שותפים לתקווה
תקווה בטיפול בבני משפחה של נפגעי נפש
מאת תמי קויפמן
ניסיוני כמטפלת בבני משפחה של נפגעי נפש הפגיש אותי לא אחת עם שאלת התקווה בטיפול. מושג התקווה הוא מרכזי ומשמעותי בתהליך ההחלמה, ולפיכך הוא עומד למבחן יומיומי הן בחייה של משפחת החולה, הן בעולמו הפנימי של המטפל והן במערך היחסים בין המטפל למטופל. הליווי הממושך של בני משפחה כולל הבעת התפעלות והערכה רבה להתמודדות היומיומית שלהם עם מציאות רגשית עוצמתית וקשה, ובמקביל מתאפיין באינטנסיביות ומעורבות רגשית מטלטלת ושוחקת; לחוסר הוודאות, לכאב ולאבל שנגזרו מהמציאות המשתנה, יש נוכחות משמעותית בחדר הטיפול. כמטפלת, מצאתי את עצמי מתמודדת עם המשימה "להחזיק" בתוכי את התקווה - הן את התקווה של בני המשפחה, והן את התקווה שלי "לרפא" ולסייע להם לחולל שינוי.
מאמר זה עוסק בהתפתחותו של מושג התקווה בטיפול ובהתמודדות הדיאדה הטיפולית עם שאלת התקווה כתהליך מקביל המתרחש בד בבד אצל המטפל והמטופל. המאמר מתייחס לטיפול ארוך טווח אצל מטפל יחיד לבן משפחה קרוב הלוקח חלק בטיפול בנפגע נפש, כאשר מסתמנת ירידה במיומנויות ובטווח התנהגויותיו של הנפגע. הרעיונות המוצגים במאמר אינם מתבססים על מחקר אמפירי, אלא נשענים על ידע שנצבר בשנות ניסיון רבות שלי כמטפלת בבני משפחה המתמודדים עם חולי נפשי אצל אחד מבני המשפחה.
המחלה הנפשית כמציאות טראומטית ומלאת אובדנים
משפחה היא המסגרת הראשונית של האדם וממנה הוא יונק את צרכיו הפיזיים, המנטליים, הרגשיים, והחברתיים. עם ההתקדמות במעגל החיים, מקורות הזנה נוספים הולכים ותופסים מקום, והסביבה נכנסת יותר ויותר למרחב החיים של הפרט; אולם המשפחה ממשיכה לתפוס מקום ייחודי ומרכזי בתהליך ההתפתחות של הפרט, ומעורבותה והשפעותיה נמשכות לאורך מעגל החיים כולו.
הופעתה של מחלה נפשית המפריעה לתפקוד באופן ניכר היא אירוע טראומתי, הפוגע לא רק בחולה אלא גם בקרוביו (צדיק, 2008). פחד, חוסר אונים וחוסר שליטה מאיימים על שלמותו וזהותו הנפשית, הפיזית, והמנטאלית המוכרת של האדם שחלה, כמו גם על זהותה ושלמותה של המשפחה כפי שהייתה מוכרת עד פרוץ המשבר. המשבר מערער את יציבות המשפחה, והיסודות שעליהם בנתה את התנהלותה בעולם נסדקים. הידוע הופך ללא ידוע, המוכר לבלתי מוכר. סדרי עולם משתנים, והאמונות מתנפצות.
למפגש של בני המשפחה עם המחלה הנפשית מתלווים אבל ואובדן קשים, שנחווים במישור האישי, הבינאישי והמשפחתי. פעמים רבות, יחד עם אובדן החיים שקדמו למחלה, אובדת גם התקווה.
השפעת המחלה על אישיותו, התנהגותו, מחשבותיו ורגשותיו של החולה בתקופות בהן המחלה "פעילה" ובתקופות שלאחר מכן, גוררת איתה אובדנים רבים עבורו. המחלה מלווה במשבר זהות, משבר במערכת האמונות, פגיעה ו"אובדן חלקי עצמי" (כהן, פראשה ומרכוס, 2009). נפש וגוף משתנים. ברמה החווייתית, הנפגע חווה אובדן של שמחת החיים, ירידה בתחושת הערך העצמי, וכן אובדן תוכניות לעתיד ותקווה לממשן. ברמה הבינאישית, הנפגע מאבד מעמד חברתי, קשרים בינאישיים, וכן תפקידים שבהם החזיק בסביבתו המשפחתית ו/או החברתית.
ברמה המשפחתית, המציאות החדשה מחדדת את אובדן החיים האישיים והמשפחתיים שהיו עד פרוץ המחלה. האיזון המשפחתי הקיים מופר, וחוקי הבית משתנים; משימות שהיו חלק מחיי המשפחה תוך חלוקת תפקידים ברורה משתנות, נהלים מחייבים מתערערים. בני המשפחה מאבדים את הקרקע היציבה והברורה שהנחתה את חייהם, שהתבטאה במשפטים כמו "לנו זה לא יקרה", "אשתי היא האדם הכי יציב בעולם", "יש לנו משפחה יציבה ובריאה, אצלנו אין במשפחה מחלות...", "העתיד שלו/ה נראה מבטיח, זה לא יכול להיות", "הילד/ה הזה יטפל בנו לכשנזדקן, אפשר לסמוך עליו/ה".
גם הביטחון בנוגע לעבר מתערער, ובני המשפחה מאבדים את האמון בעצמם, בעמדותיהם, וביחסם לחולה. הם שואלים עצמם: "איפה טעינו? מה עשינו לא נכון שזה קרה דווקא אצלנו? חשבנו שהיינו בסדר, אולי לא טיפלנו בזמן? אולי לא ראינו את הסימנים?"
במערכת היחסים בין הורה לבן או בת חולים, הביטחון של ההורים ביכולתם להושיע את ילדם נסדק, ובמקום זאת הם חווים חוסר וודאות וייאוש. לצד זאת הם נגררים לוויתור ולהקרבה בניסיון להתמודד עם הפגיעה הנרקיסיסטית בהם (דויטש, 2004).
במערכת בין בני זוג שאחד מהם חלה, הציפייה לשיתוף, יציבות והדדיות מתערערת. חשדנות וחוסר ביטחון תופסים מקום לצד תלות, קרבת יתר ויחסי מטפל–מטופל. השאיפה לשמור על הזוגיות במערכת המשפחתית גדולה במיוחד כאשר יש במשפחה ילדים צעירים וקיים רצון לשמור על המשפחה "לטובת הילדים".
במערכת בה אחד ההורים חלה, הילדים מתקשים לפתח אמון בעולם, בסביבה. לעתים נשאבים הילדים לתפקיד הורי, מרצים ומצמצמים את צורכיהם לטובת ההורה הפגוע, על מנת להשיב לעצמם יציבות וביטחון.
בעקבות הפגיעה, המשפחה מאבדת את מקומה במעגל החיים הנורמטיבי. המעבר משלב התפתחותי אחד למשנהו מלווה במשבר, ואינו ודאי. כך למשל מתעכב השלב הנורמטיבי של "שיגור הילדים" ו" הקן המתרוקן", ולא נבנית מערכת יחסים של "בוגר-בוגר", מבחינת התפקידים הרגשיים והפונקציונאליים כאחת. במקום זאת מתקבעת "הורות תמידית" (קויפמן, 2009). פעמים, האבל של בני המשפחה על האובדן הופך ל"אבל מתמשך" - על עצמם, על בן/בת המשפחה שהיו להם, על "המשפחה שהיינו ולא נוכל עוד להיות".
בממד החברתי, הסטיגמה המוטלת על מחלות הנפש ועל החולים מקשה על חשיפת המחלה ופעמים רבות מבנה סוד. העמדות הסטיגמטיות מחזקות את אובדן האמון בסביבה כמשאב תומך, מקבל ומכיל, ובני משפחה רבים מצמצמים או מאבדים את מרחב חייהם החברתיים הקודם (קויפמן, 2008). עמדה זאת מתבטאת למשל במשפטים: "אני לא צריך שיתחילו לרחם עלי בעבודה, עדיף לשתוק", ו"מי בכלל יכול להבין מה עובר עלינו?".
השינויים במצבו של החולה יוצרים מצבים שבהם התקשורת עמו נפגעת, ובני משפחה חווים אובדן גם ביחסים עמו. ה"עצמי" המשתנה של הנפגע מקשה על היכולת של בני המשפחה "לגעת" בו או להתמודד עמו – לא על ידי התקרבות ולא על ידי התרחקות. קודים התנהגותיים מוכרים ומוסכמים משתנים. חשדנות, עוינות, קונפליקטים, חוסר בהירות תופסים את מקומה של תקשורת שהייתה יעילה ומקדמת, תקשורת שהיו בה פתיחות והבנה. זהו "אובדן עמום" (ambiguous loss) הקשורה לחוויה של הנפגע כנוכח ונעדר בו זמנית (כהן, פראשה ומרכוס).
אחד התחומים המרכזיים שנפגע נוגע לגבולות שמטשטשים בעקבות "החרדה הכובלת" שמתעוררת אצל בני המשפחה בנוגע לחולה. חרדה זו מהישנות התקפים, מהתנהגויות בלתי צפויות, יוצרת התמסרות עד כדי הקרבה של האני לטובת החולה. החרדה מצמצמת את המרחק הטבעי בין החולה לבני משפחתו הקרובים וגורמת לחדירה הדדית - הן מבחינה פיזית-טריטוריאלית והן מבחינה נפשית. מערכת היחסים שנוצרת מעכבת תהליכי אינדיווידואציה ונפרדות, ויוצרת תלות הדדית (דויטש, 2004).
האופי הממושך של המחלה - המפגש עם החולי, הרמיסיה, ושוב החולי בחזרתיות מתמשכת - יוצר מעגל שבו הן החולה והן בני המשפחה מאבדים תקווה לשיקום והחלמה. חוסר הוודאות המתלווה לתהליך הטיפולי, האבל המתמשך על האובדנים, התנודות והתנועה קדימה ואחור מעמידים גם את המטפל בפני שאלות הנוגעות ליכולתו להמשיך ולאחוז בתקווה, הן עבור עצמו והן עבור בני המשפחה. התקווה ש"יהיה בסדר" מוטלת בספק ועומדת למבחן יומיומי.
התקווה – מקומה בתהליך השיקום וההחלמה
על התקווה ומקומה בתהליך ההחלמה נכתב רבות. התקווה טבועה ביכולת המנטאלית האישית של כולנו, ומהווה בסיס לשינוי עתידי ולהתמרה, במסגרת טיפול ובכלל. התקווה היא תופעה רצופה המתרחשת לאורך כל שלבי הגדילה וההתפתחות באופן מודע ובלתי מודע והיא הכרחית לגדילה, לחיים ולשינוי (לוי, 2006). לאחר משבר ממלאים התקווה והחוסן תפקיד ייחודי ומשמעותי להתמודדות, צמיחה והחלמה (כהן, פראשה ומרכוס, 2009).
אריקסון מתייחס אל התקווה כמשאב שמקדם צמיחה (אצל מיטשל, 2003). התקווה לדעתו היא הראשונה והבסיסית ביותר מבין "הסגולות החיוניות" המעוררות באדם חיות החודרת לכל שלב ברצף חייו. מיטשל (2003) הגדיר תקווה כ"חיפוש אחר מרחב פסיכולוגי שבו העצמי יכול למצוא התחלה חדשה לקראת התעצבות והתגבשות".
יעקובי (1989) מגדירה תקווה כציפיות של הפרט לעתיד ביחס לעצמו ולחייו. לדבריה, זהו תהליך נפשי פעיל המתעורר כתגובה לאיום במגמה להתמודד עמו, וכולל התמודדות עם משימות ומטרות תוך הבנת פשרן ומשמעותן. התקווה מתוארת כ"איזור מוגן" – אי של בטחון בים של פחדים ודאגות.
בספרו "מה זאת אהבה", כותב יובל (2005): "התקווה קשורה למוטיבציה, והיא בת בריתה הנאמנה של האהבה. התקווה העיקשת אינה זרה לנו ורובנו ממשיכים לאהוב גם נוכח קשיים, מכשולים וסכנות". התקווה נמצאה כמרכיב הכרחיים לתהליך השיקום וההחלמה של נפגעי נפש, לצד קביעות, נוכחות, ביטחון, הכלה ואמון. בתהליך השיקום של פגועי נפש התקווה של המטפל ושל בני המשפחה מושפעת מהמשאבים, המוטיבציה, המעורבות והשותפות של כל אחד מהם בתהליך. זהו תהליך מתמשך, מורכב, דינמי ומשתנה.
השיקום כולל שירותים מסוגים שונים במציאות החיצונית המוצעים למתמודד ולבני משפחתו (דויטש, 2006). בעיני המשפחה, המטפל הוא חלק מהמערכת הפסיכיאטרית, שלעתים נותנת מענים ופותחת פתח לתקווה, ולעתים מוגבלת ביכולותיה להשפיע ולקדם שיקום והחלמה. ויניקוט טוען כי התקווה והכמיהה בחייו של המטופל צריכות לעבור תהליך הבשלה, וכי בטיפול יש לעוררן ולהחיותן כדי שתוכלנה לצמוח ולהתפתח לכדי תקוות בוגרות (אצל: מיטשל, 2003).
תקוות מתערבבות: המטפל והמטופל בתהליך ההחלמה
המפגשים הטיפוליים ארוכי הטווח עם בני משפחה של פגועי נפש מעוררים תחושות ותגובות רגשיות בעלות עוצמה רבה הן אצל המטפל והן אצל בן המשפחה. המטפל נפגש עם עולמו הפנימי של בן משפחה, שחוסר תקווה שולט בו. חוויית הטראומה האישית והמשפחתית וחוויית האבל והאובדן קשים ומשתקים.
הדיאדה הטיפולית מתמודדת עם תהליכי התקרבות, הקשבה, סכנת אובדן שליטה, קבלת החוויות והרגשות המתעוררים בטיפול, הכלתם ועיבודם. בתהליך ההעברה, המטפל נתפס כדמות מגוננת, שעליה מושלכות הציפיות והתקוות של בני המשפחה. עמדותיו הפנימיות של המטפל, רגשותיו, חוויותיו ודפוסי היחסים שלו כבן משפחה, מתקיימים אף הם בחדר ומשמשים משאב ומהדהדים בהתערבויותיו.
בטיפול בבני משפחה של נפגעי נפש, נפגשות כל התקוות בחדר: זו של המשפחה, זו של החולה וזו של המטפל. המטפל המעורב חווה בתוכו את המציאות רוויית הסתירות של בן המשפחה, ונפגש עם תקוותיו ופחדיו שלו: אף הוא כמו המטופל מבולבל, דואג, מלא חמלה ורצון לעזור, מסור - ולעתים מעדיף להרפות, להעביר את הטיפול לאחרים, כועס, מאוכזב, מתוסכל וחסר אונים, מלווה בתחושות שמאיימות על "תקוותו" לרפא.
מטופלים ומטפלים שותפים למשאלה להתגבר על הכאב, לחזור לתפקוד ו"להמשיך הלאה" (כהן, פראשה ומרכוס, 2009). בן המשפחה מחפש החלמה ("תעשה שהיא תהיה בריאה") והמטפל רוצה לרפא; בן המשפחה מעוניין לחזור לתקווה שאבדה, והמטפל מייצג תקווה לריפוי. תקוותיו של המטפל נעוצות בבחירה שעשה לעסוק בטיפול, להקשיב, להבין ולהניע את מטופליו ליצירת שינוי (מיטשל, 2003). תקוותו של המטפל להושיע ולהציל את בני המשפחה משברונם מתלכדת עם הציפייה שלהם להיוושע. את הטיפול מלוות שאלות על היחס בין תקוותיהם: האם הן דומות? מהם החלקים השונים ביניהן? האם יגיעו להסכמה על התקווה שאותה ינסו למצוא? האם תקוותיהם יקדמו את הטיפול או יעכבו אותו?
ולא זו בלבד, אלא שנדבך נוסף מצטרף לדיאדה הטיפולית: במרחב הטיפולי עם בן משפחה של פגוע נפש חיה ונושמת תקווה נוספת; על אף שאין לה ייצוג פיזי, הרי שבמהלך כל התהליך הטיפולי ובעיקר בשלביו הראשונים, היא הדומיננטית - תקוותו של החולה עצמו לחזור להיות האדם שהיה לפני פרוץ המחלה.
תקוות החולה "מתערבבת" עם תקוותו של בן משפחתו והיא מוצגת בפני המטפל באופן ישיר וחד: "אתה יכול לרפא את הבת שלי?", "אתה תוכל לעזור לבעלי?", "אם הוא יהיה בסדר גם אני אהיה בסדר. אני לא רוצה כלום, רק את זה". דומה שתקוותו של בן המשפחה מופקדת מחוץ לגופו ולנשמתו, ובמקומה נוכחת תקוותו של החולה להירפא. נוכח מציאות זו, משימת הטיפול תהיה לעזור לבן המשפחה למצוא את ניצוץ התקווה שלו שנדם ונחבא, ולהניעו לפעולה.
מרחב התקווה – שלבים בהחלמה
הרמן (1995) מתארת את תהליך ההחלמה בשלושה שלבים: יצירת ביטחון ושליטה, זכירה ואבלות, וקשר מחודש עם החיים הרגילים. השלבים אינם בהכרח עוקבים, ומשך הזמן העובר משלב לשלב משתנה ממטופל למטופל. כך, גם התהליך הטיפולי ארוך הטווח בבן משפחה של פגוע הנפש, המבקש למצוא, לעורר ולטעת בו תקוות חדשות-ישנות, הוא תהליך ממושך שאינו רציף.
אדון במספר היבטים שאיתם מתמודדת הדיאדה הטיפולית המיוחדת הזאת בכל אחד מהשלבים.
השלב הראשון בטיפול יהיה יצירת מרחב של ביטחון שבו תיבנה הברית הטיפולית שתאפשר עיבוד משותף והכלה של האובדן. מעבר להיותה אישית ופנימית, ההחלמה מתרחשת במרחב שיש בו יחסים (דויטש, 2003), והברית בין המטפל למטופל נקבעת בעבודה משותפת. אלו יחסי התקשרות קיומית, שבה שני השותפים מתמסרים למשימת ההחלמה (הרמן, 1995).
בעבודה עם משפחה של פגוע נפש, המטפל בונה יחד עם בני המשפחה תוכנית התערבות. מטרתה הראשונית של התוכנית היא יצירת מרחב בטוח שבו יוכלו לבנות מחדש את האמון שלהם בעצמם, בסביבה המשפחתית שנפגעה, בבן המשפחה שנפגע, ובסביבה החברתית שמאופיינת בסטיגמות קשות כלפי החולי הנפשי. חשיפת ה"סוד" בדבר המחלה מהווה בשלב זה מרכיב חשוב ומרכזי בתהליך ההחלמה ובהשבת התקווה. זהו תהליך שמוציא את בן המשפחה מ"קיפאונו", ופותח פתח אל העתיד (קויפמן, 2008).
משימותיו של שלב ההחלמה השני מציבות את המטפל ואת המטופל נוכח הטראומה של המחלה הנפשית והאבל עליה (הרמן, 1995). בשלב זה נחווים המחלה, ממדיה, והשפעותיה על הפרט ועל המערכת המשפחתית במלוא עוזה. השקיעה בכאב היא המשימה הנחוצה ביותר והמפחידה ביותר, הן עבור המטופל והן עבור המטפל.
אשל מתארת את דרך הטיפול והריפוי כמצב הזדהותי, חווייתי, רגשי, ממשי ועמוק, כאשר נפשותיהם המתחברות של המטפל והמטופל הן הבסיס ליצירת השינוי. נוכחות זו מבקשת לפרוץ את המרחב הסגור ולפתוח בו פתח לתקווה והמשכיות (אשל, 2002). נוכחותו האקטיבית של המטפל מהווה גורם מחזיק, מכיל ומגן, שמכוח התקיימותו משנה את השדה "עצמי–אחר", את האימה הפנימית ואת חוויית האבל והייאוש בעולמן של בני המשפחה. אך עד כמה הכלה זו עמידה? עד כמה המזיגה (merging) והמשוקעות (immersion) שלו מעמידות את תקוותו של המטפל בסכנה? עד כמה המטפל, מתוקף רצונו לייצר תקווה ולרפא, מפתח גם הוא, כמו בן המשפחה, אמונה ותקווה "לדבר הלא נכון" (מיטשל, 2003)?
מספר סכנות וקשיים מאפיינים את השלב השני בטיפול: סכנת השיתוק וההקפאה, הקיבעון המחשבתי, הפער בין הרצוי למצוי, פנטזיית ההצלה, הטיפול הבלתי מסתיים והיתלות בתקוות לא ריאליות.
א. שיתוק והקפאה
משברים חוזרים אצל החולה, משברים חוזרים אצל בן המשפחה, תקופות שבהם לא מושג שינוי במציאות הפנימית של המטופל ובחיי היומיום שלו, תקיעות ונסיגה בטיפול – כל אלה עשויים לעורר את החרדה של המטופל ושל המטפל, ולשתקם.
במצבים כאלה, תמונת העולם שאבד נמצאת בחדר וקשה להיפרד ממנה. הפחד מהעתיד הלא ודאי עצום, והצורך להחזיק את התקוות הישנות גדול - וכך גם ההתרפקות עליהן. בני משפחה יעדיפו להמשיך "להחזיק בחדר" את מי שהיה בקרבתם קודם שהמחלה פרצה, ואף יעצימו את תכונותיו הטובות ויכולותיו: "את ידעת איזו תלמידה היא היתה? לא היה מורה שלא אמר לי שהיא תגיע רחוק", "קצין בצבא, זה לא מספיק כדי להבין שהכול היה בסדר?", "הוא למד והגיע להישגים, זה רק עניין של זמן שהוא יתחיל לעבוד".
המפגש עם חוויית האובדן הוא מפגש כבד ועמוס, והקושי במפגש יכול לשתק הן את המטופל והן את המטפל. בשלב זה נדרש מהמטפל להעלות את חוויית האבל והכאב על פני השטח, להתבונן בה, ובתהליך של עיבוד משותף להכילה, להבינה ולתת לה משמעות אחרת, נוספת לזו הקיימת.
הפחד ממשבר חוזר משפיע על ההתנהלות האישית והבינאישית. בני משפחה הופכים למגוננים וזהירים. חייהם מתנהלים בצמצום, כשאיום המשבר קיים בעולמם בכל רגע ורגע. המטפל נפגש עם בני משפחה ש"מקפיאים" את חייהם "עד יעבור זעם". "הקפאה" זו מלווה ברגשות אשמה ששוללים לגיטימציה לתקווה חדשה, שכן הנאמנות והמחויבות לבן המשפחה החולה נתפסות כעומדות למבחן: "עדיף שלא ניקח חופשה, נישאר איתה", "אני לא יכולה ליהנות כשהוא לבד בחדר בלי חברים", "קודם נשקם אותו ואחר כך נחשוב על עצמנו".
צמצום זה "נכנס" לחדר הטיפול, ותקופות ארוכות מלווה את המטפל שנע במכל סגור, מצומצם, ואפל יחד עם בן המשפחה: "שום דבר לא משתנה, שום דבר לא עוזר, גם כאן אני רק בא ומדבר אבל זה לא משנה את המצב". האפשרות להעלות תכנים שאינם קשורים לחולי ולהשפעותיו נדחית. כשבן המשפחה ניצב חסר אונים מול יכולתו לשנות את מצבו של הנפגע, את מצבו שלו, כשלמפגש הטיפולי מתלווה תחושת החמצה, הסיכוי שגם המטפל יחוש שאינו מסוגל לעזור גדול. אף הוא עלול לחוש חרדה משתקת, חוסר מוצא וחוסר תקווה.
ב. "הפרעה חד רעיונית": קיבעון מחשבתי
אחת הסכנות בשלב זה הוגדרו על-ידי קאפמן (1998) כ"הפרעה חד רעיונית". זהו קיבעון תוך-נפשי ובינאישי של תשומת הלב בנושא אחד. כאשר חיי המשפחה סובבים סביב החולי הנפשי, יש ירידה בפעילויות משותפות ואישיות אחרות, דפוסי היחסים הופכים לנוקשים, ונבנה איסור גלוי או סמוי לחיות מעבר ל"רעיון המרכזי", דהיינו המחלה.
גם הקשר הטיפולי מושפע מאותם דפוסים, המשמרים את הייאוש וחוסר התקווה, ובחדר מתקיים נושא מרכזי אחד ויחיד: "המחלה" והייאוש שבעקבותיה. על המטפל להיות מודע לכך, ולשמר דיפרנציאציה כלפי המטופל כדי לא להישאב בעצמו לאותו "רעיון מרכזי", של ייאוש וחוסר תקווה.
ג. הפער בין המצוי לרצוי
החשש להיפגש עם חוויית האובדן קשה. המטפל ובן המשפחה נדרשים להכלה של העצב ואובדן התקווה, ומעל לכל, הם נדרשים להיות מסוגלים לפתח סובלנות למידה מסוימת של חוסר וודאות בנוגע לעתיד. במציאות זו שואלים בני משפחה: "כמה זמן יימשך המצב הכואב הזה?", "מה יהיה, על מי נוכל לסמוך?", "מתי נצא מזה?". גם המטפל שואל את עצמו: "האם אצליח לשנות? האם יש לי יכולת וכלים לעזור? האם נצא "ממעגל" הכאב?". לשאלה זו אין תשובה קבועה, רק אישור שאי אפשר לעקוף את התהליך ואף להחישו, אך יחד עם היותו ממושך, הוא לא יימשך לעד.
המטפל, בהיותו אוחז בתקווה לשינוי ולצמיחה, מציע את פרשנותו, את תפיסותיו ואמונתו. בשלב ההחלמה השני הוא מנסה להחיות את ניצוץ התקווה הנטוע בתקוות הישנות. כאשר הפער בין המציאות הממשית למציאות האידיאלית או הרצויה גדול, הופעתו של ניצוץ זה מלווה בהמתנה ממושכת ושוחקת הן עבור המטפל והן עבור בן המשפחה. בהמתנה זו לניצוץ התקווה, ה"כאן ועכשיו" תמיד יהיה לא מספיק טוב, לא מספיק צודק, לא מספיק רצוי: "איך אני יכולה להמשיך ללמוד, כשהוא בבית, סגור בחדר ובודד?", "זה נראה לך הגיוני שאפשר יהיה ליהנות ממשהו אחרי מה שקרה לנו?, יום יום, שעה שעה אני חי את המצב".
יצירת קונפליקט בחדר, שיאפשר לבדוק התנהלות אישית ומשפחתית שונה מזו הקיימת, נחווית בתחילת התהליך הטיפולי כקריאת תגר על האמונות, הערכים והצרכים הפנימיים של המטופל ואיננה אפשרית. המטפל יכול להיתפס כמתנשא, מנותק, לא מבין. דבריו מתנגשים עם המציאות הפנימית והחיצונית של בן המשפחה, ומעוררים פעמים רבות כעס, אימה וחרדה. המטפל מתמודד אף הוא עם ההמתנה לרגע שבו יקבל חיזוק ליכולתו לרפא ולתקוותו שגם אם המציאות הטיפולית נראית סטטית ונוקשה, הרי שמתחוללים בה דברים שיש לתת להם סיכוי וזמן.
ד. פנטזיית הפיצוי
רגעי משבר אופייניים בטיפול הם הרגעים שבהם המטופל ממקד את הפחד, את הייאוש ואת הבושה שלו בעמדתו של המטפל כלפי האובדן אותו הוא חווה, כלפי קונפליקטים שלא ניתן לשנותם ולפותרם, כלפי הצער על הזדמנויות ותקוות מוחמצות. הרמן, (1995) מזכירה את "פנטזיית הפיצוי" המאפיינת את תהליך ההחלמה של נפגעי טראומה. השאלה "למה אנחנו? למה זה קרה לנו? " מרחפת בחדר ומבקשת תשובות.
לאחר תיאור המצוקה, מבקשים בני המשפחה שהמטפל "יציל" את החולה ממחלתו ואותם ממנו. כשפנטזיה זו מופנית אל המטפל, היא "מניחה" אצלו את התקווה להצלה, תוך ציפייה "לפיצוי", לעזרה מאגית, לפתרונות קסם מהירים ויעילים. המטפל, מתוקף ידיעותיו וניסיונו, מודע לכך שאין בתהליך זה ניסים ונפלאות. למרות שהפיתוי להאמין ביכולתו האומניפוטנטית להושיע גדול, הרי שהתמסרות שלו לאשליה זו, או שיתוף פעולה איתה, יסכן אותו ואת בן המשפחה כאחד. הבנתו ונוכחותו של המטפל, על אף היותה מנחמת, ועל אף היותה עשויה לשנות את משמעותו של הכאב, אינה מסוגלת למנוע או לפצות על הצער והתקוות המוחמצות (הרמן, 1995).
גם המטפל מבין ומרגיש שהתקווה שלו, שמניעה את עבודתו, לרפא, תישאר בחלקה לא ממומשת. הבנה מכאיבה זו הכרחית למטופל ולמטפל כאחד. מיטשל דן ביחסי הגומלין בין התקוות והפחדים של המטופל לבין אלו של המטפל. לדעתו, תקווה אמיתית בתחילת הטיפול אינה אפשרית, והיא דבר הדורש אומץ לב, הנרכש במאבק. היא מתפתחת רק תוך הנוכחות המתמשכת של יחסי מטפל–מטופל (מיטשל, 2003).
האתגר של המטפל הוא להיות מסוגל להימצא במרחב הקרוב לטראומה ולכאב, מבלי שיאבד את יכולתו להמשיך לאחוז בתקווה שבלבו לרפא, באמונתו במקצוע, וביכולתו להחיות במרחב הטיפולי קולות של תקווה, עתיד ומשמעות. שיקום היכולת לאחוז בתקווה אצל בן המשפחה ינבע מהצלחתם של המטפל והמטופל לאפשר ל"חלקי חיים" להתקיים בחדר מבלי שיימחו על-ידי החלקים של האבל, הסבל וחוסר התקווה.
ה. הטיפול הבלתי מסתיים
חולים ממושכים ובני משפחותיהם הופכים לעתים קרובות לצרכנים קבועים של מסגרות טיפוליות. חייהם נעים במעגלים בין תקופות של תקוות גבוהות לבין נפילה לדיכאון וייאוש. יחד עם זאת, הם יחששו לעזוב, לסיים את הטיפול ולצאת לדרך באופן עצמאי. הנסיעה ב"רכבת הרים" רגשית זו מתישה ומורידה את המורל. המטפל יכול להתקבל כמשאב שבמקום לבטל את הסימפטומים נוטה להנציחם (אליצור, 1999).
על הטיפול לכלול הכלה, הבנה ואמפתיה, אך גם לשלב דחיפה מאתגרת והעצמה של המטופל. טיפול כזה יסייע לדיאדה הטיפולית לגשר בין העיסוק ה"חד רעיוני" בכאב ובחוסר הישע לבין ציפיות ריאליות, ויתרום לפיתוח הברית עם החלקים הבריאים.
ו. אופטימיות, פנטזיה, אמונה: תקוות לא ריאליות
התקווה מתמקדת בהשגה מציאותית של תוצאה מיוחלת. הפוטנציאל השלילי של התקווה עשוי להתבטא בעת שהמטופל מבקש להשיג מטרה הנובעת מאמונה, פנטזיה או אופטימיות: האמונה היא דבקות בדבר שטרם הוכח; בפנטזיה קיים אלמנט בולט של הכחשת בעיה קיימת, לעתים מתוך אמונה בלתי מציאותית שהבעיה תיפתר; אופטימיות עשויה לנבוע מהרהורי לב, ולכן עשויה להיות עיוורת. ציפיותיו של האופטימיסט עשויות לצמוח על בסיס לא מציאותי (לוי, 2006). דוגמאות לכך הן הורה שאומר "יהיה בסדר, אני בטוח בכך" - מבלי שיציב מטרות ויפעל למימושן, בת זוג שתטען "תמיד הכול היה בסדר, למה שזה לא יהיה כך הפעם? אני בטוחה שהרופאים טועים באבחנה", או בן להורה חולה שיאמר: "גם כשהיא בדיכאון היא מטפלת בנו כמו כל אימא, היא יכולה".
על המטפל להיות קשוב לרחשי הלב ולאופן שבו "מונחות" לפניו התקוות הלא מציאותיות, ועליו גם לבחון את יעדיו שלו בנוגע לתהליך ההחלמה, להישמר מאופטימיות בלתי זהירה, מאמונה עיוורת ו"להסתפק" בגדולתה של התקווה.
משימתם המרכזית של המטפל והמטופל בשלב ההחלמה השלישי היא מציאת תקווה מחודשת בחידוש הקשר עם החיים הרגילים. בביצוע עבודה זו משיב המטופל לעצמו את עולמו. העצמה וקשר מחודש עם "העולם" הם גרעין חוויית ההחלמה (הרמן, 1995).
העצמת בני המשפחה תהיה תלויה ביכולתם להיות אחראים להחלמתם. בשלב זה, בן המשפחה מתבונן בתקוותיו שלו ובאחריות שלו לקדמן. הוא יכול להרפות מהעיסוק בתקוותיו של החולה, ולעסוק פחות במרדף אחר תקוות שלא ניתן לו לממשן. במחקר על גורמים התורמים לפיתוח עמידות של בני משפחה שמעורבים בטיפול בנפגע נפש, נמצא כי תפיסת עולם מציאותית עם נטייה לחיות את הרגע ולפתח ייעוד בחיים, תסייע להם לפתח עמידות והזדמנויות חיים חדשות (אבירם ולנגר, 2004).
שלב זה הוא תקופה של ניסוי ותעייה, שבה בוחן המטופל את כוח הרצון שלו, את יכולותיו לפתח משמעות, את יכולתו ליזום עניין מעבר לפחדים ולחולי. בשלב זה התקווה הפנימית, האישית, עומדת למבחן המציאות.
גם המטפל עובר תהליך דומה, ומסתגל, תוך כדי הטיפול, למציאות האפשרית בעולמם של מטופליו. יכולתו לבנות בתוכו התאמה טובה דיה בין התקוות הישנות שלו כמטפל לבין המציאות הממשית תאפשר החלמה ותקווה שיוגדרו מחדש ויותאמו למציאות החדשה. תהליך זה יכלול אחיזה בתקווה מציאותית, תוך הכרה במגבלות הריפוי שלו כמטפל. עליו להוליך את הטיפול כשהוא משדר ציפייה להחלמה שמעוגנת בתפיסות ריאליות באשר לתוצאות האפשריות של הטיפול - החלמה שכוללת אחריות אקטיבית של המטופל בנוגע לתהליך החזרת התקווה לחייו.
בשלב זה ניכרת העמקת הקשר עם המטפל, אך יחד עם העמקת הקשר משתנה אופי האחיזה של המטופל בטיפול ובמטפל. ה"ברית הטיפולית" עזה פחות, אך רגועה ובטוחה יותר. נוצרת אפשרות לבחינת יחסים מעצימים נוספים מחוץ לחדר כמו: הצטרפות לקבוצת תמיכה, פנייה לשירותי שיקום, חשיפת ה"סוד" לקרובים תומכים. ההקלה מתרחשת גם אצל המטפל, שלאחריותו הבלעדית לאחזקת התקווה והריפוי מתווספים שותפים מועילים ומקדמים.
כאשר מתקדם תהליך ההחלמה, מסוגלים בני משפחה להרגיש שהחולי אינו החלק המרכזי והבלעדי בחייהם, והם מסוגלים לפתח ולקיים חיים אישיים ומשפחתיים מעבר למחלה. למעשה זהו תהליך שבו נבנית אינטגרציה של המשבר אל העולם הפנימי ואל חיי היומיום. בחדר הטיפול, לצד תמונות משפחתיות כואבות עולים מצבים שיש בהם סיפוק ושמחה. לצד תיאור מציאות מתסכלת, יכולים להתקיים מצבים שיש בהם הנאה וחיוניות. כמו אותה אם שאמרה: "אני יודעת שהוא בודד ולבד, וידעתי שאם אצא הוא יהיה עוד יותר בודד ועוד יותר לבד אבל יצאתי, וזה היה חשוב ונכון לי. חזרתי עם אנרגיות טובות להמשיך הלאה." גם המטפל יכול להציע התערבות שאינה קשורה במרחב החולי, ותהיה היענות לכך. מכל הטיפול מתרחב, הן עבור המטפל והן עבור בן המשפחה.
סיום ופרידה
סיומו של הקשר הטיפולי עם בן משפחה של פגוע נפש הוא מורכב: מתי מסתיים הקשר הטיפולי? מי מחליט על סיום הטיפול? מה משמעותו של "סיום"? חיי המטופל והתמודדותו עם המשבר הרי אינם מסתיימים לעולם, והטיפול - בהיותו עוסק בחיים ומלווה אותם - יכול להמשיך ללוות את בן המשפחה כי "תמיד קורה משהו".
רגע הסיום הוא הרגע שבו שני הצדדים, המטפל והמטופל, יכולים לקבל את מה שהצליחו לשנות ואת מה שלא קרה ולא צלח בטיפול, ולהרפות. זהו ה"רגע" שבו ההתרחשות הנפשית הנבנית בחדר מבקשת לצאת אל העולם לבדה, ללא ליווי, תמיכה, הבנות, תרומות, וידיעות של המטפל. ההצהרה הפשוטה "אני יודע/ת שיש לי את עצמי" יכולה לשמש כסמלו של שלב ההחלמה האחרון (הרמן, 1995).
כשתקווה חדשה "יוצאת לדרך" בסיום הטיפול, אין היא מושלמת ונטולת פגמים וצער. יחד עם זאת, לעולם לא תהיה דומה לתקווה שהייתה למטפל ולמטופל בתחילת הטיפול. ההשלמה עם כך יוצרת בהירות שמאפשרת למטופל "לשחרר את עצמו" מפסיביות ותלות, ולשחרר את המטפל מלהיות "נושא התקווה" עבורו. המטפל יכול "לשחרר" את בן המשפחה המבקש החלמה, ואת עצמו כנושא התקווה.
סיום הטיפול הוא חלק בלתי נגמר של מסע מופלא אל התקווה החבויה של שניים, שמאמינים בתקווה, מבקשים אותה בתוכם ואיש ברעהו. והאין זהו לב לבו של המפגש הטיפולי?
מקורות
אבירם, א' ולנגר, ק' (2004). עמידות בקרב משפחות של נפגעי נפש. דוח מחקר. האוניברסיטה העברית. בית הספר לעבודה סוציאלית, ירושלים.
אליצור, י' (1999). טיפול מערכתי אינטגרטיבי בהפרעות גוף – נפש כרוניות. שיחות, כרך יג', חוברת 2 (125)
אשל, ע' (2002). מחשבות על הכלה, הזדהות ועל האפשרות להיות. שיחות, כרך טז', חוברת 2.
דויטש, ח' (2003). הבנה פסיכודינמית ופסיכותרפיה – שותפות חיונית לתהליכי שיקום והחלמה. יום עיון, מכון סאמט.
דויטש, ח' (2004). משפחה בכאב מתמשך. הרצאה כנס משפחות אנוש.
הרמן, ג'. (1995). טראומה והחלמה. הוצ' עם עובד, תל אביב.
יובל, י' (2005) מה זאת אהבה. הוצאת קשת. תל אביב (100 – 103)
יעקובי, ר' (1989). דיון תיאורטי במושג התקווה. שיחות, כרך ג', חוברת 3, עמ' 165 -172.
כהן, מ', פראשה, א' ומרכוס, נ' (2009). האבל שלא נעשה: הסיפור שאינו נגמר של פוסטראומה. פסיכולוגיה עברית.
לוי, א' (2006). משמעות תופעת התקווה בקרב נפגעי תסמונת פוסט טראומטית. עבודת דוקטור. אונ' תל אביב, ביה"ס לעבודה סוציאלית ע"ש בוב שאפל.
מיטשל, ס' (2003). תקווה ופחד בפסיכואנליזה. פרק 8 (עמ' 260-293), הוצאה תולעת ספרים, תל אביב
צדיק, י' (2008). טראומה והחלמה במשפחה בעקבות מחלת נפש, פסיכולוגיה עברית.
קאפמן, מ' (1998). הפרעות חד רעיוניות – תהליכי התפתחות ודרכי טיפול במשפחה. במשפחה, חוברת מס' 40. (46 – 54)
קויפמן, ת' (2008). הסוד הכמוס – מחלת נפש במשפחה. פסיכולוגיה עברית.
קויפמן, ת' (2009). השפעותיה של המחלה הנפשית אצל אחד מילדי המשפחה על האתגרים ההתפתחותיים העומדים בפני הפרט והמערכת המשפחתית בתקופת אמצע החיים. פסיכולוגיה עברית.
