אפשר לחשוב
סקירת כנס על מנטליזציה
מאת נטע לוי
סקירת הכנס "מנטליזציה: פסיכואנליזה מודרנית או בגידה בפרויד?", בארגון בית הספר לפסיכולוגיה במרכז הבינתחומי הרצליהוהתוכנית לפסיכותרפיה לימודי המשך ברפואה, אוניברסיטת תל אביב. הכנס נערך ב-29-30.1.2012 בגני תקווה.
לפני כמה שנים מצאתי בבית הוריי את הספר "Children of Many Lands", שדפדוף בין עמודיו העביר אותי חוויה רגשית מיוחדת. זהו ספר צילומים בשחור-לבן שבו הייתי מדפדפת כילדה צעירה מאוד, ישובה על ברכי אימי, מביטה בתמונותיהם של ילדים מרחבי העולם. שנים לא ראיתי את הספר, וזיכרון החוויה נשכח ממני. ואז, באחת, עם הגילוי המחודש שלו, הייתי לרגע שוב בת שלוש וחוויה ראשונית של רגש מזוקק עלתה בי.
תמונה של ילדה שדמעות זולגות על לחייה עוררה בי את הילדה שהייתי אני ואת התחושות שעלו בי אז למראה אותה תמונה. כמו מן גשר, שצמצם את רצף הזמן הרגיל שיש בו עבר והווה, ואִפשר לי לרגע להיות כאן ושם בו זמנית, ולחוש את העצב והאמפתיה הכל-כך ראשוניים שהרגשתי אז כשראיתי את הילדה הבוכייה הזאת. נמלאתי מן התרגשות קדושה, כאילו לרגע נזדמן לי כבוגרת להביט בנביטה של התודעה שלי החשה וחושבת תודעות אחרות ואת עצמה.
מאז הספר הזה יושב אצלי על המדף, ושלא כספרים האחרים המונחים זה אל גבו של זה, הוא מונח כשפניו אליי, מאיר לי כפנינה יקרה את ראשיתי, את ראשית יכולתי לחוש את החוטים העדינים הקושרים אותי אל בני אדם אחרים. המפגש הזה עם דפיו של הספר, עם עצמי כפעוטה ועם אימי הנוכחת איתי, נותנת שם לרגשות של הילדים בתמונות, עלה בי לקראת הכנס על מנטליזציה.
מנטליזציה היא מונח שנטבע לראשונה ב-1996 על ידי פיטר פונגי, אשר התארח בכנס הנוכחי. המונח מתייחס לפעילות מנטלית בה יש תפיסה או פירוש של התנהגות אנושית, לגבי העצמי או לגבי אחרים. במילים פשוטות זוהי היכולת להבין כי מאחורי התנהגות, גם שלי וגם של האחר, ישנו עולם פנימי של רגשות ומחשבות המניעים אותה. יכולת כזאת כוללת בתוכה את ההבנה כי ה-mind של האחר תמיד עמום, וכי תמיד ישנה מידה של ספקולציה לגבי מה יש בו, כלומר יש בה תפיסה של נפרדות.
כותרת הכנס הפרובוקטיבית משכה אותי, והאסוציאציה שלי הלכה אל ספרו של סטיבן מיטשל "תקווה ופחד בפסיכואנליזה", בו הוא מתייחס לשינויים שהתיאוריה הפסיכולוגית עברה, מימיו של פרויד ועד ימינו, כמהפכה תיאורטית של ממש ולא כידע שהלך והתפתח, צבר שינויים, אך במידה רבה נשען עדיין על האב הקדמון.
חשבתי על הדיאלוג המורכב שאנו מנהלים עם התיאוריה, ועם אבותיה הקדומים של הפרקטיקה בה אנו עוסקים. חשבתי על המרחב המצטמצם בפעמים רבות אל "מחנות" של צודקים וטועים, אליהם אפשר להצטרף דרך טקסי חניכה והצהרת נאמנות ובהם אפשר גם לבגוד. בסופו של דבר חשבתי על החיפוש שלי אחר אפשרות לחשיבה רעננה ויצירתית בעשייה המורכבת, המרגשת והקשה שבטיפול, שבתוכה אני רוצה להכניס אל הסל שלי עוד ועוד, מבלי להצהיר נאמנות.
תוך כדי הכנס, בעודי רושמת במרץ הערות על מנת שאוכל לכתוב אחר כך את הסקירה הזו, הרגשתי את המשאלה להצליח ללכוד בדיוק את כל הנאמר כדי שאוכל להעביר את כל הדקויות, משאלה שהפכה משתקת. כשיכולתי להבחין בכך (ובמושגי הכנס, כשנפתח מרחב למנטליזציה), עלה בי יותר חופש, לכתוב את שאכתוב, ללכוד את שאלכוד, להיות סובייקט חווה ולא אובייקט מדווח.
חוויית הכנס נחלקה בשבילי בין היום הראשון, שממנו יצאתי מלאה ונרגשת, ושהיה בו עבורי מינון מדויק של תיאוריה מסקרנת ומעוררת למחשבה, הפוגות קומיות באדיבות דמותו הכריזמטית של פונגי, וּוִיניֶיטוֹת טיפוליות עדינות ומרגשות שהורידו את כל המטעמים האלה מהראש אל הבטן והוסיפו תחושה של מגע עדין. היום השני איכשהו התקשה להמריא, עם הרצאות שהיו ארוכות ודידקטיות מדי, ובעיקר חסרו בו הברק והלחלוחית שליוו את היום הראשון. אבל נו, מילא, אני את שלי כבר קיבלתי...
את הכנס פתח פרופ' מריו מיקולינסר, ראש החוג לפסיכולוגיה במרכז הבינתחומי, שהתייחס לכותרת הכנס וביטא את המשאלה לקדם חיבור מפרה בין גישות תיאורטיות שונות ואת האפשרות להסתכל בעין פקוחה על המורכבות שבמפגשים תיאורטיים כאלה. ד"ר שלמה מנדלוביץ' מבית הספר לפסיכותרפיה של אוניברסיטת תל אביב התייחס למפגש בין שני הגופים המארגנים את הכנס, החוג לפסיכולוגיה של המרכז הבינתחומי ובית הספר לפסיכותרפיה, שהוא גם מפגש בין עולמות, בין אקדמיה לפרקטיקה, מחקר וקליניקה, מפגש שיכול להיות גם טעון וגם פורה. הרגשתי כי בתגובה לכותרת הכנס המציירת חוויה של פיצול, של "או או", בדברי הפתיחה הייתה הזמנה להתבוננות מורכבת ואמיצה שיש בה "גם וגם".
ההרצאה הראשונה הייתה של פיטר פונגי והיא הייתה שער מצוין להתיידדות עם המונח "מנטליזציה" ולהפיכתו לשגור ומחובר אל היומיומי. בתחילת דבריו, ובהומור בריטי חינני, הציג פונגי גרף של "סיפוק נרקסיסטי" המראה את העלייה הדרמטית באזכורים של המונח בספרות המקצועית מאז נטבע לראשונה. אחרי ההתמוגגות העצמית החיננית והמודעת לעצמה, הגיעה התייחסות רצינית יותר, שדווקא ביקשה להתייחס למונח כנטוע עמוק בשורשי החשיבה הפסיכואנליטית, החל מימיו של פרויד, דרך קליין, ביון, וויניקוט ועד תיאורית ההתקשרות. לדידו של פונגי, מנטליזציה היא המונח הכי פחות מקורי בתוך התפתחות החשיבה הפסיכואנליטית, מאחר שהוא עוסק ביכולת האנושית הכי בסיסית – בעצם זו שהופכת אותנו לאנושיים. באופן דומה, טיפול ממוקד-מנטליזציה נתפס על ידו כשיטה טיפולית לא חדשנית, גם אם מחדדת דגשים ומציעה עוגנים.
גם אם אופן הצגת הדברים הזה יש בו קורטוב של פרובוקציה על מנת להתקרב אל אוזני השומעים המגיעים מגישות שונות, הייתה בכך בעיניי הזמנה להרחבת מבט. נזכרתי בדבריו של תומס אוגדן בספר "על אי היכולת לחלום", על הצורך של כל אחד מאיתנו כמטפלים להמציא מחדש מתוך ניסיונו וחוויותיו את הבנותיו לגבי נפש האדם ולגבי טיפול, כך שהרבה מושגים מעולם הפסיכולוגיה מתארים דברים דומים באופנים שונים. בהמשך דבריו יצא פונגי כנגד מה שכינה "גילדיפיקציה" וקרא לשים לב להתקשרות שלנו לתיאוריות או טכניקות כהיצמדות אל עוגן של ביטחון מול מצבי העמימות והקושי שמזמן טיפול, התקשרות שיש בה ערך רב אך יש בה גם סכנות.
פונגי תיאר את נביטת ה-mind של התינוק הבא לידי קיום דרך קיומו ב-mind של ההורה, או בפראפרזה על המשפט של דקארט "מישהו אחר חושב עליי ולכן אני מתקיים כחושב". בהתקשרות בטוחה התינוק מבין כי מצביו הפנימיים נראים בצורה מדויקת על ידי ההורה, זאת לעומת מצבים של הזנחה, כאשר התינוק אינו פוגש בחוץ אישוש לחווייתו הפנימית, הנותרת כאוטית וחסרת פשר.
השיקוף בעל הערך הוא זה שאינו מדויק (Marked Miroring), כזה שיש בו מרכיב של דמיון למצבו הרגשי של התינוק אך יש בו גם שוני, כלומר, ההורה מבין את המצב הרגשי אך אינו חווה אותו בעצמו. הורה החווה רגש זהה לזה של התינוק ללא מרכיב של סימבוליזציה מותיר את התינוק מבולבל ללא אפשרות להבין של מי הרגש.
הרצאתה של ד"ר דנה שי הוסיפה התייחסות למה שמכונה 'מנטליזציה הורית גופנית' (PEM - parental embodied mentalization). לדבריה, המשגות ומדידות של מנטליזציה הורית התייחסו עד כה רק למרכיב המילולי והמפורש, כלומר ליכולתו של ההורה לתפוס ולהמשיג את התנהגותו של הילד במונחים של מצבים מנטליים ולקשר בין ההתנהגות והמצבים המנטליים של הילד לאלה של ההורה. אבל בעצם, יכולת ההורה לתפוס את הילד כבעל -mind מתוקשרת באופנים לא מילוליים רבים כבר מרגע הלידה. לאור זאת, גישות עכשוויות למנטליזציה הורית מוגבלות ביכולתן להאיר את המנגנון שבאמצעותו היכולות המנטליות של ההורה משפיעות על אלה של הילד. אל החלל הקונספטואלי הזה נכנסת ההמשגה והמדידה של מנטליזציה הורית גופנית.
PEM היא יכולת ההורה לתפוס, להבין ולהעריך באופן אימפליציטי את מצביו המנטליים של הילד מתוך החוויה הגופנית שלו. הפרדיגמה המחקרית עושה שימוש בניתוח תנועה של קטעי וידאו הכוללים אינטראקציות הורה-ילד, ללא קול, תוך התבססות על הנחות היסוד כי מצבים מנטליים באים לידי ביטוי קינסטטי וכי התקשרות מגולמת בגוף. הקידוד כולל מאפיינים של איכות התנועה (המתמקדים ב"איך" ולא ב"מה", למשל – לא עצם החיבוק, אלא איך נעשה החיבוק), המקצב שלה (מהיר/איטי), כיווניות (משיכה/רתיעה), מעברים (פתאומיים/הדרגתיים), מרחב (גבולות פנים וחוץ) ועוד.
במהלך ההרצאה הציגה שי קטע וידאו והזמינה את הקהל לשים לב ליכולות המנטליזציה של האם (או במקרה זה להיעדרן), כפי שהן באות לידי ביטוי בריקוד הגופני המשותף באינטראקציה. היות הוידאו ללא קול, מזמן תשומת לב אחרת ומעורר חוויה מטרידה. בצפייה נוספת, הפעם עם קול, אפשר היה לראות עד כמה הקול ממסך ומייצר בצופה תחושה של אינטראקציה חיובית יותר מאשר זו העולה מתוך הניואנסים הגופניים המעוררים תחושה מעיקה של חודרנות וחרדה.
הרצאתו השנייה של פונגי, שסגרה את היום הראשון, העבירה את המוקד מהשדה התיאורטי והמחקרי אל השדה הטיפולי, והציגה את עקרונות הטיפול בהפרעת אישיות גבולית בגישה הממוקדת מנטליזציה (MBT-BPD: Mentalization Based Therapy in Borderline Personality Disorder) והייתה מבחינתי החלק המעניין והמחדש יותר בדבריו.
הנחת היסוד היא כי היבט מרכזי בפסיכופתולוגיה של הסובלים מהפרעת אישיות גבולית1 הוא כישלון ביכולת מנטליזציה בהקשר של יחסים בינאישיים. אנשים כאלה פגיעים לקריסה של תחושת הסובייקטיביות שלהם המלווה בכאב נפשי בלתי נסבל, וכן תחושה של חוסר שליטה על ה-mind של עצמם. החוויה הבלתי נסבלת קשורה בכך שהחוויה הפנימית הקשה נחווית כַּמציאות המוחלטת (כלומר אין שום מרווח בין העולם הפנימי למציאות החיצונית, "מה שאני מרגיש הוא המציאות"). לפי פונגי, הגישה הטיפולית עם אנשים כאלה צריכה להתמקד בעדינות בהרחבת היכולת לייצג את המצבים המנטליים של עצמם ושל אחרים.
פרופיל המנטליזציה של הסובלים מ-BPD מאופיין בכך שהוא נשלט על ידי מחשבות שהופכות למציאות ודומיננטיות של אַפקט על פני קוגניציה (כלומר, שיפוט המציאות מתבסס בעיקר על הרגש כלפיה); יש בו הידבקות רגשית, כלומר פגיעות להשפעה רגשית על ידי אחרים, במסגרתה כל אחר הופך מייד לחודרני, כשאחת הדרכים להתגונן היא להיות זה שמשפיע על האחר וכך לא להיות זה שמושפע ונמחק על ידו; ובנוסף, מוקד הייחוס הוא חיצוני (כלומר הדברים נתפסים כקורים בגלל סיבות חיצוניות ללא שום השפעה שלי עליהם).
אחת האמירות המשמעותיות בעיניי בהרצאה זו נגעה לסכנה הגדולה שטומן טיפול פסיכולוגי עבור מטופלים כאלה, וזאת לא כדי לומר שצריך להימנע מטיפול או שאי אפשר להרוויח ממנו רבות, אלא בעיקר כדי להביא אותנו כמטפלים לשים לב לאופנים שבהם הטיפול יכול גם להזיק על מנת להיזהר מפניהם. מחקרים הראו כי במצבים של עוררות גבוהה ישנה צניחה ביכולות המנטליזציה. לדבריו של פונגי, בכל טיפול רגשי ישנו מלכוד שכן הוא מזמן מגע עם איזורים כואבים בנפש, מגע שבהכרח מעורר חוויה של מצוקה – שבתורה פוגעת ביכולת לרפלקציה. בפעמים רבות אנו כמטפלים תובעים ממטופלינו רפלקציה בדיוק במצבים של עוררות רגשית בהם הם הכי פחות מסוגלים לכך. עם מטופלים הסובלים מ-BPD הקושי גדול אפילו יותר. הסכנה היא כי הבלבול האדיר שלהם לגבי מה שקורה בתוכם מוביל להיצמדות למטפל, שנראה כמבין. אז ישנה התעצמות של ההתקשרות למטפל ועלייה בהזדקקות לו, כשאלה בתורם מביאים לעלייה של חרדה והיפר-אקטיבציה של מערכת ההתקשרות (הלא-בטוחה), שבסופו של דבר פוגעת באפשרות ללמוד מתוך הקשר הטיפולי. כלומר, רגרסיה לתלות, הנתפסת בגישות רבות כשלב חשוב ומשמעותי בטיפול, עשויה להיות מסוכנת ומזיקה למטופלים כאלה.
לאור תמרורי אזהרה אלה, פונגי התייחס למרכיבים של הטכניקה הטיפולית:
- התערבויות קצרות ופשוטות ("באורך Sound-bite"), למשל אמירה של המטפל "לא הבנתי" יכולה להיות התערבות משמעותית, מאחר שהיא מלמדת את המטופל על ה-mind של המטפל ששונה משלו.
- פוקוס על ה-mind של המטופל ולא על התנהגותו, שמעביר למטופל את הבנתו של המטפל כי ההתנהגות מונעת על ידי מצבים רגשיים ומחשבות. ברור כי בפעמים רבות בדיוק זה מה שמאתגר, מאחר ומטופלים כאלה, ה"מתנהגים" את מצבם הפנימי, מעוררים את הנטייה להגיב להתנהגות ולא למצב הרגשי שמאחוריה.
- התייחסות אל ההווה, אל המציאות המנטלית כרגע, אל מה שיש אליו ראיות כרגע ב-mind.
- שימוש ב-mind של התרפיסט כמודל. לא בהכרח במובן של חשיפה עצמית, אלא למשל כך: "זה מרתק, בסיטואציה כמו שאתה מתאר אני בטח הייתי מרגיש מאוד לחוץ ואתה בכלל לא מרגיש ככה..."
פונגי טוען כי היעדר מנטליזציה גורר היעדר מנטליזציה, וכי על מנת להיחלץ ממעגל זה יש צורך להתערב. צורת העבודה קשורה בזיהוי של השבר ביכולת המנטליזציה, ואז חזרה אחורה אל רגע לפני השבר, אל הרגע האחרון שבו הייתה למטופל תחושה של סובייקטיביות, של נוכחות. ישנה חקירה של ההקשר הרגשי בו קרה השבר, זיהוי של התרומה של המטפל לשבר ומנטליזציה של ההעברה.
פונגי מתאר קשת של התערבויות, הנעות מרמה בסיסית בה יש מעורבות רגשית גבוהה, הכוללת בעיקר תמיכה ואמפתיה, ועד לרמת מעורבות רגשית נמוכה, הכוללת שיקופים ופרשנויות. הוא מדגיש את הצורך להתחיל מהבסיס ורק לאחר מכן להמשיך להתערבויות מתבוננות יותר, תוך הישמרות שלא לדלג מהר מדי אל התערבויות מתקדמות יותר:
|
רמת המעורבות הגבוהה
↓
רמת המעורבות הנמוכה |
1. אמפתיה, תמיכה 2. הבהרה, הרחבה, אתגור 3. מנטליזציה בסיסית שיש בה פוקוס על אפקט 4. מנטליזציה פרשנית 5. מנטליזציה של ההעברה |
פונגי מייחס חשיבות רבה לעמדת אי הידיעה הסקרנית של המטפל, המעבירה את המסר כי מצבים מנטליים הם עמומים ומורכבים ויכולה לעזור למטופל לקבל את המורכבות של ה-mind שלו ושל אחרים, ואת קיומן של טעויות המתרחשות בהבנה. עמדה זו משחררת את המטפל מהבור של הצורך לדעת ולשלוט במה שקורה, ומספקת עוגן אל מול החרדה שלו עצמו.
נקודה מעניינת נוספת שעלתה בהרצאה התייחסה להתנהגויות של פגיעה עצמית. פונגי תיאר את הדינמיקה שבה בהיעדר יכולת של ההורה לייצג בתוכו את מצביו המנטליים של התינוק, התינוק פוגש בעיניו של ההורה מראה מבלבלת מאוד של ה-mind שלו. תמונה מבלבלת זו מופנמת והופכת למעין "עצמי זר" (Alian Self), המענה מבפנים. פונגי הביא ציטוט של מטופל המתאר את החוויה הפנימית הנוראית הזו, והוא כל כך חי ומעביר את עוצמת החוויה שאני מביאה אותו כאן כפי שהוא:
"אם מישהו היה מכאיב לך או מענה אותך, אולי לא כל יום או לאורך כל היום, אבל בחלקים של היום, או לימים ושבועות ארוכים, היית יכול, אם היית אמיץ או נואש מספיק, להגן על עצמך על ידי תקיפה (או הכחדה) של הרודף שלך. אבל מה אם הדבר הזה שאתה שונא, מתגורר בתוך הראש שלך? אתה לא בדיוק יכול להגיד – בבקשה עזוב את הגוף שלי. אתה לא יכול לעשות שום דבר שיביא אותו לארוז את החפצים שלו ולעזוב, מאחר שטכנית, פיזית, זה פשוט בלתי אפשרי. אתה לא יכול לומר לֵך תזדיין, אני שונא אותך. מה שאתה כן יכול לעשות זה לפגוע בעצמך בכוח הגדול ביותר שהגוף שלך יכול לשאת. אתה יכול לעשות את זה. אתה יכול לכעוס כל כך ולהראות לו מי הבוס. אתה לא תסבול את זה יותר. אתה לא תמשיך לקבל את זה בהכנעה. אתה רוצה שישמעו אותך, אתה רוצה להגיד – אוקיי, אתה חושב שאתה יכול לפגוע בי? אני אראה לך מה זה, אני אראה לך כמה אני יכול לפגוע בך! אבל אתה והדבר הזה, אתם מאכלסים את אותו הגוף. אתה תוקף את הדבר הזה – אתה תוקף את עצמך. ובכל זאת אין לך ברירה. זאת ההקרבה שאתה עושה, שוב ושוב. בסופו של דבר אתה מבין שהדרך היחידה להיפטר מהדבר הזה, היא להיפטר מעצמך. איזו ברירה אחרת בעצם יש לך? אף רופא לא יכול לאבחן את הבעיה שלך. ואין תרופה שיכולה לתקן בעיה שאי אפשר לאבחן. אתה לא מצליח להבין את עצמך. אתה לא מצליח להסביר למשפחה שלך ולמטפלים שלך, והם לא יכולים לעזור לך בגלל שאתה לא מדבר. אתה מפקפק בעצמך "האם בכלל יש לי בעיה?", בפעמים רבות אנשים מתייחסים אלייך כאילו אין לך בעיה אמיתית. הם מדברים אליך כאילו היית טיפש. אתה מתלונן שהם לא מבינים ואתה נראה כמו אדיוט. אולי בגלל זה אתה לא מדבר איתם יותר. אולי באמת אין לך בעיה בכלל. אולי אתה סתם ילד. יכול מאוד להיות שאתה באמת ממציא את כל זה כדי לקבל קצת תשומת לב. כדי למצוא תירוץ שיסביר למה אתה לא מצליח לסיים את הלימודים או למצוא עבודה. אולי אין לך תירוץ, אולי אתה סתם ילד עקשן. ממה שכולם אומרים יכול מאוד להיות שזאת האמת. אבל יש לך ספק, אתה מוכן להקשיב למישהו אחר. לפחות כרגע, זאת הסיבה היחידה שבגללה אתה לא מנסה לעשות את זה."
- פרסומת -
בסיום הרצאתו חזר פונגי להתבוננות רחבה בנוגע לטיפול ב-BPD ותיאר את הרכיבים המשותפים לגישות וטכניקות טיפוליות מובנות נוספות שנמצאו כיעילות. אלה כוללים תשומת לב ומאמץ גדול לשמירת המשכיות הטיפול, כולל התייחסות להתנהגויות המחבלות באפשרות זו; מודל של פתולוגיה המוסבר למטופל; עמדה טיפולית אקטיבית המכוונת בצורה מפורשת לאשש ולהפגין אמפתיה כך שתיווצר התקשרות חזקה ואמון; התמקדות בעיבוד רגשות ובקשר שבין התנהגות ורגשות; חקירה של מצבים מנטליים; סיפוק חוויה של סוכנות ואקטיביות של המטופל כשהמטפל אינו בעמדה של מומחה אלא של שותף היושב לצדו ומלווה; הבניה ברורה של הטיפול באמצעות manual; וכן מחויבות לגישה הטיפולית וליווי של הדרכה המסייעת בזיהוי של חריגות מהטכניקה הטיפולית ומספקת תמיכה. מכל אלה עולה הן תחושה של כבוד גדול אל המטופל, שלמרות הפתולוגיה הקשה לא מושם בעמדה של ילד חסר אונים אלא של כזה שיש לו בעלות על חייו, והן הצורך של המטפל והמטופל גם יחד בעוגנים חזקים וברורים שעוזרים לשרוד ולתת משמעות לכל הטלטלות שבדרך.
תחושתי במהלך ההרצאה הזו הייתה כי דבריו של פונגי מהדהדים המשגות מוכרות וחוויות מוכרות מהקליניקה, ויחד עם זאת היה משהו נעים ומרענן באופן הישיר, הפשוט ומלא החמלה שבו הציג את גישתו ואת הטכניקה הטיפולית הנגזרת ממנה. בעולם שבו עמימות ואי ידיעה היא לחם חוקנו, נחמד היה להיתקל באפשרות להתוות ולנסח דברים באופן ברור, מבלי לוותר על המורכבות והעושר בהם.
אם הרצאותיו של פונגי היו ספקטקל של כריזמה, הומור וחדות מחשבה, הרצאתו של יואל מילר באותו יום הביאה איכות אחרת, עדינה ומכונסת יותר, עם מגע עדין בטיפול והצצה מרגשת אל חוויותיו כמטפל.
מילר התייחס לחרדות הקיומיות המתעוררות בהיעדר יכולת למנטלזיציה, אז התנסויות חושיות שלא עברו עיבוד מנטלי נצברות בגוף, ללא אפשרות לייצוג סימבולי. כפי שתיארה אסתר ביק, המכל הממיר את החוויה לסימבול נוצר כשהטיפול היומיומי של האם מייצר מעטפת נפשית, מעין עור ראשוני נפשי, המאחד את חוויית התינוק ונותן לה משמעות. יכולת האם למנטליזציה (או פונקציית האלפא שלה, או יכולתה ל-Reverie, במונחיו של ביון) מתמירה את מצוקותיו הגופניות של התינוק לחוויה של אני-גוף מוגדר, שמחזיק בתוכו חווית עצמי. כך, התינוק מפנים אמא שמפנימה אותו, וזוהי התשתית לתחושת רציפות הקיום שלו. כלומר, יכולת ההורה לחשוב את ילדו נתפסת כפונקציה בסיסית בהורות.
מילר תיאר מיפוי שערכה אסתר ביק של האופנים בהם תינוקות לאימהות מזניחות מתגוננים מפני החוויה הנפשית הבלתי נסבלת של אימת הכחדה והתפרקות. כל אחת מ"ערכות ההישרדות" האלה מנסה בעצם לייצר מעטפת שתחזיק את העצמי כך שלא יתפרק, במקום אותה מעטפת שההורה כשל מלספק. אחת הדרכים לעשות זאת היא דרך התמקדות בגירוי חושי יחיד הממקד את החוויה, כאשר ריח, מראה ואפילו חשיבה אובססיבית יכולים למלא פונקציה זו; דרך נוספת היא של היפראקטיביות, תנועתיות מתמדת, שבה כוח התנועה שומר מפני חוויה שבה הכול מבפנים יכול לנזול החוצה; ואחרונה היא הדרך של התכווצות, שיכולה לכלול נוקשות של הגוף, עצירות פיזית ותקיעות של דיבור וחשיבה. כל אלה הם בגדר ניסיון של הילד להיות כל יכול ולהחזיק את העצמי לבדו. הדגש החשוב בהמשגה זו הוא ההבנה הנגזרת ממנה לטיפול כי אין מדובר בהתנגדויות אלא בהגנות הישרדותיות בהיעדר פונקציה של הכלה בסיסית.
ביטויים נוספים להתגוננות של הילד לנוכח היעדר הפונקציה המחזיקה יכולים להיות למשל 'הזדהות דביקה', שבה ישנו חיקוי של הזולת בניסיון להיות הוא במקום שבו הוא חסר (כפי שמתאר דונלד מלצר), פרנויה כניסיון לשחזר את מבט האם (כפי שמתארים בּוֹטֶלה ובּוֹטֶלה), אובייקטים אוטיסטיים המחזירים באופן קונקרטי את החוויה של החזקת האם, וכאב פיזי כהגנה מאנית מפני כאב נפשי המאיים להכחיד את העצמי (לפי מסעוד חאן).
לאור זאת, אחת המטרות בטיפול תהיה האפשרות לחוות כאב נפשי ללא איום בהכחדה והתפרקות. מילר תיאר את המסע לעבר אפשרות זאת שעבר ביחד עם ילד שהיה בטיפולו. הוא הציג תיאור כן, עדין ורגיש שבו עמד על הבמה בחשיפות אנושית מרגשת, ואִפשר לרגע להרגיש כי האולם, על המוני היושבים בו, נעלם, ומתקיים איתו מפגש קטן ואינטימי.
מילר סיפר על ילד, תינוק לאימא נרקומנית, שעבר גמילה פיזית עם לידתו ואומץ בגיל שנה, ושהיה יורה עליו גומיות במהלך הפגישות הטיפוליות. הוא תיאר את ההתנהגויות הסוציופתיות של הילד, כולל השליטה וההפחדה שבירי הגומיות, כדרך להתמודד עם האובדן המוקדם, על ידי ניכוס אליו של העולם שבחוץ (דינמיקה סאדו-מזוכסטית שבה יש הכחשה ותיקון של אובדן מוקדם על ידי חזרה לעמדה אומניפוטנטית של שליטה על האובייקט "אני יכול לפגוע בך ולעשות לך כל מה שארצה ואתה לא תיעלם"). מילר תיאר איך תחילה נותר קפוא ומבוהל אל מול הירי, כשהוא מנסה לשים גבולות למטופל ולעצור אותו.
הוא תיאר את הבנתו, שעלתה עם הזמן, כי חוויית הילד הלא מעוכלת מחפשת לעצמה מקלט בתוך ה-mind שלו. תחילת יכולתו למצוא בתוכו חשיבה ולא רק ריקנות סימנה התחלה של מרחב (Naming is containing, כמאמר רונלד בריטון), אז יכול היה לוותר על שימת הגבולות ולבטא בקול רם את חוויית הפחד והשיתוק שלו אל מול הירי, מה שאִפשר מגע ותזוזה בתוך הטיפול.
מצא חן בעיניי כי לצד ההתפתחויות המשמעותיות והמרגשות בטיפול, מילר לא תיאר "happy ending", אלא את המשך מאבקו של הילד הזה שהיה רחוק מלהגיע לשקט. הוא התייחס למילים והתיאוריות כמסייעות לנו כמטפלים לשרוד את הוואקום הרגשי שבמפגש עם חוויות התפרקות ראשוניות כל כך. גם פונגי, בהתייחסו לתוכנית הטיפולית שהוא והצוות שלו מציעים לסובלים מ-BPD, תיאר בסיום דבריו כי מטופלים אלה ממשיכים להיאבק כל ימי חייהם, וכי הטיפול עוזר להפוך את הסבל לנסבל יותר.
כל כך מעט, כל כך הרבה.
^ 1. אני נמנעת משימוש בקיצור 'בורדרליין' בשל הארומה השיפוטית המתלווה אליו לעתים, ואשתמש מעתה ואילך ב-BPD.
