להרגיש את המטופל, לחשוב (גם) על המחקר
אלון בר
שלוש מחלוקות גדולות מסעירות ומפצלות את עולם הפסיכולוגיה הישראלי בעשורים האחרונים:
1. מהו טיפול פסיכולוגי: האם טיפול פסיכולוגי משמעו טיפול פסיכודינאמי, או שישנו מקום שווה ערך גם לשני הזרמים המרכזיים האחרים: הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי והטיפול המשפחתי?
2. מקום המחקר בהשפעה על הטיפול: האם טיפול פסיכולוגי צריך להיות מבוסס על ראיות שנמצאו במחקר? או שמא, מעצם היותו טיפול בסובייקט, הטיפול הפסיכולוגי קרוב יותר לעולם של יצירה סובייקטיבית שבה מעצב היחיד את משמעות חייו? לפי האפשרות השנייה, לטיפול יש נגיעה מועטה עם מחקר מדעי.
3. שינוי חוק הפסיכולוגים: האם רק פסיכולוג קליני (שבמרבית המקרים הוא גם מטפל באוריינטציה פסיכודינאמית) רשאי להעניק פסיכותרפיה או שכל פסיכולוג מטפל אחר (רפואי, שיקומי וחינוכי) זכאי לכך.
בפועל, רבים נוטים לראות את שלוש המחלוקות כמחלוקת אחת, על מעמדו ושליטתו של הזרם הפסיכודינאמי בישראל. יום העיון של הסתדרות הפסיכולוגים בישראל בנושא, לא רק שהצליח לשמור על תרבות דיבור ראויה במחלוקת כל כך טעונה, אלא שהוא גם הצליח להראות כי החיבור בין המחלוקות השונות אינו הכרחי ואולי אף מלאכותי: האוריינטציה בכנס הייתה פסיכודינאמית במובהק (למעט הרצאה אחת), ועם זאת, רוב הדוברים בו צידדו באבחון וטיפול מבוסס מחקר, ואף הדגימו כיצד הדבר מתרחש בפועל.
מושב הפתיחה היה מעט מוזר במבנהו: הרצאת הפתיחה של המנחה, מר צבי גיל, עסקה רובה ככולה בביקורת על גישת הטיפול מבוסס מחקר (Evidence Based Therapy) - בחירה תמוהה מעט נוכח העובדה שהגישה עצמה טרם הוצגה. יחד עם זאת, תוכן הדברים היה מעניין וחשוב: נסקרו ביקורות שונות כנגד גישת הטיפול מבוסס המחקר ובהן צמצום ראיית המטופל כסובייקט, מיקוד טיפולי רק במה ובמי שניתן למחקר, הטיה לטובת טיפולים קצרים (שהמחקר עליהם פשוט יותר), ועוד. ההרצאה השנייה, של פרופ' גרשון בן שחר, כבר הסבירה לנו לא רק את חסרונותיו של הטיפול מבוסס המחקר אלא קודם כל מהו הטיפול מבוסס המחקר: "גישה השואפת לשלב בין המחקר והטיפול הקליני". בהקשר זה הוזכרו גם תהליכי ההתקרבות ההדדיים המתרחשים בין מחקרי הפסיכולוגיה למחקר במדעי המוח. ביטוי לתהליך זה ניתן למצוא למשל באוניברסיטה העברית, בה החלה המחלקה לפסיכולוגיה בתהליך של מעבר מהפקולטה למדעי החברה לפקולטה למדעי החי. דומני כי הלחישות שנשמעו בקהל לאחר אמירה זו ביטאו לא רק הפתעה, אלא גם פער עצום בין השדה הטיפולי לשדה המחקר האקדמי: הראשון נראה כשייך יותר לעולם מדעי הרוח, בעוד השני הולך ומתקרב לעולם מדעי החי.
המושב הבא עסק באבחון פסיכולוגי מבוסס מחקר, כאשר ניתן היה לראות בו שתי מגמות: האחת, ביקורת על כלי האבחון הפסיכולוגיים הנוכחיים, והשנייה - הצעה לשימוש מבוסס מחקר בכלים המקובלים כיום בארץ מתוך ראייה פסיכודינאמית. ההרצאה הראשונה, של ד"ר משה אלמגור, התמקדה בעיקרה בבעייתיות של כלי האבחון הנהוגים כיום והצביעה על בעיות קשות במבחנים הפסיכולוגיים הנערכים כיום ובהן בעיות תוקף, מהימנות, תרגום, וחוסר התאמה לתרבויות שונות ועוד. לדברי ד"ר אלמגור, הבעייתיות גדולה אף יותר נוכח השימוש שנעשה בכלים אלה, כמו הסקת מידע השלכתי ממבחנים שלא נבנו לשם כך. בהקשר זה, חבל שד"ר אלמגור לא הציג את מבחן ה-MMPI שהוא האחראי עליו בישראל ואשר נחשב מבחן בעל תוקף, מהימנות וסטנדרטיזציה גבוהים. הרצאתו של ד"ר יונתן הנדלזלץ, הציגה אף היא ביקורת על הכלים האבחוניים הקיימים, אך גם הציגה שימוש מבוסס מחקר בכלי אבחון השלכתיים. דוגמא לכך היתה בחינת מושג מרחב המעבר של ויניקוט באמצעות בניית סולם מבוסס מחקר לציינון התגובות ברורשאך. דוגמא אחרת היתה בחינת מנגנוני הגנה (הכחשה, השלכה והזדהות) באמצעות ציינון מבוסס מחקר ב-TAT.
המושב השלישי עסק בטיפול מבוסס מחקר. ההרצאה הראשונה, של פרופ' גולן שחר שנחשב אחד המובילים של טיפול דינאמי מבוסס מחקר בישראל, התמקדה בסיבות שבעטיין זקוקה גישת הטיפול מבוסס המחקר לפסיכואנליזה. באופן כללי ניתן לומר כי פרופ' שחר דיבר על האכזבה מהגישה המצמצמת בטיפול מבוסס המחקר, שבה נבדקים גורם טיפולי מסוים והשלכותיו על הטיפול. גישה זו הניבה תוצאות חיוביות מועטות בלבד: לדוגמא, נמצאו הבדלים מועטים ביעילות של טיפולים שונים, ומשתנים מועטים המסבירים את הצלחתו או אי הצלחתו של טיפול נתון. לדבריו, מחקר עדכני בפסיכואנליזה יצטרך לבחון מכלול גורמים המשפיעים על הצלחת הטיפול באופן רחב יותר. בנוסף, פרופ' שחר טען כי הפסיכואנליזה, כגישה שלה מכלול רחב של טענות על האדם ותרבותו (או בלשונו של פרופ' שחר: הפסיכואנליזה כגישה העוסקת בחקר ה"אדמיות", ה-Personhood), תספק לטיפול מבוסס המחקר עושר מחשבתי ואנושי שחסר לו. שתי ההרצאות הנוספות (שלצערי לא נכחתי בהן) היו של ד"ר צופי מרום, יו"ר האיגוד הישראלי לטיפול קוגניטיבי התנהגותי, ושל פרופ' איתן בכר. ד"ר מרום הציגה טיפול CBT בהפרעות חרדה, ופרופ' בכר הציג טיפול מבוסס מחקר בהפרעות אכילה לפי פסיכולוגיית העצמי.
מדברי המשתתפים בכנס עלה אם כן כי טיפול ואבחון מבוססי מחקר אין בהם כדי לחייב העדפה לגישה טיפולית מסוימת; תחת זאת, יש בהם כדי להעדיף טיפול או אבחון שנמצאו יעילים יותר במדדי יעילות שונים. טיפול מבוסס מחקר הוא טיפול המבוסס על עקרונות שנבחנו בכלים מחקריים ונמצאו יעילים. כיום אלו בעיקר טיפולי CBT, אך רוח הכנס ביטאה תקווה כי הזרם הפסיכודינאמי יבין את הצורך במחקר ולא יותיר עצמו מנותק מהשדה והשיח המחקרי העולמי. המחקרים הפסיכודינאמיים המעטים שנערכו, ושחלקם הוצגו בכנס, הצביעו על תוצאות חיוביות ויפות. טיפול פסיכודינאמי אמנם קשה יותר למחקר ולמדידה, אך אין בכך כדי להסיק כי הוא פחות יעיל, אלא שמחקר על טיפול פסיכודינאמי דורש משאבים ויצירתיות מחקרית גדולים יותר (בדומה אולי לטיפול פסיכודינאמי עצמו).
הרהורים אישיים בעקבות הכנס
אני מוכרח להודות שעד תחילת הרצאתו של פרופ' שחר, שהסביר "מדוע גישת הטיפול מבוסס המחקר זקוקה לפסיכואנליזה?", עוד ישבה אצלי בראש כותרת הפוכה: "מדוע הפסיכואנליזה זקוקה למחקר?" הרי הפסיכואנליזה ונגזרותיה הן הכוח הדומיננטי בשדה הפסיכולוגי, והמחקר הרי הוא סרח עודף שזנחנו אי שם אחרי מבחן המתא"ם? ועוד יותר הפליאה אותי אמירתו של פרופ' שחר ש"לומר שטיפול פסיכולוגי צריך להיות מבוסס מחקר זה כמו לומר שחומת ברלין נפלה". האם עד כדי כך זה מובן מאליו? ובכלל, מי חושב שטיפול מבוסס מחקר הוא טיפול אולטימטיבי כפי שרמזה לנו כותרת הכנס? מנקודת המבט של פסיכולוג מתמחה, נראה כי הטיפול אינו מבוסס מחקר, וכמוהו גם האבחון; הטיפול (ובמידה רבה גם האבחון), מבוסס על ניסיון קליני של המטפל, על היכרות עם תיאוריה שצומחת ברובה מניסיון קליני סובייקטיבי (תיאוריות המתבססות על הניסיון הסובייקטיבי של התיאורטיקן או ניתוח סובייקטיבי של מקרה יחיד ), ובמיוחד על פיתוח אישיותו הטיפולית של המטפל (פיתוח יכולות אמפתיה, הכלה, ועוד).
רק אחרי הכנס הבנתי עד כמה המציאות הישראלית חריגה בעולם הטיפול הפסיכולוגי ביחס למדינות המערב. כאיש אקדמיה המלמד בארץ ובחו"ל, פרופ' שחר מעודכן במהפכה הטיפולית העולמית - זו שרואה בטיפול פסיכולוגי מבוסס מחקר הכלי הלגיטימי היחיד - ולא פחות חשוב, הכלי היחיד שיזכה לתקצוב.
ברחבי העולם המערבי, ובפרט בארצות הברית, לא רק שגישת הטיפול מבוסס המחקר היא הגישה השלטת, אלא שיחד עמה התבססה שליטה כמעט מוחלטת של בת בריתה המובהקת - הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית. כמעט ולא ניתן לשלוח היום מאמר לכתב עת רציני בפסיכולוגיה שמשתמש בהמשגה פסיכואנליטית. בארצות הברית אין כיום חברת ביטוח שתממן טיפול דינאמי ארוך טווח, וספק רב אם יימצא בכלל מימון לטיפוליים דינאמיים כלשהם, גם לקצרים שבהם. ועוד לא דיברנו על האוניברסיטאות, שבהם מלמדים את פרויד במחלקה לספרות בלבד.
בישראל אוהבים לקרוא ולשמוע על הזרם ההתייחסותי שצמח בארצות הברית בעשורים האחרונים, אבל יחד עם זאת כדאי לזכור כי בתוך עולם הטיפול האמריקאי העכשווי הם מהווים מיעוט. במדינתם של גאברד, ארון, בנג'מין ומיטשל, העולם הפסיכודינאמי נמצא במאבק הישרדות קשה.
ועוד מחשבה עברה לי בראש: האם אין ההכשרה הטיפולית שלנו כפסיכולוגים היא תוצר של מאבק בין שני העולמות הללו - העולם האקדמי, תומך הטיפול מבוסס המחקר, ומולו העולם הדינאמי, הדומיננטי בשדה הטיפול והמתנגד ברובו להתבססות על מחקר? חשבו למשל על הרצף ההכשרתי שלנו כפסיכולוגים: בתואר הראשון בפסיכולוגיה השליטה האקדמית כמעט מוחלטת, והתוצאה - חציו של התואר כולל קורסים בשיטות מחקר, וחציו ידע כללי במדעי הפסיכולוגיה (שרק לעיתים רלוונטי לפסיכולוג המטפל); מבחן המתא"ם נשלט לחלוטין על-ידי אקדמיה; התואר השני, שבו כאילו אומרים לנו: "ועכשיו, תשכחו את כל הסטטיסטיקה". כמה אירוני שבדרך אל השדה הטיפולי שנשלט בעיקרו על ידי הזרם הדינאמי, אנו נזקקים ל"מכשול" המחקרי האחרון - התזה. אחר כך מוזמנים המתמחים לשכוח אחת ולתמיד את מחצית ההכשרה האקדמית שלהם; היא באמת לא רלוונטית כדי להבין את יחסי ההעברה בחדר הטיפולים.
לפרקים אני חש כמו ילד במשפחה קונפליקטואלית, בה כל הורה תובע ממני נאמנות מוחלטת. אתה דינאמי? CBT? תומך בטיפול מבוסס מחקר? ואולי בכלל אתה מערכתי-משפחתי? תחליט, מהר, כאן ועכשיו. ואני כל כך רוצה לומר, כמו אחד ממטופלי: אני רוצה גם את אבא וגם את אמא. ועוד דבר אני רוצה ללחוש להורים האלו: ראיתי שבארצות הברית המטופל הלך רק עם אבא, הטיפול מבוסס מחקר, ואחיו ה-CBT, ושמעתי ממנו שזו לא חוויה נעימה - אפילו שזה יותר זול למערכת. ועוד דבר ראיתי באינטרנט, אפילו שזה לא ממש פופולרי בישראל: יש משפחות (אינטגרטיביות או אקלקטיות) שיש בהן שני הורים (או יותר), ואתם יודעים מה? לפעמים הן אפילו נהנות.
למה בכל זאת טיפול מבוסס מחקר – סיכום אישי
אינני מאמין שיש כיום גישה או זרם שהם הנכונים ביותר; כפי שטענו הדוברים השונים בכנס, השאלות שיותר ויותר נשאלות בעולם המחקר הטיפולי הן: "מי המטופל" ו-"מה הבעיה", ורק לאחר מכן - "איזו התערבות טיפולית מתאימה".
הביקורת על הטיפול מבוסס המחקר מחזיקה לא מעט אמת: טיפול מבוסס מחקר אכן עשוי לאיין את הסובייקט האנושי, לצמצמו ולעשות לו אובייקטיביזציה מסוכנת. טיפול הנבנה על בסיס נתונים אובייקטיביים, מושתת על פרוטוקול טיפולי ונאמד באמצעות מדדי הצלחה אובייקטיביים, עשוי לפגוע בהתייחסות ליחיד וביכולת לראות את העולם הסובייקטיבי שלו. על אף שהיחיד מציג סימפטומים אובייקטיביים, הפרוטוקול הספציפי עשוי שלא להתאים לו, ומדדי ההצלחה האובייקטיביים עשויים להיחוות עבורו ככישלון סובייקטיבי גמור. בנוסף, גישה מבוססת מחקר עשויה להיות מוטה ולא מדויקת לפחות כמו גישה טיפולית לא מחקרית, אך תזכה ל"חותמת כשרות סטטיסטית". ישנן לא מעט מניפולציות סטטיסטיות שניתן לבצע על מחקר כדי לקבל את התוצאה הרצויה או להציגה באופן מסוים (לדוגמא, השמטת נתונים או נבדקים שאינם תואמים את השערות המחקר). לא בכדי מחוייבים מחקרים ברפואה להציג את מקורות המימון שלהם, לאור ההשפעה שנמצאה בין האינטרסים של הגורם המממן על תוצאות המחקר.
ואף על פי כן ולמרות החששות והספקות, אני תומך בטיפול מבוסס מחקר. להבנתי, המצב הנוכחי, שבו השדה הטיפולי לא מסתמך כמעט על מחקר, כולל חסרונות וחולשות גדולים יותר. ראשית, אני מאמין כי טיפול מבוסס מחקר הוא טיפול מקצועי יותר, שכן הוא נשען על גוף ידע עשיר יותר ומפחית הטיות סובייקטיביות שונות מצד המטפל, הפוגעות בטיפול. לא אוכל לסקור כאן את הביבליוגרפיה העשירה התומכת בכך, אך קוראים המעוניינים במידע בתחום יוכלו להיעזר בשני פורומים אינטרנטיים ישראלים מרתקים בנושא: קבוצת הדיון "פסיכואנליזה ומחקר" שייסד פרופ' שחר, המקדמת טיפול פסיכודינאמי מבוסס מחקר, וקבוצת אופקים שנוסדה על ידי אנשי טיפול ואקדמיה בכירים ומקדמת את הטיפול מבוסס המחקר, יותר ברוח ה-CBT.
סיבה נוספת לתמיכתי בטיפול מבוסס המחקר קשורה ביכולת לנהל שיח חוץ טיפולי עם גורמים שונים. המחקר מצייד את מקצוע הטיפול הפסיכולוגי במדדים אובייקטיביים ברורים לכל, המספקים מידע על היכולת של טיפול פסיכולוגי לקדם את רווחת המטופל. גם אם את עבודתנו הטיפולית אנו עושים בדיסקרטיות, אין סיבה שמקצוע הטיפול הפסיכולוגי בכללו יהיה תחת חשאיות – ממצאי המחקרים יכולים וצריכים להיות חשופים לכל ולספק מידע טיפולי רלוונטי למטפלים, למטופלים ולכל המתעניין בטיפול. כיום קשה יותר ויותר לשכנע מטופל להעדיף טיפול פסיכולוגי (בפרט טיפול ארוך טווח) על פני מאמן סלבריטאי; הנתונים המחקריים יאפשרו למשל להבחין את עבודתנו כפסיכולוגים מעבודתם של מטפלים אחרים, מקצועיים יותר או פחות, או כאלו המתיימרים לטפל או לתמוך, ומי יודע מה ואם הם עושים בפועל. זו סוגיה מעניינת מדוע פסיכולוגים, בוגרי אחת ההכשרות המקצועיות הארוכות בישראל (כעשר שנים), מוצאים את עצמם בסיום ההכשרה מתחרים באנשי מקצוע אחרים שעברו הכשרה מקצועית קצרה מהם, לעיתים כדי עשירית מזמן ההכשרה של פסיכולוג. להבנתי, יש לתופעה זו מספר הסברים; אך האם אין חלק מההסבר נמצא גם בחוסר היכולת לתרגם את עבודתנו למדדים אובייקטיביים שיהיו מובנים גם מחוץ לשיח הפנימי שלנו, הפסיכולוגים המטפלים?
אני מאמין גדול בשיח של סובייקטים, אבל ישנם מקומות בהם הוא אינו מובן לשומע, ומקומות אלו ילכו ויתרבו. מדדים מדעיים עשויים לקדם את השיח לא רק מול מטופלים, אלא גם מול גופים כלכליים, כמו משרדי ממשלה, קופות חולים וחברות ביטוח. בעתיד הלא רחוק יהיה קשה לשכנע מנהל קופת חולים בנחיצות טיפול ממושך על פני מרשם תרופתי. כבר כיום קשה מאוד לשכנע את אנשי משרד האוצר בנחיצות של מערך בריאות נפש משמעותי. אובייקטיביזציה של התחום תגביר את השקיפות של הטיפול, שכן היא תציג באופן ברור את מדדי ההתקדמות. כך היא תאפשר ניהול טוב יותר של שיח עם גופים חוץ טיפוליים והבלטה של היתרון היחסי של טיפול פסיכולוגי.
לבסוף, המגמה הגלובלית של מעבר לטיפול פסיכולוגי מבוסס מחקר חזקה כל כך, עד שקשה לחשוב שהיא תדלג על ישראל, על אף ההתנגדויות לה. יותר מכך: הרפורמה בבריאות הנפש, שתעביר את שירותי בריאות הנפש לקופות החולים, תגביר עוד יותר את מרכזיות השאלה של העלויות הכספיות. קשה להאמין ששילוב של מערך בריאות הנפש במערכת רפואית שעברה בעצמה מהפכה דומה של מעבר לטיפול מבוסס מחקר לפני כשלושה עשורים לא יעצים את המעבר לטיפול מבוסס מחקר. לפיכך, השאלה אינה האם הטיפול מבוסס המחקר יהפוך לשיטה הדומיננטית בטיפול נפשי ; הוא ייעשה כזה, ומהר מכפי שאנו חושבים. השאלה היא באיזו מידה נשכיל לאמץ את היתרונות הגלומים בגישת הטיפול מבוסס המחקר, ובאיזו מידה נימנע מהכשלים השונים שכבר נחשפו באימוץ הגישה ברחבי העולם המערבי.
סביר להניח שטיפול מבוסס מחקר יהיה זול יותר וקצר יותר. ייתכן שהוא גם יהיה יעיל יותר במדדים סימפטומטיים שונים. יחד עם זאת, חשוב שלא נשכח גם את השאלה המטרידה לא פחות: האם השילוב של מחקר מדעי בטיפול פסיכולוגי לא יעלים את הסובייקט שאנו מטפלים בו? האם העתיד הטיפולי יזמן לנו שיח על סימפטומים, פרוטוקולים טיפוליים, עלויות כספיות ומדדי הצלחה בלבד - או שייוותר מקום ראוי לגיוון ולעושר אנושי סובייקטיבי שאינו ניתן למדידה? ימים יגידו.
