על ספרות, טיפולים מבוססי ראיות, מלחמה ושלום
סקירת כנס על טיפול מבוסס ראיות
מאת חיים פינקלמן
רשמים מהכנס של איט"ה (האגודה הישראלית לטיפול קוגניטיבי התנהגותי) ושל הוצאת דיונון מבית פרובוק בע"מ "בין ספרות למדע: טיפולים פסיכולוגיים מבוססי ראיות". הכנס התקיים בבית ציוני אמריקה בתל אביב, ב-1.6.11.
בשעה תשע וחצי בבוקר, שעת פתיחתו הרשמית של הכנס, אולם המבואה בבית בציוני אמריקה היה עדיין הומה. תור ארוך השתרך לצד עמדת קבלת הכרטיסים, ונראה היה שהוא התערבב עם תור אחר - לרכישת שני הספרים שלרגל הוצאתם התקיים הכנס: טיפול קוגניטיבי התנהגותי בילדים וטיפול קוגניטיבי התנהגותי במבוגרים. בתוך ההמולה התערבבו אנשי טיפול שונים, מנהלי מחלקות, ראשי חוגים באוניברסיטאות, פסיכולוגיות ופסיכולוגים, מתמחות ומתמחים, פרקטיקנטים (כמוני) וסטודנטים אחרים נתקלו אלו באלו, נפגשו עם מכרים בהפתעה, הבטיחו לשמור זה לזה מקומות ישיבה באולם שהמה כבר מפה לפה. ניתן היה לחוש את ההתרגשות באוויר.
הכנס התחיל בברכות. פרופסור עדנה פואה, אשר פיתחה את שיטת הטיפול המצליחה "חשיפה מתמשכת" (PE) לפוסט טראומה, ציינה את החשיבות בקיומו של טקסט ראשון בעברית המתייחס לטיפולים מונחי ראיות. כמוה, ד"ר צופי מרום, ממארגנות הכנס ומעורכות הספרים, ומאנשי הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי הבולטים בארץ, ציינה את חשיבות התווספותם של הספרים החדשים למדף ספרי הטיפול בעברית, לצד ספרי טיפול נוספים, משיטות שונות. פרופסור גולן שחר ציין את הממד האינטגרטיבי של הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי, אשר מחבר באופן יעיל ופורה בין שתי גישות אשר פעם נתפסו כשיטות שונות ונציות זו לזו.
בהמשך הברכות, ד"ר גיל זלצמן ופרופסור חיים עומר קישרו באופן ישיר יותר בין הוצאתם של שני הספרים לבין המאבק הפנימי, הפוליטי והאידיאולוגי, אשר מתחולל כיום בזירת הפסיכולוגיה הקלינית בארץ. "טיפול שאינו מונחה ראיות הוא לא טיפול אתי", קרא ד"ר זלצמן, בצטטו את פרופסור דונלד כהן המנוח מאוניברסיטת ייל. פרופ' עומר ציין שהוצאת הספרים החדשים בעברית מהווה צעד חשוב במאבק נגד ה"פסיכולוגים השמרנים", לדבריו, אשר נאבקים ברפורמות אשר מנהיגה מועצת הפסיכולוגים. ד"ר יוכי בן נון, יו"ר הסתדרות הפסיכולוגים, בירכה אף היא על הוצאת הספרים, וגם היא קישרה את הוצאתם למאבק, בציינה שמתוקף תפקידה היא לא יכולה להביע דעה.
בעקבות הברכות, ועם תחילתם של המושבים המרכזיים ביום העיון, לא ניתן היה כבר שלא לשים לב לרב-הממדיות הגועשת של הכנס. על פני השטח התנהלו שני המושבים המרכזיים, אשר הפגישו בין הסופרים אשכול נבו ואלון חילו עם מטפלים מוכרים, אשר התייחסו לדמויותיהם הספרותיות והציעו להם טיפול מונחה ראיות. יחד עם זאת, הופעתם של פרופסור עמנואל ברמן ושל פרופסור יואל אליצור, אשר הגיעו לכנס באופן לא מתוכנן, ואשר נשאו דברים, באופן ספונטאני, בין המושבים, הזכירו, בדומה לברכות בתחילת הכנס, את האקלים המורכב שיום העיון מתקיים בו. הפאנל בסופו של היום, והדיון עם הקהל, אִפשר ביטוי מפורש למה שהתרחש בתקופה זאת מתחת לפני השטח, והתקיים בו עיסוק בנוגע לאופייה ולעתידה של הפסיכולוגיה הקלינית בארץ.
החיבור שבין ספרות וטיפול מונחה ראיות היווה, לדעתי, בחירה מעניינת ומוצלחת, במיוחד מכיוון שחיבור לעולם הספרות מתקיים באופן יותר מובן מאליו בהקשר של הגות פסיכואנליטית דווקא. מבין שני המושבים הללו בלט בעיניי המושב השני, שעסק בטיפול בילדים, ואודותיו ארחיב בסקירה זאת. במושב זה, אלון חילו הציג את צאלח, דמות מספרו "אחוזת דג'אני" - ילד ערבי ביפו של המאה ה-19, בודד מבחינה חברתית ומסוגר, אשר חוזה בדמיונו את העתיד שבו הוא ומשפחתו ינושלו מבתיהם, ובשטחי הכרמים שעל גדות הירקון תקום מדינה של עם אחר - המדינה הציונית.
ההתייחסות הראשונה לדמות של צאלח הייתה של פרופסור רות פלדמן. שטף דיבורה המהיר של פלדמן, וטיעוניה המבריקים, שילבו בין תחומי ידע רבים: ספרות, פילוסופיה, נוירו-פסיכולוגיה, פסיכואנליזה, תיאוריית ההתקשרות ועוד. פלדמן נמנעה מלנתח באופן ישיר את דמותו של צאלח, אך התייחסה לתמות שעלו מהטקסט הספרותי, למשל למושג הזמן. פלדמן קישרה את חוסר הקשרו של צאלח בזמן - ילד בן המאה ה-19 אשר לכוד בחזיונות העוסקים בעתיד - עם הזמן המעגלי בו לכודים הסובלים מפגיעות פוסט טראומטיות. פלדמן נגעה גם בשאלת קיומה של הטראומה במציאות או בפנטזיה, בהתייחסה לאבי הפסיכואנליזה, פרויד, אשר תוך כדי גיבושה של הגותו עבר להתייחס אל הטראומה הפנטזמטית, ובכך סלל את הדרך לאופן שבו אנו מבינים היום פתולוגיות נפשיות.
לקראת סוף דבריה עסקה פלדמן באופן שבו ניתן "להחזיר את הזמן" באמצעות טיפול, ולשחרר את מי שסובל מתסמינים פוסט טראומטיים מהזמן המעגלי אשר בו הוא לכוד. פלדמן הזכירה את ההבחנה של בולבי, אבי תורת ההתקשרות, בין separation ובין loss. Separation הוא התגובה ההתנהגותית המוחצנת לפרידה טראומטית, בעוד ש-loss הוא המצב הדיכאוני האנקליטי אשר נוצר לאחר מכן. ממחקריה של פלדמן, אשר בודקים מועדוּת לפוסט טראומה בקרב ילדים ישראלים ופלסטינאים באזורי מלחמה, עולה שהילדים הסוערים יותר מבחינה התנהגותית, אשר מגיבים למצב הקשה שבו הם מצויים בצורה מוחצנת, מועדים פחות לסבול מתסמינים פוסט טראומטיים, ביחס לילדים המופנמים יותר, שנראה שכביכול אינם מושפעים מהמתרחש. הטיפול בהקשר הזה הוא הזמנה אמיצה, וכוללת סיכון, שכן היא נוגעת במערכת ההתקשרות של הילד, ומזמנת מפגש עם תחושות כואבות, מתוך מטרה להפוך את ה-loss ל-seperation.
לאחר פרופ' פלדמן, ד"ר מעיין שורר התייחסה לאפשרות לאבחן את צאלח כסובל מדיכאון עם מאפיינים פסיכוטיים. שורר הציעה טיפול קוגניטיבי התנהגותי אשר יתייחס לסכמות של צאלח, אשר משפיעות על דרכי התמודדותו ועל חווייתו, וכן למערך התגובות מסביבתו אשר משפיעות על שימורן או על שינוין האפשרי של הסכמות הללו. על אף המצב הדיכאוני הקשה והמורכב שבו מצוי צאלח, שורר הציעה דרכים למצוא אצלו מוטיבציה לטיפול, מוטביציה ההכרחית עבור טיפול CBT. כמו כן, בהקשר של המצב הפסיכוטי שבו צאלח מצוי, היא הדגישה את ההתרכזות במטרות ריאליות וברות השגה. כך, שורר כמו "נכנסה" לרומן הבדיוני ובעזרת הדרכה של דמויות הסובבות את צאלח, והתערבויות טיפוליות נוספות, פרשה בפני השומעים אפשרויות שונות להגברת מודעותו של צאלח לדפוסי חשיבתו, הגברת טווח ההתנסויות שלו, והקניית כלים לוויסות עצמי של חוויותיו.
בתגובה לשתי ההתייחסויות לספרו, חילו - לדבריו, "בשמו של צאלח", מעט התקומם: כיצד ניתן "לאבחן", הוא שאל, את צאלח כסובל מתסמינים פסיכוטיים, אם הוא "באמת" רואה חזיונות בנוגע לעתיד? הלא צאלח באמת רואה את מגדלי עזריאלי קמים על חורבותיה של אחוזת דג'אני, וחזיונותיו השיגעוניים מהווים בעצם אמת לאמיתה. נראה היה, שחילו כמו עמד על איזשהו הבדל עקרוני בין עולם הבדיה הספרותי ובין עולם הטיפול ובריאות הנפש. שורר, בתגובה לתחושת התקוממותו, טענה שהטיפול אינו טוען, אל מול חזיונות שכאלו, שהם לא קיימים, אלא מציע לשנות פרספקטיבה. בשלב הזה היה נראה שצאלח של אלון חילו איננו היחיד אשר נדרש לפרספקטיבות שונות.
עוד לפני תחילתו של מושב הטיפול בילדים פרופ' עמנואל ברמן הופיע ונשא דברי ברכה לרגל הוצאתם של הספרים. כדמות אשר מזוהה עם הטיפול הפסיכואנליטי, הופעתו בכנס הייתה בולטת. ברמן דיבר על החשיבות של אקלים פלורליסטי בין ציבור המטפלים, ושל תחרות פוזיטיבית, כזו שבא כל אסכולה מדגישה את יתרונותיה שלה, ולא את חסרונותיה של האסכולה האחרת. עבורי, כסטודנט, וכמי שעושה את צעדיו הראשונים במקצוע, קול זה - אשר השמיע חתירה לפיוס בין מה שנראה כמאבק נצים - נשא משמעות מיוחדת. חשתי מעודד, אך בו זמנית, אולי כישראלי למוד אכזבות מהמאמצים העקרים להביא שלום, חשתי ספקנות בנוגע לאפשרות שתחרות פוזיטיבית שכזו תוכל באמת להתממש. לאחריו, פרופסור יואל אליצור, כסוכן מרכזי בתהליכי שינוי שעוברים על המקצוע, דיבר אף הוא על חשיבותו של אקלים פלורליסטי. אקלים רצוי שכזה תואר על ידי אליצור כמנוגד לאקלים דוגמטי יותר, המוכתב על ידי הגישה הדינאמית, אותו הוא זוכר מימי הפרקטיקום שלו עצמו.
על אף שבשעת הצהריים המאוחרת אשר בה התקיים הפאנל האחרון נכחו הרבה פחות אנשים בקהל, נראה היה שדווקא בו הכנס מגיע לשיאו. בשעה זו טקסטים כתובים לא הוקראו, והקהל השתתף בדיון בצורה יותר פעילה. כך, באווירה פחות חגיגית ומנומסת, התכנסו על הבמה ארבעה אנשי מקצוע בכירים, כולם גברים, אשר מדגישים בעבודתם הקלינית והמחקרית את הטיפול מונחה הראיות.
נושא הדיון הראשון אשר עמד על הפרק, ואשר הועלה על ידי מנחת הפאנל, ד"ר נילי מור, עסק בסוגיות אתיות ומקצועיות הקשורות לעבודה מונחית ראיות. כיצד טיפול מונחה ראיות אכן מונחה באמצעות ראיות? מהו המקום של הניסיון האישי בטיפול, או של הקשר בין מטפל למטופל? כל הנוכחים בפאנל הדגישו בדבריהם שלממצאים האמפיריים תפקיד חשוב, אך מצומצם בהיקפו בכל המערך הכולל הקרוי "טיפול". כך, פרופ' ג'ונתן הפרט מהאוניברסיטה העברית ציין את הממצאים האמפיריים כמשהו ש"איתו מתחילים", אך יש להוסיף עליו התאמות לניסיון האישי בטיפול, ולסיטואציה הטיפולית הספציפית. באופן דומה, פרופ' גרי דיאמונד מאוניברסיטת בן גוריון הציב את הממצאים האמפיריים בשורה אחת לצד הניסיון הקליני, וטען ששילובם, ביחס למטרות הטיפול ולפרק הזמן שעומד לרשותו, מהווים את לב המיומנות הטיפולית עצמה. פרופ' חיים עומר מאוניברסיטת תל אביב הדגיש שטיפול, גם אם הוא מבוסס ראיות, איננו יכול להיות זהה לספרות המחקרית עצמה. ממצאים, כך הוא טען, הם חשובים בצמתים מסוימים, אך הטיפול עצמו הוא מלאכה. פרופ' גולן שחר מאוניברסיטת בן גוריון, כנציג של הטיפול הדינאמי מונחה הראיות, דיבר על ההקשרים הדיסציפלינריים השונים של הפסיכולוגיה, ואת החשיבות של מדעי הרוח בהקשר הזה, ולא רק של המדעים המדויקים.
בהמשך הפאנל התפתח דיון בין משתתפי הפאנל, ובינם ובין הקהל, לגבי עתידה ואופייה של הפסיכולוגיה הקלינית בארץ, בעיקר בהקשר של המאבקים הפנימיים העכשוויים. היה זה מעניין, לדעתי, שבהקשר הזה הדוברים עסקו בעיקר בתהליכי הלמידה וההכשרה של המקצוע. כך, פרופ' הפרט, למשל, דיבר על כך שלא צריך להיבהל מכך שסטודנטים "קרועים בין מחנות שונים", ובשונה מזמנים קודמים צריכים לחפש אחר זהותם המקצועית באופן יותר עצמאי. התגבשות מקצועית שכזו הוקבלה על ידו לעמימות אשר כרוכה גם במיומנות הטיפולית. פרופ' שחר, לעומתו, נגע גם בהיבטים כואבים וקשים יותר אשר כרוכים בתהליכי השינוי אשר עוברים על המקצוע, וגם הם הוצגו בהקשר סטודנטיאלי, בו הוא דיבר על מתח פנימי רב שהוא מזהה במפגשו עם אלו שעושים את תחילת דרכם במקצוע. מעניין, לדעתי, באיזה אופן העיסוק בתהליכי ההכשרה נגע דווקא במקומות אישיים של הדוברים, הקשורים לזהותם המקצועית. כסטודנט שישב בקהל, היה מעניין אותי לשמוע גם התייחסות אישית יותר של אנשי המקצוע הבכירים הללו בנוגע לאופן שבו הם חווים את תהליכי השינוי הקונפליקטואליים הללו בעצמם.
בסיום הפאנל, שעות רבות לאחר הפתיחה החגיגית של הכנס, היה רעב לשיח יותר ישיר ופתוח, ואנשים שונים מהקהל ביטאו את תחושותיהם בנוגע לכנס, ולמציאות הקונפליקטואלית של ימים אלו. פסיכולוג מתמחה טען שהכנס מעניק לו תחושה של "רוח גבית". הוא סיפר על קשייו לפתח את זהותו המקצועית בהקשר של טיפולים מונחי ראיות וקצרי מועד, בשל תחושה שהכשרתו והדרכותיו מונחים באופן דוגמטי מדי בגישה דינאמית. לעומתו, פסיכולוגית מומחית צעירה טענה שתחושותיה ביחס לכנס היו הפוכות: בעיניה הכנס נשא אופי לא נעים, ולעתים מתלהם, והיא ציינה שנשמעו בו קריאות מבטלות ביחס לשיטות הטיפול הדינאמיות המסורתיות, שמחיאות הכפיים שלוו אליהן עוררו בה תחושה לא נעימה. באותו הזמן לא נשארו יותר מדקות ספורות לסיום, ומשתתפי הפאנל נשאו דברים אשר נשמעו לי כמפשרים וחותרים ליצירת אינטגרציה. חשבתי לעצמי: האם באמת ראוי "לכסות" על ההבדלים החדים והברורים הללו שביטאו אנשי המקצוע מהקהל? אולי דווקא האפשרות להשמעתם ללא כחל וסרק בפורומים שכאלו תוכל לקדם אף היא את המקצוע ולהביא ליצירה של "שלום" אמיתי יותר בקהילת המטפלים, הפסיכולוגים הקליניים, בארץ.
