איך מחברים את הפרוטוקול התיאורטי למטופלים 'האמיתיים'?
המשגת מקרה ב-CBT
מאת מיכאל זיו-אור
כששלומי, גבר בן 65, הגיע למפגש הטיפולי הראשון שלנו, נוצרה בי אמביוולנטיות שלוותה בתחושה לא נעימה. בשיחה איתו ניסיתי להבין את מצבו בתקווה לסייע לו בהתמודדותו עם דיכאון, תוך שימוש בהבנות וכלים קוגניטיביים התנהגותיים (CBT); אולם היה לי ברור שטיפול מבוסס ראיות אשר יתמקד רק בדיכאון ממנו הוא סובל, לא ייתן מענה לבעיות החרדה שמלוות אותו כבר שנים רבות. במה להתמקד, התלבטתי, בחרדה או בדיכאון? האם ישנה דרך לשלב בטיפול התערבויות שיהיו רלוונטיות גם לחרדה וגם לדיכאון? מה לגבי גילו? האם וכיצד עלי לקחת בחשבון את השלב ההתפתחותי שלו? האם גילו ישפיע על האפקטיביות הטיפולית? האם ישנם מחקרים בנושא? ואם אין, מה עליי לעשות?
האמביוולנטיות כנראה, המשיכה לרדוף אחריי. באותו שבוע פגשתי את רותי ואת ירון במרווח של מספר שעות אחד מהשנייה. שניהם אובחנו ואכן תיארו בפגישתנו תופעות המזוהות עם הפרעה טורדנית כפייתית (OCD), אך ללא בעיות פסיכולוגיות משמעותיות אחרות. למרות שגם רותי וגם ירון היו מוטרדים ביותר מלכלוך, דיווחו על טקסים דומים ונהגו להימנע עד כמה שניתן מסיטואציות אשר יעוררו את חרדתם, הסיבה שבעטיה הם חששו מלכלוך הייתה שונה לחלוטין. עבור רותי ההימנעות ממגע עם לכלוך נבעה מרצון להיות מושלמת: "אם אני נקייה ותמיד מריחה טוב, אז אני שומרת על ייחודי", כך האמינה. ירון, לעומת זאת, חשש מאוד מזיהום חיידקי, והאמין כי עליו להישאר נקי ולהימנע מלכלוך בכל מקום בו הוא נמצא.
כיצד עליי להבין את מטופליי לפי תיאוריית ה-CBT? האם עליי להתייחס להנחות היסוד השונות של רותי וירון לגבי הקשר בין לכלוך למחלה או לשלמות, או שאולי פשוט אשתמש בטיפול התנהגותי של חשיפה ומניעת תגובה? כיצד ההתמקדות באמונות היסוד של כל אחד מהם, ואולי אף אתגורן, יסייעו לטיפול? האם טיפול מבוסס ראיות מחייב התמקדות כזאת?
חלק נכבד מהמחקרים העוסקים ביעילות הטיפולית בתחום ה-CBT התמקדו למעשה בבעיה ספציפית, תוך כדי תכנון הטיפול מראש באמצעות שימוש בפרוטוקול. על אף שמחקרים רבים הוכיחו את יעילות ה-CBT, מטפלים רבים נתקלים בקשיי השימוש בפרוטוקולים ב"עולם האמיתי". כמו בדוגמאות שלעיל, במקרים רבים אנו נתקלים בשאלות טיפוליות שעליהן אין תשובה ברורה. מחקרם של נלסון ושותפיו Nelson, Steele and Mize, 2006)) מצא כי פסיכולוגים (מכל הגישות) מתקשים לעתים רבות להשתמש בפרוטוקול טיפולי מכיוון שהם חווים אותו כנוקשה מדי וככלי המתעלם ממערכת היחסים הטיפולית, כמו גם מהאפיונים האינדיבידואליים של כל מטופל. כפי שראינו בדוגמא של רותי וירון, למרות אבחנתם הזהה, הנחות היסוד והתשתית הדיספונקציונאלית של רותי וירון שונות, וייתכן ודורשות מיקוד טיפולי שונה.
כיצד הרעיון של טיפול פרוטוקולי בבעיה ספציפית מתיישב עם הספרות האטיולוגית על בעיות פסיכיאטריות, אשר מצביעה על כך שחולים סובלים בממוצע מלפחות שתי הפרעות במקביל? (Harvey et al., 2004). כיצד עולם ה-CBT מתייחס למקרים אלו, וכיצד הוא מתאים עצמו להטרוגניות האנושית בתחומי התרבות, החברה והנפש שאותה אנו חווים בעבודתנו הקלינית? המשגת המקרה הנה פלטפורמה אשר יכולה לסייע לנו רבות בנושא זה.
כבר בספרו על טיפול CBT בדיכאון (Beck, 1967) מתייחס ארון בק בהדגשה לחשיבות המשגת המקרה (Conceptualization, Case Formulation). כפי שזיהה בק, לחולים השונים הסובלים מדיכאון יש הרבה במשותף, כגון מחשבות אוטומטיות שליליות, ירידה במוטיבציה והימנעויות רבות. אך עם זאת, טען בק, ישנה גם הטרוגניות רבה בין החולים. כך למשל, האטיולוגיה של הבעיה יכולה להיות שונה ממטופל למטופל, כך שבעוד אצל אחד הבעיה יכולה להיות נעוצה באמונות בסיס הממוקדות בחוסר קבלה חברתית, אצל אחר מקורה יכול להיות בנוקשות בתחום הצורך בהישגיות. גם הסימפטומים יכולים להופיע בצורות שונות: מטופל אחד יכול להימנע מסיטואציות רבות ולחוות מחשבות אוטומטיות שליליות, בזמן שמטופל אחר אינו נמנע – אך מבלה שעות רבות ברומינציות. בק מסביר כי על המטפל הקוגניטיבי לזהות תהליכים אידיוסינקרטיים אלו ולהתמקד בהם במהלך הטיפול.
על פי הארגון הבריטי לפסיכולוגיה, המשגת מקרה משמעה ריכוז ואינטגרציה של ידע המבוסס על הערכה מקיפה שנגזרת מתיאוריה פסיכולוגית, והיא כוללת סדרת הסברים קוהרנטיים לגבי התהליכים הגורמים לבעייתו של המטופל והגורמים המשמרים אותה. המשגת מקרה קוגניטיבית נגזרת מהתיאוריה הקוגניטיבית של בעיות נפשיות, המתייחסת למחשבות, רגשות, והתנהגויות). המשגת המקרה צריכה להסביר את האטיולוגיה של התפתחות הבעיה; בנוסף על המשגת המקרה לשאוף להיות מהימנה וברת תוקף, להיות קשורה לתכנית הטיפולית הספציפית של כל מטופל ולסייע לה, ולבסוף –להיות גמישה דיה על מנת להשתנות במהלך הטיפול. ניתן לומר כי המשגת המקרה במהותה היא חלופה לאבחנה הפסיכיאטרית, שהנה כוללנית מדי וחסרה את ההסבר הפסיכולוגי-תיאורטי-תרפויטי של הבעיה.
על פי קויקן ושותפיו (Kuyken, Padesky and Dudley, 2009), להמשגת המקרה ב-CBT ישנם תפקידים מוגדרים רבים: סינתזה של חוויית המטופל תוך כדי שימוש בתיאוריית ובמחקרי CBT, נירמול ותיקוף של הבעיות המוצגות, עידוד שיתוף פעולה, סיפוק מבט ממוקד על בעיות מורכבות, הדרכת המיקוד הטיפולי, יצירת אופן וסדר התערבויות, זיהוי נקודות החוזק של המטופל, זיהוי ההתערבות הפשוטה והאפקטיבית ביותר המתאימה למקרה, זיהוי בעיות שיכולות לעכב את התקדמות הטיפול, ולא פחות חשוב מכך – סיוע בקבלת הדרכה אפקטיבית וממוקדת.
מערכת היחסים בין המטפל למטופל היא מהותית ליצירת המשגת מקרה ברת תוקף. ככל ששיתוף הפעולה גבוה יותר יוכלו המטפל והמטופל לבנות המשגה רלוונטית יותר אשר תסייע בבניית "מפת הדרכים הטיפולית". בניגוד לשיטות טיפוליות אחרות, בטיפול CBT על המטפל להתנהג כמדען במהלך הטיפול, ולקחת חלק בתהליך בו הוא בודק עם המטופל שלו עד כמה ההיפותזות שלהם לגבי הבעיה המוצגת נכונות ובעלות יכולת שינוי.
המשגת המקרה נערכת בתחילת הטיפול. זוהי סדרה של היפותזות לגבי בעייתו של המטופל, אשר נערכת ומתעצבת תוך כדי שיתוף פעולה בין המטפל והמטופל. על פי בק, ההמשגה משתנה לאורך כל הטיפול, למעשה עד המפגש האחרון (Beck,1995).
בתחילת הטיפול ההמשגה נוטה להיות ממוקדת בחוויה ספציפית, תוך התייחסות לאירועים כמו גם למחשבות, רגש והתנהגות המלווים אותם. לאחר זיהוי נושאים החוזרים בסיטואציות שונות, מתקדמים המטפל והמטופל בבניית המשגה כוללת יותר, על בסיס מודל קוגניטיבי התנהגותי מוכר, למשל לטיפול ב-OCD (Salkovskis, Forrester and Richards, 1998), או בחרדה מוכללת Wells, 2008), ועוד). כפי שצוין, ההמשגה צריכה להיות בעלת תוקף, קרי בעלת משמעות עבור המטופל, ולסייע למטופל להבין טוב יותר כיצד בעיותיו משתמרות. בשלב השלישי יש לנסות להבין כיצד בעיותיו של המטופל בהווה קשורות לאירועי חיים מוקדמים יותר. למשל, במקרה בו מזוהות אמונות יסוד נוקשות או הנחות והשערות בלתי פונקציונאליות, המשגת המקרה תתייחס להיבטים התפתחותיים הקשורים לפיתוחן. ההמשגה יכולה לכלול בין היתר תובנות מתיאוריות התפתחותיות מבוססות ראיות (כגון תיאוריית ההתקשרות) בניסיון להבין ולטפל בתהליכים הקשורים לפגיעות לדחק (Stress vulnerability).
תחום ה-CBT התפתח מאוד בשנים האחרונות, והתקבל במדינות מערביות רבות כ'טיפול 'קו ראשון' לבעיות פסיכולוגיות (המומלץ כטיפול ראשוני במחלה). הסיבה לכך נזקפת לזכות היכולת שלנו כיום לזהות תהליכים קוגניטיביים והתנהגותיים ספציפיים לבעיות נפשיות שונות, כגון דיכאון, אנורקסיה, פאניקה, ועוד. היכרות הקלינאי עם תהליכים ספציפיים אלה היא מהותית לבחירת ההתערבויות האפקטיביות ביותר (Beck, 2005). כך למשל, על מטפל שעורך המשגת מקרה למטופל הסובל מחרדה חברתית, להיות מודע לנטייה המאפיינת את הלוקים בהפרעה זאת למקד את תשומת הלב בעצמי באופן מוגזם תוך מחשבות ביקורתיות רבות.
לפי בק (Beck, 2005) ולפי סלקובסקיס ושותפיו (Salkovskis, Forrester and Richards, 1998), בהמשגת המקרה יש להבחין בין תהליכים ספציפיים אשר ההתמקדות בהן מהותית לטיפול, ואשר ניתן להחשיבם לחלק מה-"DNA" של הבעיה, לבין תהליכים רלוונטיים כגון הימנעות, אשר משמרים את הבעיה אך אינם ספציפיים. המשגת המקרה, אם כן, לא רק מחייבת את המטפל להחזיק בידע תיאורטי נרחב, אלא גם דורשת ממנו לבדוק כיצד ידע תיאורטי זה בא לידי ביטוי אצל מטופלים שונים הסובלים מאותה אבחנה.
למרות הדגש ששם בק על חשיבות נושא המשגת המקרה, התחום כמעט ולא נחקר במסגרת מחקרי CBT ולמעשה אף במסגרת מחקרים על פסיכותרפיה בכלל. הסיבה לכך קשורה אולי לבעיה מוכרת מעולם המחקר: מהי הדרך המתאימה לבחינת מהימנות ההמשגה ותיקופה? על מנת לחקור את תרומתה של ההמשגה יש לדאוג לכך שמטפלים שונים יפתחו המשגה זהה לאותו מטופל המוצג בפניהם, שההמשגות הנן בעלות משמעות למטופלים, ושהן אכן מתארות בצורה מתומצתת את חוויית המטופל. כמו כן, יש לבודד את הקשר הישיר בין איכות ההמשגה לתוצאה הטיפולית. המחקר על יעילות המשגת המקרה, התוקף שלה והמהימנות שלה עודו בחיתוליו, אם כן; אך להלן סיכום קצר של המחקרים בנושא:
1. בטיפול המבוסס על המשגת מקרה עם מטופלים אשר סובלים מחרדה ומדיכאון ישנה אפקטיביות טיפולית זהה לטיפול עם פרוטוקול במטופלים הסובלים מבעיה אחת בלבד (דיכאון או חרדה) (Persons et al., 2006).
2. מחקרים מצאו קשר ישיר בין תוקף ההמשגה להתקדמות הטיפול ולתוצאות הטיפולית.
3. איכות ההמשגה של קלינאים המדרגים עצמם כמומחים ב-CBT הנה נמוכה (Zivor and Salkovskis, in preparation).
4. קלינאים בעלי רקע ב-CBT יכולים לשפר את יכולות ההמשגה שלהם באופן משמעותי על ידי השתתפות בסדנאות המיועדות לכך (Zivor and Salkovskis, in preparation).
5. שיתוף חולים הסובלים מסכיזופרניה בהמשגת המקרה שלהם נמצא כמעורר חרדה עבורם.
6. טיפול CBT בבולימיה המבוסס על המשגת מקרה בלבד נמצא יעיל יותר מטיפול המבוסס על פרוטוקול בלבד (Ghadri, 2006).
7. המשגה בעלת משמעות משפרת את מערכת היחסים הטיפולית ומעלה את האפקטיביות הטיפולית (Kuyken, Padesky and Dudley, 2009).
8. טיפול המבוסס על המשגת מקרה אשר מתמקד בתהליכים קוגניטיביים ב-OCD נמצא יעיל יותר במניעת relapse מטיפול התנהגותי מבוסס פרוטוקול (Abramowitz, Taylor and McKay, 2005).
לסיכום, התחום המרתק של המשגת המקרה הוצג כבר בכתביו הראשונים של בק כחיוני לטיפול יעיל ואנושי. הצורך בהמשגת מקרה נובע בראש ובראשונה מהקושי העולה בעת הניסיון לספק טיפול נפשי המבוסס על ראיות מחקריות, בשל הצורך בהתאמתו של טיפול כזה למגוון מטופלים השונים אלה מאלה, הדורש מהמטפלים לפתח גמישות מחשבתית ולקיים שיתוף פעולה אמיתי עם המטופלים. על אף שהמחקר בתחום המשגת המקרה מצוי עדיין בשלביו הראשונים, ישנם מחקרים המוכיחים כי טיפול המבוסס על המשגת מקרה תקפה ומהימנה תורם למערכת היחסים הטיפולית, וכן תורם ליעילות הטיפולית. בנוסף, השתתפות בסדנאות ממוקדות בתחום ההמשגה בטיפול קוגניטיבי התנהגותי נמצאה כפתרון טוב לגישור הפער בין השטח הקליני לידע המחקרי בתחום ה-CBT.
מקורות
Abramowitz, J.S., Taylor, S. and McKay, D. (2005). Potentials and Limitations of Cognitive Treatments for Obsessive Compulsive Disorder. Cognitive Behavioral Therapy, 34 (4). pp. 140-7.
Beck, A.T. (1967). Depression: Clinical, experimental and theoretical aspects. New York: Harper & Row.
Beck, A.T. (2005). The current state of cognitive therapy: A 40 year perspective.
Archives of General Psychiatry 62, pp. 953-959.
Beck, J.S. (1995). Cognitive Therapy: Basics and beyond. New York: Guilford Press.
Ghaderi , A. (2006). Does Individualization Matter? A Randomized Trial of Standardized (Focused) Versus Individualized (Broad) Cognitive Behavior Therapy for Bulimia Nervosa, Behavior Research and Therapy 44 (2), pp. 273-288.
Harvey, A., Watkins, E., Mansell, W. and Shafran, R. (2004). Cognitive Behavioral Processes across Psychological Disorders: A Transdiagnostic Approach to Research and Treatment. USA: Oxford University Press.
Kuyken, W., Padesky, C.A and Dudley, R. (2009). Collaborative Case Conceptualization. London: Guilford Press.
Nelson, T.D., Steele, R.C. and Mize, J.A. (2006). Practitioners’ Attitudes toward Evidence-Based Practices: Themes and Challenges. Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, 33. pp. 398-409.
Persons, J.B., Roberts, N.A., Zalecki, C.A. and Brechwaldb, W.A.G (2006). Naturalistic Outcome of Case Formulation-Driven Cognitive-Behavior Therapy for Anxious Depressed Outpatients, Behavior Research and Therapy 44, pp. 1041–1051.
Salkovskis, P.M., Forrester, E. and Richards, C. (1998). Cognitive-behavioural approach to understanding obsessional thinking, British Journal of Psychiatry. Supplement (35), pp. 53-63.
Wells, A. (2008). Metacognitive Therapy for Anxiety and Depression. New York: Guilford Press.
