על מה מתווכחים הפסיכולוגים הקליניים?
מאת ליאור כהן
בחדשים האחרונים מתחולל קרב איתנים בפסיכולוגיה הקלינית, כשעיקר המערכה מתנהל בשדה הפוליטי של הגופים השונים בפסיכולוגיה הקלינית. מתח רב התעורר סביב האיוש של תפקידים שונים בגופים הרשמיים, כגון הוועדה המקצועית לפסיכולוגיה קלינית, מועצת הפסיכולוגים, ועוד. תחושתי האישית כמתמחה בפסיכולוגיה קלינית היא כי מרוב עיסוק בשאלות הפוליטיות, כגון מכתב כזה או אחר ששלח גוף כזה או אחר, אנו שוכחים לעתים על מה בעצם הוויכוח. מטרתו של מאמר זה הינה לחדד את סוגיות הליבה האידאולוגיות-רעיוניות שעומדות בבסיס המחלוקות. טענתי היא כי הסטת הזרקור למישור הרעיוני יכולה לסייע לכולם בהפחתת המתח, וה"התגוששות" יכולה להפוך לאינטלקטואלית, כזו שמובילה לחידוד והבנה של עמדות יסודיות ולא להתגוששות פרסונלית הכוללת שמועות, השמצות ודבלואציה של "המחנה האחר". המישור הפוליטי מזמין הקצנת עמדות ורצון לנצח ואף להביס את המתחרה; לעומת זאת, דיון אינטלקטואלי טוב יכול להוביל לבחינה מחודשת של עמדות, ואף לערעור על אמיתות שעלולות להראות מוחלטות.
מספר סוגיות ליבה עקרוניות מלוות את הפסיכולוגיה הקלינית בשנים האחרונות, ואף חוצות אותה למחנות שונים. ראשית, יש להבחין בין שני סוגים של סוגיות ליבה. לסוג הראשון שייכות שאלות שהן מקצועיות בלבד, וכוללות שאלות על דרך הטיפול הרצויה, דרך האבחון המומלצת, דרך ההכשרה וההדרכה הראויה של סטודנטים ומתמחים ועוד. לסוג השני שייכות שאלות פרגמטיות-מעשיות על ההתנהלות של הפסיכולוגיה הקלינית במציאות הפוליטית. ביניהן בולטות בשנים האחרונות סוגיית המבנה של מועצת הפסיכולוגים ודרך קבלת ההחלטות בה, היחס לרפורמה בבריאות הנפש והוויכוח לגבי סעיף 9 ב' בחוק הפסיכולוגים.
על אף שהמאבקים הנוכחיים בשדה הפסיכולוגיה נראים ממוקדים יותר בסוג השני, במאמר זה אעסוק בסוגיות הליבה המקצועיות. לתחושתי, אלה הן הסוגיות המצויות בלב המחלוקת, גם אם הן עולות על פני הקרקע באופן פוליטי כזה או אחר. להבנתי, ישנן שלוש מחלוקות מקצועיות מרכזיות בעולם הפסיכולוגיה הקלינית כיום: מרכזיותה ומעמדה של הגישה הדינמית לעומת CBT וטיפול מערכתי-משפחתי; מרכזיותו ומעמדו של המחקר בפסיכולוגיה הקלינית; והיחס לפסיכודיאגנוסטיקה.
מעמדה של הגישה הדינמית בפסיכולוגיה הקלינית
בקצה האחד של קשת הדעות בנוגע לשאלת מעמדה של הגישה הדינמית בפסיכולוגיה הקלינית ניצבים אלו החושבים כי גישה זאת היא הבסיס החיוני להתפתחותו המקצועית של כל פסיכולוג באשר הוא. טענתם היא כי באמצעותה ניתן ללמוד על היסודות ההכרחיים של כל טיפול, כגון הקשבה, אמפתיה וחוויה עמוקה של קשר טיפולי. ללא התנסות משמעותית בגישה זו, יהיה חיסרון משמעותי מאוד בהווייתו המקצועית של הפסיכולוג. לטענתם של פסיכולוגים קליניים אחרים, הגישה הדינמית היא גישה כמו כל גישה אחרת, ולא צריך להיות לה מעמד מיוחד. על פי רוב, פסיכולוגים אלו נמנים על הזרם הקוגניטיבי-התנהגותי או המערכתי-משפחתי. על פי תפיסה זו, קשה לדבר על הגישה הדינמית כבסיס, שכן לגישות אחרות יש הנחות עבודה אחרות ואף סותרות (למשל: מיקוד בפתרון בעיות, טיפול קצר טווח, דגש על מדידה באמצעות שאלונים ועוד). לפי עמדה זאת ניתן לפתח זהות מקצועית בסיסית שאינה דינמית, וישנם פסיכולוגים קליניים רבים שזהותם הבסיסית היא קוגניטיבית-התנהגותית או מערכתית משפחתית ולא דינמית.
נראה כי מעבר לוויכוח הענייני, ישנו קונפליקט רגשי סביב סוגיה זו. מצד אחד, הקבוצה שאינה רואה בגישה הדינמית כבסיס חווה את הצד השני כמתנשא, ולא פעם אנשיה מרגישים שלא נותנים מקום לגישתם הטיפולית, ושהם מודרים. מצד שני, נראה כי תומכי הגישה הדינמית כבסיס מרגישים מאוימים על ידי הראשונים; חווייתם היא כי אם לא יעמדו על המשמר ויגנו על הגישה הדינמית, הגישה הדינמית בארץ עלולה להיעלם. הקונפליקט הרגשי סביב הסוגיה הזו הינו אבן נגף משמעותית שמקשה על דיון ענייני, והוא מוביל להקצנה נוספת ומיותרת של עמדות. יש צורך למצוא דרכים להתגבר על הקונפליקט הרגשי על מנת למצוא דרך לחיות ביחד.
הדיון בסוגיה זאת אינו נשאר במישור תיאורטי בלבד, וההכרעה בו משליכה על שאלות מעשיות רבות: האם יש להקדיש יותר זמן ללימוד הגישה הדינמית במהלך תואר שני? האם רצוי להתנסות בגישה דינמית לפני שמתנסים בגישות אחרות, כי היא הבסיס, או שמא התנסות מוקדמת בגישה דינמית יכולה לחסום או להפריע להתפתחות של גישת טיפול ממוקד פתרון וקצר טווח? האם ניתן ליצור מסלולי התמחות בגישה קוגניטיבית-התנהגותית או מערכתית-משפחתית ללא התנסות כלל בגישה דינמית? כל השאלות הללו נובעות מההשקפה הבסיסית בסוגיה העקרונית על מקומה של הגישה הדינמית מול גישות אחרות בפסיכולוגיה הקלינית.
מעמדו של המחקר בפסיכולוגיה הקלינית
סוגיית מעמדו של המחקר בפסיכולוגיה הקלינית קשורה לשאלה פילוסופית ותיקה: האם הטיפול הפסיכולוגי הוא מדע או אמנות? בצד אחד ניצבים אלו החושבים כי המחקר האמפירי הוא התשתית המרכזית שעליו צריכה להיבנות הפסיכולוגיה הקלינית. ללא מחקר על פי הכללים המקובלים במדעי החברה, שיקבע אילו התערבויות יעילות ואילו לא יעילות או אף מזיקות, לא נוכל לדעת מה להציע למטופלים שלנו. גישה זו דוגלת במודל המדען-מטפל (Scientist-Practitioner), הרואה בחשיבה המחקרית ובעיסוק המחקרי חלק אינטגרלי מההוויה הטיפולית. המצדדים בה גורסים כי עלינו המטפלים לשאוף לכך שכל הטיפולים שאנו מציעים יהיו מבוססי מחקר.
בצד השני ניצבים אלה הסוברים כי לא ניתן "ללכוד" באמצעות כלים אובייקטיביים מחקריים את המעשה הטיפולי, המהווה אינטראקציה ייחודית בין שני סובייקטים; הקשר בין המחקר המדעי לסיטואציה הטיפולית הוא די קלוש, לדעתם; גם אם ישנו קשר כזה, עיקר ההכשרה שלנו כמטפלים צריך להיות בחידוד החושים הקליניים ובהגדלת היכולת שלנו להקשיב למה שהמטופל אומר וגם למה שאינו אומר. עיקר תשומת הלב צריכה להיות מופנית לתהליך, ולמה שקורה באינטראקציה המודעת והלא מודעת בין המטפל למטופל. לפי גישה זאת, מחקר אמפירי לא יכול ללמד את מלאכת הטיפול, שהיא ביסודה אמנות הנרכשת באמצעות הדרכה אינטנסיבית על התהליכים הפנימיים שעוברים עלינו כמטפלים.
כדרכן של שאלות פילוסופיות גדולות, נראה כי לעולם לא תהיה הכרעה חד משמעית לצד זה או אחר, וכי נגזר עלינו כפסיכולוגים לחיות במתח שבין מדע לאומנות. יחד עם זאת, גם כאן הדיון אינו תיאורטי או פילוסופי בלבד, וטומן בחובו התייחסות לשאלות מעשיות רבות: האם יש לחשוף את כל הסטודנטים לתואר שני לעולם המחקר בפסיכותרפיה? אם המחקר האמפירי מצוי בתשתית המקצוע התשובה ברורה, אך אם הדגש הוא על התהליך הפנימי של הבנייה כמטפל – התשובה תהיה אחרת לגמרי. האם על פסיכולוג מתמחה לרכוש בקיאות במחקרים אמפיריים על יעילות טיפולים שונים, בנוסף למאמרים תיאורטיים בגישות שונות? האם יש לדרוש ממתמחים להפגין בבחינת ההתמחות גם ידע מחקרי-טיפולי והבנה של סוגיות מרכזיות במחקר על טיפול? האם יש לקדם במערכות הציבוריות של בריאות הנפש שימוש בכלים להערכה ולמדידה של הטיפול הפסיכולוגי בכלים מדעיים? כפי שניתן לראות, השאלות שנובעות מסוגיה זו הן רבות, וגם הן מצריכות דיון עקרוני.
היחס לפסיכודיאגנוסטיקה
גם בתחום הפסיכודיאגנוסטיקה מתעוררות מחלוקות רבות ושאלות בעולם הפסיכולוגיה הקלינית. מצד אחד ניצבים פסיכולוגים הסוברים כי האבחון הפסיכודיאגנוסטי כפי שהוא נעשה כיום בתחום הקליני הינו ייחודי בנוף האבחונים הפסיכולוגיים הכללי, והוא מעמיק במיוחד וכולל דגש מאוד רחב על העולם הרגשי של המאובחן. על פי גישה זו, לכל פסיכולוג קליני צריכה להיות ידיעה רחבה ומקיפה בתחום זה ולא רק לפסיכולוגים המתמחים באבחון, שכן הידע הדיאגנוסטי מחדד את חושיו הקליניים והאבחוניים של המטפל.
לעומתם, יש פסיכולוגים הסוברים כי האבחון כפי שהוא נעשה כיום בתחום הקליני הינו ארכאי ומיושן, ומסתמך יותר מדי על כלים שתוקפם בעייתי. כמו כן, הגישה האבחונית הנפוצה מוטה מאוד לכיוון הגישה הדינמית, ולא יכולה לסייע למטפלים בגישות אחרות בטיפול. בנוסף, נטען כי מדובר בתחום עיסוק ספציפי שרוב הפסיכולוגים הקליניים המומחים אינם עוסקים בו למעשה, ועל כן אין צורך לתת מקום נרחב לאבחון הדיאגנוסטי במהלך ההכשרה לתואר שני ובמהלך ההתמחות, ויש לשנות ולעדכן את החשיבה האבחונית והכלים האבחוניים על פי מחקרים חדשים וגישות חדשות שהתפתחו בתחום.
גם למחלוקת זו השלכה מעשית נרחבת על אופי ההכשרה בתקופת התואר השני וההתמחות הקלינית, ונובעות ממנה שאלות רבות על כמות האבחונים הרצויה, מידת הזמן שראוי שיוקדש לתחום האבחון ומה עליו לכלול. נראה כי בנושא זה הצדדים מקוטבים מאוד, כשצד אחד אומר "כולו זכאי" והצד השני אומר "כולו חייב". לא פעם נסחף הוויכוח הענייני על דיאגנוסטיקה ונגרר להשמצות הקשורות לאינטרסים חבויים של גישה מקצועית כזו או אחרת, ועוד.
והפתרון?
אינני מתיימר להציע פתרון לשאלות סבוכות אלו, ועיקר מטרתו של המאמר היתה למקד ולחדד את המחלוקות המקצועיות, ולהסיט את הזרקור לכיוונן. יחד עם זאת, הייתי רוצה להציע כיוון אפשרי.
הפיתוי הראשוני במצבי קונפליקט הוא לנסות למצוא את "שביל הזהב", דרך ממצעת שתוכל לשלב בין הגישות. ואכן, בכל הסוגיות שהוזכרו לעיל פסיכולוגים רבים מצויים להרגשתם "באמצע", על הטווח שבין הקצוות שהצגתי. ההצגה של העמדות בסוגיות אלו היתה מוקצנת בכוונה, כדי להביא את המחלוקת במלוא חריפותה, וייתכן כי בפועל הקיטוב נמוך יותר.
יחד עם זאת, להערכתי, בשלושת הסוגיות שהעליתי העמדות המקצועיות של שני הצדדים מאד מוצקות, עמוקות ומבוססות היטב על ניסיון קליני וגישה תיאורטית, וקשה לדמיין צד אחד שבאופן גורף משנה את עמדתו. מסיבה זאת, פתרון "שביל הזהב" לא יהיה יעיל בסיטואציה הנוכחית. הכיוון הנראה לי מעשי יותר בעת הזאת הוא של "חיה ותן לחיות": שכל צד יוותר על ניסיון לכפות את עמדותיו על הצד השני, ויכיר בכך כי הצד השני מבסס את עמדתו על ידע תיאורטי וניסיון קליני מבוסס, ובעיקר – יכיר בכך כי לכל צד יש מקום בפסיכולוגיה הקלינית בישראל.
לדוגמא, אני מניח שמי שחושב שעל הגישה הדינמית להיות הבסיסית בהכשרה הקלינית לא ישתכנע אחרת, וזה בסדר גמור – כל עוד הוא לא מונע מאיש מקצוע שאינו מסכים עם עמדה זאת לפעול ולגדל סטודנטים ומתמחים בדרך אחרת. באופן דומה, אני מניח שמי שמשוכנע שללא בסיס מחקרי מעמיק לא ניתן להעניק טיפול נפשי מיטבי, לא ישתכנע בקלות אחרת, וגם זה בסדר גמור – כל עוד הוא אינו פוסל איש מקצוע שחושב שטיפול הוא יותר אמנות ממדע והוא אינו מונע ממנו ללמד את גישתו ולהכשיר סטודנטים ומתמחים בדרכו. במילים אחרות, אני חושב שבעת הזאת, פתרון פלורליסטי שמאפשר לכל גישה את המקום שלה בתחום הקליני הוא הכיוון המתאים יותר. גם מי שמאמין באינטגרציה ובשילוב בין גישות שונות יוכל להפיק רבות מהפלורליזם, שכן פלורליזם הוא שלב מקדים לאינטגרציה, וקשה לראות כיצד ניתן לעשות אינטגרציה מבלי שגישתו הטיפולית של כל צד זוכה לקיום מלא ולמקום מכובד משלה.
הפתרון הפלורליסטי יכול להוביל לכך שייווצרו מספר מסלולי התמחות, כשבכל מסלול התמחות דגשים שונים ביחס לגישה הטיפולית, לשימוש במחקר ולמידת ההעמקה בתחום הדיאגנוסטיקה. אפשרות זו יכולה לעורר רתיעה במבט ראשון, אך במציאות פלורליסטית אמיתית אין צורך לחשוש מכך. אפשרות זו עלתה בתת-הוועדה לנושא האבחון שהקימה הוועדה המקצועית ב-2007, ונראה כי בעת הזאת זהו כיוון שיכול להתאים.
בנוסף, ישנם שני תנאים הכרחיים שבלעדיהם לא יוכל להיות שום פתרון. הראשון הוא כבוד והערכה לאיש המקצוע שלא חושב כמוך, ובעיקר – השלמה עם כך שהוא כנראה לא יחשוב כמוך אף פעם. תנאי הכרחי נוסף לפתרון הוא תחושת ביטחון ביחס לכך שאף צד לא זומם "להשמיד" את הצד השני ולהעלים אותו מעל פני האדמה. נדמה שחלק גדול מהמאבקים מתחולל עקב חרדה של כל הצדדים שמדירים אותם, או מנסים להעלים ולחסל אותם. ברגע שהמסר הפלורליסטי יהיה ברור וכל צד יבהיר בהצהרות ובמעשים כי אין לו כל כוונה להעלים את הצד האחר למרות המחלוקת הרעיונית הנוקבת, מידת החרדה תרד ואנו נזכה לראות פסיכולוגיה קלינית מפותחת ומגוונת.
