גישה טיפולית ייחודית בהתמודדות מול התנגדות:
תיאור מקרה
מאת אסתי הרמן ושניאור הופמן
פרטי המקרה המתואר הוסוו לשם שמירה על פרטיות המטופלת ומשפחתה.
רקע משפחתי
יעל, בת 13, תלמידת כיתה ח' בבית ספר חרדי, הינה הבת החמישית במשפחה חרדית המונה שמונה אחים ואחיות. יעל מתגוררת עם ארבעת אחיה הצעירים ועם אמה, אשר התגרשה לאחר מאבק קשה וממושך כאשר הייתה יעל בת 10. הגירושין לוו באלימות פיזית ומילולית שאליה נחשפו יעל ובני המשפחה. אמה של יעל עובדת בלילות, בשבתות ובחגים. היא עסוקה מאוד וממעטת לשהות בבית.
אביה של יעל נישא בשנית כאשר הייתה יעל בת 12. הקשר של יעל עמו רופף, בעיקר בשל היחסים הטעונים בינו לבין האם. יעל חוששת ממעורבות יתר, מהיווצרות קונפליקט בין הוריה ומהתלקחותו כאשר היא בתווך. נראה כי יעל לוקחת בחשבון שאביה עסוק בילדיו מנישואין שניים ואמה עסוקה בעבודתה, ומסיקה כי עליה לשמור על "שקט תעשייתי" בבית.
מאחר והאם נעדרת שעות רבות מהבית, תפקידה של יעל הוא לנהל את משק הבית ולדאוג שהבית יתפקד כראוי. תפקידה כולל הכנת ארוחות, סידור הבית, עריכת מקלחות לילדים והשכבתם לישון. ליעל אין קשר עם אחיותיה הגדולות, שכן האם החרימה אותן לאחר שהן התלוננו במשטרה על אלימות האם בתקופת מאבק הגירושין.
סיבת הפנייה ומידע שהתקבל מבית הספר
יעל הופנתה למרפאה לבריאות הנפש על ידי צוות בית הספר, אשר התנה את המשך לימודיה של יעל בפגישות טיפוליות במרפאה ובמתן טיפול תרופתי. בעת ההפניה לטיפול נטלה יעל ריטלין באופן בלתי עקבי. היא החלה ליטול אותו בעבר לאחר שרופא המשפחה נענה לדרישת בית הספר, אך הפסיקה מיוזמתה לאחר שהתלוננה על תופעות לוואי של בחילות, עצבות, אפאטיות, חוסר עניין, קושי בתפקוד בבית ועייפות. האם גיבתה את יעל וטענה שאין צורך בנטילת תרופות מיותרות כיוון שהמצב של יעל תקין, ועם זאת נכנעה לבסוף ללחץ מבית הספר ובכך העבירה ליעל מסר אמביוולנטי.
תלונות בית הספר התמקדו בקשייה של יעל לתפקד כתלמידה נורמטיבית. הצוות החינוכי דיווח כי יעל אינה מצייתת לחוקי בית הספר, נעדרת מבית הספר, מתחצפת, מפריעה למהלך התקין של השיעור, מתקשה לשבת ולהתרכז, מתווכחת עם המורה, מאחרת לשיעורים, שוכחת מחברות, משחיתה חפצים, מטיילת בשיעור ללא אישור, צוחקת לעצמה, מדברת לעצמה. היא נשמעה אומרת אמירות מבהילות כמו "הלוואי שאמות, סתם...", או "אשחט אותך כמו תרנגולת...סתם...". המחנכת טענה כי יעל "מקלקלת את הכיתה" מבחינה רוחנית ואינה מקפידה על כללי הצניעות של בית הספר, ודיווחה כי יעל נשמעה משוחחת עם חברה על סרטים וגם בעניינים שאינם צנועים לפי הגדרת בית הספר החרדי.
יעל לומדת בכיתה קטנה עם בנות חינוך מיוחד בשל בעיות קשב וריכוז. למרות יכולותיה הקוגניטיביות הגבוהות יחסית, אין אפשרות לשלבה בכיתה רגילה, מאחר והיא אינה מרוכזת ומפריעה למהלך השיעורים. על אף שבפגישה עם נוירולוג נקבע חד משמעית כי יעל אינה סובלת מ-ADHD וכי אינה זקוקה לריטלין אלא לטיפול רגשי, מחנכת הכיתה טוענת כי הנוירולוג טעה באבחנה וקובעת בנחרצות שיעל סובלת מבעיות קשב וריכוז והיפראקטיביות וחייבת לקחת ריטלין. "לא ניתן להמשיך באופן זה", היא מכריזה, "יש להרגיע את יעל".
מידע שהתקבל מהאם
קיים פער משמעותי בין דיווח בית הספר לדיווח האם בכל הנוגע להתנהגותה של יעל. האם מתארת ילדה טובה ואף "צדיקה". לדבריה, יעל ילדה מרצַה המצייתת לחוקים ללא ויכוחים, מסודרת, נקייה ואחראית. האם מפרטת ומתארת ילדה חרוצה, המגלה אחריות גבוהה ועוזרת תמיד: מנקה, מבשלת, מכבסת, דואגת לאחים הקטנים, מכינה סנדוויצ'ים בבקרים, מקלחת את האחים. האם מעריכה את מסירותה הרבה של יעל ומעניקה לה "פינוקים" רבים כמו כסף ובגדים יפים. היא אינה מבינה מדוע בית הספר דורש טיפול, ומציעה שהסיבה לכך קשורה בחוסר יכולתן של המורות להבין את יעל.
האם מספרת כי יעל היא הבת המועדפת עליה, ומציינת כי במהלך הגירושין ניתקה קשר עם שתיים מבנותיה אשר צידדו באב ואף העזו ו"הלשינו" עליה (על האם) במשטרה בטענה שהכתה אותן לפעמים. האם מדווחת כי החרימה את בנותיה, כי היא מסרבת לקבלן לביתה, וכי הבטיחה שלעולם לא תסלח להם. הבת הבכורה אף הגיעה לאשפוז לאחר ניסיון התאבדות בעקבות פנייה לקבלת מחילה מהאם שנענתה בשלילה, והאם אומרת על כך: "זה סופה, שתלמד לקח".
בפגישות האינטייק עם האם עלתה התרשמות כי עבודה עמה לא תניב פרי, שכן היא הצטיירה כמתגוננת וחרדה במיוחד, וכאדם שאינו לוקח אחריות ואינו מבין את תרומתו למצב בבית. האם מאשימה במצבה של יעל את הסביבה - את בית הספר ואף את אביה של יעל שאינו מעורב כלל בתמונה. בשל כך הוחלט לקיים שיחות פרטניות עם יעל שיקוימו עם אסתי, אחת מכותבות מאמר זה.
תחילת הטיפול: פגישות פרטניות
לפגישה הראשונה יעל מגיעה לבדה, לבושה מסודר ונקי. היא עומדת קפואה ומבוישת, מחכה בסבלנות, ומשפילה מבט לרצפה. "מה הסיבה שהופנית למרפאה?", שואלת המטפלת, אסתי.
- "כלום".
- "אני מבינה שאת לא יודעת למה את כאן."
- "הכריחו אותי."
- "מי הכריח אותך?"
יעל משיבה: "בית ספר".
בחדר הטיפולים יעל מגלה התנגדות, פאסיביות והימנעות עצומה. יעל אינה משתפת פעולה בשיחה ונוטה לשתיקות ארוכות וממושכות. לעתים היא נראית מנותקת, לעתים מדוכאת. תנועותיה איטיות. היא יושבת מכונסת בתוך עצמה, אינה מישירה מבט. פניה ממוקדות ברצפה, היא ממוללת את חצאיתה באצבעותיה בעצבנות ועונה בקול חלוש תשובות של "כן", "לא יודעת", "אולי", "אה". היא אינה יוזמת שיחה. השפה שלה נראית דלה, ולעתים נדמה כי היא סובלת מפיגור קל או מקשיי הבנה. קשה להעריך את רמת האינטליגנציה שלה.
יעל חשדנית, זהירה ושוקלת מילים. היא לא ממהרת לסמוך על אחרים, ולתפיסתה אסור לספר דברים אישיים ובטח לא "להלשין". יעל מספרת כי בעבר סיפרה למורה פרטים אישיים, והמורה גילתה לכולם על הבעיות בבית. גם לאימא אסור לספר, אומרת יעל, שכן אימא כועסת, "לא רואה בעיניים". יעל מסבירה שאימא עסוקה בעבודתה ואסור להטריד אותה בקטנות: "אני גדולה ומסוגלת להסתדר", היא אומרת.
למרות התנגדותה, יעל מקפידה להגיע לפגישות בזמן ואף מקדימה. היא מחכה בסבלנות עד שמטפלת קוראת לה להיכנס לחדר.
שיטת הטיפול
כאמור, בפגישות הטיפול הראשונות יעל הביעה חשש עצום לחשוף סודות ורגשות שליליים והפגינה הימנעות, זהירות, פסיביות והתנגדות עצומה. בשל הקושי לעקוף ולהגמיש את ההגנות הנוקשות של יעל והחשדנות הרבה שלה, המטפלת חשה צורך לערב קותרפיסט. בהתייעצות עם איש צוות בכיר, הוחלט לעבוד עם יעל בדרך עקיפה ולא מאיימת, המשלבת שתי שיטות עבודה: שיטת הסיפור ההדדי (Mutual Storytelling Technique) של גרדנר (Gardner, 1971), שמשתמשת בכרטיסי T.A.T כגירוי מובנה לסיפורים, ושיטת הטיפול "קותרפיה אינטראקטיבית-פעילה" של הופמן וגפני (Hoffman and Gafni, 1983), שאחד מכותבי מאמר זה נמצא בין הוגיה.
בשיטתו של גרדנר, הילד מתבקש לחבר סיפור שלם עם מוסר השכל בסופו, ולהשמיעו לתוך מכשיר הקלטה. סיפורו של הילד נתפס כהשלכה של רגשותיו, מאבקיו הפנימיים, השקפת עולמו ותפיסתו את מקומו בעולם. לאחר הערכת משמעות הסיפור, מספר המטפל סיפור המשתמש באותן דמויות ובאותו מערך סיפורי שהציב הילד, אך בתוספת דרכים בריאות יותר להתמודדות והצגת פתרונות לקונפליקטים שעלו.
בגישת הקותרפיה האינטראקטיבית-פעילה, שני מטפלים חושבים בקול רם וחולקים את דעותיהם, את תפיסותיהם ואת רגשותיהם בנוכחות המטופל, מדגימים התנהגויות נבחרות, משחקים תפקידים באופן מכוון ונוקטים עמדות מנוגדות. כל אחד מהמטפלים משתמש בעמיתו כהד. הם מתמקדים במציאות של "כאן ועכשיו", ומעלים סוגיות וקונפליקטים לבחינה ופתרון. על מנת להציג למטופל מידע חדש באופן שעוקף את מנגנוני ההגנה, נערך דיון בין המטפלים בנוכחות המטופל על אודות המידע. כך, המידע מוחדר לתודעתו של המטופל באופן עקיף – בלי לאיים ישירות על גבולות מוגנים ובלתי חדירים, ולכן נתקל בפחות התנגדות. מה שכנראה מתרחש בסוג זה של אינטראקציה הוא שילוב מורכב של שני תהליכים מקבילים: חוויה רגשית, ובצדה - תהליך קוגניטיבי שבו יכול המטופל לצפות, וכך לבדוק את תפיסותיו ורגשותיו מול אלה שמציגים המטפלים.
הוגה השיטה מציע שימוש בהתערבות זו בייחוד בקרב מטופלים המגלים התנגדות קשה, מטופלים בעלי דפוסים פסיביים-אגרסיביים, וכן מטופלים המראים הימנעות ונטייה להתכנסות. הדו-שיח בין המטפלים מאפשר להם לעקוף ולהגמיש התנהגויות ודינאמיקות פתולוגיות ולפרש התנהגויות גם ללא שיתוף פעולה פעיל מצדו של המטופל, אך תוך יצירת גירוי המעורר אותו לקחת חלק בתהליך הטיפולי (Hoffman, S. and Laub, 2006).
השלב השני של הטיפול
בשלב זה נכחו בפגישות המטפלת (אסתי), היועץ (שניאור) ויעל. בתחילה, בפני יעל הוצגו עשרה כרטיסי TAT, שזוהו כקשורים לעולמה הפנימי של יעל על פי המידע מהאינטייק וההתרשמות הקלינית של הקותרפיסטים. שיערנו כי תמונות המביעות בדידות, שעמום, עצב, ותמונות שתוכנן מתייחס לקשר אם ובת יגרו במיוחד את דמיונה וכי היא תתקשה להישאר אדישה ופסיבית מולן. יעל התבקשה לספר סיפור בעקבות כל כרטיס.
כאשר הצגנו ליעל את הכרטיסים לראשונה, היא התבוננה בהם בחשד וממלמלה: "אני מכירה את זה, עשו לי את זה כבר". היא השפילה מבט לרצפה ושתקה, וגם כשהחלה בעידודנו לחבר סיפור, הרבתה להתנצל ולומר "לא יודעת" "לא זוכרת", "אולי". היא נרגעה לאחר שהזכרנו לה שאין תשובות נכונות ושגויות, וכי הסיפורים מבוססים על דמיונה בלבד, אך עדיין ענתה בהססנות רבה.
לאחר שמיעת הסיפורים שחיברה, בנינו ביחד השערות המתייחסות לדינאמיקה הפנימית שלה ולאזורי הקונפליקט שאליהם תכוון ההתערבות. בנקודה זו בחרנו בתפקיד שייקח על עצמו כל אחד מאיתנו במהלך ההתערבות הטיפולית, והחלטנו מה יהיו המוקד ותוכן הסיפורים שנספר. בכל פגישה השמענו ליעל מספר סיפורים שלה שהוקלטו, וששימשו מוקד להתייחסות, והצגנו לאחריהם את הסיפורים שלנו לאותם הכרטיסים: הסיפורים של היועץ הדגישו את המגרעות של גיבור הסיפור, את דרכי התמודדות הנפסדות שלו, את הפנטזיות החבויות ה"רעות" שלו, וכד'. לעומת זאת, סיפוריה של המטפלת הדגישו את הכוחות של הגיבור, את השיפוט הטוב והיעיל שלו, את דרכי ההתמודדות שלו ואת בוחן המציאות הטוב שלו.
לאחר שהצגנו את סיפורינו שוחחנו עם יעל על היתרונות של סיפורינו בתלת-שיח. מטרת השיחה הייתה להשיג את מעורבותה ולהעמיק את ההערכה לגבי הדינאמיקה הפנימית שלה ונוקשות הגנותיה - ובד בבד לאפשר לה להיחשף לדרכים אלטרנטיביות של תפיסת הסביבה והתגובה אליה. בסיום כל פגישה נערכה התייעצות משותפת בין המטפלים. להלן נציג את תגובותיה של יעל לשיטת הטיפול, ושלושה מהסיפורים שבאמצעותם נעשתה ההתערבות.
סיפורים בעקבות כרטיס GF 7
תאור הכרטיס: אישה יושבת על הספה לצד ילדה האוחזת בובה בחיקה, פונה אל הילדה או קוראת לה. הילדה מסתכלת לכיוון אחר.
הסיפור שחיברה יעל: היה אימא ובת. [מה קרה?] אימא קנתה בובה לבת שלה. היא לא מרוצה. [מדוע אינה מרוצה?] הבובה לא מעניינת אותה. אימא ממשיכה לשכנע שהבובה יפה ואז היא משחקת. [בת כמה הילדה?] בת 12.
הסיפור שהציג שניאור: הילדה בת 10, נראית עצובה מהורהרת. היא כועסת על אימא שלה ואימא כועסת עליה. האימא נתנה מתנה והילדה אינה מרוצה. הילדה חושבת שהבובה אינה יפה מספיק. היא רוצה בובה יותר יפה. האימא כועסת עליה ואומרת לה שהיא כפוית טובה. היא מתאמצת לקנות לה בובה, ומה היא מקבלת? אימא לא תקנה לה יותר דברים. אימא שולחת אותה לחדר בכעס.
הסיפור שהציגה אסתי: אימא נותנת מתנה לילדה - בובה. היא מנסה לפצות אותה על השעות הרבות שבהן היא נעדרת. הילדה אינה רוצה מתנה, היא רוצה אימא. היא רוצה חיבוק, ליטוף ונשיקה. האימא לא מבינה. היא מנסה לרצות את הילדה עד שלבסוף הילדה מתרצה.
סיפורים בעקבות כרטיס 18 GF
תאור הכרטיס: אישה אוחזת בצווארה של אישה אחרת. האישה נדחפת לאחור לצד המדרגות.
הסיפור שחיברה יעל: היה אמא ובן. [שאלה: מה קרה?] הבן כואב לו הראש. [ומה קרה?] אמא מודדת לו חום נותנת לו תרופה. [...] בסוף הוא מרגיש טוב.
הסיפור שהציג שניאור: אימא כועסת מאוד על הילדה בת ה-12. הילדה מתחצפת והיא שונאת אותה. האימא החליטה להעביר אותה לפנימייה בגלל ההתנהגות שלה בבית וגם בבית ספר. הילדה מתנצלת ומבקשת מהאימא לסלוח לה, היא תשתדל יותר. בסוף, הילדה שומרת כעס עמוק בלב, ולא מספרת לאף אחד על הפחדים שלה מאימא. בבית הספר היא מוציאה תסכולים על המורה.
הסיפור שהציגה אסתי: אימא כועסת על הילדה. היא מנסה להתקרב אל הילדה בגלל שעמוק בפנים היא אוהבת אותה, למרות שהיא כועסת עליה. הבת מתנגדת. היא לא רוצה את אימא. היא כועסת עליה. בסוף, האימא מבינה שהיא זקוקה לעזרה חיצונית. היא מתייעצת עם יועצת בית הספר ולומדת איך מתקרבים אל הבת שלה.
סיפורים בעקבות כרטיס 2
תאור הכרטיס: נוף כפרי. מקדימה מופיעה בחורה צעירה האוחזת בידיה ספר. מאחור מופיע גבר שעובד בשדה ואישה מבוגרת שנשענת על עץ ומתבוננת. לא ברור על מה.
הסיפור שחיברה יעל: היה אמא וילדה. גרו בכפר. היו עובדים, עבדו בחווה. הבת והאימא מסתכלות לראות האם הם עובדים. הילדה קוראת ספרים. [בת כמה הילדה?] בת 17. בסוף, הם הסתכלו וחזרו הביתה כשהעבודה הסתיימה.
הסיפור שהציג שניאור: אני רואה חווה. האימא בהריון. היא נשענת על העץ. הילדה בת 16, והאימא מתעקשת שהיא תלך לבית ספר. הילדה שונאת בית ספר. לא מסתדרת בבית ספר. המורה צועקת עליה שוב ושוב, מאיימת לסלק אותה מבית הספר. המורה כועסת מאוד. האבא עסוק בעבודה, לא מעורב בכלל. זו משפחה מנוכרת ומרוחקת. הסוף עצוב. מחליטים לחתן אותה מהר והיא עוזבת את הבית.
הסיפור שהציגה אסתי: אימא מנותקת ומרוכזת בעצמה. האבא מרוכז בעבודה. הילדה בת 14 מבינה שהיא חייבת למצוא לעצמה עולם משלה. ההורים עסוקים מדי. היא אוהבת לקרוא ספרים, וכך בורחת לעולם דמיוני ועשיר. היא מבינה שבאמצעות הספרים והלימודים אולי יהיה לה עתיד טוב יותר. בסוף היא תצא מהבית ותבנה בית משלה.
תלת-שיח לדוגמא:
שניאור: הסיפור שלי משקף הכי טוב מה שקורה. הוא הכי ריאליסטי.
אסתי: לא מסכימה. לדעתי הסיפור שלי יפה יותר. הוא שמח, עם תקווה ושמחה. יעל, מה דעתך?
יעל: לא יודעת (מחייכת...)
שניאור: כשאת אומרת "אני לא יודעת", אני שומע "אני לא רוצה לענות לך!". את לא רוצה לפגוע באסתי כי הסיפור שלי יותר יפה.
יעל: אה. סליחה. לא שמתי לב...
אסתי: אני רואה שאת חושבת על משהו.
יעל: אני חלמתי.
אסתי: על מה חשבת?
יעל: על הספר.
אסתי: איזה ספר?
יעל: הספר שהמורה לקחה לי.
שניאור: המורה לקחה ספר ללא רשות?
יעל: לקחה לי מהתיק, כי זה אסור.
אסתי: המורה לקחה לך ספר מהתיק? מה שם הספר?
יעל: הארי פוטר.
אסתי: זה מותר בבית הספר?
יעל: אחותי הביאה לי אותו לבית הספר, לא אני. המורה לקחה לי מהילקוט.
שניאור: זה מאוד רציני. איך מורה לוקחת ללא רשות ? אסתי, אני לא מבין. מורה גונבת ספר ויעל לא מתעצבנת ולא כועסת.
אסתי: שניאור, אולי הספר הוא לא מתאים לכללי בית ספר חרדי?
יעל: כן.
שניאור: השבוע קראנו בשבת בתורה על רחל שגנבה את התרפים ומה קרה לה. היא נענשה על זה. (יעל מחייכת).
אסתי: כיצד הגבת לאחר שהמורה לקחה לך את הספר?
יעל: כעסתי.
שניאור: מה עשית?
יעל: כלום
שניאור: אני לא מבין. גונבים לך ספר ואת לא עושה כלום?
יעל: מה אני יכולה לעשות?
שניאור: אני הייתי מוחה.
יעל: אני לא יכולה להרביץ.
שניאור: סיפרת לאימא?
אסתי: אתה חושב שאפשר לספר לאימא שלה כאלו דברים?
יעל: היא לא יכולה לעשות כלום. עדיף לא להגיד לה. אני לא יכולה לספר לה. מה היא יכולה לעשות? המורה תצעק על אימא שלי.
שניאור: אסתי, אני לא מבין איך היא לא סיפרה לאימא שלה.
יעל: אימא צריכה לעזור למורות.
אסתי: אימא שלה תתרגז עליה.
יעל: היא תכעס על אחותי שבאה.
שניאור: את מספרת לאימא לפעמים דברים שקורים לך?
יעל: כשיש צורך.
שניאור: אני לא מבין. איך אפשר להחזיק את הכעס בפנים? ועוד כל כך הרבה זמן.
אסתי: יש כמה אפשרויות לבטא כעס. אפשר לבטא באופן מוחצן ואפשר גם להחזיק את הכעס בפנים. נשאל את יעל.
יעל: כמו שאת אמרת והוא אמר.
שניאור: יש סודות במשפחה?
יעל: כן. יש. סרטים אני רואה. אסור בבית ספר.
שניאור: בפגישה הקודמת אימא שלך נכנסה לחדר כועסת על המרפאה על כך שעוד לא קיבלת תרופות. נראה שהיא אישה מאוד דומיננטית וחזקה.
יעל: אני רגילה. כשהיא כועסת היא לא רואה בעיניים.
שניאור: נדמה לי שאת רוצה לספר לנו דברים, אבל את פוחדת.
אסתי: אם יעל אינה רוצה לספר דברים היא יכולה לשמור לעצמה. אולי היא לא רוצה לשתף אותנו וזה בסדר, ושניאור אל תלחץ אותה לספר.
שניאור: אני לא מבין מה הבעיה. כל המידע חסוי. אני חושב שיעל סומכת עלינו ומבינה שרק יעשה לה טוב.
אסתי: זה תלוי בה. היא לא חייבת.
יעל: [שותקת, חושבת] אחות שלי לא גרה בבית. התלוננה במשטרה שאמה מרביצה. היא לא סולחת לה. זרקה מהבית ולא מרשה להיכנס לבית. אחות אחרת שהסכימה עם אבא שלי במריבות שלהם, גם ניתקה קשר איתה. היא לא סולחת להם. [ניתן להתרשם מהדלות הלשונית, מהקושי של יעל בבניית המשפטים וכן מהדיבור הקטוע והבלתי ספונטני שלה. השיחה, כאמור, אינה קולחת ומשקפת זהירות וחשדנות של יעל כלפי העולם והסביבה וקושי שלה לנסח את רגשותיה].
שניאור: אסתי, זה נראה מאוד מסוכן לבטא כעס בבית כזה.
יעל: הכי טוב זה לשתוק. אני גם הסכמתי עם אבא שלי אך לא אמרתי.
אסתי: זה מסוכן להתווכח עם אימא, כי היא יכולה לזרוק מהבית.
יעל: אני התלוננתי על אימא לפני עובדת סוציאלית ברווחה. אימא לא יודעת.
שניאור: את גרה בפחד?
יעל: אימא יותר פוחדת ממני. היא זקוקה לי לטפל בבית, באחים שלי. היא פוחדת שאברח החוצה. מי יעזור לה?
שניאור: אימא מנצלת אותך. אסתי, אולי תשקלי לקבוע פגישה עם אימא של יעל.
אסתי: אני חושבת שאימא שלך צריכה להבין אותך יותר.
יעל: אין סיכוי. אימא שלי היא מקרה אבוד.
בנקודה זו הפגישה הסתיימה.
חזרה לעבודה יחידנית
בעקבות הקותרפיה חל מפנה בטיפול. יעל החלה לשתף פעולה, היא גילתה פחות חשדנות ויותר מוטיבציה. היא החלה להישיר מבט בעת שדיברה, פניה נהיו מלאות הבעה והיא נפתחה ונהייתה זורמת ומילולית יותר. לאחר פריצת הדרך המשמעותית, החלטנו ביחד כי אין צורך שהקותרפיסט ימשיך להיות נוכח פיזית בטיפול.
ואכן, בפגישות הפרטניות הבאות הייתה יעל פתוחה וספונטנית, ללא ההגנות הנוקשות שלה. היא שיתפה ברגשותיה, גילתה פחות "זהירות", ובין השאר אמרה: "מה, אני מפגרת?", "הריטלין גורם לי כאבי בטן וראש, משעמם אותי בלב", "המורה חושדת שיש לי חבר וזה לא נכון... [היא] חושבת שאני עושה דברים לא צנועים, חוקרת את הבנות עלי, [...] "בודקת אותי בהסעה איפה אני יורדת".
מתחת ליעל המתגוננת, המתנגדת, החלה להיחשף יעל שברירית ופגיעה. היא החלה לזהות רגשות שונים ולתאר אותם: היא מזהה רגש בושה כשהמורה קוראת לה בנוכחות כל הבנות בכיתה לקחת ריטלין. בהמשך, היא מזהה את רגש הבושה מתחלף לרגש כעס ואכזבה. יעל משתפת בתחושות השעמום והריקנות, אותן היא מנסה להפיג על ידי צפייה בסרטים מצוירים דמיוניים. יעל מתארת התנגדות לריטלין ולמורה שמכריחה אותה ליטול את התרופה על אף חוות הדעת של הנוירולוג. במסגרת הטיפול במרפאה הוחלט אם כן להפסיק את נטילת הריטלין, שגם כך נלקח באופן לא סדיר.
לאחת הפגישות יעל מגיעה מחויכת ונרגשת, ומדווחת לי כי החליטה לעזוב את בית אמה. "נמאס לי להיות המשרתת, השפחה של אימא, אני עוזבת לאבא", הכריזה. יעל הסבירה לי כי אצל אבא גרות אחיותיה הגדולות, שם שמח ויש עם מי לדבר: "בבית אני עם הסרטים, וסרטים זה לא חברה". בפגישה העלתה יעל יתרונות וחסרונות למגורים בבית אמה, ומנגד למגורים בבית אביה. במחשבה שנייה אומרת יעל: "אני בטוחה שאצל אבא יהיה לי הכי טוב". בפגישה הבאה הבעת פניה שונה. היא משירה מבט, פונה אלי מיוזמתה ואומרת: "עברתי לאבא". בפגישה היא מתארת תחושת שחרור: לראשונה היא אינה חושבת מה להכין לארוחת צהרים. היא אינה מתגעגעת לאימא, אך מדמיינת כיצד אימא בטח בוכה כל היום על כך שיעל נטשה אותה. יעל מוסיפה ואומרת: "פשוט אין לה מי שישמור על הילדים, היא לא באמת רוצה אותי". חודש לאחר העזיבה מהבית, יעל עדיין משוכנעת שזה היה צעד נכון. "גם בעבר העובדת הסוציאלית אמרה שעלי לגור עם אבא", היא אומרת. "גרתי איתו חצי שנה עד שאימא הבטיחה לי הרבה מתנות והפתעות שאעבור לגור אצלה. חבל שהסכמתי."
יעל המשיכה להגיע לפגישות בהתלהבות, מדברת באופן קולח וחופשי ואינה חוששת להביע רגשות ולשתף אותי במצבה הלימודי. הדימוי העצמי שלה משתפר, וכן גם תחושת המסוגלות הלימודית ויחסיה עם בית הספר.
סיכום
שיטת העבודה שהוצגה, "קותרפיה אינטראקטיבית-פעילה", מאפשרת לעשות הערכה והתערבות קצרת-מועד. מאחר וסיפורי המטופל מסופרים מראש, יש למטפלים הזדמנות לבחון ולהבין את הדינאמיקה של המקרה ולתכנן בהתאם את התערבויותיהם. הגישה העקיפה והלא מאיימת של שיטה זו, שבה מוצגות מספר גרסאות של סיפורים לאותו כרטיס, מאפשרת להעלות חומר טעון רגשית ומעורר חרדה, ולהביאו למודעות מבלי לאיים על ההגנות באופן ישיר. זאת בניגוד לגישה המאפיינת את שיטתו של גרדנר ללא שילוב הקותרפיה אינטראקטיבית-פעילה, הנמנעת מסיפורים המכילים עימותים מעוררי חרדה עם הורים ומורים.
טכניקה זו יכולה לספק גם הזדמנות עשירה לעבודה משותפת בין מתמחה/סטודנט לבין המנחה/מדריך שלו, בעבודתם על הערכת מקרים והטיפול בהם (Bernard, Babineau and Schwartz, 1980). נראה שעם שינויים מתאימים (למשל שימוש בכרטיסי HAT או , CAT במקום TAT, וכד'), ניתן ליישם את הגישה הטיפולית הזאת גם בקבוצות גיל אחרות.
מקורות
Bernard H. S., Babineau, R., and Schwartz, A. J. "Supervisor-trainee cotherapy as a method for individual psychotherapy training." Psychiatry, 43, 138-145, 1980.
Gardner, R. A. Therapeutic communications with children: The mutual storytelling technique. New York: Science House, 1971.
Hoffman, S. and Gafni, S. Active-interactional cotherapy, International Journal of Family Therapy, New York, Plenum Publishing Company, 53-58, 1983.
Hoffman, S. and Laub, B., Innovative interventions in psychotherapy, Boca Raton, Florida: Universal Publishers, 2006.
Holt, R., The Thematic Apperception Test: An introduction to projective techniques. R. Holt and G. L. (eds.) Anderson. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. 1951.
בקרב מטפלים העובדים עם ילדים בגיל ההתבגרות קיימת ההתעניינות מתמדת בשיטות חדשות, שתעזורנה לעקוף את ההתנגדות האופיינית לקבוצת גיל זו ולהקל על תהליך השינוי. נתאר כאן טכניקה טיפולית מיוחדת בעבודה עם מטופלת בת 13 שהפגינה התנגדות עצומה לטיפול, על ידי מטפלת ויועץ שהוזמן להשתתף בטיפול על מנת לקדמו.
