גיחה נועזת לשטח ההפקר בין הפסיכולוגי לבין הפוליטי
על ספר אודות אתיקה מקצועית בטיפול נפשי
מאת ד"ר דורית שיקיירסקי
סקירת הספר "מקצועיות אתית בפסיכותרפיה", מאת יהודית אכמון, גבי שפלר, גבריאל וייל. הוצאת מאגנס, 2012 (256 עמודים)
בקהילה המדומיינת אשר מורכבת ממי שעוסקים בפסיכותרפיה, כולם רוצים להיות אנשים טובים, מטפלים ומטפלות מקצועיים, נשות ואנשי מקצוע אתיים. נדמה כי בעבר מקצועיות אתית נתפסה כפונקציה ישירה של אישיות המטפל/ת, וההנחה הסמויה היתה שאם ייבחרו לתוכניות ההכשרה אנשים נבונים, רגישים ומודעים לעצמם די הצורך, בתהליך ההכשרה הם יהפכו למקצועיים, ובהכרח יתמודדו היטב גם עם סוגיות אתיות. כאשר הסתבר שתהליכי מיון אינם מנבאים התנהגות עתידית, התחולל שינוי הדרגתי ביחס לאתיקה מקצועית. מחברי הספר הם מהבולטים באותה קבוצה שהובילה את השינוי בתרבות המקצועית בישראל, שכולל הוראה בתוכניות הכשרה ובמסגרות התמחות, פעילות של ועדות אתיקה, וכן עדכון ויצירה של קודים אתיים בארגונים של מקצועות שונים.
המחברים רואים שינוי זה כ"פועל יוצא של השינוי במערכות היחסים שבין מטפלים למטופלים..." (עמ' ט). הספר סוגיות אתיות במקצועות הייעוץ והטיפול הנפשי בעריכתם יצא במהדורה שלישית בשנת 2007, והיה תרומה משמעותית לביסוס השינוי בהתייחסות למקצועיות אתית בארץ. עם זאת, מכיוון שהתרחבות הלמידה והחשיבה על סוגיות אתיות כשלעצמה אינה מונעת הפרות אתיות ואינה פותרת דילמות אתיות, בספרם החדש מקצועיות אתית בפסיכותרפיה הם מציעים מודל מעשי אותו פיתחו עבור אנשי מקצוע, מודל שנועד ליישום עצמי כמו גם ליישום בעבודה עם עמיתים.
בטרם אתייחס לספר עצמו, אומר שמלכתחילה חשתי אמביוולנטיות לגבי קריאתו – מצד אחד, סוגיות אתיות שונות מעסיקות אותי מדי פעם בעבודתי כפסיכולוגית קלינית וכמדריכה, וקיוויתי שקריאת הספר תסייע לי בהתמודדות עמן; מצד אחר, הכוונה לקרוא ספר כזה מעוררת חרדה משום שכוונה זו מעלה באוב את רוח הרפאים הרודפנית של הסופראגו המקצועי. איני סבורה שזו אמביוולנטיות אישית שלי, ונראה לי שאחד הסימנים שמונים המחברים לקיומה של דילמה אתית – הנטייה להסתרה בהדרכה או בהתייעצות מתוך תחושה עמומה של בושה – נובע מחשש זה מפני תוכחה מייסרת של הסופראגו המקצועי, אותו אנו משליכים דווקא על העמיתים אשר אמורים לסייע לנו. זהו, מן הסתם, גם אחד הגורמים לכך שהפנטזיה שלפיה די לבחור אנשים טובים על מנת להבטיח מקצועיות אתית שלטה שנים כה רבות בתרבות המקצועית – כשם שאיש אינו שש לשמוע תוכחות, איש אינו שש לגלם בגופו את הסופראגו המקצועי ולהשמיע נזיפות.
התרשמתי שמחברי הספר ערים לנוכחותו המעכבת והמרתיעה של הסופראגו המקצועי – ואולי דווקא אצל מי שרואים חשיבות בהתנהלות מקצועית אתית. הם מציעים הבניה שיטתית של התמודדות עם דילמות אתיות, משום ש"כך הסוגיה האתית... מתנתקת מההיבטים המוסריים גרידא שלעתים כרוכים בעצם התעוררותה" (עמ' י). אמנם פה ושם מופיעים משפטים המבטאים שיפוט חד-משמעי, למשל לגבי קיום יחסי מין עם מטופלות: "יחסים אלו אסורים מכול וכול, ללא קשר מי יזם אותם או מי פיתה את מי לקיימם" (עמ' 79). עם זאת, בניסיונם ליצור שדה שיח בו אפשר לחשוב ולהתלבט המחברים מצביעים שוב ושוב על האפשרות להגיע לפתרונות שונים, ומדגישים את המורכבות הטבועה בדילמות אתיות.
הספר נפתח בסקירת הגורמים השונים אשר מקשים על מטפלים לפעול במקצועיות אתיות – מאמונות וערכים, דרך מחלות ומשברי חיים, ועד היעדר ידע וחוסר מיומנות. המחברים סוקרים מודלים קיימים בספרות המקצועית שנועדו לסייע בהתמודדות עם סוגיות אתיות, ומדגישים את התפתחותם ההדרגתית מגישה אובייקטיבית לגישה אינטרסובייקטיבית, המתייחסת גם לסובייקטיביות של המטפלים. הערכתם הביקורתית גם מלמדת על תרומות ייחודיות של מודלים שונים, וגם מצביעה על בעיות שונות בכל אחד ממודלים אלה. לפיכך המחברים מציעים כחלופה את מודל שבעת הצעדים, אותו פיתחו כדי להתגבר על מגבלות אלה. מודל זה נועד ליישום בעבודה הטיפולית, ושלביו השונים מאפשרים לזהות דילמה אתית, לנסחה בבהירות, לאסוף מידע רלוונטי, לשקול אפשרויות פעולה, ולהכריע ביניהן בצורה מודעת ומושכלת.
בעקבות הצגת מודל שבעת הצעדים, בכל אחד מחמישה-עשר הפרקים הבאים מובא מקרה לדוגמא, שמנותח בצורה שיטתית לפי מודל זה; הדיון אשר מופיע לאחר הניתוח מסכם את המקרה ואת הנושאים המרכזיים העולים מתוכו. מבנה חזרתי זה אולי נשמע טכני או מכני, ואולי אפילו משעמם, ולא היא – המקרים מרתקים, והחזרה על הניתוח השיטתי מאפשרת למידה, כמו גם הכללה מהמקרה המסוים שמוצג בפרק למצבים דומים יותר או פחות. ההדגמה החוזרת של יישום המודל ממחישה היטב ובבהירות את יתרונותיו – שבעת הצעדים משרטטים מהלך ברור ומעשי, ובהדרגה נוצרת תחושה שאפשר ליישמו לגבי כל דילמה אתית שתצוץ בעבודה הטיפולית. דווקא החזרה השיטתית על הניתוח משחררת את הקורא מהמטלה של הבניית התכנים וממקדת את הקשב באסוציאציות שעולות בדעת בעקבות קריאת המקרה. הניתוח המובנה והשיטתי שיחרר אותי מההתחבטות כיצד לגשת לסוגיה האתית המתוארת, כך שנוצר בתוכי מרחב פנימי למחשבות, השגות והתלבטויות, שהפכו את הקריאה בספר להתנסות בלמידה פעילה.
מעלה נוספת של מודל שבעת הצעדים מתבררת בהדרגה במהלך הקריאה, והיא הכללתם של היבטים אתיים וחוקיים, רגשיים וקוגניטיביים, מודעים ולא מודעים. משום שהצעדים במודל הם קטגוריות פעולה "ריקות" (זיהוי, הערכה, איסוף מידע, בדיקה, בחירה, משוב, ביצוע), רק כאשר קוראים את המקרים המדגימים את השימוש במודל מתבהר בעצם כיצד יש ליישמו כך שכל ההיבטים האלה יובאו בחשבון. לפיכך, התרשמתי שהניתוח של דילמות אתיות והדיון בהן – גם אם אינם מוליכים לפתרון יחיד או פשוט, מתייחסים למלוא המורכבות של כל מקרה. חשיבות מיוחדת נודעת בעיניי להדגשה החוזרת של חשיבות ההתייעצות עם עמיתים, מדריכים ולעתים עם ועדת אתיקה, ולהתייחסות הרגישה לקושי לעשות זאת מחמת בושה (תחושה המעידה על פעילותו הסמויה של הסופראגו המקצועי מאחורי הקלעים של המודעות). דגש זה מצביע שוב ושוב על האפשרות לא להישאר לבד עם הבעיה, תהא אשר תהא. מבחינה זו הספר הוא תרומה חשובה ביותר להטמעת חשיבה מעמיקה ופעולה נאותה ביחס לסוגיות אתיות, משום שהוא מסייע בהפיכת ההתלבטות בדילמות אתיות לפחות מאיימת ויותר מודעת.
המקרים המתוארים מחולקים לחמישה שערים: בעיות אישיות של המטפל, שמירה על טובת המטופל, שמירת סודיות, מתמחים, אבחון פסיכולוגי. המקרים עצמם נוגעים בנושאים רבים נוספים, ואלה מופיעים בראש כל פרק. כמובן שלא כל הדילמות האתיות האפשריות נדונות, אולם נדמה שהמקרים שנבחרו מורכבים דיים ומייצגים היטב לא מעט מהבעיות השכיחות ביותר. בנוסף לשיקולים אלה לגבי בחירת המקרים, התרשמתי שהמחברים מהלכים בזהירות ובאומץ בשדה מוקשים רגשי, ערכי ופוליטי. הדבר בולט במיוחד (אם כי לא רק שם – כפי שאטען להלן) בפרקים העוסקים בהיבטים ייחודיים לחברה הישראלית – דוגמת סוגיית הגיוס לצה"ל (פרק 7), או באלה הנוגעים במה שהמחברים מכנים רב-תרבותיות, בין אם מבחינה לאומית (פרק 14 העוסק ביחסים מקצועיים של יהודים וערבים), ובין אם מבחינה אתנית (פרק 16 בו מתוארת משפחה אתיופית). נראה שכאשר עוסקים בדילמות אתיות, מדי פעם אין מנוס אלא להתמודד עם קונפליקטים במרחב החברתי והפוליטי בו דילמות אלה מופיעות.
כאשר המחברים מנסים לעסוק בסוגיות אתיות שחורגות מהדילמה של הפרט ונוגעות בקונפליקטים של הציבור, דווקא אז הלא-מודע מותיר עקבות בטקסט. כך למשל בנוגע למתן שמות לדמויות המתוארות. ככלל, תיאורי המקרים כתובים בסגנון סיפורי, ולפיכך המחברים מציידים לרוב את הדמויות בשמות (בדויים, כמובן), ואינם מסתפקים בכינוי תפקידם המקצועי או בתיאור הפונקציה שלהם במשפחה. אמנם בכמה פרקים רק חלק מהדמויות זוכות לשמות – כך, כשמדובר בטיפול קבוצתי (פרק 13) רק למנחים ולמטופל שנמצא במרכז הדילמה האתית יש שמות, וכשמדובר בטיפול משפחתי (פרק 12) רק למטפלים יש שמות, בעוד בני המשפחה מזוהים באמצעות תפקידם במשפחה – האם, האב, הילדים. גם כאשר מתוארת דילמה של שמירת סודיות במערכת מוסדית (פרק 15) למטפל ולמטופל יש שמות, בעוד אחרים במערכת מזוהים באמצעות תפקידיהם המקצועיים – המדריך, הפסיכולוגית, קבוצת ההדרכה. וכאשר מדובר באבחון (פרק 17) לפסיכולוגית יש שם, בעוד הלקוחות מזוהים באמצעות תפקידם במשפחה – האם, האב, הילדה. בפרקים אלה ניתן להניח שהשיום נעשה אינטואיטיבית בהתאם להיגיון של כל סיפור עלילה דרמטי, בו הדמויות מתוארות בפירוט רב יותר ככל שתפקידן בעלילה מרכזי יותר. אמנם כבר למדנו שלכל איש יש שם, אולם אם כל דמות תתואר לפרטי פרטים, אנו עלולים למצוא את עצמנו קוראים את מלחמה ושלום, ולא ספר צנום על מקצועיות אתית. משום שלא רק המחברים פועלים על פי מוסכמות אלה, אלא גם הקוראים מכירים אותן, כולנו מבינים אינטואיטיבית שדמויות המתוארות רק באמצעות תפקידן, ללא שם, ממלאות פונקציה שולית בעלילה. כותב על כך הסופר אלכסיי פאנשין:
תמיד תהיתי מה תהיה ההרגשה להיות נושא רומח בסיפורו של מישהו אחר. נושא רומח הוא מי שניצב בפתח כאשר הקיסר עובר, קופץ לדום ומקיש ברומח על הרצפה. נושא הרומח הוא הדמות האנונימית הנקטלת בידי הגיבור כאשר הוא מתקדם כדי להציל את הגיבורה הנתונה בשבי. נושא הרומח הוא דמות המוכנסת לסיפור ומתפקדת כמו ממחטה לשימוש חד-פעמי... הם נמצאים שם כדי שינוצלו, אם לצורך האוירה ואם כמכשול זוטא בדרכו של הגיבור. הצרה היא שכל אחד מאתנו הוא גיבור לעצמו, המתקיים וחי בעולם של נושאי רמחים. איננו נהנים כשמנצלים אותנו ואחר-כך משליכים אותנו ככלי אין חפץ בו.
אלכסיי פאנשין (1983 [1968]) טקסי בגרות. תל-אביב: עם עובד. עמ' 222
על רקע זה משכו את תשומת לבי במיוחד שלושת הפרקים בהם לאיש אין שם, וכל הדמויות מתוארות רק באמצעות התפקיד שהן ממלאות בסיפור המקרה. כך קורה כשמתואר טיפול CBT (פרק 10), כשמתוארת הערכה של ילד במשפחה אתיופית (פרק 16), או כשמתוארת חריגה של מתמחה ערבייה מסמכותה (פרק 14). נדמה לי שדווקא כאשר המחברים משתדלים לכלול בספרם סוגיות הנוגעות במה שמנקודת מבטם הוא ככל הנראה השוליים הפוליטיים, החברתיים או המקצועיים, לפעולה המודעת של הכללת השוליים במרכז נלווית תנועה לא מודעת של דחיקה חזרה לשוליים באמצעות כתיבת סיפור בו כל הדמויות אנונימיות.
בפרקים אלה בולט המאמץ של המחברים לנטרל באמצעות ניתוח מקצועי גם את המוקשים הרגשיים הכרוכים בסוגיות האתיות וגם את המוקשים הפוליטיים שפזורים בשדה השיח של החברה הישראלית או בשדה השיח המקצועי. אולם ההעזה להתמודד עם דילמות אתיות שנוגעות בתחומים אלה חושפת את העובדה שכולנו רואים את העולם מתוך הסובייקטיביות שלנו, גם כשאנו משוכנעים שזו הערכה אובייקטיבית. הסובייקטיביות בפרקים אלה אינה רק רגשית או ערכית; היא מתבטאת לא רק באנונימיות של הדמויות בסיפור, אלא גם בתיאור המקרה ובניסוח הפרשנות. כך, למשל, סגנון הכתיבה בתיאור המקרה בפרק 14 שונה במידה ניכרת מזה המופיע בכל תיאור מקרה אחר – בניגוד לכתיבה הסיפורית הקולחת והמרתקת של מקרים אחרים, תיאור מקרה זה עושה שימוש בשפה המצומצמת והקשיחה האופיינית לסיכומי מחלה במערכת הפסיכיאטרית, התנסחות אשר להבנתי מכוונת להעלים את הסובייקטיביות של הכותב באמצעות התייחסות כמו-אובייקטיבית למושא הכתיבה. שימוש לא מודע בסגנון זה בתיאור המקרה, כמו גם בחירת המילים בניתוח ובפרשנות מעידים על הקושי העצום לעסוק באירוע כזה, בו נחשפים במודע וגם לא במודע המתחים הרגשיים שכרוכים בהכרח ביחסים המקצועיים בין יהודים לבין ערבים במציאות פוליטית של אפליה מתמשכת ושיטתית, המלווה בגזענות סמויה ובחרדה גלויה, תחת צלו הכבד של הכיבוש שנופל גם על הקהילה המקצועית אותה אנו מדמיינים כהומנית ונאורה. מתחים רגשיים אלה מבוטאים על ידי המעורבים באירוע עצמו, נדונים במפורש בתיאור המקרה ובניתוח הדילמה האתית, ונובעים מהמערכת החברתית בתוכה כולנו חיים ופועלים. עם זאת, מקריאת הפרק נוצר רושם שכל מי שנטלו חלק באירועים המתוארים בפרק כמו גם בכתיבתו, היו שמחים להכחיש את קיומם של מתחים אלה ולקיים יחסים אישיים הרמוניים, מחוץ להישג ידה הארוכה של המציאות הפוליטית. תקצר היריעה מלנתח כאן את המופעים הלשוניים של אותה סובייקטיביות פוליטית המבצבצת לא במודע מבעד לאובייקטיביות מקצועית, אך אפשר לשער שזו מבטאת את מיקומם החברתי של המחברים במפה הפוליטית של החברה הישראלית. כמי שעוסקת בגישת יחסי קבוצות, אשר חוקרת את שטח ההפקר שמשתרע בין הפסיכולוגי לבין הפוליטי, נראה לי שמורגש חסרונה של פרספקטיבה זו כאשר הדילמה האתית נובעת מקונפליקטים פוליטיים גלויים וממתחים רגשיים סמויים בין קבוצות חברתיות. אמנם קבוצת הרוב תמיד פועלת מתוך הנחה מובלעת שנקודת מבטה הסובייקטיבית מבטאת הערכה אובייקטיבית של המציאות, ובכל זאת, חשוב לזכור שגם אם הרוב צודק לחלוטין מבחינה אתית, העולם נראה אחרת לגמרי מנקודת מבטו של המיעוט.
דיאלקטיקה רגשית אחרת בולטת, למשל, בבחירת שלושת המקרים המופיעים ראשונים בספר. המקרה הראשון (פרק 3) עוסק במטפל המתפתה לקיים יחסי מין עם מטופלת אובדנית. מחד גיסא, בחירה זו מעידה על האומץ של המחברים, שצוללים מייד למים העמוקים של אחת הסוגיות הטעונות ביותר; אולם מאידך גיסא, המקרה שנבחר מצוטט מתוך מאמר של גאברד (Gabbard) העוסק בכישלונות הטיפול הפסיכואנליטי עם מטופלים אובדניים. משמע, המחברים בוחרים להרחיק עדות אל מעבר לאוקיינוס, ובהתחשב בטעינות הרגשית של נושא זה, אין זה מפליא במיוחד. הרי אנו חיים בארץ קטנה (עם שפם), ובהתאמה גם הקהילה המקצועית פה זעירה וצפופה יחסית. המחברים בוחרים להתחיל את יישום המודל בהתמודדות עם סוגיה קשה, שהרחקתה מאפשרת לקוראים לחשוב על הדילמה האתית בלא הסחת הדעת של ניסיון לנחש במי מדובר.
שני המקרים הבאים מובאים מתוך ספרו של ארווין יאלום על הספה. מדובר בשני מקרים בדיוניים בהם מטפל אחד מרומה כלכלית (פרק 4) ומטפל אחר מתפתה מינית לאשה שרואה בו אחראי לגירושיה מבעלה בו טיפל (פרק 5). המחברים מבהירים שמדובר בבדיה ספרותית, ומתמקדים בשיבושים ובליקויים שגורמים למטפל למעוד יותר או פחות. אולם מיקום כה בולט של שני מקרים שבהם מדובר בהונאה מצד מטופל או בפיתוי מודע מצד מטופלת עלול ליצור רושם מעורפל ולא מודע שכדאי לנהוג בצורה אתית משום שהתנהלות כזו תגן עלינו מפסיכופטים מרושעים או מגרושות נקמניות. בעוד המקרה הראשון מתאר מטפל במשבר שטעה, שני מקרים אלה מציגים את המטפל כקורבן, ורומזים בעצם שחמדנות, תאוותנות וכוחנות של מטפלים עלולות להופיע רק כשהם נופלים ברשתם של נוכלים ממולחים. זאת, אפילו כאשר ברור לחלוטין שזו אינה כוונתם המודעת של המחברים, ולמרות שמקריאת התיאור והניתוח ברור גם שמקרים אלה מתמסרים בחדווה לניתוח הדינמיקה המורכבת של מצבים בעייתיים כמו אלה.
בניגוד למקרה הראשון, שבו הרחקת עדות אל מעבר לים מסייעת ללמידה, מקרים אלה, בעצם היותם בדיה ספרותית, מעוררים גם את התהייה – האם נכון להתייחס למוצרים תרבותיים (אפילו אם המחבר הוא מטפל ידוע) באותם כלים בדיוק כמו למקרים קליניים? אמנם בכל המקרים האלה יש טקסט המתאר את האירוע, אבל האם דין מקרה קליני שמופיע בכתב עת מקצועי כדינה של בדיה ספרותית? אפשר כמובן לדחות טענה זו על הסף, ולומר שגם מקרה קליני שמתואר במאמר או בספר הוא בעצם בדיה ספרותית, במיוחד אם מביאים בחשבון שמטעמי סודיות משנים פרטים משמעותיים. ובכל זאת, גם בחירה זו מעידה על קיומו של שטח ההפקר בין הפסיכולוגי לבין התרבותי, שהרי לא מדובר רק ברעיונות שעלו רק בדעתו של ארווין יאלום – כך, למשל, בשנת 1987, כעשור לפני פרסום הספר של יאלום בשנת 1997, יצא לאקרנים הסרט שם המשחק (House of Games) שכתב וביים דויד מאמט (Mamet), העוסק בפסיכיאטרית שנופלת ברשתם של נוכלים. בעוד שבספר שני המקרים של יאלום מגויסים לשירותו של מודל שבעת הצעדים, קיומם של רעיונות אלה במרחב התרבותי מעורר שאלות אחרות – למשל, מה משמעותו של דימוי כזה של המטפל/ת כמי שמתפתה בקלות יתרה להצעות מגונות, מיניות או כלכליות, המוסוות לעתים באמצעות פנטזיית הצלה?
הערות ביקורתיות אלה לא נועדו להפחית מערכו של הספר, אלא דווקא להדגיש את תרומתו החשובה לשיח המקצועי בישראל. המחברים מציעים גישה מעשית להתמודדות עם דילמות אתיות, שאינה מתכחשת למורכבות הנובעת מהטעינות הרגשית של המפגש בין האישי לבין החברתי, בין הפסיכולוגי לבין הפוליטי, בין הפרטי לבין הציבורי. האתיקה והחוק הם ממדים של הקיום הפוליטי של החברה כולה, ושום אדם – גם לא מי שעוסקים בפסיכותרפיה בחדר הטיפול – אינו אי. נראה שמקצועיות אתית מחייבת העזה, וכרוכה בהכרח בהכרה כי חדר הטיפול נמצא במרחב הציבורי.
לסיכום, ברצוני לציין את העיצוב הגרפי הקפדני של הספר, שמבחין היטב בין סוגים שונים של טקסטים הארוגים בכל פרק (תיאור מקרה, ציטוטים מתוך קודים אתיים או חוקים, כותרות שונות), מקל בכך על הקריאה, ותורם לבהירות ולדידקטיות. הספר כתוב היטב, בשפה עשירה וקולחת, ושיבושי העריכה וההגהה בו מעטים להפליא. בתקופה זו, כשהעברית התקנית נכחדת לא רק מהעיתונות הכתובה והמשודרת, וגם ספרות יפה או ספרות מקצועית משובצות באינספור שגיאים שכיחות, משמח לגלות שבהוצאת מאגנס פני הדור אינם כפני הכלב.
