טיפולים בהפרעות שינה המתרחשות במקביל להפרעות חרדה והפרעות מצב רוח
מאת ד"ר יונתן קושניר
הקשר בין הפרעות שינה להפרעות חרדה והפרעות מצב רוח
הספרות מראה כי ישנה קו-מורבידיות רבה בין הפרעות שינה לבין הפרעות פסיכיאטריות (Benca, Obermeyer, Thisted, & Gillin, 1992; Harvey, 2009), כולל הפרעות חרדה והפרעות מצב רוח (Clarke & Harvey, 2012; Liu et al., 2007) – הן במבוגרים והן בילדים. אולם, מחקרים מעטים בלבד מתייחסים לטיפולים בהפרעות שינה המתרחשות במקביל להפרעות חרדה ו/או הפרעות מצב רוח בילדים (Alfano, Ginsburg, & Kingery, 2007; Clarke & Harvey, 2012).
אנשי בריאות נפש פוגשים לעתים קרובות אנשים הסובלים במקביל הן מהפרעות שינה והן מהפרעות חרדה ומצב רוח. אולם טיפולים מבוססי ראיות להפרעות חרדה והפרעות מצב רוח לא כוללים בדרך כלל אסטרטגיות לטיפול בבעיות שינה, וטיפולים ספציפיים לאינסומניה (נדודי שינה), כגון CBT-I, אינם מתייחסים לסימפטומים של חרדה או מצב רוח (Belleville, Cousineau, Levrier, & St-Pierre-Delorme, 2011).
טיפול קוגניטיבי-התנהגותית להפחתת הפרעות שינה
המחקר המועט שנעשה במבוגרים מצביע על כך שטיפול קוגניטיבי-התנהגותי להפרעות חרדה יכול להפחית הפרעות שינה נלוות (Belleville, Cousineau, Levrier, St-Pierre-Delorme, & Marchand, 2010). בנוסף לכך, מחקרים קודמים הראו כי טיפול קוגניטיבי-התנהגותי לאינסומניה יכול להפחית סימפטומים של חרדה, אצל אנשים הסובלים מאינסומניה עם או בלי הפרעת חרדה קו-מורבידית (Belleville et al., 2011). התערבויות טיפוליות דומות מובילות להפחתה משמעותית של הפרעות שינה הקשורות לדיכאון (Lichstein, Wilson, & Johnson, 2000; Taylor, Lichstein, Weinstock, Sanford, & Temple, 2007) וניתן לשלבן בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי לדיכאון (Riemann, 2009). מטופלים המקבלים טיפול קוגניטיבי-התנהגותי משולב להפרעות שינה ולדיכאון מדווחים על שיפור בבעיות שינה, וישנן עדוית המראות כי למטופלים אלה ישנם פחות סימפטומים דיכאוניים לאחר טיפול (Manber et al., 2008).
הפרעות שינה בינקות ובילדות
בעיות השינה הנפוצות ביותר בינקות ובילדות המוקדמת הן בעיות הקשורות להירדמות ולשמירה על שינה רציפה (Anders & Eiben, 1997). בעיות הירדמות ויקיצות מרובות נמצאות תחת הקטגוריה האבחנתית של "אינסומניה התנהגותית של הילדות" (American Sleep Disorders Association, 1997). בילדים ומבוגרים יותר, אינסומניה היא בעיית השינה הנפוצה ביותר (Johnson, Roth, Schultz, & Breslau, 2006; Ohayon, Roberts, Zulley, Smirne, & Priest, 2000).
מכיוון שלבעיות שינה בילדות יש השפעה שלילית על ההתפתחות ההתנהגותית, הקוגניטיבית והרגשית והן יכולות לנבא תוצאות שלילית בילדים ומתבגרים (Gasquet & Choquet, 1994; Sadeh, 2007), התערבות בשלב התפתחותי זה הינה חשובה ביותר (Clarke & Harvey, 2012).
התערבויות טיפוליות בהפרעות שינה
התערבויות התנהגותיות לבעיות שינה בילדות מדגימות בדרך כלל תוצאות חיוביות ביותר, גם במחקרים מבוקרים וגם בדיווחים קליניים, במיוחד אצל מטופלים בגיל הילדות המוקדמת (Sadeh, 2005). בנוסף, מחקרים קודמים הראו כי לטיפול הספציפי בבעיות שינה אצל ילדים יש פוטנציאל להפחית את הסימפטומים של פסיכופתולוגיות נלוות (Harvey, 2001; Minde, Faucon, & Falkner, 1994).
התערבויות טיפוליות לבעיות שינה של תינוקות ובגיל הרך בדרך כלל מתמקדות בשינוי קוגניציות והתנהגויות הוריות כך שישפיעו על שנת ילדיהם (Ramchandani, Wiggs, Webb, & Stores, 2000). התערבויות קוגניטיביות-התנהגותיות בילדים מבוגרים יותר כוללות אלמנטים קוגנטיביים (למשל הצהרות עצמיות חיוביות) ואלמנטים התנהגותיים (למשל הורדה הדרגתית של תלות בהורים כדי להירדם) (Sadeh, 2005; Tikotzky & Sadeh, 2010). אולם ככל שילדים מתבגרים, האטיולוגיה של הפרעות השינה שלהם נהיית מורכבת יותר והטיפול דומה יותר להתערבויות בהפרעות שינה של מבוגרים. התערבויות אלה כוללות מרכיבים הסברתיים על שינה והתנהגויות המקדמות שינה, טכניקות הרפיה, וטכניקות של הגבלת שינה היוצרות לחץ פיזיולוגי גדול יותר לשינה. מרכיב טיפולי חשוב נוסף הוא הערכה ושינוי אמונות הקשורות לשינה המגבירות את הלחץ הפסיכולוגי, מונעות שינה ומשמרות את הפרעת השינה (Bootzin & Stevens, 2005; Tikotzky & Sadeh, 2010).
המחקר על התערבויות להפרעות שינה בקרב מתבגרים ובני נוער הִנו מוגבל ביותר, ורוב הספרות בתחום זה מבוססת על מחקר במבוגרים (Bootzin & Stevens, 2005; Clarke & Harvey, 2012; Morin et al., 2006; Schlarb, Liddle, & Hautzinger, 2011). כאמור, למרות שהפרעות שינה הן מרכיב נפוץ בתמונה הקלינית של הפרעות חרדה והפרעות מצב רוח בילדים, רק מחקרים מועטים בחנו את ההשפעה של טיפול על הפרעות שינה המתרחשות במקביל להפרעות אלה.
למשל, גם מחקרים מבוקרים ודיווחים קליניים הראו את יעילותו של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי בפחדי לילה והפרעות שינה נלוות (Gordon, King, Gullone, Muris, & Ollendick, 2007; Graziano & Mooney, 1982). התערבויות אלה מבוססות על עקרונות בסיסיים של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי לפחדים, פוביות והפרעות חרדה של ילדים. בהקשר זה קושניר ושדה (Kushnir & Sadeh, 2011) הדגימו את היעילות של שתי התערבויות טיפוליות קצרות על פחדי לילה של ילדים, הפרעות שינה נלוות והתנהגויות מגוננות של ההורים. לקבוצה אחת של ילדים ניתנה בובה של כלבלב עם בקשה לשמור עליו, ולקבוצה שנייה ניתנה אותה בובה עם "סיפור כיסוי" שונה, לפיו הבובה תשמור על הילד. שתי ההתערבויות הובילו להפחתה זהה ומשמעותית בפחדי הלילה, הפרעות השינה הנלוות והתנהגויות ההורים הנלוות. התוצאות נשמרו גם לאחר 6 חודשים מתום הטיפול (Kushnir & Sadeh, 2011).
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי להפרעות שינה המתרחשות בהקשר של הפרעות חרדה והפרעות מצב רוח באוכלוסיות צעירות הוא טיפול מתאים ביותר, מכיוון שהתערבויות אלה שמות דגש על המרכיבים התנהגותיים, הגופניים, הקוגניטיביים והמשפחתיים שבאופן פוטנציאלי משמרים הפרעות אלה. למשל, מטרה טיפולית חשובה היא זיהוי ושינוי חיזוקים הוריים של פחדים, והתנהגויות הימנעות של הילדים בלילה המשבשים את השינה, כגון שינה משותפת (Alfano & Lewin, 2008; Kuhn & Elliott, 2003; Mindell, Owens, & Carskadon, 1999).
כיום אין בנמצא מחקרים מבוקרים לטיפול בהפרעות שינה המתרחשות בהקשר של הפרעות חרדה והפרעות מצב רוח בילדים (בשונה מקיומם של מחקרים בנושא בקרב מבוגרים, גם אם מעטים). נכון להיום, לא ברור האם הפרעות שינה יימשכו, יפחתו או ייפסקו בעקבות התערבות טיפולית ממוקדת להפרעות חרדה או הפרעות מצב רוח אשר אינה כוללת מרכיב טיפולי ספציפי לבעיות שינה.
מכיוון שחלק משמעותי ביותר מהמתבגרים הסובלים מהפרעות חרדה נשארים סימפטומטיים בסיום הטיפול (Alfano & Lewin, 2008) ומכיוון שמספר מחקרים הדגימו כי הפרעות שינה היו חלק מהסימפטומים השיוריים הנפוצים ביותר בקרב בני נוער שהגיבו לטיפול ממוקד בדיכאון אבל לא הגיעו לרמיסיה מלאה (Kennard et al., 2006; March et al., 2004), זהו תחום קריטי למחקר.
מכיוון ששינה משובשת יכולה להתבטא בפגיעה בקשב ובריכוז (Sadeh, 2007; Sadeh, Gruber, & Raviv, 2003), ההשערה היא כי חוסר התייחסות להפרעות שינה המתרחשות במקביל להפרעות חרדה או הפרעות מצב רוח וחוסר טיפול בהן יפגמו בטיפול באחרונות, מכיוון שהטיפול דורש ריכוז ושיתוף פעולה של הילדים עם הפרוצדורות הטיפוליות, בעוד הפרעות שינה מובילות לפגיעה בריכוז (Alfano & Lewin, 2008). למשל, מחקר הראה כי יעילות שינה מופחתת ודחייה של ההירדמות ניבאו הישנות של הסימפטומים לאחר טיפול בקרב בני נוער שסבלו מדיכאון (Emslie et al., 2001). קלארק והארווי שיערו כי טיפול משולב בהפרעות שינה והפרעות מצב רוח שיכלול אלמנטיים ספציפיים לכל הפרעה יכול להוביל לשיפור בתמונה הכוללת של התסמינים (Clarke & Harvey, 2012) או אף למנוע תחילה של דיכאון (Perlis et al., 2006; Smith, Huang, & Manber, 2005) באוכלוסייה צעירה, בדומה לממצאים לגבי טיפול במבוגרים.
סיכום
לסיכום, אצל ילדים ובני נוער הסובלים מהפרעות חרדה ו/או מהפרעות מצב רוח, פעמים רבות הפרעות שינה הן חלק מהתמונה הקלינית ואף יכולות לעמוד כאבחנה קלינית בפני עצמן. הפוטנציאל של התערבויות טיפוליות להפרעות חרדה ו/או הפרעות מצב רוח שיכללו גם אלמנטים טיפוליים יעודיים להפרעות השינה, אשר יובילו לשיפור ניכר בתמונה הכוללת של התסמינים הוא משמעותי מאוד ומעלה את הצורך בפיתוח פרוטוקולים טיפוליים ושירותים קליניים ייעודיים לכך.
המחסור במחקרים בתחום זה הוא מפתיע לאור הספרות הגוברת המצביעה על הקשר של הפרעות שינה והפרעות חרדה ומצב רוח בקרב ילדים. דרוש מחקר נוסף שיבחון את הטיפול המשותף לטיפול בהפרעות שינה והפרעות חרדה והפרעות מצב רוח. תחום מחקר עתידי נוסף הוא טיפול בהפרעות שינה כדרך מניעה לפסיכופתולוגיות ילדות נוספות.
מקורות
Alfano, C. A., Ginsburg, G. A., & Kingery, J. N. (2007). Sleep-related problems among children and adolescents with anxiety disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 224-232.
Alfano, C. A., & Lewin, D. (2008). Sleep in Children With Anxiety Disorders. In A. Ivanenko (Ed.), Sleep and Psychiatric Disorders in Children and Adolecsents (pp. 315-327). New York, USA: Inorma Healthcare.
American Sleep Disorders Association. (1997). International classification of sleep disorders, revised: diagnostic and coding manual. Rochester, MN: American Sleep Disorders Association.
Anders, T. F., & Eiben, L. A. (1997). Pediatric sleep disorders: a review of the past 10 years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent psychiatry, 36(1), 9-20.
Belleville, G., Cousineau, H., Levrier, K., & St-Pierre-Delorme, M. E. (2011). Meta-analytic review of the impact of cognitive-behavior therapy for insomnia on concomitant anxiety. Clinical Psychology Review, 31(4), 638-652. doi: DOI 10.1016/j.cpr.2011.02.004
Belleville, G., Cousineau, H., Levrier, K., St-Pierre-Delorme, M. E., & Marchand, A. (2010). The impact of cognitive-behavior therapy for anxiety disorders on concomitant sleep disturbances: A meta-analysis. Journal of Anxiety Disorders, 24(4), 379-386. doi: DOI 10.1016/j.janxdis.2010.02.010
Benca, R. M., Obermeyer, W. H., Thisted, R. A., & Gillin, J. C. (1992). Sleep and Psychiatric-Disorders - a Metaanalysis. Archives of General Psychiatry, 49(8), 651-668.
Bootzin, R. R., & Stevens, S. J. (2005). Adolescents, substance abuse, and the treatment of insomnia and daytime sleepiness. Clinical Psychology Review, 25(5), 629-644.
Clarke, G., & Harvey, A. G. (2012). The complex role of sleep in adolescent depression. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 21(2), 385-400. doi: 10.1016/j.chc.2012.01.006
Emslie, G. J., Armitage, R., Weinberg, W. A., Rush, A. J., Mayes, T. L., & Hoffmann, R. F. (2001). Sleep polysomnography as a predictor of recurrence in children and adolescents with major depressive disorder. International Journal of Neuropsychopharmacology, 4(2), 159-168.
Gasquet, I., & Choquet, M. (1994). Hospitalization in a Pediatric Ward of Adolescent Suicide Attempters Admitted to General Hospitals. Journal of Adolescent Health, 15(5), 416-422.
Gordon, J., King, N. J., Gullone, E., Muris, P., & Ollendick, T. H. (2007). Treatment of children's nighttime fears: The need for a modem randomised controlled trial. Clinical Psychology Review, 27(1), 98-113.
Graziano, A. M., & Mooney, K. C. (1982). Behavioral treatment of nightfears in children - maintenance of improvement at 2 1/2-year to 3-year follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50(4), 598-599.
Harvey, A. G. (2001). Insomnia: Symptom or diagnosis? Clinical Psychology Review, 21(7), 1037-1059.
Harvey, A. G. (2009). A Transdiagnostic Approach to Treating Sleep Disturbance in Psychiatric Disorders. Cognitive Behaviour Therapy, 38, 35-42. doi: 10.1080/16506070903033825
Johnson, E. O., Roth, T., Schultz, L., & Breslau, N. (2006). Epidemiology of DSM-IV insomnia in adolescence: lifetime prevalence, chronicity, and an emergent gender difference. [Research Support, N.I.H., Extramural]. Pediatrics, 117(2), e247-256. doi: 10.1542/peds.2004-2629
Kennard, B., Silva, S., Vitiello, B., Curry, J., Kratochvil, C., Simons, A., . . . March, J. (2006). Remission and residual symptoms after short-term treatment in the Treatment of Adolescents with Depression Study (TADS). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45(12), 1404-1411. doi: DOI 10.1097/01.chi.0000242228.75516.21
Kuhn, B. R., & Elliott, A. J. (2003). Treatment efficacy in behavioral pediatric sleep medicine. Journal Of Psychosomatic Research, 54(6), 587-597. doi: Doi 10.1016/S0022-3999(03)00061-8
Kushnir, J., & Sadeh, A. (2011). Assessment of brief interventions for nighttime fears in preschool children. European Journal of Pediatrics, 171(1), 67-75. doi: 10.1007/s00431-011-1488-4
Lichstein, K. L., Wilson, N. M., & Johnson, C. T. (2000). Psychological treatment of secondary insomnia. Psychology and Aging, 15(2), 232-240.
Liu, X., Buysse, D. J., Gentzler, A. L., Kiss, E., Mayer, L., Kapornai, K., . . . Kovacs, M. (2007). Insomnia and hypersomnia associated with depressive phenomenology and comorbidity in childhood depression. Sleep, 30(1), 83-90.
Manber, R., Edinger, J. D., Gress, J. L., San Pedro-Salcedo, M. G., Kuo, T. F., & Kalista, T. C. (2008). Cognitive behavioral therapy for insomnia enhances depression outcome in patients with comorbid major depressive disorder and insomnia. Sleep, 31(4), 489-495.
March, J., Silva, S., Petrycki, S., Curry, J., Wells, K., Fairbank, J., . . . Team, T. (2004). Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression - Treatment for adolescents with depression study (TADS) randomized controlled trial. Jama-Journal Of The American Medical Association, 292(7), 807-820.
Minde, K., Faucon, A., & Falkner, S. (1994). Sleep problems in toddlers - effects of treatment on their daytime behavior. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33(8), 1114-1121.
Mindell, J. A., Owens, J. A., & Carskadon, M. A. (1999). Developmental features of sleep. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 8(4), 695-725.
Morin, C. M., Bootzin, R. R., Buysse, D. J., Edinger, J. D., Espie, C. A., & Lichstein, K. L. (2006). Psychological and behavioral treatment of insomnia: Update of the recent evidence (1998-2004). [Review]. Sleep, 29(11), 1398-1414.
Ohayon, M. M., Roberts, R. E., Zulley, J., Smirne, S., & Priest, R. G. (2000). Prevalence and patterns of problematic sleep among older adolescents. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 39(12), 1549-1556. doi: 10.1097/00004583-200012000-00019
Perlis, M. L., Smith, L. J., Lyness, J. M., Matteson, S. R., Pigeon, W. R., Jungquist, C. R., & Tu, X. (2006). Insomnia as a risk factor for onset of depression in the elderly. Behavioral Sleep Medicine, 4(2), 104-113.
Ramchandani, P., Wiggs, L., Webb, V., & Stores, G. (2000). A systematic review of treatments for settling problems and night waking in young children. British Medical Journal, 320(7229), 209-213.
Riemann, D. (2009). Does effective management of sleep disorders reduce depressive symptoms and the risk of depression. Drugs and Aging, 69 Suppl 2(12)(Suppl 2(12)), 43−64.
Sadeh, A. (2005). Cognitive-behavioral treatment for childhood sleep disorders. Clinical Psychology Review, 25(5), 612-628.
Sadeh, A. (2007). Consequences of Sleep Loss or Sleep Disruption in Children. Sleep Medicine Clinics, 2, 513-520.
Sadeh, A., Gruber, R., & Raviv, A. (2003). The effects of sleep restriction and extension on school-age children: What a difference an hour makes. Child Development, 74(2), 444-455.
Schlarb, A. A., Liddle, H. A., & Hautzinger, M. (2011). JuSt—a multimodal program for treatment of insomnia in adolescents: a pilot study. Nature and Science of Sleep, 3, 13-20.
Smith, M. T., Huang, M. I., & Manber, R. (2005). Cognitive behavior therapy for chronic insomnia occurring within the context of medical and psychiatric disorders. [Review]. Clinical Psychology Review, 25(5), 559-592. doi: 10.1016/j.cpr.2005.04.004
Taylor, D. J., Lichstein, K. L., Weinstock, J., Sanford, S., & Temple, J. R. (2007). A pilot study of cognitive-behavioral therapy of insomnia in people with mild depression. Behavior Therapy, 38(1), 49-57.
Tikotzky, L., & Sadeh, A. (2010). The role of cognitive–behavioral therapy in behavioral childhood insomnia. Sleep Medicine 11, 686–691.
