לדבר על "זה" בשיקום
הדרכת אנשי שיקום בבריאות נפש בנושא זוגיות, אינטימיות ומיניות של מתמודדים
מאת איריס קאפח
המאמר מבוסס על הרצאה שניתנה בכנס "עושים את זה: מדברים על אינטימיות, זוגיות ומיניות בקרב מתמודדים עם מחלה פסיכיאטרית", שנערך ב-10 ביולי 2012 באוניברסיטת בן גוריון, באר-שבע.
אתגרים רבים עומדים בפני מתמודדים בתחום בריאות הנפש החיים במסגרות של דיור מוגן והמעוניינים בקשר זוגי ואף בהקמת משפחה: אנשים הסובלים מבעיה נפשית מתמודדים לעתים עם קשיים ביצירת קשר וניהול מערכות יחסים; בנוסף, התרופות הפסיכיאטריות גורמות לפעמים לשינוי בדחף המיני, לעוררות או לתגובות אחרות העולות במצבים של קרבה פיזית ואינטימית.
על צוותי השיקום להיות קשובים לצרכיו המשתנים של מתמודד החי במסגרת הדיור המוגן ולהתאים את המענים בכל עת. על מנת להתייחס לאדם כשלם ולהיענות לצורכיהם של המתמודדים חשובה ההתייחסות המערכתית לסוגיות של אינטימיות מינית וזוגיות, ומתן כלים בנושא הן למתמודדים עצמם והן לצוותים השיקומיים במסגרות השונות. הטפילד ולפלי (Hatfield & Lefley, 1993) מדגישים את תפקידם החשוב של שירותים מקצועיים בתהליך ההחלמה. תפקידם מתבטא בפיתוח סביבה המקדמת החלמה, המאפשרת ומחזקת טיפול בנושאים נורמטיביים – ובכללם סוגיות של כגון זוגיות, מיניות, והורות.
מתַאם הטיפול בדיור המוגן נדרש אם כן להתייחס למכלול תחומי החיים של המתמודד מקבל השירות; וללא ספק, איכות חיים של אדם נגזרת גם מיכולתו ליצירת זוגיות בריאה ובונה. צוותי השיקום נכנסים לתוך מרחב המחיה הפרטי ביותר של מקבל השירות בדיור המוגן. בתוך כך, הם נדרשים לעתים לבקר גם בחדר השינה של המתמודד (תרתי משמע) על מנת לסייע בתפקוד היום יומי במעגלי החיים השונים. קשר וקרבה זו בין איש המקצוע נותן השירות לבין המתמודד מקבל השירות מזמנים התמודדויות ואתגרים מקצועיים לנותן השירות, אך גם מאפשרים פתיחות והעלאת סוגיות אינטימיות מצד המתמודד.
יחד עם זאת, בתחום השיקום המתפתח אין כיום מענה ייחודי המעניק למתמודדים כלים לפיתוח מיומנויות זוגיות ואינטימיות, וכן אין מסגרת שמקנה הכשרה לאנשי צוות להתייחסות מקצועית ספציפית בתחום זה. יתר על כן, כאשר פרט או זוג מתמודדים נזקק לשירותי קהילה בטיפול זוגי ופונה לתחנות לייעוץ נישואים בעיר, הוא נדחה על הסף, וכך גם בשירותים קהילתיים אחרים האמונים על טיפול ותמיכה במשפחות (כמו היחידות לטיפול באלימות ועוד). כך, אדם המתמודד עם בעיה נפשית ונזקק לשירותים של ייעוץ, טיפול או הכוונה סביב בניית זוגיות או אחזקתה נותר לעתים קרובות ללא מענה.
להלן יתואר פרויקט שנערך במסגרת שיקומית ונועד לענות על מחסור זה בכלים. בניגוד לפרויקט קודם שהתמקד בהיכרויות רומנטיות בין מתמודדים, הפרויקט הנוכחי התמקד בהקניית מיומנויות כישורים ומידע בתחום המיניות והאינטימיות הזוגית, בבחינת, "אם תיתן לאדם לאכול דג, הוא ישבע עד סוף היום, אך אם תיתן לו חכה הוא יהיה שבע עד סוף ימיו". בהמשך אתמקד בסוגיות שונות שעלו בהדרכת הצוות המוביל של הפרויקט.
תיאור הפרויקט
חברי הצוות המוביל של הפרויקט נבחרו על פי הכישורים, העניין והמיומנויות. הצוות הנבחר קיבל הדרכה מקצועית בהתייחס לגישה הקוגניטיבית-התנהגותית ולידע מתחום הסקסולוגיה, שני גופי הידע שאותרו כחשובים בתהליך הקניית הכלים למתמודדים. מהגישה הקוגניטיבית-התנהגותית נלמדו כלים מבוססי ראיות המכוונים לשיפור התקשורת הבין אישית של המתמודד, כן לשינוי החשיבה האוטומטית ולבניית מחשבות חלופיות אדפטיביות (הפרט, 2011) – כלים שנועדו לסייע למתמודדים לשבור את "מעגל הקסמים" הטיפוסי של מחשבות אוטומטיות הפוגעות בדימוי העצמי.
בתחילת התהליך אותר הצורך בקרב אוכלוסיית היעד: הצוות המיועד להנחיה ופיתוח הנושא נדרש לשרטט את הפרופיל של קבוצת המתמודדים הרלבנטיים, השלב במעגל החיים שבו היו מצויים, ניסיונותיהם בנושא הזוגיות, כוונותיהם, מטרותיהם, ועוד. כשאותרה קבוצה ייעודית נבנתה התוכנית, שכללה מספר מרכיבים. ראשית, מתוך אמונה שמידע הוא כוח, קוימו מספר הרצאות בנושאים הקשורים לאינטימיות וזוגיות, שאליהן הוזמנו מתמודדים ואנשי מקצוע מתוך מסגרת השיקום ומחוצה לה. שנית, הוקמה קבוצה של מתמודדים שמטרתה הקניית כלים בנושא. הקבוצה הונחתה בקו על ידי שתי נשות צוות, למדה תכנים ובנתה תהליך מובנה סביב סוגיות כגון דימוי עצמי, קשר עם בן זוג בריא או מתמודד, חושניות, ועוד, וסביב שאלות קונקרטיות כמו האם ומתי לספר לבן או בת הזוג על המחלה.
בנוסף, על מנת שידע בנושא זוגיות ומיניות לא יישאר רק בקרב המנחים ומובילי התחום, ניתנה הדרכה בנושא לצוות הדיור המוגן בכללותו. המטרה הייתה לסייע לצוות להתייחס אל הנושא כאשר הוא מועלה מצד המתמודדים, להוריד את מבוכת הצוות בשיחות על הנושא, לתת לגיטימציה לדבר על הדברים, ולכוון את הצוות להפנות לפי הצורך את הדיירים לקבלת טיפול או ייעוץ.
סוגיות בהדרכת מנחות הקבוצה
במהלך מפגשי ההדרכה, מיקוד הקשב שלי כמדריכה התחלק לשלוש: קבוצת המתמודדים, המודרכות כפרטים, ועבודת הצוות שלהן בקוֹ. ברובד הנראה לעין, השיח המרכזי שלנו בחדר ההדרכה הייתה על התוכן והתהליך הקבוצתי של המתמודדים. יחד עם זאת חשוב היה לי שהתהליך שהמודרכות יעברו במפגשי ההדרכה ישמש מודל עבורן לכבוד ולאמפתיה שאמור לשרור ביניהן לבין חברי הקבוצה. הנחו אותי דבריו של יאלום (יאלום ולשץ', 2006), אשר אומר כי לצד העברת המומחיות הטכנית והידע התיאורטי, המדריך מהווה מודל לערכים ולאתיקה של המקצוע. לפי יאלום, על המדריך לשמור על איזון עדין בין ההכשרה לטיפול ולשים לב למחסומים העומדים בדרכו של המודרך, הנובעים מהעדר ידע או מהעברה נגדית. הוא מסביר כי מדריך יעיל מסוגל להיות קשוב למודרך, לאתר את קשייו, להנחות אותו בהתלבטויותיו המקצועיות ולגלות אכפתיות אישית ותמיכה. עקרונות אלו חשובים בכל מפגש הדרכה, אך בנושא האינטימיות והזוגיות על אחת כמה וכמה.
לאור (2011) מוסיפה שבקשר ההדרכה קיימים גורמים רבים שיש להם פוטנציאל לקונפליקט, שכן למידת כישורים מצריכה הכרה בחסרונם, ועל המדריך להוביל מהלך זה בפתיחות ורגישות. לפיכך, ככל שהמדריך שומר על קשר אישי ושקוף, ככל שהמדריך מגלה טפח מהתנסויותיו ומאתגריו ברמה המקצועית הוא מצמצם את הפער ההיררכי, וכך מסייע למודרך לשאול שאלות, להיות בעמדת "הלא יודע". אווירת הפתיחות במפגשי ההדרכה תשפיע על החומרים שיועלו במפגשי ההדרכה.
לדוגמה, לאחר שבמפגשי הקבוצה הראשונים הועלו על ידי המשתתפים מחשבות אוטומטיות על היכולות שלהם או הדימוי העצמי שלהם, כגון "אף פעם לא אצליח לחוות זוגיות טובה", ו"אני לוזר", המנחות הביאו למפגש ההדרכה איתי את תחושת התסכול שלהן, ובמידה מסוימת גם את ההזדהות שלהן עם המשתתפים. במפגש ההדרכה עיבדנו את החוויה שהן כמנחות עוברות, ולאחר מכן לימדתי את המנחות כלים קוגניטיביים על מנת לנסות לסייע למשתתפי הקבוצה בתהליך ההתמודדות עם המחשבות האוטומטיות: בחנו כיצד מחשבה יוצרת רגשות ולאיזו התנהגות זה מוביל אצל הפרט, ורכשנו דרך להבניית מחשבה חלופית, בנוסף לכך דיברנו על התהליך שהמשתתפים צפויים לעבור – הן ברמה הרגשית והן ברמה המעשית – עד אשר יפנימו את הכלים הללו, ועל הצורך שלהן כמנחות לתמוך ולעודד בתהליך זה. במפגש זה חלקתי עם המנחות חוויה דומה שחוויתי כמטפלת, וסיפרתי מה עזר לי לצלוח את האתגר מול המטופל.
בתהליך ההכנה של כל מפגש קבוצתי נערך עיבוד של מה שהתרחש במפגש האחרון בין זוג המנחות, כמו גם תכנון וחלוקת אחריות בין השתיים לקראת המפגש הבא. לקשר בין צמד המנחות יש חשיבות מכרעת לקבוצה: מתחים ו/או מאבקי כוח בין המנחות שלא באו לידי פתרונם השפיעו על האקלים בקבוצה. במקרים מסוימים היה צורך להסיט את תשומת הלב לקשר זה בהדרכה. בהדרכות נוכחנו עד כמה כל אחת מהמנחות מפנה תשומת לבה לדברים שונים מזולתה, ועד כמה התרבות והערכים של כל אחת מהמנחות משפיעות על תפיסותיהן בנושא המיניות והזוגיות ועל תגובותיהן לחברי הקבוצה. במובן זה, מפגש ההדרכה היווה מיקרו-קוסמוס של מפגש הקבוצה, מה שאיפשר לקחת את הדיון גם לעבודה על פתרון קונפליקטים ולהוות בכך מודל עבור חברי הקבוצה.
לדוגמה, מחלוקת בין המנחות נתגלעה לאחר מפגש שבו אחד המשתתפים בקבוצה (שעל פי חזותו לא נראה דתי) העלה בקבוצה בעקבות הרצאה ששמע את הנושא של "איסור נגיעה", מושג הלקוח מעולם התוכן של הציבור הדתי. המנחות דיווחו על מבוכה שחשו במפגש הקבוצתי, ובחדר ההדרכה היה ויכוח ביניהן לגבי התגובה הנכונה למקרה ולגבי השאלה האם יש לתת מקום בקבוצה לקולות של ערכים שונים.
כאשר מדובר בנושאים כמו מיניות וזוגיות, עולה ביתר שאת סוגיית העמדות של איש המקצוע כאדם כלפי הנושא, והיכולת שלו לדבר בפתיחות עם מקבלי השירות על נושאים אינטימיים. סוגיות ערכיות הנוגעות למיניות וזוגיות רבות פגשנו בחדר ההדרכה. לדוגמא, עלו שאלות כמו: האם יש מקום לברר לפני הקמת הקבוצה פרטים לגבי הזהות המינית של כל אחד מהמשתתפים הפוטנציאליים על מנת שהמכנה המשותף בין המשתתפים בקבוצה יהיה ברור יותר? האם זה יתרום לחוויה של הצלחה של הקבוצה והפרטים בה – או שמא יש דווקא לעודד שונות בנושא זה? בפרט, נשאלה השאלה מה מקומם של החד-מיניים בנושא זה: מה נכון לקדם מבחינת אוכלוסיית היעד שפועלת להסרת סטיגמות חברתיות? האם נכון לפעול בשלב הראשון לשילוב של מתמודדים שהזהות המינית שלהם היא הטרוסקסואלית בלבד? איזה זוגיות נקדם בקבוצה? ומה קורה כאשר שתי מנחות הקבוצה אוחזות בערכים מנוגדים? האם חשוב שתהיה התאמה ערכית בין המנחים לבין המתמודדים?
דילמות דומות עלו בתהליך ההדרכה של מנחות קבוצות המתמודדים, כאשר עליי כפרט וכמדריכה היה לבחון עד כמה אני מרגישה נוח לדון בנושאים אלו עם מנחות הקבוצות המודרכות, ואילו ערכים אני מבטאת. עד כמה ערכיי כאדם דתי משפיעים עליי כמדריכה מקצועית? האם יש מקום בהדרכה ובקבוצה רק לערכים אוניברסאליים? האם יש מקום לשונות ערכית בחדר ההדרכה, כמו גם בקבוצת המתמודדים?
לסיכום, נושא הזוגיות והאינטימיות בחיי המתמודדים עם בעיות נפשיות הוא ללא ספק משמעותי בתרומתו הפוטנציאלית לאיכות חייהם - לא פחות מממדים אחרים בחייו של האדם המתמודד. יחד עם זאת, ניכר כי צוותי שיקום חסרים את ההכוונה והכלים להתמודדות עם הנושא.
מניסיוני כמדריכה בשיקום בבריאות הנפש בכלל ובתחום זה בפרט, ניכר כי הדרכה בנושא זה היא מורכבת יותר, דורשת מהמדריך רגישות רבה יותר, והתייחסות לנושאים נוספים כגון העמדות והערכים של משתתפי הקבוצה, של המנחים (המודרכים) ושלי כפרט וכמדריכה.
מקורות
הפרט, ד' (2011). טיפול קוגניטיבי-התנהגותי במבוגרים,"יסודות הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי". הוצאת דיונון.
יאלום, א' ולשץ', מ' (2006). טיפול קבוצתי: תיאוריה ומעשה, הוצאת כנרת.
לאור, א' (2011). תקווה ופחד בתהליך ההדרכה: מה להפעלה ולהדרכה בפסיכותרפיה. שיחות, גיליון דצמבר 2011.
Hatfield, A.B. and Lefley, H.P. (1993).Surviving Mental Illness: Stress, Coping and Adaptaion. New York: The Guilford press.
