הרפורמה בבריאות הנפש: ארבע סוגיות מרכזיות
מאת אפרת אבן צור
במסגרת ההתעוררות העכשווית של מתמחים בפסיכולוגיה ושל פסיכולוגים מהשירות הציבורי נשמעות קריאות להנגשת הטיפול הנפשי לציבור ומחאה על התנערות המדינה מסיפוק שירותים חשובים אלה. על אף שהמחלוקת סביב הרפורמה המתוכננת בבריאות הנפש קשורה באופן ישיר לסוגיית הזכות לבריאות נפשית, נדיר יחסית למצוא בהפגנות הנוכחיות קריאות בגנות או בזכות הרפורמה – ולא בכדִי. חלק עיקרי ברפורמה הוא העברת מרפאות בריאות הנפש מאחריות משרד הבריאות אל קופות החולים; ביצועה נדחה זה יותר מ-15 שנים – בין השאר עקב התנגדות חריפה של אנשי מקצוע למרכיבים מרכזיים בה. אולם הרפורמה מתייחסת למרכיבים רבים של מערכת בריאות הנפש, וגם מי שמתנגדים למרכיבים אחדים עשויים למצוא עצמם תומכים באחרים.
בשנה שעברה, בניסיון להבין את משמעות הרפורמה הצפויה פניתי לאנשי מקצוע סביבי וביקשתי לשמוע את עמדתם, ונתקלתי בבלבול רב – גם בקרב מי שנוטים להחזיק בדעות מוצקות בדרך כלל. כינוס שנערך באפריל השנה במכון ון ליר בירושלים ואורגן על-ידי המרכז לצדק חברתי ודמוקרטיה ע"ש יעקב חזן, עזר לי לעשות מעט סדר במרכיבים השונים. מארגני הכינוס הצליחו לעמוד באתגר לא פשוט: להביא תחת קורת גג אחת את תומכי ומתנגדי הרפורמה, שנראה שהפכו עם השנים ליריבים מרים.
עם נציגי התומכים ברפורמה שדיברו בכינוס נמנו פרופ' אריה שירום מהפקולטה לניהול באוניברסיטת תל-אביב; ח"כ ד"ר רחל אדטו (ממפלגת "קדימה"), חברת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות בכנסת, חברת ועדת סל התרופות, וסמנכ"לית לשעבר של בית החולים שערי צדק; פרופ' אלי שמיר מקואליציית הארגונים בתחום בריאות הנפש, יו"ר ארגון "עוצמה" – הפורום הארצי של משפחות נפגעי הנפש; אבי אורן, מנהל קהילה שיקומית באבן יהודה, מייסד וחבר בקואליציית ארגוני המתמודדים ובני משפחותיהם; ופרופ' אורי אבירם מבית הספר לעבודה סוציאלית באוניברסיטה העברית, יו”ר המועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה. את מתנגדי הרפורמה המוצעת ייצגו פרופ' דוד חיניץ מבית הספר לבריאות הציבור ורפואה קהילתית באוניברסיטה העברית ומהמרכז לצדק חברתי ע"ש יעקב חזן במכון ון ליר; חנה שטרום-כהן, פסיכולוגית קלינית בכירה, יו"ר פורום הפסיכולוגים והעובדים הסוציאליים בבריאות הנפש למען רפורמה מיטיבה; וצבי גיל, פסיכולוג קליני בכיר ופסיכולוג רפואי, חבר ועד הסתדרות הפסיכולוגים בישראל.
הכינוס היה סוער מבחינה רגשית, ועם זאת הוא סייע לחדד ארבע סוגיות מרכזיות שעומדות במחלוקת ברפורמה המוצעת, ושעל כל אחת מהן ארחיב בהמשך: הראשונה היא המחלוקת על תפקיד המדינה בהספקת שירותי בריאות נפש לציבור; השנייה נסבה סביב השאלה האם הרפורמה היא אכן הצעד הנכון לשם שיפור המצב הקיים במערכת בריאות הנפש בישראל; השלישית עיקרה הניסיון לצפות את ההשפעה של איחוד מערכות בריאות הגוף והנפש המוצע ברפורמה, ובפרט ההשפעה על ההדרה של פגועי נפש ועל הדבקת תווית חברתית עליהם; והרביעית קשורה לוויכוח שמתקיים בשדה המקצועי הטיפולי גם במישורים אחרים – הוויכוח על מעמדה של הפסיכותרפיה הדינמית. אני מקווה שהניסיון לחלוק את עיקרי התובנות שעמן יצאתי מהכינוס (גם אם הוא מגיע מעט באיחור...) יתרום לציבור אנשי המקצוע, ומזמינה את הקוראים לחלוק את ידיעותיהם ודעותיהם בנושא.
תפקיד המדינה באספקת שירותי בריאות נפש לציבור
הסוגיה הראשונה בדיון על הרפורמה המוצעת קשורה לדיונים העכשוויים אודות אחריות המדינה לאזרחיה, ולמחלוקת בין עמדות אידיאולוגיות מקוטבות: מצד אחד הגישה הנאו-ליברלית, ומנגד – הגישה הסוציאל-דמוקרטית. היא מצטיירת כאחת הסוגיות המרכזיות בדיון, והיא גם עמדה במרכז הכינוס, שנערך תחת הכותרת "האם העברת שירותי בריאות הנפש לקופות החולים היא הפרטה, ומהן השלכותיה של הרפורמה?".
נראה כי חלק מתומכי הרפורמה מקבלים את תהליך ההפרטה כמציאות נתונה, ומאמינים כי הרפורמה היא הכרחית בהתחשב בנטייה של הממשלה לצמצום תקציבי וקיצוצים. דוברים אלה טוענים גם כי משמעות העברת שירותי הבריאות לקופות החולים אינה כהפרטה ממש, שכן קופות החולים אינן גופים למטרות רווח. במקביל, כמה מהתומכים ברפורמה מציגים בבירור את עמדתם העקרונית לפיה אל לה למדינה לשמש כספק שירותים, ונראה כי הם רואים ברפורמה יישום של תפיסתם הנאו-ליברלית. פרופ' אבירם אף הצהיר בהקשר זה כי "לא ייתכן שכל מי שזקוק יקבל מהמדינה טיפול".
המתנגדים לרפורמה מציעים להבינה בהקשר של מה שפרופ' חיניץ מכנה "דת ההפרטה" – מהלכים כוללים שמובילים פקידי האוצר, ושעיקרם צמצום אחריות המדינה על אזרחיה. הם מתעקשים כי אין לקבל כנתון קשיח את הדיאטה שגוזר משרד האוצר על שירותים ציבוריים, ומסבירים כי המאבק ברפורמה הנוכחית מופנה למעשה בדיוק נגד תפיסה זאת. מנקודת מבט כזאת, הם אומרים, הרפורמה מעוררת דאגה מעבר לפרט כזה או אחר בה, שכן הניסיון מראה כי בפועל החמירו תהליכי ההפרטה בארץ את אי השוויון ואת ההתרוששות של מערכות השירותים הציבוריים ממשאביהן. על אף שתומכי ההפרטות נושאים על נס סיסמאות מבטיחות כמו קידום ההתייעלות, הפרטות בתחומים רבים לא הביאו לייעול לטובת הצרכנים, אלא שירתו אינטרסים כלכליים של בודדים על חשבון החברה, העובדים, ובעיקר המעמדות המוחלשים.
המתנגדים מסבירים כי על אף שקופות החולים אמנם אינן גופים למטרות רווח, הרי שהן מונְחות על-ידי שיקולי רווח ממש כמו כל גוף מסחרי; לפיכך, יש לצפות שאת הטיפול הנפשי שיקבלו הצרכנים לאחר הרפורמה יקבעו שיקולים לא ענייניים. כך למשל, מתן תרופות פסיכיאטריות צפוי להיעשות נפוץ הרבה יותר, שכן עלותו נמוכה הרבה יותר ממתן טיפול נפשי מעמיק כמו פסיכותרפיה.
שיפור המצב הקיים במערכת בריאות הנפש בישראל
לפי אחת הטענות המרכזיות של תומכי הרפורמה, שאותה הציג פרופ' שמיר, כאשר משווים את המצב הצפוי לאחר הרפורמה, כולל הזרמת הכסף שכרוכה בה, למצב הנוכחי בלעדיה, ניתן להראות כיצד המצב ישתפר באופן משמעותי בכמה פרמטרים חשובים. תומכי הרפורמה מצביעים על רשימות המתנה ארוכות מנשוא במרפאות הציבוריות, ועל נתונים חמורים לפיהם כ-70% מהזקוקים לטיפול נפשי לא זוכים לו. פרופ' שמיר הזכיר למשל כי התקציב הממשלתי לבריאות הנפש בישראל הוא כחצי מהמקובל באירופה.
נראה שיש הסכמה בין הצדדים כי המערכת זקוקה להזרקת תקציבים ולשיפורים רבים. אולם לטענת מתנגדי הרפורמה, המצב הנוכחי הוא בחלקו הגדול תוצר של ייבוש תקציבי של המערכת על-ידי משרד האוצר בשנים האחרונות. לפי טענה זאת, על מנת ליצור לחץ לכיוון של הפרטה נמנעו ממערכת בריאות הנפש תקציבים הכרחיים, כך שנוצר מצב חמור של חוסר יכולת לתת מענה לפניות המרובות. לפיכך, את מצב המערכת הצפוי לאחר הרפורמה אין להשוות למצב הנוכחי, אלא לחלופות אחרות – אשר לטענת המתנגדים לא נבחנו כלל (זאת אגב גם הסיבה שפורום המתנגדים לרפורמה המוצעת מכנה עצמו "הפורום למען רפורמה מיטיבה").
ייבוש של מערכות ציבוריות חיוניות על-ידי פקידי ממשל המובילים מהלכי הפרטה נאו-ליברליים עשוי אולי להישמע כקונספירציה מדומיינת; אולם מתנגדי הרפורמה מציגים דוגמאות אקטואליות לכך מהמציאות, כמו ייבוש מערכת הכבאות, שהיתה הרקע לשריפה בכרמל. שטרום-כהן הזכירה את הספר "דוקטרינת ההלם" של נעמי קליין, שעוסק בדיוק בסוג כזה של מהלכים פוליטיים מצד מצדדי ההפרטה בעולם. היא הביעה את חששה מכך שהרפורמה בפועל תביא להרס המרפאות במערכת הקיימת, אשר על אף שהיא זקוקה לשיפורים ניכרים קיימים בה יתרונות רבים, וניסיון רב-ערך נצבר במסגרתה.
איחוד של מערכות בריאות הגוף והנפש, וסוגיית הסטיגמה על פגועי הנפש
כיום נהוגה במערכת הבריאות הציבורית בישראל הפרדה בין רפואת הגוף לרפואת הנפש: שירותי רפואת הגוף ניתנים דרך קופות החולים ובתי החולים הכלליים, בעוד שירותי רפואת הנפש ניתנים ברובם ישירות על-ידי משרד הבריאות (כלומר, הממשלה כגוף הביצועי של המדינה) באמצעות מרפאות לבריאות הנפש ובתי חולים פסיכיאטריים. תומכי הרפורמה טוענים כי ההפרדה בין המערכות היא מלאכותית ומנוגדת לתפיסה ההוליסטית המתקדמת, הרואה את האדם כמכלול. חיסרון נוסף של ההפרדה קשור בבעיות רבות שהיא יוצרת עבור פגועי נפש אשר סובלים מבעיות בריאות גופניות, בשל הסתבכויות ביורוקרטיות מסורבלות בין מוסדות שונים והעדר מעקב תרופתי מרוכז.
מנגד טוענים מתנגדי הרפורמה כי השילוב בין המערכות המוצע ברפורמה משמעו הכפפתה הבלעדית של רפואת הנפש למודל הרפואי – מודל שנחשב כיום ללוקה בחסר, ודווקא לא נוטה לספק מענה הוליסטי לצרכים הנפשיים האנושיים המורכבים. כך למשל, כיום זכאים לטיפול נפשי גם מי שאינם עונים באופן רשמי על קריטריונים אבחוניים רפואיים פורמליים, כמו נפגעי תקיפה מינית ואלימות במשפחה, בעוד שתחת קופות החולים יזכו לטיפול רק מי שהוגדרו כחולים או כבעלי הפרעות פסיכיאטריות (מה שעלול גם להביא להגברה של מתן אבחנות לא הכרחיות).
לטענת מתנגדי הרפורמה, טיפול כוללני יכול להיות מושג לא באמצעות שילוב בין מערכות, אלא באמצעות תיאום ביניהן. על מערכת בריאות הנפש להיות מתואמת לדבריהם לא רק עם מערכת הבריאות הכללית, אלא גם עם מערכות אחרות בקהילה, כמו מערכות הרווחה והחינוך. תיאום כזה מתבצע כיום לטענת מתנגדי הרפורמה במרפאות של משרד הבריאות (גם אם באופן הטעון שיפור), ועתיד להיפסק לאחר הרפורמה שכן הוא אינו מתוקצב במסגרתה.
בנוסף, מתנגדי הרפורמה מזהירים כי מתן שירותי בריאות נפש דרך קופות החולים ירתיע מטופלים פוטנציאליים מלפנות לקבל טיפול ציבורי, שכן הם יחששו מפגיעה בפרטיותם בעת הפנייה למרפאה כללית. מנגד טוענים תומכי הרפורמה כי הפרדה מעין זו שקיימת כיום בין המערכות היא היא שיוצרת את הסטיגמה שממנה חוששים המתמודדים; לדבריהם, דווקא אינטגרציה של הטיפול הנפשי במערכת הכוללת תרגיל את הציבור לראות בפסיכיאטרים, למשל, רופאים-מייעצים לגיטימיים בדיוק כמו אורתופדים ואורולוגים. הטענה כי ההפרדה בין המערכות מנציחה את התווית המושמת על פגועי נפש משכנעת במיוחד כאשר מדובר בבתי החולים הפסיכיאטריים, שהפרדתם מבתי החולים הכלליים היא מורשת של תפיסות דכאניות ומיושנות.
בכינוס נוצר הרושם כי נושא הסטיגמטיזציה וההדרה של פגועי הנפש הוא סוגיה מרכזית בדיון על הרפורמה עבור קואליציית ארגוני המתמודדים, המדברים בשם קהילת צרכני שירותי בריאות הנפש. ואכן, קל להסכים כי על המדיניות הממשלתית בתחום בריאות הנפש לקדם שוויון וכבוד למי שמתמודדים עם מחלות נפשיות ועם קושי נפשי. לצד זאת, בכינוס צפו שאלות מאתגרות על האינטרסים השונים של קבוצות צרכנים שונות ושל קבוצות אנשי מקצוע, ועל סוגיות של ייצוג המטופלים. נציגי הארגונים הפנו האשמות קשות לאנשי המקצוע המתנגדים לרפורמה, עד כדי הטענה הקשה כי הם מבקשים לחבל במערכת הציבורית על מנת להגביר את הביקוש בשוק הפרטי(!).
נציגים אחרים של הארגונים טענו כי מנהיגי "הפורום למען רפורמה מיטיבה" לוקים בחוסר הקשבה לציבור פגועי הנפש ובחוסר כבוד כלפיהם, שכן הם במקרים רבים לא קיבלו כקול לגיטימי בדיון את הטענות של חברי קואליציית ארגוני המתמודדים ומשפחותיהם. גם מבלי להכיר את ההיסטוריה של הדיונים בנושא, מהאווירה בכינוס ניכר היה שהיא רוויה בפגיעות הדדיות שהופכות את הדיאלוג בין הצדדים לכמעט בלתי אפשרי. מנגד טענו חלק ממתנגדי הרפורמה כי הם נושאים את קולם של מטופלים שאינם מאוגדים בארגונים, שחלקם חסרי כוח פוליטי וזקוקים לייצוג.
עתידה של הפסיכותרפיה הדינמית בשירות הציבורי
כאמור, אחת המחלוקות סביב הרפורמה היא מחלוקת אידיאולוגית בין עמדה נאו-ליברלית הרואה ב"שוק החופשי" ערך בפני עצמו, לבין עמדה סוציאל-דמוקרטית שרואה במדינת הרווחה מודל מועדף. סוגיית הפסיכותרפיה הדינמית עומדת במרכזה של מחלוקת אידיאולוגית לא פחות חריפה בקרב אנשי המקצוע והמטפלים בתחום בריאות הנפש; היא לא תמיד מוזכרת כאשר מדובר ברפורמה המוצעת, אך במובן מסוים היא חלק ממה שמייצר את ההתנגדות הרבה לרפורמה בקרב מטפלים.
בכינוס של מרכז חזן התייחס לכך ישירות פרופ' אבירם, שטען שהפסיכותרפיה הדינמית היא גישה שאבד עליה הכלח, וכי הרפורמה תיצור לחץ ליישום של טיפולים יעילים יותר. בכך הוא קלע בדיוק לחששות של מטפלים רבים, שדואגים שהרפורמה תמחק את הטיפול הדינמי ממפת המערכת הציבורית, ותותיר את הגישה הפסיכואנליטית כנחלתם הבלעדית של בעלי ממון. זה אינו המקום להיכנס בהרחבה למחלוקת בין תומכי הטיפול הדינמי למתנגדיו, ולטיעונים על המונופול השמרני רב השנים של הראשונים בשדה הקליני בישראל ועל הקיבעון בהפניות לטיפול בגישה פסיכואנליטית (גם במקרים שסוגי טיפול אחרים היו אולי מתאימים יותר); נדמה לי שרבים יסכימו כי גם אם הפסיכותרפיה הפסיכודינמית צריכה ללמוד לפַנות יותר מקום לגישות אחרות בתחום ולתת להן לגיטימציה, עדיין יש ערך לגישה זו. במצב האידיאלי, לכל מטופל ומטופלת יש להתאים באופן אינדיבידואלי את הטיפול הנכון לו/ה; אולם החשש של מתנגדי הרפורמה הוא שהלחץ הכלכלי יוביל לכך ששיטות אשר הטיפול בהן דורש זמן ארוך יותר יימנעו ממטופלים הזקוקים להן, עקב שיקולים לא ענייניים.
סיכום
בסקירה שלהלן בולטת בהעדרה התייחסות לכמה סוגיות נוספות הכרוכות ברפורמה, שלא הוצגו בהרחבה בכינוס. כך למשל הסוגיה החשובה של משמעות ההיבט הביטוחי של הרפורמה (נושא שעלה בשלב הדיון בהשתתפות הקהל, כאשר יואב קריים ממטה מאבק הנכים הסביר שבמצב הנוכחי, ללא הרפורמה, הזכות של אזרחי המדינה לקבלת שירותי בריאות נפשית למעשה לא מעוגנת בחוק). גם סוגיית הכשרתם של מתמחים בפסיכולוגיה (שלטענת מתנגדי הרפורמה אינה מוסדרת במסגרת הרפורמה המוצעת כיום), וכן סוגיית המקום של "קוד Z" באבחונים פסיכיאטריים ובהפניות לטיפול נפשי הן סוגיות חשובות שיש מקום להרחיב עליהן במקום אחר. עם זאת, ניסיתי להציג מספר סוגיות מרכזיות ולערוך הבחנה ביניהן, שכן כל אחת מהן מעלה שיקולים אחרים, שקל להתבלבל ולערבב ביניהם.
אני עצמי השתכנעתי בעקבות הכינוס שטענות על המצב הנוכחי של מערכת בריאות הנפש ורשימות ההמתנה הארוכות אינן רלבנטיות בהכרח כטענות לתמיכה ברפורמה המוצעת, בהתחשב בייבוש התקציבי המקומם של המערכת, שרבים מאיתנו שהתנסו בשירות הציבורי מכירים מקרוב. כאשת מקצוע חדשה יחסית בתחום הפסיכולוגיה נראה לי כי חסר כיום דיון בהיר וענייני במרכיבי הרפורמה, גם אם דיונים קודמים בנושא ודאי שנערכו במהלך השנים הארוכות של הסחבת במימושה. אני מקווה שהמחאה הנוכחית של מתמחים ופסיכולוגים תצליח להכיל דיון כזה ולקדם בעזרתו את הנגשת הטיפול הנפשי עבור כל הנזקקים לו.
