תרומת הידע בנושא משפחות נפגעי נפש לעבודת הצוות הטיפולי-שיקומי הרב-מקצועי
מאת תמי קויפמן
המאמר מבוסס על הרצאה שניתנה בכנס "מעמד המשפחה בבריאות הנפש", אשר נערך בהרצליה ב-28 במרץ 2012
השיקום והטיפול הפסיכו-סוציאלי מפגישים צוותים רב-מקצועיים הפועלים במטרה לספק מענה מקיף ואינטגרטיבי לצרכיו המורכבים של המטופל נפגע הנפש (דויטש, 1992). ברמת הארגון נפגשים מתמודדים ובני משפחה עם מסגרות ומוסדות שאינם מצויים תחת קורת גג אחת, וביניהם ביטוח לאומי, משרד הבריאות, מרפאות לבריאות הנפש, בתי חולים פסיכיאטריים, קופות חולים, מסגרות שיקום בקהילה. במסגרות אלו משולבים מישורי טיפול ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים-קהילתיים (דויטש, 1992), המביאים לידי ביטוי פרופסיות שונות, כפסיכיאטרים, רופאי משפחה, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, מרפאים בעיסוק, אחיות, דיאטניות, אנשי שיקום, מטפלים באומנות ועוד. מטבע הדברים, לכל פרופסיה מומחיות משלה, שפה משלה ואחריות משלה הנוגעת לעשייה הטיפולית-שיקומית. במציאות זו נבנה פאזל של ידיעות על המתמודד ועל בני המשפחה, כשכל אחד מחלקי הפאזל אוחז באינפורמציה שלעתים ידועה רק לו, האדם הספציפי שנחשף, שאוחז ב"ידע".
בני המשפחה של המתמודד על פגיעה נפשית, שהם למעשה המטפלים (ה-"Care Givers") המרכזיים, אוחזים בידע נרחב וחשוב הנוגע אליו, וממקור ראשון. המשפחה היא שותפה מלאה לתהליך ההחלמה והשיקום של המתמודד, ואני מאמינה שחובה על המערכת כולה להכניס את המרחב המשפחתי לשיח ולמרחב הנוגע לשיקום והחלמה. אולם המערכת לא תמיד פתוחה לשמוע ולקבל ידע זה כנחוץ, מועיל, הכרחי לתהליך, ולעתים היא נוטה לדחות ידע זה מסיבות שונות. במרכז יה"ל, מרכז חדש לליווי וייעוץ לבני משפחותיהם של נפגעי נפש, בחרנו לא להסתפק במתן ייעוץ בסיסי לבני המשפחות, אלא להרחיב את התערבות לעבודה עם צוותים מקצועיים במערכת השיקום הפסיכו-סוציאלי. במאמר זה יוצגו האתגרים שלהם מנסה המרכז לתת מענה, ויוצגו פעילויות לדוגמה.
מעגלי מציאות קיימים ומשתנים והשפעתה של אי-וודאות
העבודה עם בני משפחה של מתמודדים עם מחלת נפש ממושכת היא מורכבת ביותר, שכן תהליך השיקום וההחלמה מושפע מגורמים רבים. כדי להבין יותר את מכלול הגורמים ניתן לחשוב עליהם בעזרת מודל של "מעגלי חיים" (אריקסון, 1965) המתקיימים במקביל בכמה רמות שונות – ברמה האישית (של משתתפים שונים בתהליך), ברמה המשפחתית וברמת הארגון. המטרות ומשימות החיים שרצף התפתחותן נפגע מושפעות מהשלב במעגל החיים הרלבנטי, ולפיכך תשומת לב אל השלבים עשויה לעתים להבהיר את התמונה.
ראשית, חשוב ביותר להתייחס לשלב במעגל החיים שבו מצוי בן המשפחה המתמודד: האם מדובר למשל במתמודד בגיל ההתבגרות של חייו? האם מדובר באישה צעירה שהיא אם לילדים צעירים? האם מדובר במתמודד בגיל הביניים, לקראת זקנה? פעמים רבות מעכבת המחלה את היכולת להתמודד עם משימות החיים בשלב בו נתון האדם, ואף יוצרת נסיגה לשלבים מוקדמים יותר. כך, אדם שפיתח עצמאות לפני שחלה יכול למצוא את עצמו בעקבות המשבר הנפשי תלוי רגשית וכלכלית בהוריו; במקביל, הורה למתמודד בוגר אשר החל כבר לבנות לעצמו מרחב למימוש עצמי והתפתחות אישית, חוזר בעקבות המשבר להיות קשור, מלווה ומחויב לילדו. מסיבות אלו, חשוב להתייחס גם לשלב במעגל החיים של בן המשפחה הפונה לעזרה עבו המתמודד, ושל שאר בני המשפחה: האם למשל הפונה לעזרה הוא אח בגיל הבגרות המוקדמת? האם הפנייה היא של בת זוג בגיל הביניים בשלב המעבר למחצית השנייה של החיים?
מעבר לשלב במעגלי החיים האישיים, יש השפעה רבה לשלב ב"מעגל החיים המשפחתי" (מזור, 1989). השפעתה של המחלה הנפשית על מעגל החיים המשפחתי ומשימותיו מכתיבה פעמים רבות משברים נסיבתיים בהם מתקשים בני המשפחה לעבור משלב אחד למשנהו. לדוגמא, כאשר המתמודד הוא מתבגר או מבוגר צעיר, המעבר לשלב שיגור הילדים מתעכב ונבנית "הורות תמידית"; בדומה, כאשר אם טרייה חווה משבר נפשי מתמשך סביב לידת ילד ראשון, נפגעת היכולת שלה ושל בן הזוג להסתגל למשבר המתלווה למעבר משלב הדיאדה אם-תינוק לשלב הטריאדה המערב יותר את האב.
גם בהתפתחותה של המחלה הנפשית ניתן לזהות שלבים שונים, על אף שהמחלה מאופיינת פעמים רבות בתנודות רבות ובמצבי חוסר וודאות. ב"מעגל חיי המחלה" נוכל להבחין בשלבים כמו אשפוז ראשון, שלב של היעדר אבחנה מובהקת, מצב פסיכוטי ואשפוז במחלקה סגורה, רמיסיה והחלמה. השלב בו נמצא החולה משפיע על האבחנה, הטיפול ועל קביעת יעדי הטיפול השיקום. השפעותיה של מציאות זו ניכרות הן על החולה, הן על בני משפחתו והן על צוותי הטיפול.
לבסוף, ניתן לדבר על שלבים התפתחותיים גם בנוגע לגורמים הארגוניים במערכת הטיפול והשיקום. השפעותיה של ההתערבות הטיפולית-שיקומית נוגעת לשני מרכיבים מרכזיים שלוקחים בה חלק ומשפיעים על תוצאותיה: המטפל, והמערכת הפסיכו-סוציאלית. כאשר המחלה ממושכת נפגשים בני משפחה ומתמודדים עם מטפלים רבים ושונים, שבמרבית המקרים אף מתחלפים. עבור כל מטפל, יש חשיבות לשלב במעגל החיים שבו הוא נמצא מבחינה אישית, משפחתית ומקצועית: האם המטפל בעל ידע וניסיון? האם עמדותיו האישיות נוטות לכיוון של תקווה ואופטימיות? האם קיימת אצלו מוטיבציה, או האם הוא שחוק וממתין לסוף ימיו במקצוע? האם המטפל עסוק בשלב זה בחייו בעולמו האישי והמשפחתי? שאלות אלו ואחרות משפיעות ומתערבות בתהליך.
גם השלב ב"מעגל החיים" של המערכת הטיפולית-שיקומית הוא בעל חשיבות. מערכת הטיפול והשיקום של נפגעי הנפש ובני משפחותיהם עברה ועוברת שינויים רבים מידי יום. כיום, האשפוז הופך לתחנה קצרה בדרך השיקום וההחלמה, ועיקר המאמץ מושקע בקהילה. סיכויי השיקום וההחלמה גדלים עם התקדמות התרופות הפסיכיאטריות, ותופעות הלוואי מהם סבלו החולים בעבר הולכות ופוחתות. יחד עם זאת, כמו בכל מערכת, גם במערך זה קיימות עדיין מגבלות של תקציב, ידע, משאבים, זמינות. לכן, בכל שלב יש לשקול מהם המטרות והמשאבים שאותם מגדירה המערכת כנכונים, יעילים, אפשריים וחוקיים באותה עת, ומה יש לה להציע למתמודד ומשפחתו לאור זאת.
המטפלים, המתמודדים ובני משפחתם נפגשים בכל ברגע נתון עם כל "המעגלים" – מעגל חיי המשפחה, מעגל חיי הפרט, מעגל חיי המחלה, מעגל חיי המטפל, ומעגל חיי המערכת הפסיכיאטרית. כאשר מדובר במחלה ממושכת, חלקי ה"פאזל" השונים משתנים לאורך מעגל החיים האישי, המשפחתי והארגוני. עם השתנות המציאות של כל אחד ממרכיבי המערכת לאורך מעגל החיים, משתנים הצרכים ומשמות החיים, ומשתנה תמונה הקלינית. הדיאגנוזות משתנות, המערכת השיקומית משתנה, המשאבים משתנים, הטיפול התרופתי משתנה, מטפלים מתחלפים, הקשר הטיפולי אינו יציב, ועוד. רמת ה"ליקוי" חשובה אף היא: עד כמה החולה נפגע ונסוג מבחינה רגשית, מנטאלית והתנהגותית, ומהם כישורי חיים שעומדים לרשותו בהתמודדות עם המשבר. לפיכך, לא תמיד קיים תהליך ליניארי של שיקום והחלמה. במציאות זו מתקיימים מרכיבים קבועים של וודאות לצד חוסר וודאות, כאשר חוויית אי הוודאות מלווה את כל השותפים לתהליך ומשותפת להם (דויטש, 2002).
על מנת להתמודד עם מרכיבי "אי הידיעה", מתפתחת לעתים עמדה הגנתית (מודעת יותר או פחות) אצל צוותי טיפול העובדים עם מתמודדים ובני משפחותיהם. במאמרם, מונים ויינשטיין ורונן (1999) כמה מאפיינים מרכזיים של ההתמודדות של צוותי טיפול עם מצבי "אי ידיעה", ביניהם: נטייה צוותית להיצמד לתיאוריה, למסורת, לחוקים או למדיניות המוסד, היצמדות ל"פסבדו-ידיעה" שמשחררת מחולשתו של ה"לא יודע" המהסס, פיתוח לכידות יתר והתיישרות לפי קו נוקשה וסגור, צמצום ההתבוננות, אי עמידה בלחץ של דרישות סביבתיות-אירגוניות מהמטפל לתת תשובות ופתרונות מיידיים.
אנשי צוות טיפול מצופים לשמש כ"מכל פתוח" עבור המתמודדים, והאתגרים שבהתמודדות עם מצבי אי ידיעה מקשים לפעמים על מילוי תפקיד זה. במפגש עם בני המשפחה נכנס מרכיב נוסף לטיפול במתמודד, שהרי התייחסות לבני המשפחה – עם צרכיהם, דעותיהם וידיעותיהם – דורשת הרחבה גדולה אפילו יותר של ה"מכל". המערכת המשפחתית מעוררת לא אחת את הצורך "לבחור": למי אנו נאמנים? מיהו המטופל שלנו: החולה או בן המשפחה שזקוק אף הוא להבנה, סיוע, הקשבה? מתן מענים מספקים דיים הן למתמודד והן לבני המשפחה מתבררת כקשה, לעתים בלתי אפשרית, מלאת סתירות ורצונות מנוגדים.
חשיבות הפעילות הבין-מקצועית במרחב הבריאות והשיקום
עדויות אמפיריות מצביעות על כך שעבודת צוותי בריאות ושיקום בין-מקצועיים בקהילה משפרת את איכות השרות ומגדילה את שיעור ההצלחה בטיפול. וסט ופולטון (אצל פרוינד ודרך זהבי, 2005) קובעים ש"התוצרים הטובים והיעילים ביותר לחולים וללקוחות יושגו כאשר מומחים יעבדו יחד, ילמדו יחד, יעסקו בחישוב תועלות כלכליות יחד, ויציעו שיפורים ושינויים להבטחת התקדמות בשירות ובטיפול".
הנחות היסוד עליהן נשענת עבודת צוות רב-מקצועי קובעות כי לכל מרכיב במערך הרב-מקצועי יש תפקידים מוגדרים ומובחנים, זהות ארגונית מוגדרת, סגנון עבודה ותפיסות תפקיד, משאבים, היררכיה פנימית, אחריות מקצועית ומטרות שנוגעות לשרות.
לצוותי טיפול ושיקום בקהילה יש אחריות משותפת ומטופלים משותפים, והם כולם שותפים לדאגה ולקידום הבריאות של הציבור שבו הם מטפלים ועליהם לקיים פעילות גומלין רצופה זה עם זה על מנת להשיג מטרות משותפות (ענת פרוינד וענת דרך זהבי, 2005). אולם למרות ההסכמה והיתרונות בעבודה משותפת של צוותי טיפול ושיקום, בפועל אנו נתקלים במצבים שמעכבים עבודה בין-צוותית: מידת ההכרה באחריות קולקטיבית משתנה מצוות לצוות, מידת ההשתתפות בפעילות גומלין משתנה מצוות לצוות, ואופן הגדרת המטרות המשותפות משתנה מצוות לצוות. שיתוף הפעולה הבין-מקצועי נתקל לעתים במכשולים כגון היעדר תקשורת בין צוותים, קושי בבניית אמון והתחלקות במידע, נטייה לסודיות וסגירות מקצועית, מאבקי כוח ואינטרסים סותרים בין השותפים לתהליך, וכן הבדלי סטטוס בין דיסציפלינות והצבת מטרות מגזריות ופרופסיונאליות לעומת הצבת מטרות כוללות ומשותפות (ענת פרוינד, 2005, מנור בינימיני, 2003). בנוסף, בהיעדר רצף טיפולי בין המערכות השונות, כל מערכת פועלת באופן נקודתי מתוקף אחריותה המקצועית המוגדרת, ולא בהכרח מתפיסה של אחריות משותפת רב-מערכתית. לדוגמה, מתמודד ומשפחה המשתחררים מאשפוז לקהילה, "מתחילים מחדש" בבואם להמשיך את תהליך השיקום וההחלמה. הנתק בין מערכות השיקום למערכת המטפלת הרפואית מסרבל ומערער את הביטחון, התקווה והוודאות בנוגע לעתיד הקרוב והרחוק.
העוסקים במלאכת השיקום חווים מציאות מתמשכת, תובענית ומטלטלת רגשית. המפגש עם מתמודדים ועם בני משפחה חושף את המטפלים לטווח רחב של תחושות עוצמתיות כמו פחד, חוסר ודאות, תקווה, אשמה, צער, אובדן, כעס, כאב וכאמור – אי ידיעה. לעתים רבות במציאות זו נחווים הפתרונות המוצעים כלא מובנים, כוחניים, בלתי מתחשבים ומאולצים (דויטש, 1992). ולעיתים לאור זאת השיח בין חברי צוות ממרחבים שונים עולה על שרטון לעתים, ונוצר נתק זמני או מתמשך בין הגורמים המטפלים השונים ו/או בינם לבין בני המשפחה.
לנוכח האתגרים אלה מתבהרת החשיבות ביצירת מערך שיקומי-טיפולי שתתקיים בו שותפות, כדי שנוכל כאנשי טיפול ושיקום לקבל תמונה עד כמה שיותר מלאה של מרכיבי הפאזל השונים והמשתנים ובאמצעות התמונה הכוללת ליצור "ידיעה": להקטין את חוסר הוודאות במרחב שחוסר הוודאות מאיים עליו, למקסם את הסיכוי לשיתופי פעולה בין גורמי טיפול שונים, ולסייע בבניית רצף טיפולי עבור המתמודד ועבור בני המשפחה.
מודל לשילוב מערכות תומכות – משפחה וקהילה
בארץ פועלים כיום עשרה מרכזים הנותנים מענים לבני משפחה של מתמודדים עם פגיעות נפשיות (הורים, אחים, ילדים, בני זוג, ואחרים הקרובים לנפגע הנפש). המרכזים הוקמו בשיתוף משרד הבריאות ומופעלים על-ידי עמותות שונות. עיקר עבודתם של מרכזים אלה הוא במתן ידע והכוונה, בליווי רגשי, פרטני וקבוצתי, ובהעצמת בני המשפחה.
כדי לסייע לתהליך של יצירת מרחב שיקומי-טיפולי שיכיר את המערכת המשפחתית, את יכולותיה, מגבלותיה, את צרכיה כמערכת ראשונית המלווה את המתמודד ואת תרומתה האפשרית לתהליך ההחלמה, וכדי להנגיש את המערך המשפחתי לעובדי השיקום והטיפול ולהפך, פיתחנו במרכז יה"ל, העוסק בליווי וייעוץ לבני משפחותיהם של נפגעי הנפש, מודל לעבודה מערכתית עם צוותי השיקום והטיפול בקהילה בנושא בני המשפחה (לצד העבודה השוטפת עם בני משפחה). המרכז הוקם ב-2011 ויש לציין כי הפעילות המתוארת הינה ראשיתו של תהליך חדש שעוד רבה הדרך להגשמתו במלואו. יחד עם זאת, אנו מקווים שהיא בגדר פתח לשינוי ולהרחבת השיח במרחב הטיפול והשיקום הפסיכו-סוציאלי.
התוודעות והיכרות בין-צוותית, וכן התפתחות ולמידה של אנשי הצוות נדרשים כבסיס ליצירת שיתופי פעולה ביניהם. לצורך כך אנו פועלים בשני כיוונים מרכזיים:
1. הרחבת הידע של היעד הצוותים המקצועיים בנושא משפחות נפגעי הנפש, היכרות עם תהליך התמודדותם והיכרות עם מושגים מעולם הטיפול המשפחתי. המטרה כאן היא הרחבת השיח בין מטפלים ובחינה מחודשת של תיאוריות ואידיאולוגיות טיפוליות, התחלקות בידע, סיעור מוחות והרחבת טווח ההתבוננות וההבנה של מטפלים. תוך כדי כך, ניתנת לגיטימציה לאפשרות "לא לדעת" ובמקביל ללמוד מידיעותיו של האחר, ומתקיימת למידה הדדית. ההדדיות וההתחלקות באמצעות יצירת "מרחב בטוח" עבור מטפלים, נועדה לקדם אפשרות לתמרן בין "אחריות אישית" ל"אחריות קולקטיבית", להוריד את רמת החרדה ועמה את הצורך "להחזיק באמת אחת נכונה", ולפתח דיאלוג שבו "כולם צודקים".
2. יצירת מרחב לשיתוף עבור הצוות המטפל-המשקם הנוגע בהתנסויות רגשיות-חווייתיות הנושאות אופי תוך-אישי, בכל הקשור לקשרי משפחה, ליחסי העברה והעברה נגדית בטיפול ובשיקום. בעולם הטיפול, וכך גם בעולם השיקום, מושלכים אל המטפל רגשות, תחושות, וחלקים שהמטופל רוצה להיפטר מהם, ביחסי העברה. חלקים אלו "חודרים" לעולמו של המשקם, והוא מושפע ומגיב ב"העברה נגדית". חדירה זו מעוררת אצל המשקמים והמטפלים רגשות ותחושות שמורים ומוכחשים (דויטש, 1992).
הפגישות עם צוותי השיקום והטיפול אפשרו חשיפה ופיתוח מודעות לחלקים תוך-אישיים מעין אלה. השיתוף במרחב זה נועד לאפשר דיאלוג פתוח שנותן לגיטימציה למגוון תחושות, קשיים, דילמות אישיות הנוגעות להתמודדות בטיפול במתמודד לצד בני משפחה מלווים, וכך לסייע לאנשי צוות להתקרב לנושא באופן אישי ורגשי.
דוגמאות לפעילות עם צוותים מקצועיים במסגרת המודל
הפעילויות כללו מפגשים (לרוב חד-פעמיים) שאורכם 2-3 שעות עם צוותי השיקום במתכונות שונות: מליאה, עבודה קבוצתית, סדנאות למידה וחוויה, ויום עיון. להלן מספר דוגמאות
מפגש עם עובדים המקדמים השתלבות בקהילה
מסגרת "אלמוג צעירים" במרכז "אלמוג למתמודדים ולבני משפחותיהם" מפגישה את העובדים בה, מרפאים בעיסוק העוסקים בתחום השיקום הפסיכו-סוציאלי, עם מתמודדים צעירים, מתבגרים, לעתים בתחילת ההתמודדות עם המשבר הנפשי, כאשר לעתים לא מוגדרת ה"מחלה" ואין פרוגנוזה ברורה – ויחד עם זאת המשבר האישי והמשפחתי קשה. היציאה ממסלול החיים הנורמטיבי, ההלם והבושה מאיימים על המתמודד ועל בני המשפחה. גילם הצעיר של המתמודדים יוצר מעורבות משפחתית אינטנסיבית וקרובה, והצוות נחשף באופן יומיומי למערכת המשפחתית על כל מורכבויותיה.
במסגרת העבודה עם מרכז יה"ל נערכו מספר מפגשים עם צוות "אלמוג צעירים" שבהם ניתן ידע תיאורטי בסיסי שסייע להם להכיר ולזהות את השלב בו נמצאים ההורים, והוצגו מושגים מתחום הטיפול המשפחתי, כמו חוקים וגבולות, דרכי תקשורת, נורמות, היררכיה ותפקידים. נותחו תיאורי מקרה תוך תשומת לב מיוחדת להורה, למטפל בקהילה ולדינאמיקה ביניהם. נותחו מצבים של מחסומי תקשורת ומצבים של תקשורת בריאה ומקדמת.
במהלך המפגשים נבנו במשותף שתי סדנאות לבני משפחה. הסדנה הראשונה, בהנחיית צוות העובדים של מרכז יה"ל, התקיימה במרכז ועסקה בנושא "להיות בן משפחה של מתמודד עם מחלה נפשית". כך יצרנו חיבור למרכז המשפחות, וגם ניתנה לצוות אפשרות להיחשף מקרוב לעבודה עם בני משפחה. הסדנה השנייה התקיימה במרכז "אלמוג" ועסקה בנושא "התקווה והאור בחיי המתמודד והמערכת המשפחתית". את הסדנה הנחו במשותף צוות מרכז יה"ל וצוות העובדים של "אלמוג". נעשתה הכנה לצוותים, שבתחילה מאד חששו – אך לאחר מכן היו מוכנים "לקפוץ למים" ולהתנסות. עובדה זו מראה עד כמה תרמה הלמידה להבנה של חברי הצוות ולביטחון שחשו בהתמודדות עם המפגש עם בני משפחה. התגובות לסדנה היו מצוינות, והמושגים של "תקווה ואור בתהליכי השיקום" חזרו ועלו בשיח לאחר מכן הן אצל המתמודדים והן אצל בני המשפחה בדיאלוג עם הצוות.
מפגש עם צוות דיור מוגן
צוות העובדים ב"אנוש" ראשון לציון כלל את הרכזים, ואת מדריכי השיקום. בתחילת המפגש נעשתה סקירה תיאורטית של "מרחב השיקום" כפי שבני המשפחה חווים אותו, על המעגלים השונים שמרכיבים אותו. בשלב השני חילקנו את הצוות לשתי קבוצות, ועבדנו על "סיפורי אירוע" שחברי הצוות העלו. בקבוצות התפתח שיח שנתן לצוות לגיטימציה לדבר על רגשות מעורבים וקשים הנוגעים לשאלות נאמנות בטיפול, עומס בתפקיד וריבוי סתירות וצרכים. הועלו נושאים המדגישים את מעורבות בני המשפחה ואת החשיבות של עבודה משותפת ומתואמת איתם.
לדוגמה, נידון מקרה שבו עובד, על פי הבנתו ושיקוליו המקצועיים, חושב שיש להעביר דייר ממסגרת של דיור מוגן למסגרת של הוסטל; הדייר עצמו אמביוולנטי; אחד ההורים רוצה שהבן יחזור הביתה כי לדעתו הדיור המוגן אינו מסייע; הורה אחר רוצה שיישאר בדיור; והמערכת הפסיכיאטרית שוקלת בכלל המשך זכאות לשרותי השיקום. בדיון הוצפו שאלות הנוגעות למקומם של המטפלים "בשטח", אחריותם, ויכולתם להשפיע ולקדם את התוכנית שבנו למתמודד מול גורמים נוספים הפועלים במרחב השיקום כמו משרד הבריאות וההורים. מקומו של המתמודד עצמו ומשאביו לקבל החלטה נידונה אף היא. השיח הנוגע למעורבות ההורים אִפשר לאבחן את מקומם ברצף ההתמודדות עם המצב המשברי, והביא להבנה שסיוע להורים, לווי וחיזוק עבודה משותפת ביניהם יתרום להרגעת הלחץ ויקדם את התהליך.
השלב הבא היה חזרה למליאה וסיכום המפגש. תגובות המשתתפים למפגש היו חמות, והמסר היה "אנחנו רוצים עוד": לדעת עוד, לדבר יותר על הנושא, להבין יותר.
מפגש עם רופאי משפחה
המפגש עם רופאי קופת חולים מכבי התנהל באופן פתוח ולא מובנה. לאחר מרכז יה"ל ופעילותו התבקש הצוות להעלות קשיים ודילמות שבהם הם נתקלים כרופאי משפחה במפגש עם בני משפחה ומתמודדים. רופאי המשפחה דיווחו עד כמה המפגש עם בני משפחה שואב אנרגיה, ומעורר תהיות לגבי הצורך הנפשי של הפונים, בני המשפחה עצמם. אחד הרופאים סיפר לדוגמא על אם שנוהגת להתקשר אליו ולהגיע בתדירות גבוהה כדי לדווח לו על מחלת הבת, לשוחח איתו על המינון התרופתי שהבת לוקחת, על הקשיים של הבן הצעיר שחי בבית וסובל מהבת שמציקה לו. בתגובה לדבריו הוצע ניתוח לשלב בו נמצאת האם בהתמודדות שלה עם מחלת הבת ומאפייניו: הצפה רגשית, קושי של האם להציב לעצמה גבולות כדי שתוכל גם לחיות את חייה, היעדר מקום שבו תוכל לפרוק את פחדיה ודאגותיה, היעדר כלים להתנהלות שונה, היעדר תמיכה. המסר המרכזי לרופאים היה כי אבחון השלב שבו נמצא בן המשפחה יכול להנחות את המטפל להפנותו למענים הנדרשים. במצבים אלו מרכז יה"ל יכול לשמש עוגן, תמיכה ומקור ידע ולמידה.
תיאור מקרה – התערבות מערכתית
בני זוג הגיעו למרכז המשפחות יה"ל לפגישות ייעוץ. לבני הזוג בת מתמודדת בת 27, החיה בבית ההורים וסובלת מהפרעות שונות מאז גיל הנעורים. המתמודדת זכאית לסל שיקום באמצעות משרד הבריאות, שבמסגרתו נעשו ניסיונות רבים לשקמה בערוץ השיקום התעסוקתי, אך עד כה ללא הצלחה. לבני הזוג היה כעס רב על הטיפול והיחס של המערכת הפסיכיאטרית-שיקומית. הייעוץ התמקד בחשיבות התמודדות משותפת, בחיזוק תת-המערכת ההורית, בהבנת המעורבות וההתנהלות עם המערכת השיקומית-טיפולית.
לנו כמטפלים היה חשוב להנגיש את שלוש המערכות זו לזו: המערכת המשפחתית, מערכת המתמודד, ומערכת השיקום. מטרתנו היא לסייע להן ליצור הבנה ותקשורת שתהיה בה מטרה משותפת ואחידה שתוסכם על כולם, ושיקבע מה תפקידו ואחריותו של כל גורם בתהליך ההחלמה והשיקום. מתאם הטיפול, שפועל כמלווה למתמודדת מטעם גוף שיקומי (חיצוני למרכז המשפחות), המתמודדת וזוג ההורים נפגשו במרכז בתהליך גישור והרגעה, ונבנתה חלוקת תפקידים ברורה: נקבעה אחריותו של כל אחד מהגורמים: המתמודדת, המתאם, ההורים. בתוך כך, הובהרו ציפיות ריאליות לתפקיד ההורים, המתמודדת והמתאם, נעשה הסכם שהגדיר מטרה, נקבע לוח זמנים והוחלט על פגישת מעקב בעוד 2–3 חודשים. בחודשים אלו "יצאנו" מהתמונה, ובמקביל האם החלה להגיע לקבוצת הורים שנפתחה במרכז.
כעבור 2.5 חודשים נערכה פגישה שבה דווח על שיתוף פעולה של המתמודדת עם המערכת, שינויים והצלחה שלה בתפקיד שהוצע לה, שביעות רצון של ההורים מהתהליך, קשר פתוח עם מתאם הטיפול לצורך הערכות שוטפות ותיאום ציפיות, דגש על התערבויות מקדמות או מעכבות והגדרת יעדים לחודשים הבאים. בעקבות ההתערבות נוצר לראשונה קשר לא קונפליקט ואלי בין ההורים לבין "המערכת", אותה ייצג מתאם הטיפול, ונבנו אמון והערכה. דרך הפיכת ההורים למשאב שותף לתהליך, הם הפכו למאיימים הרבה פחות עבור המתאם, בהיותם מובנים ונגישים. בנוסף לראשונה פעלו ההורים במשותף, ולראשונה רף הציפיות מהבת הוגדר באופן ריאלי.
סיכום – פעילות המרכז עם מסגרות הטיפול והשיקום
מפתיחת המרכז, לאורך שנה של פעילות, נערכו 25 מפגשים בין-צוותיים. מתוך התגובות של צוותים שאיתם עבדנו ושל בני משפחה שנחשפו להתערבות מערכתית מעין זאת, נראה כי המפגשים של עובדי מרכז יה"ל עם העובדים במרחב השיקום הפסיכו-סוציאלי הביאו להגדלת הידע והמודעות בנוגע לתהליכים איתם מתמודדים בני משפחה של נפגע נפש. המפגשים פתחו פתח לשינוי השיח עם בני משפחה, להגדלת הקשב והדיאלוג איתם, להגברת גילויי התעניינות של עובדי המערכת המשקמת בנושא, לשיתופי פעולה בין עובדי המרכז לצוותי השיקום לטובת המתמודד ובן המשפחה, להגברת ההתחלקות בידע ולפיתוח דרכי פעולה חדשות ויצירתיות.
תוך כדי התהליך התאפשרה בניית שפה ומושגים משותפים. התפתח דיאלוג שתרם לצמצום הפערים בין הצוות המטפל-משקם לבין המערכת המשפחתית, וקידם תהליכים בתוך הצוותים עצמם, כמו שיתוף תוך-צוותי בנוגע לדילמות, קשיים ומעורבות עם המערכת המשפחתית. השיח תרם לבניית הבנות חדשות אצל אנשי המקצוע, שעתידים להוביל להסתכלות שונה על המערכת המשפחתית ועל מקומה בתהליך השיקום וההחלמה של המתמודד. נבנו דרכי התערבות חדשות לטיפול במתמודד ובבני המשפחה. היעדים להמשך הדרך כוללים את הרחבת הדיאלוג והשיח בין צוותי השיקום והטיפול בקהילה למרכזי המשפחות, בניית מערך למידה, ייעוץ וטיפול משותף לצוותים ומרכזי המשפחות.
סיכום
המאמר ביקש לחדד שתי סוגיות מרכזיות הנוגעות למערך הטיפול והשיקום הפסיכו-סוציאלי. האחת, צורך ביצירת שיתופי פעולה ועבודה שיתקיים בה "רצף טיפולי"; השנייה היא חשיבותו של יצירת משאב של ידע אצל גורמי הטיפול והשיקום אשר יכלול את עולמם ו"ידיעותיהם" של בני המשפחה – ובמקביל, הרחבת הידע של בני המשפחה בנוגע למערכת, יכולותיה ומגבלותיה. מניסיוננו, הנגשת הידע הנוגע למרחב המשפחתי בקרב גורמי טיפול ושיקום יכולה להוות בסיס שעליו תיבנה התערבות מועילה ומקדמת. זו התערבות שתאפשר דיאלוג ותרחיב את ההבנה והידע של המערכות השונות, אלו על אלו.
דיאלוג בין מומחים פותח פתח להרחבת ההבנה והידע בכל עולם תוכן, וכך גם במרחב הבריאות והשיקום. יחד עם זאת, חיכוך וקרבה בין מומחים יכולים ליצור תחרות, קנאה, חילוקי דעות ולעתים ניגוד אינטרסים. בעבודה מערכתית משותפת ניתן לייצר שיח בהיר ומובן, להגדיר מטרות משותפות, לפעול יחד להשגתן ובכך להגדיל את יעילות ההתערבות הפסיכו-סוציאלית, כאשר כל המערכות הפועלות במרחב תצאנה נשכרות: מערכת הטיפול והשיקום, המתמודד ובני המשפחה.
מקורות
אריקסון, א"ה (1965). אדם וחברה. פרק 7, ספריית הפועלים, תל אביב.
דויטש, ח' (1992). משקם ומשתקם: תהליכים והשפעות ביחסים שביניהם. בתוך "שיקום פסיכו-סוציאלי בישראל", לקט הרצאות, עורכים: ח. דויטש, נ. הדס, מ. לכמן.
דויטש, ח' (2002). הרצאה בכנס "חומש" - שיקום בעידן של אי ודאות, נובמבר 2002.
וינשטיין ש' ורונן, י' (1999). "למחוק את הזיכרון, את ההבנה ואת התשוקה – תרומת אי הידיעה לעבודת צוות טיפולי רב-מקצועי" חברה ורווחה כ"א, 2, עמ' 195–212.
מזור, א' (1989). "התפתחות המשפחה כמערכת חברתית במעגל החיים". בתוך: ר. ברגר (עורך), הנחיית קבוצות הורים.(מקראה), בית הספר לעבודה סוציאלית, אוניברסיטת תל אביב, עמ' 8–41.
מנור בינימיני, א. (2003), שיתוף פעולה בצוות רב-מקצועי בבתי ספר לחינוך מיוחד ובשיקום. בתוך: "סוגיות בחינוך מיוחד ובשיקום, 18 (1), עמ' 61–74.
פרוינד, ע' ודרך זהבי, ע' (2005). "אפקטיביות הצוות הבין-מקצועי: מיתוס או מציאות? השפעת גורמים אישיים וארגוניים על העבודה בצוותים בין-מקצועיים במערכת הבריאות בקהילה", בטחון סוציאלי, 68, עמ' 70–101.
