה על ההורים להתפעל מהילד האמיתי וליהנות ממנו (אצל: Garber, 1988).
אחת האמהות עמן עבדתי תיארה לי בחיות רבה את גל האושר וההתרגשות למראה הישג חדש ופתאומי של בנה, אך מיד לאחר מכן תיארה את הנפילה: "אם הוא יכול לעשות את זה – אז למה לא כל הזמן?". היא תיארה הישגים פתאומיים שלא הופכים לחלק אינטגרלי מהתנהגותו של הילד, והביעה קושי לשמוח מהופעתם המפתיעה.
התפתחות העצמי והקושי שלו להתפתח אצל ילדים עם פיגור
אפשר לומר שהצרכים הבסיסיים איתם בא הילד לעולם מתחלקים לארבע קטגוריות עיקריות, דרכן הוא בונה את תחושת העצמי שלו, והן הצורך בקשר ובשייכות, בעונג והנאה, בתחושת מסוגלות, ובמשמעות (חן, 2004). על בסיס צרכים אלה נאספים תחושות, הרגשות, חוויות, דימויים, מחשבות ורעיונות אותם מייחס האדם לעצמו והם מהווים את תחושת העצמי שלו.
דניאל סטרן (2005), מדבר על תחושת עצמי גרעיני וראשוני הנבנה ממערך של התנסויות חושיות. התפיסה הזו מגובה לדבריו גם במחקרים על המוח, בהם זוהה איזור שמשמש כהצטלבות דרכים של מידע סנסורי, מוטורי ורגשי, ובו קיימת הבחנה ראשונית בין מצבים אפקטיביים שונים והכוונה של תגובות של הגוף בהתאם. בהתפתחות רגילה, ההתנסויות החושיות בונות בהדרגה את ההרגשה ש"אני הוא היוצר של הפעולות שלי" (מסוגלות), ש"יש לי גבולות ומבנה", ש"יש לי רגשות ואפקטים" (משמעות) וש"הקיום שלי הוא קיום מתמשך". סטרן, ולא רק הוא, מדגיש את חשיבותו של ה-mirroring דרכו ההורה מחזיר לתינוק את ההרגשה שהוא מובן ושלהבעותיו יש משמעות, אשר בזכותו החוויות הללו מצטברות למבנה שיש לו קוהרנטיות ושדרכו הילד יכול בהדרגה לייחס את החוויות האלה לעצמו.
כאשר ההורה חושב את ילדו כבעל הרגשות כאלה, מצבים פנימיים כאלה, גם אם הילד עדיין לא רכש מיומנות בהבעת הכוונות הללו, הוא סולל את הדרך להתפתחות התפקוד המנטלי ולאפשרות של הילד לחשוב על עצמו כעל בעל כוונות. השלב הבא, על פי סטרן, הוא בניית ה"עצמי הסובייקטיבי", זה שמבין ש"כמו שלי יש כוונות, הרגשות והתעניינות, גם לאחרים יש" ולאחריו את ה"עצמי המילולי", שמאופיין בצמיחת השפה והמשחק הסימבולי.
קוהוט (1971) הדגיש את המרכיב הרגשי של הקשר הורה-ילד בבניית העצמי. דרך השמחה והאישור שמקבל הילד ממבטיהם של הוריו, הוא מקבל מהם אישוש לתחושות הראשוניות של עוצמה וחיוניות. דרך ראייה של הילד את הוריו כרבי עוצמה, הוא יכול לשאוף להידמות אליהם וכך מקבל מהם איכויות של ביטחון ושלווה.
עד כאן על התפתחות תקינה של העצמי. כאשר מסתכלים על המרכיבים שבונים את תחושת העצמי לאורך שנות הילדות, אפשר לזהות כמעט בכל מרכיב את הקושי הרב של ילדים עם פיגור לבנות תחושת עצמי יציבה וחיובית. אצל ילדים אלה המוח אינו מתפתח בצורה תקינה, וייתכן שתפקודים בסיסיים שלו, כמו אלה המשלבים מידע תחושתי, תנועתי ורגשי אינם פועלים כראוי או פועלים בדרך שאינה מקדמת התפתחות. אצל רוב הילדים ניכר שהמערכת החושית אינה מווסתת, מה שמשפיע על האפשרות להיות פנוי לתקשורת עם העולם, מקשה על ההורים לספק לילד הרגעה ומקשה על הילד להפנים יכולת הרגעה עצמית.
הזכרתי קודם את קשיי התקשורת שנובעים מהקושי של התינוק לאותת בצורה ברורה ומהקושי של ההורים להבין אותו. מצב כזה יקשה עליהם להחזיר לו את ההרגשה שהוא מובן, שיש לו כוונות ושלמעשיו יש משמעות. לא פעם שמעתי מהורים וגם ממטפלות וגננות, את התיאור שמה שהילד עושה לא ברור וחסר משמעות. במצב כזה לא חוזר אל הילד שיקוף של משמעות וכוונות, וייתכן שמה שכן עובר אליו היא תחושת מוזרות וניכור.
לאורך שנים נ', ילדה בעלת פיגור בינוני, הייתה מתעוררת מדי לילה בצעקות, בכי והכאה עצמית ומתקשה להירגע. אמה אמרה בייאוש ועייפות שכבר ניסתה הכול – לקחת על הידיים, לחבק, לתת מים, להדליק טלוויזיה, לשכב לידה, להתעלם, לכעוס... ושום דבר לא עזר. בשעות הערות של נ', שגם הן אופיינו בהתפרצויות בכי ותסכול, נראה תהליך מתמשך של יכולת להירגע באמצעות מגע, ולאחר מכן באמצעות תמונות ומילים, אך בלילה היכולת הזו לא היה זמינה עבורה. לקראת גיל 4, ובעזרת טיפול תרופתי, החלה נ' להתעורר רק פעם אחת ללילה, לרוץ אל מיטת ההורים, להישכב לצידם ולהירדם. רק בשלב זה החלו המגע והנוכחות שלהם לעזור לה להירגע גם בלילה.
אני רוצה להתעכב על תחושת המסוגלות, שאת המופעים של היעדרה אני פוגשת הרבה פעמים בחדר הטיפול. הצורך במסוגלות עומד בבסיס הצורך לצבור כוח ולקבל הכרה ולגיטימציה לקיום עצמאי. זהו הצורך להתקדם, להתפתח, להתמחות ולחוש שליטה בכוחות העצמי. תחושת המסוגלות מאפשרת התמודדות ועצמאות. כאשר ההתפתחות המוטורית מעוכבת, כאשר אי אפשר לגמרי לסמוך על הגוף ועל החושים שיביאו אותי להיכן שאני רוצה וכאשר מצטבר תסכול בגלל הקושי להתבטא, להיות מובן ולקבל את רצוני, ברור שתחושת המסוגלות נפגעת, ואז אפשר לחשוב אולי על תחושת-עצמי-לא-מסוגל. כדי שילד עם פיגור יבצע פעולה רצונית ומכוונת הוא זקוק לתנאים מסייעים ובעיקר לזמן התארגנות. לא פעם יש לסביבה נטייה לתפעל את הילד, ללמד את גופו את הפעולה הנכונה; אך חשוב לזכור שיש הבדל, גם ברמה המוחית, בין פעולה שהילד יוזם ועושה לבין מצב בו מפעילים אותו לביצוע אותה פעולה ממש. מעבר לרצון ולבחירה שלא תמיד קיימים כאשר אנחנו מפעילים ילד, גם התוכנית המוטורית שהוא יוצר במוחו שונה.
כאשר ר', ילדה עם פיגור פסיכומוטורי בינוני, נכנסה לחדר הטיפול בשנה הראשונה, נראה היה שהאופן היחיד בו היא יודעת להפעיל את ידיה היה להכות בהן על משטח או זו בזו (למחוא כף). היה ברור שיש לה קשיים בתכנון התנועה ושהתחושה החדשה, למשל של פריטה בגיטרה או החזקת מקוש, זרה לה ואף מפחידה. בלט מאוד שר' בכלל לא יודעת שהיא מסוגלת. תחילה הכתה בגיטרה, ולאחר מכן, כשכבר הפנימה שאפשר גם לפרוט על המיתרים, עדיין לא חשה בטוחה מספיק בידיה וחיפשה כל הזמן את ידיי כדי לפרוט בעזרתן. בעבודה עמה חזרנו לרגעים ינקותיים של גילוי היכולת. על מנת שתוכל להתנסות בכך, ר' הייתה זקוקה לכך שאסית גירויים מסיחים ואסייע לה להתארגן מבחינה פיזית. לאחר מכן היה צורך להמתין לכך שר' תעז להתנסות ולגלות שהיא מסוגלת לעשות יותר ממה שחשבה.
עד כה הזכרתי בעיקר קשיים בשלבים ראשוניים המקשים על בניית העצמי הגרעיני הראשוני; אבל גם בשלבים הבאים ישנם קשיים. סטרן (2005) מדבר על העצמי המילולי, זה שמסוגל להביע עצמו במילים ומסוגל לחשיבה סימבולית. מרבית הילדים עמם אני עובדת אינם מדברים. חלקם מעוניינים מאוד בתקשורת ומבינים שפה, אך אינם מצליחים לדבר עקב קושי מוטורי לתכנן את פעולת השרירים הנחוצה להגייה ודיבור. כדי לתקשר הם משתמשים בתקשורת חלופית של הצבעה על תמונות ושימוש בג'סטות, בדומה לשפת סימנים. למרות שהתמונות מהוות תקשורת חלופית, הרי שבעצם היכולת להתבטא בעזרתן מצמצמת מאוד את יכולת הביטוי. קשה להרכיב משפטים, יש מילים שקשה מאוד לייצג בתמונה, והרבה מהשליטה על מה שנאמר ומה שמובן תלוי במבוגר.
הדבר בולט במיוחד בכל הנוגע למילים המבטאות רגשות שליליים. סינאסון מציינת במאמרה שבלוחות התקשורת אף פעם אין קללות, ויש מעט מילים שמבטאות חוויה שלילית. יש "עצוב", "כועס" ובלוחות היותר מתקדמים גם "נעלב" ו"מתגעגע" אבל מה עם "בא לי להרוג מישהו", "זה מגעיל", "מסריח", "דוחה"?. לאחרונה התלבטנו בצוות המטפל האם ללמד את הילדים סימן או תמונה למילה "איכס!". נוכחנו שהביטוי הספונטני הזה, אותו ילדים לומדים "מהאוויר" והוא משמש אותם למגוון הבעות של אי-נעימות, סלידה או גועל, אינו בהכרח נגיש עבור ילדים עם פיגור – למרות שיש להניח שהם חווים אי-נעימות, סלידה וגועל לא פחות מילדים אחרים. סינאסון מדברת על כך בהקשר לחוויה הפנימית של האדם הבוגר בעל פיגור, שחווה התייחסויות שליליות רבות כלפיו וגם חווה כך לא פעם את עצמו, אך חסרים לו הכלים המילוליים לבטא ולהשליך חוויה זו כלפי חוץ.
חוויות המטפל בטיפול ודגשים בעבודה הטיפולית
כפי שציינתי בתחילת המאמר, בעבודתי נוכחתי שלטיפול הרגשי ולקשר שנוצר בטיפול הייתה משמעות רבה עבור כל הילדים. אנו יודעים שתנאי בסיסי לקיום טיפול הוא התקשרות בטוחה יחסית עם המטפל. כפי שנאמר קודם, למטופלים רבים חסרה התקשרות כזו (Ack, 1966) וייתכן שעצם קיומו של מקום המאפשר הירגעות וביטחון – יש בו ערך בפני עצמו. סינאסון (אצל Galton, 2002) אומרת שבטיפול אפשר לעבוד עם מרכיבי הנכות המשנית ולעזור למטופל להכיר שיש בו יותר מהנכות עצמה.
ג' היא ילדה לקויה מאוד מבחינה קוגניטיבית, הנמצאת בטיפול דיאדי יחד עם אמה. בחדר ג' מראה חוש קצב מפותח, הנאה גדולה ממוזיקה ומוכנות להתנסות בכל מה שמפיק צלילים. אמה, שערה מאוד ללקויות שלה וכואבת אותן יום יום, מצליחה לפרק זמן לראות את מה שיש בה, ליהנות ממנה ולהעביר לה אהבה והתפעלות אמיתיים.
סינאסון מדברת גם על כך שבטיפול אפשר לתת מקום והכרה לכאב שמאחורי ההתנהגות. היא מתארת התנהגויות קיצוניות מאוד בחדר (עשיית צרכים, דחיפת אצבעות לפי הטבעת, יריקה והוצאת נזלת) שקיבלו פירושים הקשורים לכאב ולגועל האיומים שהמטופלים הרגישו.
עוד מטרה טיפולית היא לעזור להכיר בתחושת השונות (Sinason אצל Galton, 2002) ובאיזה שהוא אופן לעזור לקבל את הפיגור והמוגבלות. רות' (Ruth, אצל: De groef & Heinemann, 1999) מציין את הנטייה שלנו לנסות לנרמל את הילד, לדחוף אותו לכיוון של משחק ודיבור רגיל ונורמלי, בעוד הוא מפרש זאת כעידוד ליצירת עצמי מזויף.
בין החוויות של המטפל אפשר לציין קושי להתמודד עם ההשלכות העוצמתיות של המטופל ולפרש אותן, כאשר אלה השלכות של גועל, טפשות וחוסר אונים. בעקבותיהן המטפל עשוי לחוש חסר ערך וטיפש, ולפתח עוינות כלפי המטופלים (Galton, 2002). גם שעמום הוא חוויה שמוזכרת הרבה, וכן חוויה של אבל. בדומה להורים, גם המטפל באדם עם פיגור עובר תהליך של אבל על המטופל המדומיין שלא יהיה לו. דרך המטופל הממשי נתקל המטפל בנכות של עצמו ובקושי שלו להבין.
בחוויה שלי בטיפול בילדים אלה אני רואה בחדר הטיפול כמאפשר יותר מכל את הנצתה של תחושת העצמי. זה קורה דרך המקום השקט והרגוע, דרך המקום שניתן ליוזמות של הילדים ודרך ה-mirroring של: "זה אתה. זה שלך". בנוסף, אני מניחה שבעיניים שלי המטופלים פוגשים פחות חרדה וזוועה, שמתאפשרים בין השאר בזכות הריחוק המסוים (שכן אני לא אימא שלהם והם לא הילדים שלי). יחד עם זאת, מידת הפגיעה של הילדים מחייבת גם אותי לשים לב להכחשה ובריחה מצדי. אני רואה זאת כאשר אני "מחזיקה" מהילד יותר ממה שהוא מראה באמת ומשוכנעת שיש שם בפנים יותר מהנראה לעין. העבודה עם ילדים בעלי פיגור מעוררת לא מעט אתגרים עבור המטפל. נדמה שהמאמר הזה הוא באיזה שהוא אופן חלק מהצורך שלי לשמר משמעות ותקווה בעבודה עם אוכלוסייה לא פשוטה זו.
מקורות
חן, מ' (2004). הגברת תחושת הערך העצמי אצל ילדים בעלי צרכים מיוחדים. פורסם באתר פסיכולוגיה עברית.
כץ, נ' (2007). פיגור ותחלואה נפשית. פורסם באתר The medical.
נוי, פ' (1995). מהו "העצמי" של "פסיכולוגיית העצמי" חלק א' – סקירה היסטורית. שיחות. כרך ט', חוברת 2, 99-93.
סטרן, ד' (2005). עולמם הבין אישי של תינוקות. מתרגמת: זיסקינד-קלר. בן-שמן: מודן.
Ack, M. (1966). Julie – The treatment of a case of developmental retardation. Psychoanalytic Study of the child, 21,127-149.
Blacher, J. & Meyers, C. E. (1983). A Review of Attachment Formation and disorder of Handicapped children. American Journal of Mental Deficiency, Vol. 87 No. 4, 359-371.
Boukobza, C. (1999). Maud Mannoni and the retarded child. In: De Groef & Heinemann (Ed.), Psychoanalysis And Mental Handicap (pp. 7-22). London: Free association books.
De Groef, J. (1999). Mental Handicap: A Dark Continent. In: De Groef & Heinemann (Ed.), Psychoanalysis And Mental Handicap (pp.41-52). London: Free association books.
Galton, G. (2002). New Horizons in Disability Psychotherapy: The Contributions of Valery Sinason. Free associations, 9D: 582-610.
Garber, B. (1988). The Emotional Implications of learning disabilities: A theoretical integration. The annual of psychoanalysis, 16: 111-128.
Kohut, H. (1971). The analysis of the self, chapter 1. Maddison, Conneticut: International university press, Inc.
Korff-Sausse, S. (1999). A Psychoanalytical Approach to Mental Handicap. In: De Groef & Heinemann, Psychoanalysis And Mental Handicap (pp.173-188). ). London: Free association books.
Niedecken, D (1999). The organization of mental retardation. in: De Groef & Heinemann(Ed.), Psychoanalysis And Mental Handicap (pp. 77-90). London: Free association books.
Ruth, R. A (1999). Psychotherapy from the beginning to the end?: A Case Study. In: De Groef & Heinemann (Ed.), Psychoanalysis And Mental Handicap (pp. 161-172). London: Free association books.
Sinason, V. (1992). Mental handicap and human condition. London: Free association books.
Symington, J. (1988), The Analysis of a Mentally Handicapped youth. International review of psycho-analysis, 15: 243-250.
