בני אנוש או בני אלים? היבטים פסיכולוגיים של טיפולי העצמה
הרהורים על פגמים ועל שלמות
מאת פרופ' גבי שפלר
מבוסס על הרצאה ביום העיון "בני אנוש או בני אלים? היבטים אתיים, פסיכולוגיים ומשפטיים של העצמה קוגניטיבית, מוטורית וחושית", שנערך ב- 13.3.2012 בארגון המרכז לאתיקה משכנות שאננים בירושלים.
את הדיון על היבטים פסיכולוגיים של התערבויות פיזיות וקוגניטיביות לצורכי שיפור עצמי אפתח בהתייחסות לכותרת המאמר, "בני אנוש או בני אלים?". ככל שהתשובה נוגעת לבני אדם, לדעתי היא חד משמעית: איננו אלים ואיננו בני אלים, אנו בני אנוש. הגורם המבחין הגדול בין בני אנוש לבני אלים הוא ההכרה כי בן האדם אינו מושלם, לא משנה כמה יועצם וישופר. כפי שאומרים בעגה היומיומית: "הוא רק בן אדם"; "רק מי שאנושי – טועה", "לא כל התכונות האנושיות הן מושלמות" וכו'. ואכן, הבחירה בכותרת זו מרמזת כי אם נגיע למסקנה כי אנו בני אלים – השאיפה למושלמות תהיה מותרת, לגיטימית, וככזו – אולי גם בת-השגה; אולם מתוך ההכרה באנושיותנו אני מבקש במאמר זה להציע עמדה אחרת, מתוך זווית הראייה האישית והמקצועית שלי כבן-אנוש וכפסיכולוג.
המודעות העצמית היא התכונה המאפשרת לכל אחת ואחד מאתנו להכיר את עצמו, ובין היתר לגבש עמדה ביחס לעצמו, וגם לשאול את עצמו האם טוב לו עם הדימוי העצמי והמצב האובייקטיבי, או האם לא טוב לו, ומה ניתן לעשות בנדון. אחת הדילמות הפסיכולוגיות המרכזיות במצב כזה היא האם להסתפק במצב הקיים או לנסות ולשנותו, לתקן אותו, לשפר אותו, להמיר אותו וכיוצא בזה. דילמה זאת היא שעמדה במרכז נייר העמדה שפרסמה לאחרונה הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל על "טיפול רפואי להעצמה קוגניטיבית" שבחנה את עמדת הארגון על שיפור היכולת הקוגניטבית של אדם בריא.
ההתפתחות האנושית של התכונות הפסיכולוגיות כגון היכולת הקוגניטיבית, היכולת היצירתית, היכולת הרגשית, היכולת לקשרים חברתיים, היכולות המיניות ועוד ועוד, נמדדת בדרך כלל על גבי סקאלות מוכרות; גם אם ההתפתחות לא תמיד נורמטיבית, מהלכה הכללי צפוי. אנו יודעים מה יכול אדם לעשות בדרך כלל בכל שלב התפתחותי ובכל תחום התפתחותי שמדובר בו: יש לנו מושג על הנורמות לתנועה בגילאים שונים, נורמות לרמת הדיבור, סוג ואופן המחשבה, היכולת לפתרון בעיות, היכולת לשאת באחריות וכו'. הנורמות שמגדירים הפסיכולוגיה ההתפתחותית והמקצועות הנלווים אליה בתחומי הרפואה והחברה הן נרחבות אמנם, אך הן ברורות ומסייעות לנו לדעת למה ניתן לצפות ומה מתעכב. כאשר אכן מאתרים איחור או עיכוב התפתחותי, מתעוררת לרוב דילמה: להמתין (ולראות האם בכל זאת החריגה אינה אות לבעיה חמורה, כי הרי מדובר בהתפלגויות שיש להן גם שוליים) – או שמא לפעול? האם יש חובה לפעול? כורח לפעול? אפשרות לפעול? מתעוררות גם שאלות לגבי תקופות קריטיות של מועד ההתערבות האופטימלי, לעתים ישנם גם מצבים שבהם מה שנראה קריטי לחיוב והופך להיות קריטי לשלילה, ומתברר שהעדפת ההתערבות שבוצעה (על פני המתנה) הייתה בעלת תוצאת לא טובה, או אפילו רעה.
לאנשי המקצועות הטיפוליים יש כמה פרדיגמות או כמה מודלים של פעולה או התערבות במקרים כאלה. אתייחס כאן לשני מודלים מרכזיים – המודל הרפואי והמודל ההתפתחותי. במודל הרפואי הרופא מתערב כאשר מוצגים בפניו מחלה או ליקוי שיש לשנותם כדי להחלים, להביא לריפוי ולשינוי חיובי. המודל הרפואי הוא מודל שנועד לשפר מצבים קשים או קשים מאוד. נקודת המוצא שלו היא הסכמה לגבי חומרת המצב שאותו יש לשנות, וכן הסכמה כמעט גורפת במרבית התרבויות שמחלה היא דבר שלא כדאי לקבלו ויש לשאוף לשנותו – למגרו, לרפאו וכיוצא בזה. ההנחה העומדת בבסיס המודל הזה היא שהתפתחותו התקינה או מהלך חייו התקין של האדם השתנו בעקבות מחלה, ועל כן יש בסיס, ואפילו ציפייה או תביעה חברתית, לשנותם. למודל הרפואי ישם גם רכיבים מניעתיים, ובמסגרתם הרופא לא רק אמון על ריפוי של מחלות או בעיות, אלא במקרים רבים על מניעתן. המניעה היעילה היא זו שמחסלת לחלוטין את גורמי המחלה ואת הצורך לרפאה, כפי שקרה בלא מעט מחלות.
המודל ההתפתחותי ברפואה וגם בתחומים אחרים מתאר התערבות של תמיכה או סיוע בתהליכי הצמיחה הרגילים, מתוך כוונה או מחשבה להגדיל או לשפר את התוצר הסופי. לעתים ההתערבות מיועדת למיצוי הפוטנציאל הגלום במלואו, בלי לוותר על חלקים ממנו. כך למשל במעשה החינוכי אנו עושים פעולות רבות על מנת להוציא מן הכוח אל הפועל כמה שיותר מהיכולות הטמונות בפוטנציאל האנושי. בדומה, תכניות גרייה סנסורית של תינוקות גורמות להתפתחות משופרת של היכולות הסנסורי-מוטוריות; לפי עיקרון דומה, ניצול והפעלה טובים יותר של תהליכי למידה ואימון יביאו לתוצאות והישגים מרשימים יותר בתחומים שונים כמו יכולות אינטלקטואליות, יכולות מוזיקליות, יכולות ספורטיביות וכו'.
אצל ילדים אלה הן בדרך כלל התערבויות שלא הילד בוחר אלא בוחרים עבורו; כאשר בחירות אלה מגיעות לדרגות קיצוניות, מתעוררות לא פעם שאלות אתיות קשות, כפי שניתן היה לראות למשל בסרט על חייה של נדיה קומנצ'י שהייתה אלופה אולימפית בהתעמלות – אבל נראה היה כי חייה הרגשיים והאישיים נפגעו ונחבלו מאוד בעקבות ההחלטה להפכה לסוג של בת אלים שבזכותה היא קצרה אינספור מדליות זהב באולימפיאדות ובתחרויות ספורט רבות נוספות. דברים דומים ידועים על ילדים אחרים, שעל מנת לטפח כישרונות מוזיקאליים או אמנותיים אחרים שלהם נותקו ממערכות ההתפתחות הרגילות ובסופו של דבר גדלו והיו למצטיינים בתחומם, אך כי במחיר כבד של סבל וליקויים אישיותיים. להבדיל, גם ספורטאים שהעצימו את יכולותיהם הספורטיביות באמצעות שימוש בסמים שילמו מחיר על ההתפתחות המואצת בתחום זה.
התערבויות מעצימות כגון אלה קיימות גם בתחום הקוגניטיבי, במקרים שיושב ראש הוועדה לאתיקה בהסתדרות הרפואית, הנוירולוג פרופ' אבינועם רכס, מכנה "בוטוקס למוח". הכוונה לשימוש בתרופות כמו ריטלין לאנשים שאינם סובלים מלקויות למידה, או בתרופות נוגדות חרדה או דיכאון שניתנות לכל דורש על מנת להעצים יכולות חברתיות או אינטלקטואליות.
הדילמה שמאפיינת התערבויות אלה עולה בצורה מכריעה בסוגיות כמו ניתוחים פלסטיים שנעשים לצורכי אסתטיקה בלבד, וללא כל הצדקה רפואית ממשית. ישנם ליקויים או פגיעות מולדים או שאירעו שקל לתקנם; אבל מה קורה כשמישהו ממש לא מרוצה ממראהו? מעורו? מעובי שפתיו או מעומק קמטי מצחו? מגודלו או זווית נטייתו של האף, השדיים? היקף המותניים וכו'? באופן פשטני ניתן לומר שאם אפשר לשנות זאת ללא קושי, או במילים אחרות אם יש לנו את הטכנולוגיה המיועדת לשינוי – מדוע לא? ואם זה פשוט, ומבחינה רפואית אינו מסוכן לשנות, אז עוד יותר – מדוע לא?
לדעתי פה חשוב להבחין בבירור בין המצבים שהחריגה או הליקוי במראה הם על בסיס של פגיעה רפואית (כוויה, כריתה של איבר כתוצאה מפציעה או מחלה, צלקת כתוצאה של תאונה או ניתוח קשה וכיוצא בזה, שאותם יש לתקן במסגרת הניסיון להחזיר את המצב הגופני והבריאותי לקדמותו. אבל האם אנו גוזרים גזירה שווה כאשר מישהו אינו מרוצה מהיבטים או מאפיינים של גופו? הגישה הפשטנית כאמור, שואלת "מדוע לא?": אם למדנו לעצב מחדש את אפו של אדם שנפגע בתאונת דרכים, או למלא את החסר בניתוח להסרת שד בעקבות מחלת הסרטן, מדוע שלא נעמיד שירות זה לטובת מי שאינו מרוצה מצרות האף שלו או מגודל החזה או היקף המתנים, וכדומה?
מאחרי העמדה הפשטנית מצוי כאמור המושג העמוק יותר של הדימוי העצמי, הכולל בין היתר את הדימוי הגופני. לכל פגם אסתטי או חיצוני יש משקל אובייקטיבי, אבל לא פחות חשוב מכך, יש לו גם משקל סובייקטיבי – וצריך לתת על כך את הדעת. על כל ניתוח פלסטי לצורכי אסתטיקה ניתן לשאול מדוע הוא נדרש? מה לא טוב לו לאדם במארז הנוכחי שלו? כשמישהו לא מרגיש נוח עם האף שלו, ובמיוחד כשבאופן אובייקטיבי הוא לא מצויד באף גדול מאוד או עבה מאוד וכיוצא בזה – הבעיה היא כנראה בדימוי הגוף. בעיה דומה ומסוכנת הרבה יותר אנו מוצאים במקרים של אנורקסיה, כאשר נערה שהיא רזה באופן אובייקטיבי חווה את הדימוי העצמי או את דימוי הגוף שלה כשמנה, ותעשה כל מאמץ לא לאכול עד כדי סיכונה וסיכון חייה.
דוגמאות אלה והמחשבות שבעקבותיהן מביאות אותי להתייחס אל הדילמה שבין לשפר את המצב הקיים או להסתפק במה שישנו, ולדיאלקטיקה של מצבי החיים הכרוכים בה. לפי האימרה המוכרת, "איזהו מאושר – השמח בחלקו". אולם יש המייחסים ל"שמח בחלקו" פאסיביות, חוסר שאפתנות וחוסר ביקורת עצמית. בה בעת, כפי שטענתי לעיל, המצב שבו אדם לא מרוצה מכל דבר שיש לו ותמיד שואף ליותר, עלול להביא לפערים בדימוי העצמי, כלומר לכך שמה שיוביל וידחף את האדם בשאיפתו הוא לא מצב נתון אובייקטיבי, אלא התפיסה העצמית הסובייקטיבית, תפיסה שכל תיקון חיצוני לא ישפיע עליה.
אני חושב שכדי לשקול סוגיות מעין אלה ולבחור האם להעצים ולפתח יכולות באופן לא טבעי או אם לאו, אין להניח ש"כל המרבה – הרי זה טוב". כדי לקבל החלטות על בסיס נפשי בריא יש לבחון את תחושת החוסר הכרוכה בהתלבטות באמצעות בדיקת הדימוי העצמי כולו, ובחינת מידת הקבלה של האדם את עצמו, יכולותיו ומגבלותיו. או אז, אפשר יהיה להתייחס אל ליקוי כאל מבטא חוסר הרמוניה שמפריעה – ובעקבות זאת לתמוך בתיקון, או לחלופין להבין את הליקוי כחוסר הרמוניה שמייצגת אי השלמה ופערים בדימוי העצמי – מצב שהתיקון הקונקרטי לא יאפשר לשנות, ולעתים אפילו יחריף.
גם מניעה של תופעות בריאותיות, קוגניטיביות או אסתטיות אופייניות לגיל יכולה להיחשב כביטוי לאי קבלת הדין של ההזדקנות והשינויים במראה, במעטפת ובבריאות הנפשית והגופנית שכרוכות בה במקרים מסוימים. בהקשר זה, מניעת היווצרותן או התפתחותן של מחלות קרדיאליות או מחלות אחרות באמצעות תזונה מתאימה, תרגול פיזי ואולי נטילת תרופות או תוספים מסוימים, שונה מהשקעה לא סבירה בשינוי המראה באמצעות ניתוחים מרובים, חשיפה לקרינות משזפות, דיאטות רצחניות, אימונים קיצוניים וסיגול של אורח חיים חריג – התנהגויות שמאפיינות אנשים אשר המחשבה על הזדקנות מעוררת אצלם פלצות. נכון שזוהי זכותו האוטונומית של כל אחד לבחור באורחות כאלה, אולם השאלה היא מה הן באמת מבטאות. פעולות הדרגתיות מן הסוג הראשון מבטאות משאלה להיטיב ככל שניתן את המצב הקיים, אך תוך קבלת המגבלות; ואילו האחרונות הן פעולות דראסטיות שיכולות להזיק וגורמות לסביבה להסתייג מהאדם. התבוננות מהצד באנשים שנוקטים התנהגויות כאלה מעוררת את המחשבה שאם רק פעולות חריגות אלה מצליחות להביא אותם להשלמה ולקבלה עצמית, יש כאן משהו מגוחך ופתטי.
נייר העמדה של הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל בעניין טיפולי העצמה ודבריו של יו"ר הלשכה לאתיקה פרופ' אבינועם רכס מתייחסים בצדק לזכותו של הפרט להחליט האם הוא מרוצה או לא ממצבו. מן הצד השני של אותה דילמה, אפילו במקרים של מחלות קשות בחירתו של האדם לא תמיד צפויה מראש, ואנו אכן עדים לא פעם למצבים שבהם אדם חולה מאוד מסרב לקבל טיפול במסגרת זכותו לאוטונומיה מלאה על גופו ובריאותו. מקרים כאלה מעוררים מחלוקות קשות בקרב רופאים, אנשי דת, אתיקאים והציבור הרחב. אנו עסוקים אז לא פעם בשאלה האם זכותו של אדם לבחור למות גוברת על זכותנו לא להרשות לו לעשות כך בטענה שהוא לא מיטיב לראות את התמונה בעקבות מצבו הנפשי. גם כאן המצב הנפשי הרלבנטי הוא המצב הסובייקטיבי.
במקרה של התערבויות לשיפור עצמי, לא תמיד יש תשובה חד משמעותית לשאלה הפסיכולוגית האם החוסר, העיכוב או הפגם הוא אובייקטיבי או סובייקטיבי. אם נחזור לסוגיית הניתוחים הפלסטיים, מנתחים פלסטיים למדו ברבות השנים להתנות את הניתוח הקוסמטי בעריכת אבחון מקיף וחוות דעת פסיכולוגיות לפני ביצוע ניתוחים קוסמטיים, במיוחד ניתוחים קטנים, ועוד יותר מכך בניתוחים פלסטיים בגברים. ההיגיון מאחורי הדרישה להערכה מוקדמת של בריאותו נפשית של האדם הוא שלעתים ההפרעה האסתטית אינה אובייקטיבית, אלא ביטוי של הפרעה או שיבוש בדימוי הגוף, שהוא חלק מהדימוי העצמי. במקרים קיצוניים ניתוח כזה יכול להוות בסיס להופעת מצב פסיכוטי או לפחות מצב דיסוציאטיבי.
אחד המאפיינים המפרידים בין האדם ליתר היצורים הוא מודעות – אחת התכונות האנושיות המיוחדות ביותר. המודעות העצמית, בפרט, מחייבת התבוננות של האדם על מכלול ההיבטים שבו, ולא על פרט אחד בלבד תוך התעלמות מהאחרים. על כן, הטענה שאם האף או גודל החזה ישתנו תשתנה כתוצאה מכך האישיות מוטלת בספק, במיוחד אם הציפייה היא שבעקבות שינויים אלה יופיעו גם שינויים רצויים כגון בחירה נכונה במסלולי קריירה או מציאה של בת או בן זוג. לא שאין סיפורים כאלה, אבל הם המיעוט. לרוב מבוסס הרצון בַּשינוי המבוקש ביכולות המנטאליות או במאפיינים הגופניים על הפנטזיה שהוא יהיה כה משמעותי עד שהאדם יהפוך לבן אלים, וככזה לא ייאלץ להתמודד עם שום מגבלה. זו פנטזיה שיש להישמר ממנה, שכן כגודל החלום כך גדול יותר שברו.
זאת ועוד: נייר העמדה של ההסתדרות הרפואית בישראל מתייחס להיעדר שוויון הזדמנויות בנוגע להתערבויות מעצימות בקרב אנשים בריאים, ומזהיר כי עשירים ירבו להשתמש באמצעים ביחס לעניים. כדי להבין את הממדים החומרים של הבעיה די אם אציין שבכפר שמריהו ובסביון שיעור בני הנוער המאובחנים כסובלים מבעיות של קשב וריכוז (ובעקבות אבחון זה זוכים להקלות בבחינות הבגרות) גבוה פי שלושה משיעורם בקרית מלאכי ובשדרות. ואכן, מזה שנים זוכים בעלי יכולות כספיות לרפואה טובה יותר, כמו גם ליותר הזדמנויות להתפתחות, גדילה, רכישת השכלה וחינוך וכו'. זוהי התוצאה של הפרטת שירותים חיוניים כאלה, וזה נושא למאמר אחר. האם הגישה של בעלי אפשריות כלכליות להתערבויות המעצימות אותן בדרכים שונות הופכת אותם לבני אלים? זוהי כבר שאלה אחרת. אל הוא משמש בהקשר זה כמטפורה לשלמות, ואילו ממון, עם כל מה שהוא מאפשר –אינו מביא לשלמות, כידוע. אולי אף ההיפך הוא הנכון.
לסיום אזכיר את האגדה מהמיתולוגיה היוונית אודות דדלוס ואיקרוס, האב ובנו שרצו לברוח משביים באי כרתים, והחליטו לעוף באמצעות כנפיים שהדביקו לעצמם באמצעות דונג. דדלוס הזהיר את איקרוס לבל יגביה עוף, שכן ההתקרבות לשמש תחמם את הדונג ותפרק את כנפיו מגופו. כשאיקרוס החל לעוף, נסער והתפתה מכוח היעף ונשגבות ההתרוממות מעלה מעלה, שנתנה לו אולי תחושת כל-יכולות אלוהית. הוא המשיך והמריא, ולא שעה לאזהרות אביו. הדונג אכן נמס והוא צנח הימה ומת.
יש הרבה מאוד מוסרי השכל לסיפור הזה. הרלוונטי לענייננו, לדעתי, הוא שהאל בורא את ברואיו על פי תכניתו. ברצותו עופות הוא מצייד אותם בכנפיים וברצותו בני אדם הוא מצייד אותם במודעות ובדימוי עצמי. עלינו להבין שאיננו עופות – ולקבל זאת, פן נשלם את המחיר כאיקרוס.
