בין מחקר לפואטיקה
סקירת יום עיון על פסיכואנליזה נתמכת ראיות
מאת אלעד ליבנה
רשמים מיום העיון "פחד ותקווה בתיקוף המחקרי: סוגיות קליניות ואתיות בפסיכואנליזה נתמכת ראיות", בארגון מכון תל-אביב לפסיכואנליזה, שנערך ב-תל אביב ב-27.5.2011
משלחת הצלה שנוחתת באי בודד פוגשת ביהודי שננטש על האי במשך כמה חודשים. חברי המשלחת מוצאים את היהודי חי במערה עלובה המכוסה בסכך של מעט עלים יבשים, אך לתדהמתם, כמה עשרות מטרים משם ניצבים בגאון שני בתי כנסת מרהיבים. "בשביל מה בנית שני בתי הכנסת?", שואל אותו ראש המשלחת. היהודי מישיר מבט ומשיב בנחרצות, "הראשון הוא בית הכנסת שלי, שבו אני מתפלל. השני – הוא זה שכף רגלי לעולם לו תדרוך בו!".
בדיחה זו, המעוגנת עמוק בפולקלור היהודי, שימשה את ד"ר אבי ברמן במהלך הדיון עם הקהל במפגש של מכון תל-אביב לפסיכואנליזה בנושא פסיכואנליזה נתמכת ראיות, כדי לנסות ולהסביר את האמביוולנציה ששוררת בשדה הקליני כלפי תחום שלכאורה אין ויכוח לגביו – תרומת המחקר האמפירי להבנת הגורמים המחוללים שינוי בטיפול, ובחינת יעילותם של סוגי טיפול וטכניקות טיפוליות לטיפול בהפרעות שונות. אותנו, אנשי המקצוע שבחרו להשתתף במפגש המעניין הזה, כינה ד"ר ברמן "קהל נאור ומיוחד". אך מה לגבי כל אלה שלא הגיעו למפגש וייתכן שאף לא גילו בו כל עניין? מהם מקורותיה של האדישות, שלא לומר ההתנגדות העזה, כלפי המחקר האמפירי בקרב הקהילה הפסיכואנליטית בארץ? מהם התהליכים אשר הובילו להתעוררות החיבור בין שני התחומים הללו בעולם, ואילו מהם מתחילים לחלחל אט אט גם לממסד האקדמי ולמרחבים הטיפוליים בישראל? שאלות מעין אלה, כמו גם אחרות, עלו ונידונו במהלך המפגש, אשר היה האחרון בסדרת ימי העיון המצויינת של מכון תל-אביב, "להיות מטפל פסיכואנליטי במאה העשרים ואחת".
בחלקו הראשון של המושב סקר ד"ר אבי ברמן את עיקרי המחקר האמפירי מהשנים האחרונות, אשר מעיד על יעילותה ועל תקפותה של הפסיכואנליזה. הסקירה התבססה בעיקרה על מאמר של Jonathan Shedler מ-2010 שהתפרסם בשנה שעברה בכתב העת ה-American Psychologist, וכבר היום נחשב לאחד המאמרים החשובים ביותר שהתפרסמו בנושא, אבן דרך ביחסים המורכבים של הפסיכואנליזה עם עולם המחקר האמפירי. באמצעות סקירה של עשרות מחקרים אשר השוו בין פסיכותרפיה פסיכודינאמית לבין טיפולים מסוגים אחרים, הגיע המחבר למסקנה נחרצת: טיפול דינאמי עובד. מתברר כי יעילותו של הטיפול הדינאמי כפי שהוא מתבצע בשטח, במרפאות הציבוריות ובקליניקות הפרטיות, מוכחת על פני מגוון רחב של גישות, אשר שמות את הדגש על אלמנטים שונים המובילים לריפוי (למשל, קשר לעומת תובנה); לגבי טיפולים קצרי מועד וטיפולים ארוכי טווח; ובאמצעות מדדי תוצאה "אובייקטיביים" (למשל, שיפור סימפטומטי) ו"סובייקטיביים" (למשל, חוויית המטופל את המטפל והטיפול) כאחד. זאת ועוד: מתוך הסקירה של Shedler עולה כי בעוד שטיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים יכולים לספק מענה טוב יותר להפרעות ממוקדות, כגון חלק מהפרעות החרדה, הרי שהטיפולים הפסיכודינאמיים ארוכי הטווח הם עדיפים בטיפול בהפרעות מורכבות, כגון הפרעות אישיות, ונראה שהשפעתו של הטיפול הפסיכודינאמי הינה יציבה יותר לאורך זמן.
אם כן, השאלה המתבקשת נוגעת למקורו של הפיצול החד שנוצר בשדה הקליני והמחקרי בין "המחנה מונחה הראיות" מחד, אשר מתקשר אצל רובנו באופן אוטומטי לטיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים בלבד, ובמקרה הטוב גם לטיפולים דינאמיים קצרי מועד, לבין "המחנה הפסיכואנליטי", השואב את כוחו בעיקר, אם לא רק, מהתיאוריה ומהניסיון הקליני המצטבר. או במילים אחרות – מה מפחיד ומאיים כל-כך במחקר האמפירי, ומדוע קלינאים רבים מתרחקים ממנו כמו מאש? לטענת Shedler, אחד המקורות הבסיסיים לפיצול הזה נעוץ בנתק אשר אפיין במשך שנים רבות בארצות הברית את היחסים בין האקדמיה לבין הממסד הפסיכואנליטי, אשר נתפס כפטרוני ומדיר. כאשר החלו לזרום עדויות אמפיריות על יעילותן של גישות שאינן פסיכודינאמיות, מיהרו אנשי אקדמיה רבים לאמצן ולהפיצן, זאת בעוד שהנטייה היתה להתעלם ולהשקיט עדויות לא פחות חזקות על יעילותן של הגישות הפסיכודינאמיות. לפי Shedler, לחבל הזה יש שני קצוות כמובן: בשל הבוז שקלינאים פסיכודינאמיים רבים רוחשים כלפי הממסד האקדמי, ובשל חוסר האמון שלהם בשיטות האמפיריות, נטו אף הם להתעלם מעדויות על יעילותו של הטיפול הדינאמי ומממצאים אשר עשויים לתרום לעבודתם הקלינית.
סוגיית הפיצול היתה בין אלה אשר עמדו במוקד חלקו השני של המפגש, במהלכו "ראיין" ד"ר ענר גוברין את פרופ' גולן שחר, מי שמוביל בארץ את מאמצי החיבור בין הפסיכואנליזה לבין המחקר האמפירי. אם הייתי צריך לסכם במילה אחת את עיקרי הדברים של פרופ' שחר, הייתי בוחר ככל הנראה במילה "אינטגרציה", או אולי "דיאלקטיקה", כמערכת ערכים אתית ופילוסופית, אשר עשויה לאפשר לנו, כמטפלים, להימנע מליפול לבורות שמציבים בפנינו פיצולים כגון אלה שבין תיאוריה לעומת מחקר, רגש לעומת שכל, סימפטומים לעומת צמיחה אישית או התערבות לעומת קשר טיפולי. לדבריו של פרופ' שחר, בסופו של יום אין ולא צריכה להיות סתירה בין היכולת שלנו לעזור למטופלים להתמודד טוב יותר עם הסימפטומים, המהווים עבורם מכשול בפני התנהלות טובה ו"בריאה" בתוך העולם, לבין התקרבות לנימי הרגש העמוקים יותר, אשר מגדירים במידה רבה את המטופל כאדם.
העבודה הממוקדת בסימפטום, מסתבר, הוכחה במחקרים כתורמת למאמץ האנליטי. בהקשר הזה הציג פרופ' שחר את תפיסתו, לפיה ההקלה הסימפטומטית מעודדת את כינונו של המטפל כאובייקט טוב, שאיתו אפשר להעז ולפגוש גם את החלקים ה"רעים" והמפחידים יותר של הנפש ושל האחר המשמעותי. הוא הדגיש את חשיבות עבודתו של המטפל מתוך הבנה מעמיקה של הפסיכופתולוגיה ממנה סובל המטופל ומתוך היכרות יסודית עם הידע המחקרי לגבי יעילות הטיפול וצורכי המטופל הסובל מהפרעה מסוימת. בד בבד, טען פרופ' שחר, חשובה יכולתו של המטפל לעגן את התהליך הטיפולי בתוך מרחב משחקי-מטאפורי. מרחב זה, שניתן לכנותו "המימד הפואטי" של הטיפול (Shahar, 2010), נותן ביטוי הן לרבדים הלא מודעים של ההתרחשויות בקשר הטיפולי (למשל, תהליכי העברה והעברה נגדית) והן ליכולתו של המטפל להגיב לצרכים האקזיסטנציאליים העמוקים של המטופל.
חשיבות רבה היתה בעיניי להערה של ד"ר גוברין על אודות השקפת העולם הפוזיטיביסטית, אשר מנחה את המחקר האמפירי ככלל ואת התנועה ה"צעירה" של הפסיכואנליזה מונחית הראיות בפרט. הפוזיטיביזם, הזכיר גוברין, מהווה נקודת מבט אחת ולא יחידה, המייצגת מערכת ערכים מערבית ומודרנית, ששואפת למדעיות, לרציונליות ולאובייקטיביות. בהתייחס לכך, חשוב לזכור שקיימות גישות המייצגות פילוסופיה מחקרית שונה, כגון ההרמנויטיקה והפוסט-סטרוקטורליזם, אשר אינן דורשות או מחפשות מחקר מונחה ראיות כדי לבסס את התקפות ואת התועלת של הטיפול האנליטי. אך גם כאן, לא ניתן להימנע מהשאלה המתבקשת – מדוע או-או? האם חשיבה מעמיקה, סובייקטיבית ואי-רציונלית במכוון, או במושגיו של פרופ' שחר, חשיבה פואטית על טיפול, חייבת לבוא בהכרח על חשבונה של חשיבה לוגית, "אובייקטיבית" ורציונלית? האם האפשרות להיות ניזונים ממחקרים אמפיריים תפגע בהכרח ביכולת שלנו לשמור על הספונטניות ועל העושר הפואטי שלנו כמטפלים?
יותר מכך – האם זהו מעשה אתי ונכון מבחינה מקצועית להתעלם מגוף ידע מחקרי עצום, העוסק ביעילות של גישות ושיטות טיפול בכלל ולהפרעות מסוימות בפרט, בשם שימור העושר הטיפולי אותו מייצגת הפסיכואנליזה? ואולי זהו ה"פחד" האמיתי שעליו מרמזת הכותרת שנבחרה למפגש הזה – החרדה שמא יהפוך המחקר האמפירי לעריץ שיכונן אותנו כמעין רובוטים של טיפול, אשר מגיבים בחדר הטיפולים בכל רגע נתון בהתאם לפרוטוקול או ללוגיקה המייצגת אמת מדעית שלא ניתן לערער עליה. אך מה בדבר שיטות מחקר אחרות? אם נכחתי אתמול בהרצאה בה הוצג תיאור מקרה של טיפול ארוך טווח באישה הסובלת מהפרעת אישיות פרנואידית, האם בהכרח אטפל בדיוק באותה הדרך בכל הנשים הפרנואידיות שתגענה אלי לקליניקה? באופן דומה, האם ידע מונחה ראיות על טיפול בהפרעת אישיות פרנואידית יפגע בהכרח ביכולתי להתאים את עצמי לצרכיה הייחודיים של המטופלת הספציפית? נדמה לי שכדאי לנו כמטפלים לתת לעצמנו קצת יותר קרדיט, ולהתייחס אל המחקר האמפירי כאל מקור חשוב של אינדיקציות, אשר יכול לסייע לנו בקבלה מודעת ולא מודעת כאחד של החלטות בחדר הטיפולים.
אציע, בעקבות המפגש, להסתכל על המטפל במפגש הטיפולי כמי שבכל רגע נתון ניזון מאשכולות רבים, שלכל אחד מהם תרומה ייחודית וחשובה ליכולתו להתכוונן כלפי המטופל הספציפי בתוך ההקשר הספציפי, הייחודי והבלתי משתחזר של הרגע הטיפולי. האשכולות הזמינים כיום עבור מרבית המטפלים בארץ הם הנסיון הקליני המצטבר שלהם, הסובייקטיביות שלהם כבני אדם, ההדרכות שקיבלו במהלך ההכשרה המקצועית שלהם, מאמרים תיאורטיים ותיאורי מקרה שהם קראו או שמעו וכמובן, הטיפול שהם עצמם עברו. מקור ההזנה של המחקר האמפירי מהווה תוספת חשובה ומבורכת, שבאפשרותה להעשיר את ארגז הכלים הטיפולי שלנו ואת היכולת שלנו להיות מטפלים טובים ומכווננים יותר עבור מטופלינו.
סקירה זו לא תהא שלמה ללא התייחסות לרלוונטיות המתבקשת של המפגש ושל הדיון שהתקיים במהלכו למחלוקות המסעירות את עולם הפסיכולוגיה הקלינית בחודשים האחרונים. נדמה לי שאם הפוזיטיביזם וההרמנויטיקה, שתי גישות עם היסטוריה ארוכה של מאבקים והתנצחויות פילוסופיות, מסוגלות לקיים דיון כה פורה ומעניין, אז אולי אפשר לגלות שמץ של אופטימיות זהירה גם לגבי האפשרות ליצירת דיאלוג בין "בתי הכנסת" הנִצים בהקשר של הסכסוך המתמשך בחלקת האלוהים הקטנה שלנו.
לקריאה נוספת
Bornstein, R. F., & Masling, J. M. (1998). Introduction: Empirical investigations of events within the psychoanalytic hour. In R. F. Bornstein & J. M. Masling (Eds.), Empirical studies of the therapeutic hour (pp. xv-xxxiv). Washington, DC: APA.
Shahar, G. (2010). Poetics, pragmatics, schematics, and the psychoanalysis-research dialogue (Rift). Psychoanalytic Psychotherapy, 24, 315-328.
Shedler, J. (2010). The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist, 65, 98-109.
