"הגישה המאחדת": עיקרי הגישה ודרך לימוד משותפת למטפלים מנוסים
מאת יששכר עשת וארנון רולניק
מבוא
בשנים האחרונות הולך ומתפתח הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי, כחלק מעולם הטיפול מגובה המחקר (עשת 2010). התרבות התפתחותית של עולם הטיפול מגובה המחקר דומה בעיקרה לזו של עולם הרפואה: החוקרים שואלים עצמם כיצד ניתן לקדם נושא זה או אחר שעוד לא נמצאה דרך טיפולית יעילה דיה או זולה דיה לגשת אליו, או שהדרך הקיימת לטיפול בו עונה רק על חלק מקשיי המטופל. כך התפתח הגל השלישי בטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (Hofmann et al., 2010), שפתח פתח להתמודדות עם הפרעות אישיות, מצבי דיכאון קשים, הפרעות אכילה ועוד. על בסיס הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי בוצעו מחקרים ממושכים על מדגמים גדולים, שהובילו לפריצת דרך בתחומים טיפוליים שנחשבים קשים במיוחד.
מאמר זה דן בהתפתחות נוספת מעבר לגל השלישי, והיא גישתו של דיוויד בארלו (Barlow, 1993), "Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders" שמכונה על-ידנו "הגישה המאחדת". גישה זו בוחנת את האפשרות להציע צרוף של התערבויות שונות בעלות ביסוס מחקרי, וליישמן כטיפול שלם במטופלים הסובלים מהפרעות רגשיות – מבלי להתייחס באופן מדויק לאבחנה המקובלת בעולם הפסיכיאטריה על פי ה-DSM.
הגישה המאחדת עוררה את סקרנות המחברים והביאה אותם לבחון אותה לעומק ולהתחיל ליישם חלקים ממנה בעבודה הטיפולית היום יומית. תוך כדי התנסות ראשונית בגישה, התברר שיש לה מספר יתרונות חשובים (Farchione et al., 2009). ראשית, פרוטוקולים לטיפול התנהגותי-קוגניטיבי כיום "כבולים" במידת מה לאבחנות על-פי ה-DSM, בעוד הגישה המאחדת מאפשרת להשתחרר מאילוץ זה. אין היא פוטרת את המטפל מלהכיר את האבחנות השונות, אך היא מאפשרת לטפל באנשים הסובלים ממספר הפרעות רגשיות בו זמנית; שנית, לאור ההבנה המחקרית לפיה הפחד להרגיש הוא מכשול בדרך לרווחה נפשית, הגישה המאחדת נותנת מקום מרכזי לעולם הרגשי – בשונה מכמה גישות התנהגותיות-קוגניטיביות אחרות. בנוסף, לדברי מפתחי הגישה, ההכשרה בדרך טיפול זו היא קלה וזולה ביחס לאחרות. הגישה גם רואה בהסתגלות ובהשתלבות בסביבה מטרה טיפולית מרכזית, וככזאת היא מותאמת למטופלים רבים המחפשים בטיפול הנפשי מענה לקשיים בהשתלבותם בחיים. לבסוף, על אף המקורות של הגישה המאחדת בטיפול התנהגותי-קוגניטיבי, היא אינה מגבילה עצמה לגישה תיאורטית זו או אחרת, היא נותנת מקום לכל התערבויות שיעילותם הוכחה מחקרית. כך נשארת הגישה פתוחה להתפתחויות מחקריות חדשות בתחום הטיפול.
מתוך רצון של המחברים לבסס את המומחיות בתחום, נעשה ניסיון לגבש קבוצת מטפלים מנוסים שיש להם עניין להעמיק את הידע בגישה וללמוד במשותף את מרכיביה. בחלקו הראשון של המאמר יוצגו עיקרי הגישה. בחלק השני של המאמר תוצג דרך הלמידה המשותפת, הנמצא בימים אלה בהתהוות.
עיקרי הגישה המאחדת
הגישה המאחדת מניחה שבבסיס כל הפרעה רגשית עומדת פגיעוּת שהאדם נולד איתה, הנמנת עם אחד או יותר משלושה סוגי פגיעוּת:
1. פגיעוּת ביולוגית כללית, כולל נטייה נוירולוגית לגבי מזג האדם ונטייה התנהגותית לפעילות או לעכבות.
2. פגיעוּת פסיכולוגית כללית, שנובעת מחוויות חיים שגורמות להרגשת חוסר שליטה ומאינטראקציה שלהן עם הפגיעות הביולוגית.
3. פגיעוּת פסיכולוגית ספציפית, שקשורה לנושא מסוים ומעוררת פחדים וחרדות – למשל פחד מדחייה, הפרעת פאניקה, מחשבות שליליות וטורדניות.
מתוך הנחות פגיעוּת אלו מתמקד הטיפול בגישה המאחדת בשאלה איך המטופל חווה את רגשותיו ומגיב להם. המטופל לומד לקבל את רגשותיו, ולומד דרכי תגובה מסתגלות כתוצאה מקבלה רגשית זו. ההתערבויות הטיפוליות בגישה זו נועדות לפתוח בפני האדם מרחב לעולמו הרגשי, מבלי שהרגשות יחייבו אותו לפעול בהכרח על פיהן. הטיפול כולל ארבעה מרכיבים עיקריים, אשר יפורטו להלן: מוּדעוּת לרגשות, הערכה מחודשת של מחשבות, זיהוי התנהגויות המוּנעות מרגש ומניעת הימנעות רגשית, ולבסוף – חשיפה למצבים ולתחושות.
מרכיב המוּדעוּת לרגשות: בטיפול בגישה המאחדת, המטופל לומד להתייחס לרגשותיו כאן ועכשיו, כולל לרגשות שליליים, ללא שיפוטיות. הוא לומד לִצפות ביחסי הגומלין בין מחשבות, רגשות והתנהגות בעת החוויה הרגשית. תשומת לב מיוחדת ניתנת להקשר שבו החוויה הרגשית מתרחשת. על מנת ללמוד זאת נעשה שימוש בחלק ממרכיבי מדיטציות ה-Mindfulness (Germer et al. 2005). המטופל לומד שבמצבים רגשיים רבים, למעשה אין צורך לעשות מאומה; מתברר שרגשות אינן בהכרח תוכנית פעולה.
מרכיב ההערכה המחודשת של המחשבות: המטופל בגישה המאחדת לומד לבצע הערכה מחודשת של מחשבותיו במצב מסוים, לאחר ההערכה הראשונית שהייתה אוטומטית. לצד זאת, המטופל לומד לזהות מחשבות בלתי מסתגלות ולזהות הרגלים של הערכות-מצב בלתי מסתגלות, ולומד את התפקיד שיש להם מחשבות אלה ביצירת חוויה רגשית. מתוך שלל הטעויות המחשבתיות שמוכרות בטיפול התנהגותי-קוגניטיבי, בגישה המאחדת מושם דגש בעיקר על זיהוי הסתברויות מוגזמות שאירוע מאיים אכן יתקיים, ועל ניבויים ודאיים של פורענות (קטסטרופה) קיצונית. בין השאר לומד המטופל להעז ולאתגר מחשבות ואמונות, ולהטיל ספק בנושאי ליבה מרכזיים בחייו. ההערכה מחדש נועדה לעזור למטופל לפתח דפוסי חשיבה גמישה יותר כתגובה לרגשותיו, ולשנות כך את מסלול החוויה הרגשית.
מרכיב זיהוי התנהגויות המוּנעות מרגש (Emotional Driven Behavior) ומניעת הימנעות רגשית: התנהגויות המוּנעות מרגש עשויות אמנם להיות התנהגויות מסתגלות, כגון תגובת בריחה המתעוררת עקב זיהוי סכנה שמוביל לרגש של פחד. אולם התנהגויות רבות המוּנעות על ידי הרגש הן בלתי מסתגלות. למשל, בזמן התקף פאניקה אין איום ממשי, ובכל זאת האדם החווה את ההתקף מתנהג כאילו היה בסכנה אמיתית. בטיפול בגישה המאחדת, המטופל לומד לזהות התנהגויות מסתגלות והתנהגויות בלתי מסתגלות שמונעות על ידי רגש. בהמשך הוא לומד לפעול מתוך הרגש באופן התואם למציאות. המטופל נחשף לאפשרות לשנות הרגל התנהגותי הקשור לרגש כדי לפעול בדרך מסתגלת יותר. לדוגמא, אדם הרגיל להגיב בתוקפנות כתוצאה מכעס עשוי ללמוד בטיפול לחיות בשלום עם הכעס, ולהגיב אחרת מתוכו. המטופל גם לומד לבחון התנהגויות שונות המנציחות תגובות רגשיות לא מסתגלות.
במצבים שלא ניתן להימנע מהם, אנשים עם הפרעות רגשיות ינסו בדרך כלל לשנות את המציאות כדי לעמעם את עוצמת החוויה הרגשית, וכך להימנע ממצבים רגשיים מסוכנים. רבים מכינים לעצמם ליתר ביטחון אמצעי עזר שונים כדי להתמודד עם סערה רגשית אפשרית. הם גם רגילים לסט התנהגויות של הימנעות, למקרים שבהם הם עלולים להיקלע לסערת רגשות. בגישה המאחדת, המטופל מפתח מודעות לתהליכי הימנעות רגשית ולסוגי הימנעות רגשית.
מרכיב החשיפה למצבים ולתחושות (Interoceptive): בגישה המאחדת המטופל לומד בהדרגה להבין כיצד הימנעות משמרת תגובה רגשית ואינה מאפשרת למידה של דרכי תגובה מסתגלות. במילים אחרות, המטופל לומד להבין כי אי אפשר ללמוד משהו על ידי לא לעשות אותו: רגשות הם אמנם מקור מידע חשוב, אך לא בהכרח תוכנית פעולה (או אי-פעולה). בטיפול בגישה המאחדת משתמשים בהפעלה התנהגותית מתוכננת על מנת להיחשף למצבים שהמטופל היה רגיל להימנע מהם או להגיב בדרכים לא מסתגלות. כך, מסייעים למטופל להיחשף לגורמים פנימיים וחיצוניים המעוררים רגשות לא נוחים, כאשר החשיפה נעשית באופן הדרגתי ובאמצעות פיתוח מערכת ציפיות חיובית. בפני המטופל נפתחות אז אפשרויות להגברת סובלנותו לרגשות שונים, ומתאפשרת למידה של הקשרים חדשים. בנוסף, הטיפול בגישה זאת כולל חשיפה לתחושות פיזיות לא נוחות (Interoceptive) שנוצרות במצבים רגשיים קשים, במטרה להרגיל את המערכת העצבית לתחושות הללו, וכך להצליח להישיר מבט אל האיום הרגשי ולא למצב המאיים.
מרכיבי הגישה המאחדת כולם נועדו להגביר את יכולת הוויסות רגשי. קושי בוויסות רגשי הוא עניין מרכזי בהפרעות רגשיות שונות, שבהן רגש שלילי נחווה בעוצמה ובתדירות גבוהים עד כי החוויה הרגשית נתפסת כלא רצויה וככזו שלא ניתן לעמוד בה. הסובל מהפרעה רגשית עושה לרוב מאמצים לדכא ולשלוט ברגשות. המטרה הטיפולית לפי הגישה המאחדת היא תפיסת הרגש השלילי על ידי המטופל כנסבל וניתן להכלה, ופיתוח ההבנה כי אין צורך להכחיד אותו שכן הוא נתפס כרגש בריא וטבעי. על פי הגישה המאחדת, מרכיבי היכולת ואי היכולת לווסת רגשות הם:
1. בחירת מצב: מעבר מהתנהגות נמנעת מלאה לנוכחות במצב.
2. שינוי מצב: מעבר משימוש באסטרטגיות הימנעות רגשית למעורבות אישית במצב.
3. פריסת תשומת הלב: מעבר ממתן תשומת לב רבה לרע, למתן תשומת לב למורכבות המצב, על כל היבטיו החיוביים והשליליים.
4. שינוי קוגניטיבי: מעבר מהערכה קוגניטיבית אוטומטית לשיקול דעת והערכה מחודשת של ההערכה האוטומטית.
5. שינוי תגובה: מעבר מדיכוי רגשות, או מהתנהגות המוּנעת מרגשות, ליכולת להעריך מחדש את המצב ולבחור תגובה מסתגלת ומותאמת לו.
הטיפול על פי הגישה המאחדת נמשך בממוצע כ-20 פגישות (Boisseau et al. 2010; Farchione, 2009). ארבע הפגישות הראשונות מוקדשות למתן ידע מחקרי אמין, לפיתוח הבנה של מהי הסתגלות טובה בהתייחס לרגשות, למחשבות ולהתנהגות, וליצירת מוטיבציה והתגייסות אישית להשתתף בטיפול ובשינויים (בין השאר באמצעות טכניקת "הריאיון המוטיבציוני"; בהמשך, לכל אחד משלושת המרכיבים הראשונים בגישה המאחדת מוקדשות כשלוש פגישות; לחשיפות מוקדשות כשש פגישות; ובסיום הטיפול מקיימים פגישה מסכמת אחת המוקדשת למניעת הישנות ההפרעה והסימפטומים, לביסוס השימוש בכלים שנרכשו, ולהדגשת ההסתגלות כערך טיפולי. לאור טכניקת הריאיון המוטיב ציוני, ניתן בפגישה אחרונה זאת מידע על המהלך הטבעי של ההחלמה, שכולל לרוב הישנות מסוימת של הסימפטומים.
דרך הלמידה המשותפת
במטרה לבחון אפשרות לימוד עבור מטפלים מנוסים, עמוסים ורחוקים אלה מאלה מבחינה גיאוגרפית, הוצע בפורום של מטפלים ישראלים מנוסים ללמוד במשותף את הגישה המאחדת. בפורום משתתפים כ-150 מטפלים בעלי ניסיון רב, שהמכנה המשותף ביניהם הוא פתיחות לגישות טיפוליות מגובות מחקר ומוכנות להתנסות ולהתפתח לכיוונים חדשים. המשתתפים בפורום הוזמנו למפגש היכרות והתארגנות ללימוד המשותף של הגישה.
באוקטובר 2010 התקיים מפגש ההיכרות עם הגישה המאחדת וההתארגנות שכלל ארגון של הליך הלמידה המשותפת השתתפו כשלושים מטפלים. בנוסף להיכרות עם מרכיבי הגישה, הפגישה כללה גם מפגש "חי" מעל גבי מסך באמצעות שיחת וידאו עם דר' Todd Farchione ראש הקבוצה שפועלת בארצות הברית ומפתחת את הגישה, וכן צפייה בקטעים מתקליטור לימודי שבו מספר בארלו, מפתח הגישה המאחדת, על דרכו אליה. התקיימו גם שני דיונים בעניין אמצעי הלימוד ודרך הלימוד.
במפגש הוחלט שהמשתתפים ירכשו את שני הספרים שנכתבו אודות הגישה (Farchione et al., 2010; Kristen et al., 2010), וכל משתתף יוכל לבחור להצטרף לאחד ממרחבי הלימוד שייפתחו: א. פגישה בהתכתבות באמצעות פורום באינטרנט; ב. פגישה וירטואלית באמצעות רשת חברתית; או ג. פגישה של ממש ללימוד תוך צפייה משותפת ב-DVD לימודי שהופק על ידי הקבוצה האמריקאית המפתחת את הגישה המאחדת.
בכל מרחב לימוד יוצגו מרכיבי הגישה השונים, ובכל פגישה יתקיימו דיונים על אודות המרכיב הנלמד, והמטפלים יוזמנו לתרגלו ולהתנסות בו באופן עצמאי ו/או באמצעות משחק תפקידים. בעקבות ההתנסות יתקיים דיון מסכם במרכיב הנלמד, ומעבר ללימוד המרכיב הבא. ההתנסויות והתובנות יסוכמו ויופצו בין המשתתפים. כל המשתתפים, בשלושת מרחבי הלימוד, יפגשו מדי פעם למפגש משותף. משך הלימוד המשוער בשלב זה הוא כשנה אקדמית.
בדיון אינטרנטי מקדים על אודות דרך הלימוד הועלו שתי אפשרויות קצה: לימוד מדוקדק שעוקב אחרי ההמלצות, ומולו לימוד חווייתי, שהמלצותיו מהוות קווים מנחים פתוחים לפרשנות המטפל. ימים יגידו לאן יובילו דרכי הלימוד השונות את הקבוצה המתגבשת, את כל אחד מאיתנו בעבודתו הטיפולית, ואת ההתאמה של הגישה המאחדת לעולם הטיפולי בישראל.
אפילוג
מדובר בדרך לימוד מתהווה. הנושא הנלמד המעניין כשלעצמו הוא גם אמצעי לבחון דרך לימוד משותפת וייחודית למטפלים מנוסים ובהמשך דרך להכשרת מטפלים. הגישה המאחדת היא גם אמצעי לבחון אפשרויות שונות של גישה אקלקטית שהמכנה המשותף של מרכיביה הוא גיבוי מחקרי להתערבות שתוכנס לשימוש.
מקורות
עשת י. (2010) טיפול מגובה מחקר וטיפולים דינמיים, ממאבק ענקים דרך פיוס לקראת אינטגרציה. פסיכואקטואליה. יולי עמודים 42-49.
Barlow D.H. (Ed.) (1993). Clinical Handbook of Psychological Disorders: A Step-by-Step Treatment Manual. The Guilford Press, USA.
Boisseau C.L., Farchione T.J., Fairholme C.P., Ellard K.K. and Barlow D.H. (2010). The Development of the Unified Protocol for the Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders: A Case Study. Cognitive and Behavioral Practice (17): 102–113.
Farchione T.J. (2009). Towards a unified transdiagnostic transdiagnostic treatment for emotional disorders: treatment for emotional disorders: Hidden Casualties of War.
Farchione T.J., Boisseau C.L., Ellard K.K., Fairholme C.P.and Barlow D.H. (2009). Development of a Transdiagnostic Unified Psychosocial Treatment for Emotional Disorders, Psychiatric Times. 26 (7).
Farchione T.J., Fairholme C.P., Ellard K.K., Barlow D.H., Allen L.B., Ehrenreich M J. T., and Boisseau C.L. (2010). Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders: Workbook (Unified Transdiagnostic Treatments That Work). Oxford University Press, USA.
Germer C.K., Ronald D., Siegel R. D. and Fulton P. R. (Eds). (2005). Mindfulness and Psychotherapy . Guilford Press.
Hofmann S.G., Sawyer A.T.and Fang A. (2010). The empirical status of the "new wave" of cognitive behavioral therapy. Psychiatric Clinucal North America 33(3):701-10.
Kristen K., Fairholme C.P., Farchione T.J., Barlow D.H., Ehrenreich M.J.T., Allen L.B., Boisseau C.L. and Ellard K.K. (2010). Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders: Therapist Guide (Treatments That Work). Oxford University Press, USA.
