יעילות זו לא מילה גסה – מבט מהפסיכולוגיה הדינמית
חוויות מיום העיון על טיפול פסיכודינמי מבוסס ראיות
מאת ליאור כהן
הרהורים בעקבות הסדנה "טיפול פסיכודינמי מבוסס ראיות" בהנחיית פרופ' ז'אק ברבר ופרופ' ריצ'ארד סאמרס, ובארגון בית הספר החדש לפסיכותרפיה והמחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטת בן-גוריון. הסדנה נערכה ב-28.12.11 בתל-השומר.
מייד כששמעתי על דבר קיומו של סדנת היום בנושא טיפול פסיכודינמי מבוסס ראיות, היה ברור לי שאירשם. הכותרת נשמעה מהפכנית למדי. בעולם בו אנו חיים כיום, מחקר וטיפול פסיכודינמי על פי רוב לא הולכים יד ביד, וסקרן אותי מאוד לשמוע מאנשים שעושים מאמץ לגשר על הפער בין עולם המחקר לעולם הטיפול הפסיכודינמי.
בעלון הפרסום לסדנה נכתב: "מטרת הסדנה היא לסייע לנו, המטפלים הדינמיים, להבחין בין מה שאנחנו רק מקווים שעובד בטיפול פסיכודינמי לבין מה שבאמת עובד..". ניסוח זה שם במוקד את האמונות שלנו כמטפלים על מה עובד בטיפול ומציע מהפך חשיבתי: מעבר מהסתמכות בלעדית על מה שאנו מאמינים כי הוא אפקטיבי בטיפול – לבחינה של אמונותינו הטיפוליות, העמדתן במבחנים שונים, ולבסוף אף אולי לשינוי עמדותינו והתנהלותנו בטיפול בעקבות הממצאים. במובן זה אכן מדובר במהפכה – או לפחות בניסיון לבנות מערכת יחסים אחרת וחיובית יותר בין עולם הטיפול הדינמי לעולם המחקר בארץ.
יום העיון היה מעניין למדי, ושני המנחים שלו, פרופסור ז'אק ברבר ופרופסור ריצ'ארד סאמרס, העבירו אותו היטב. ברבר הרשים מאוד ביושר האינטלקטואלי שלו ובשליטה הרחבה בעולם המחקר, וסאמרס היה כריזמטי ודיבר בהתלהבות מדבקת. שניהם דיברו על תחושה של חסר בעולם הפסיכודינמי הקיים, אם בגישה הארכאית והמיושנת ללימוד התחום ואם בכתיבה על טיפול פסיכודינמי מבוסס ראיות, וסיפרו שתחושה זאת היא שהובילה אותם לכתוב את ספרם המשותף: "Psychodynamic Therapy : A Guide to Evidence-Based Practice" (Summers & Barber, 2010).
ליום העיון היו שני מוקדים: דיון כללי על הראיות המחקריות לטיפול הפסיכודינמי, והצגת המודל הספציפי לטיפול דינמי מבוסס ראיות שפותח על ידי שני המרצים ואשר מוצג בספרם. סקירת הראיות המחקריות על טיפול פסיכודינמי היתה קצת מאכזבת. אמנם נסקרו מחקרים שבדקו יעילות של טיפולים דינמיים במספר הקשרים (פסיכותרפיה דינמית ממוקדת, פסיכותרפיה להפרעת אישיות גבולית ועוד) – אך היה נראה שמדובר במספר מועט של מחקרים, וכי במחקרים רבים המתודולוגיה היתה בעייתית, וכללה ליקויים כגון חוסר בקבוצת ביקורת, חוסר ברנדומיזציה ושימוש במחקרים רטרוספקטיביים. המצב טוב מעט יותר בטיפול פסיכודינמי קצר טווח, והוצגה מטא-אנליזה המצביעה על יעילותו של סוג טיפול זה (Leichsenring, Rabung & Leibing, 2004).
המחקר בפסיכותרפיה בכלל עבר כברת דרך ארוכה למדי. ב-1952 פרסם הפסיכולוג הנס אייזנק מאמר שטען, בשורה התחתונה, כי אין תמיכה מחקרית לכך שפסיכותרפיה תורמת במשהו למטופלים (Eysenck, 1952). הרבה דברים קרו מאז, ואין ספק שהיום אנו במקום אחר לגמרי וישנן עדויות רבות ליעילות טיפולים פסיכולוגיים שונים. ההצטרפות של הפסיכולוגיה הדינמית למהלך הזה היא חיובית ומבורכת.
ממה שנסקר ביום העיון היה נראה כי מדובר יותר בהתחלה של דרך ובהתחלה של תהליך התעוררות העובר על התחום הדינמי, שבמסגרתו מספרם של המחקרים הולך וגדל. היה מעניין לשמוע, למשל, על מחקר פיילוט שהתחיל לפני כשנה ובו השמה רנדומלית לפסיכואנליזה, לטיפול תמיכתי ולטיפול קוגניטיבי לבעלי דיכאון ובעיות בתחום הבינאישי. נראה שמחקרים כגון אלו הם העתיד בתחום.
נשאלת השאלה מדוע אין יותר מחקרים אמפיריים על טיפול פסיכודינמי. ברבר טען בהקשר זה כי בין השאר ישנו גורם "תרבותי" בעולם הפסיכודינמי, שבעטיו רבים מהפסיכולוגים הפסיכודינמיים אינם מאמינים במחקר. נראה כי זו אכן סיבה מרכזית, שאף גורמת למתח בין גישות שונות בתוך עולם הפסיכותרפיה. אחת התרומות הגדולות של יום העיון היתה הניסיון למוטט את החומה התרבותית הבצורה הזו. בשלב מסוים אף קרא ברבר לעזרה מהקהל, ושאל מי יהיה מוכן להשתתף במחקרים כאלו ולתרום להמשך התפתחות המחקר בתחום הפסיכודינמי. בסך הכול ידיים רבות הורמו, והיה נראה כי יש נכונות רבה של מטפלים לקחת חלק במחקרים כאלו.
המוקד השני של יום העיון היה המודל הספציפי שפיתחו ברבר וסאמרס. לא מדובר בטיפול ספציפי לבעיות ספיציפיות, אלא במעין מודל-על שיכול להוות קורת גג עבור טיפולים פסיכודינמיים שונים. אחד המוקדים המרכזיים של המודל הוא זיהוי בעיית הליבה הפסיכודינמית של המטופל. לטענתם, רוב המטופלים המתאימים לטיפול דינמי יחוו אחת משש בעיות ליבה אלו: דיכאון, אובססיביות, חשש מנטישה, דימוי נמוך, חרדה ופאניקה וטראומה. זיהוי בעיית הליבה נערך בפגישות הראשונות של הטיפול, והוא יכול להועיל לקידום הטיפול ולהוביל להסכמה אינטואיטיבית של המטופל עם בעיית הליבה, היות ומדובר במונחים יומיומיים ולא מונחים פסיכואנליטיים מורכבים הידועים רק למומחים.
לכל בעיית ליבה יש קונפליקט מאפיין, התנגדויות אופייניות של מטופלים, טכניקות ספציפיות ועוד. היתרון של זיהוי בעיית הליבה הוא היותה מעין "קיצור דרך", המורה למטפל את דרכו בטיפול. למרות הקסם של המודל, הוא סובל לדעתי מכמה בעיות מרכזיות. הראשונה והחשובה שבהן היא בכך ששש בעיות הליבה לא נגזרו מתוך מחקר אמפירי על בעיות מרכזיות של מטופלים בטיפול דינמי, אלא הינן תוצר של תיאוריה של המפתחים. זהו היבט בעייתי ביותר במודל המתיימר להיות מבוסס אמפירית. המחברים לא התייחסו לכך בעצמם, אלא רק לאחר שאלה (שלי...) וכן לא הזכירו כל כוונה לבדוק אמפירית האם אכן זה המצב בקרב מטופלים בטיפול דינמי.
בעיה נוספת הינה החפיפה הרבה בין הקטגוריות השונות או מידת הספציפיות של כל קטגוריה. על מנת לתרגל את נושא בעיות הליבה ביום העיון הוצג תיאור של מטופלת, ונערכו דיונים בקבוצות קטנות על אפיון בעיית הליבה. התגובות הראו שהיתה שונות רבה באפיון בעיית הליבה, ומטפלים שונים הגדירו בעיות ליבה שונות לגבי אותה מטופלת. נתון זה מצביע מצד אחד על גמישות המודל, ומצד שני על בעיית מהימנות של המודל; נראה כי המחברים צריכים לתת את דעתם על כך, ואף לבחון את המהימנות באופן אמפירי.
נושא נוסף שהמחברים לא התייחסו אליו הוא היחס של המודל שלהם למודל של "טיפול פסיכודינמי קצר מועד" שפותח על ידי ג'יימס מאן (אצל: שפלר, 1995). גם במודל זה יש חשיבות רבה לבניית "סוגיה מרכזית" של קשיי המטופל, על סמך התיאוריה של מאן על ארבעה קונפליקטים בסיסיים וחמש רגשות בסיסיים הקיימים אצל כל אדם – בדומה מאוד לבעיית הליבה הפסיכודינמית. לשאלתי על היחס בין המודלים נאמר לי כי הטיפול הדינמי קצר המועד הוא טיפול ספציפי ומהודק, בעוד שכאן מוצג מעין מודל-על לטווח רחב של טיפולים דינמיים. התשובה לא סיפקה אותי, ואני עדיין לא מבין מדוע מתעלמים המחברים ממודל שכבר קיים ולא מתייחסים ליתרונות המודל שלהם על פני מודלים שכבר קיימים.
חשוב לציין כי גם אם טיפולים מסוימים נמצאו יעילים, הפסיכותרפיה בכללותה עודנה במידה רבה "קופסה שחורה": מגיע אדם עם קושי או מצוקה לטיפול, נפגש עם מישהו פעם-פעמיים בשבוע למשך כמה שבועות/חדשים, ולאחר מכן (במקרה הטוב כמובן) הוא יוצא כשרמת המצוקה או הבעיה נמוכים באופן משמעותי. מה קרה שם? מה יש ב"קופסה השחורה" הזו שגורם לאנשים לעשות שינויים בחייהם ולהרגיש טוב יותר עם עצמם? חוקרים מרכזיים רבים בתחום הפסיכותרפיה קוראים לשימת הדגש במחקר על הבנת תהליכי השינוי הללו שקורים בטיפול, מעבר לגישה כזו או אחרת (Kazdin, 2007). נראה כי גישה שכזו יכולה להפחית מתח בין גישות טיפוליות שונות הנאבקות על כתר היעילות, ולחזור ולמקד אותנו במה שחשוב באמת: מהם התהליכים הטיפוליים היעילים ביותר עבור מטופלינו. ככל שהמחקר ייתפס כניסיון "לפצח" את הקופסה השחורה הזו, ולא כניסיון לטעון לעליונות של גישה כזו או אחרת, התחום הטיפולי ייצא נשכר.
ואכן, בשנים האחרונות במחקר בפסיכותרפיה ניתן פחות דגש על "מירוץ הסוסים" – כלומר על הניסיון לגלות איזה טיפול יעיל יותר בהשוואה לסוגי טיפול אחרים, ומושם דגש רב יותר על הבנת התהליכים שמקדמים שינוי בפסיכותרפיה מעבר לסוגי פסיכותרפיה ספציפיים. למשל, הוזכרה ביום העיון האפשרות שהתהליך של אקספלורציה של רגשות, שיכול להיעשות בגישות שונות ובדרכים שונות, הינו תהליך שמקדם שינוי בטיפול בכל גישה שהיא.
יום העיון הוביל אותי להרהר על ה"דגלים" השונים אליהם רוב המטפלים משייכים את עצמם ועל חשיבותם, דגלים שיוצרים לא פעם מאבקים בין קבוצות שונות (כהן, 2011). את מי בעצם הדגלים הללו משרתים? נראה לי שלרוב המטופלים לא ממש משנה לאיזו אגודה המטפל/ת שלהם משלמים דמי חבר, ומה שבעיקר מעניין אותם זה לקדם את חייהם שנתקעו, בכיוונים הרצויים להם. אני חושב כי במידה רבה ההשתייכות ל"דגל" מסוים משרתת אותנו, המטפלים, כדי שלנו יהיה בית מקצועי וחברתי, וכדי שנרגיש תחושת שייכות. אין ספק שיש מקום גם לצרכים שלנו כמטפלים, אך נראה כי במידה רבה המתחים בין הגישות השונות והמאבקים ביניהן נובעים ממיקוד יתר בצרכים שלנו, המטפלים. תחום המחקר בפסיכותרפיה יכול לסייע לנו לשים את טובתם של המטופלים לנגד עיננו, ולהניח לצרכים שלנו; ככל שנעשה כן, התחום הטיפולי ייתרם ויוכל להמשיך להתפתח.
מקורות
Eysenck, H. J. (1952). The effects of psychotherapy: An evaluation. Journal of Consulting Psychology, 16, 319-324.
Kazdin, A.E. (2007). Mediators and mechanisms of change in psychotherapy research. Annual Review of Clinical Psychology, 3, 1-27.
Leichsenring, F., Rabung, S., & Leibing, E. (2004). The Efficacy of Short-term Psychodynamic Psychotherapy in Specific Psychiatric Disorders. Archives of General Psychiatry, 61, 1208-1216.
Summers, R. F., & Barber, J. P. (2010). Psychodynamic Therapy : A Guide to Evidence-Based Practice. Guilford Press NY.
כהן, ליאור (2011). על מה מתווכחים הפסיכולוגים הקליניים? [גרסה אלקטרונית]. נדלה ביום שני 09 ינואר 2012, מאתר פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2647
שפלר, ג. (1995). פסיכותרפיה מוגבלת בזמן. מאגנס ירושלים.
