על רגע משבר בזמן טיפול
פלג דור חיים
העבודה הטיפולית טומנת בחובה אתגרים, קשיים ומשברים. השאלה כיצד מתמודדים עם משבר בדיאלוג שבין המטפל לבין המטופל מעסיקה תדיר את קהילת המטפלים. לעתים מתבטא המשבר בהיעדר דיאלוג, מצב שבו המטפל חש שהתקשורת שלו עם המטופל חסומה בקיר דמיוני. המטופל מסתגר בתוך עצמו, מפנה אל המטפל את גבו ואינו מאפשר להגיע אליו. בפעמים אחרות מדובר על דיאלוג-לכאורה – מקרים שבהם מתרחשת כביכול תקשורת, אך השיח שבין המטפל לבין המטופל מתגלה בדיעבד כדיאלוג מדומה. הסיבות לרגעי משבר בזמן טיפול הן רבות ומגוונות, וכך גם הדרכים להיחלץ מרגעים אלו. פעמים רבות, דווקא רגעי המשבר הללו מקדמים את הטיפול, הופכים להיות קרקע פורייה ללמידה ולהתפתחות - הן של המטופל והן של המטפל.
במאמר זה, אדגים את חוויית המשבר דרך תיאור עבודתי הטיפולית עם תומר (שם בדוי), שכללה פגישות שבועיות במהלך כשנה. לתומר, תלמיד כיתה ג'. הייתה היסטוריה ארוכה של קשיי הסתגלות למערכות חינוכיות, והוא לוקח ריטלין מאז גיל הגן. בבית הספר הוא סובל מהתפרצויות אלימות, מקשיים בוויסות עצמי ומבעיות חברתיות. בתיאור המקרה אדגיש במיוחד את הנרטיב האישי שלי כמטפל, תוך שזירתו בנרטיבים של תומר ושל הוריו. בהקשר לכך, בחרתי להתייחס לנקודת המפגש שבין הקשיים של תומר בתוך הטיפול, לבין עולם התיאוריה שהנחה אותי בעבודתי.
*
המפגשים הטיפוליים שלי עם תומר התרחשו בסוף יום הלימודים בבית הספר. תומר היה החלטי מאוד לגבי תוכני הפעילות המשותפת כבר מרגעי המפגש הראשונים. במשחק המשותף הוא הרבה לעסוק בתכנים הכוללים מלחמות, רעים וטובים, תחרויות, ניצחון מול הפסד, היררכיה, יחסי כוחות, וילדותיות מול בגרות. במהלך ארבעת המפגשים הראשונים שלנו תומר ציפה למפגשים עמי והיה נלהב מאוד להגיע לפעילויות המשותפות שלנו. אולם פגישה החמישית חל שינוי חד: הוא הגיע לפגישה כעוס וסגור מאוד, בלא לספר לי מדוע. תומר סירב לשתף עמי פעולה ולשוחח עמי, הסתגר באחת מפינות החדר, שילב את רגליו והצמיד אותן לבטנו. עיניו החומות הביעו רוגז, שנראה כי סירב להניח לו. הוא הוציא חתיכות לגו מהקופסא הירוקה שהייתה מונחת לצדו, והחל להרכיב מכונית קטנה בצבעי אדום וצהוב. הוא שיחק לאט ובאי חשק, מצחו היה מכווץ ונראה היה לי כי לבו פעם בחוזקה.
"אפשר להצטרף?" שאלתי אותו בזהירות.
הוא לא השיב, רק הביט בי בעצב, הסתובב והפנה לעברי את גבו. ידיו הקטנות, המסורבלות מעט, כאילו נפלו מכתפיו בעייפות ובחוסר חשק לנוע. ביקשתי לשוחח עמו, לשאול אותו על העצב, הכעס והתסכול הרב כל כך שהתרוצצו בתוכו, אולם הוא רצה רק להתרחק, להיעלם ולהימצא לבדו.
השתוקקתי לגשת אליו, לפנות אליו באומץ ולספר לו שאכפת לי ממנו, שהוא חשוב לי ושאני רוצה לעזור לו. אבל רק ישבתי שם, לידו, במרחק בטוח, על השטיח ברצפת החדר, מתבונן ותוהה. דבר מה הדביק אותי בחזקה אל הרצפה, לא אפשר לי לקום ולא נתן לי את הכוח להתקרב אליו ואל עצבותו. אבל יכולתי לראות את רגשותיו ולהבין את התחושות הקשות שאחזו בו. חשתי כי בהתנהגותו הוא מבטא את רצונו הבלתי ממומש ליצירת קשר חם, ואת בדידותו בעולם.
"אני מגיע הביתה ויש שם רק קירות, כיסאות ורצפה", דמיינתי אותו אומר לי אז: "הבית ריק, אבא לא נמצא ולאמא כואב. אני לא חשוב, אלא רק מפריע, מציק ומטריד. לאמא אין כוח, היא עייפה ומבקשת שאעזוב אותה לנפשה. היא חושבת שאני מטרד, שאני נזק שמעיק על כולם".
"אתה חושב שאתה מטרד בעיני ההורים שלך?" הייתי שואל אותו, לו יכולתי.
"הם כולם שונאים אותי", דמיינתי אותו משיב לי במילים עצובות. "המורה בבית הספר חושבת שאני שקרן, שאסור להאמין לי, והילדים בכיתה כל הזמן כועסים עליי. הם לא מבינים אותי, רק מאשימים אותי שוב ושוב. הם שונאים אותי ולא רוצים לראות אותי לידם. המנהל מסתכל עלי תמיד בפרצוף מפחיד כזה, שמחפש איך לסלק אותי מבית הספר. כאשר אני רואה אותו אני תמיד בורח, כי הוא מסוכן. אין אף מקום בטוח בבית הספר, כולם מחפשים אחרי כל הזמן, מאשימים אותי בכל דבר רע שקורה להם ואני בורח ושוב בורח. אני עייף, מותש ומיואש, אבל לא מצאתי מקום שאוכל להיות בו רגוע".
"זה בוודאי קשה לברוח כל הזמן מכולם", רציתי לומר לו.
"לכולם נמאס ממני, ואני לא מבין למה, בכיתה הם מאשימים אותי שאני מרביץ להם. אבל אני רק רוצה חברים. בגלל זה ראית אותי יושב במסדרון בית הספר לבד בזמן השיעורים. עם חפצים יותר קל לי, חוט הברזל ששיחקתי בו אתמול לא האשים אותי בדבר ולא כעס עליי, הוא היה מוכן להימצא לידי. למורה מזמן נמאס ממני בתוך הכיתה, בגלל זה יצאתי החוצה, לחפש מקום אחר שבו אהיה רצוי, שלא יצעקו עליי כל הזמן".
מצמצתי בעיני, התעוררתי מהחלום בהקיץ שבו הייתי שקוע ומהדיאלוג שלא התקיים במציאות. תומר עדיין ישב שם בפינת החדר, עם הגב אלי. שתק, הסתגר בתוך עצמו, שקוע כולו במלנכוליה כבדה, וסירב להמשיך לשחק עמי.
עצם הנוכחות הטיפולית והיכולת לשאת בסבלנות את הקיום הם תרפויטיים כשלעצמם, לימד אותנו ביון (שרוף וזפניק 2010). האזנתי אם כן בסבלנות לשתיקתו של תומר, אפשרתי לכעס הרועם שלו לצבוע את הסיטואציה, וביקשתי לומר לו שזה בסדר, שמותר לו להפנות אליי את גבו, לכעוס ולהביע את סלידתו מעולם המבוגרים הסובב אותו. ביון הדגיש במיוחד את היכולת לשאת אי ודאות, אי ידיעה, ואת החרדה שמתלווה להן, מבלי להיאחז במחשבות ידועות ומוכרות, היוצרות תקיעות בזרימה לשם הגנה. לפיכך, הוא הציע דווקא להמתין ולשאת את חוסר הוודאות והחרדות עד שיופיע דפוס חדש במערכת המנטאלית של המטופל, באמצעות התהוותו במרחב הפתוח אצל המטפל.
חשתי כי מוטלת עליי אחריות כבדה; המצוקה שבה היה שרוי תומר העיקה עלי, חידדה את חושיי, והזכירה לי כי עליי להוביל את המסע המשותף שלי ושל תומר למקום מכיל ובטוח, כזה שהוא מיעט להכיר במהלך היום יום. חשתי כי מערכת היחסים ביני לבין תומר מהווה את המפתח להצלחת הטיפול. Ferro (1999) טען כי מהות הטיפול אינו בתוכני השיח, בפירוש או בחיפוש אחר סודות כמוסים שאותם יש לגלות, אלא מצויה דווקא במערכת היחסים המתהווה בין המטפל לבין המטופל. חשובה במיוחד היכולת של המטפל להכיל את החומרים של המטופל, לקחת אחריות על התהליך הטיפולי ולשחרר את הטיפול מן הקיבעונות הניצבים בדרך. לפיכך, ההוויה הרגשית והחשיבתית שלי כסובייקט, נמצאה כל העת באינטראקציה מתמדת עם ההוויה של תומר כמטופל.
תהיתי בדבר התנהגותו המסוגרת של תומר, הפניית גבו אלי וכעסו הצורם, שהובע כלפיי בלא מילים. במאמר 'מעבר לעקרון העונג', מפרש פרויד (1920) את התנהגותו של נכדו ארנסט, אשר השליך סליל עץ קשור בחוט לעבר מעקה העריסה, כשחזור החוויה של היעלמות אמו, לאחר שזו עזבה אותו לזמן קצר. פרויד תוהה מדוע שִחזר נכדו מצב שהפריע לו וגרם לו למצוקה. לטענתו של פרויד, לבני האדם יש צורך כפייתי לחזור על חוויות כאובות מחייהם ולחיות אותן שוב ושוב. באותם רגעים זיהיתי את הדפוס הקשה ששִחזר תומר; דפוס של הסתגרות לנוכח תחושת אשמה וחוויה של כעס המופנה כלפיו מסביבתו הקרובה. תומר הביא עמו לחדר את מערכת היחסים אותה הכיר, ושחזר אותה גם מולי.
פרויד טען כי המוקד בתהליך התרפויטי הוא בהעברה של הרגשות והמשאלות הקונפליקטואליות של המטופל כלפי המטפל. הוא מצא כי הדבר המועיל ביותר למטופליו לא היה עקיפת ההגנות שלהם, אלא דווקא החיפוש אחר הביטוי של הגנות אלה בסיטואציה האנליטית. חיפוש הביטויים ההגנתיים בתוך הטיפול אִפשר למטופל לעבור חוויה מתקנת לאפיזודות העבר שלו בתוך הטיפול (מיטשל ובלאק, 2006).
נזכרתי באבא של תומר, שעבד בסוכנות למכירת מכוניות. אדם גבה קומה, שקט וסגור. הוא היה חוזר הביתה מאוחר בלילה, עסוק, עמוס ועייף, והתקשה למצוא פנאי לפעילויות משותפות עם בנו. האב נענע אז את ראשו לשלילה, מלמל משהו על כך שגם הוא לא שיחק אף פעם כילד, הפנה את גבו והלך לו לעיסוקיו. הסתקרנתי ביחס לאופיו של האב: חשתי אצלו כנות ואכפתיות רבה, אך גם נוקשות, סגירות וריחוק שהעציבו אותי. פגשתי אותו פעם אחת בלבד, כאשר הביא את תומר אל הפגישה בשעת צהריים.
על האם שמעתי בתחילה מיועצת בית הספר, שדיברה על מחלה חשוכת מרפא מסוכנת, מוזרה, בעלת שם ארוך ומסובך. פיה של היועצת נע באיטיות כאשר היא דיברה על המחלה שתקפה את האם. מילותיה יצאו בזהירות, כאילו הזכרת שם המחלה היא דבר מסוכן ובלתי מוסרי. בטרם פגשתי את האם, ציפיתי לראות אישה טרוטת עיניים, עייפה וחלושה. אולם כאשר נפגשתי עמה לפני תחילת הטיפול בבנה, מצאתי אישה מחייכת, נעימה ומעט עצובה. כאשר דיברתי איתה באופן ישיר על מחלתה וביטאתי הכרה בקושי שלה להתמודד עמה, היא הופתעה ונרגעה. "איזו הקלה" אמרה לי באותו היום, "זו הפעם הראשונה שמישהו מלבד הרופא מכיר את המחלה שלי ולא נבהל ממנה". כשדיברנו על תומר, היא סיפרה בשקט: "השנה תומר לא 'שָׂם' על המורים שלו ומצפצף על העולם. הוא לא נכנס לשיעורים המקצועיים, אינו מרוכז במבחנים, והמורים מתקשים להשתלט עליו. לחברים נמאס ממנו מהר מאוד".
בהתייחסותה של האם להתנהגותו של תומר, היא חיזקה את ששמעתי מצוות בית הספר על תוקפנותו. פרויד (1920) הציע לראות בתוקפנות ביטוי לדחף המוות התובע פורקן באופן שאינו תלוי בתסכולים המציאותיים. פרום (1970) הבחין בין תוקפנות חיונית, המהווה תגובה לסכנות המאיימות על הישרדותו של האדם, לבין תוקפנות הרסנית ובלתי מסתגלת, שנובעת מתחושה של היעדר חירות, מפגיעות נרקיסיסטיות או מהיעדר סיפוק לצרכים ההישרדותיים הבסיסיים. קוהוט (1984) תפס את התוקפנות כשניונית, וכנובעת מכישלונה של סביבת ה'זולת עצמי' להיענות לצורכי הילד באופן אמפתי. לדעתו, מתחת לתוקפנות ולזעם נמצאת אצל האדם פגיעה נרקיסיסטית, בה עלינו למקד את הטיפול. לתפיסתו, ההעברה משחזרת את יחסי העצמי-זולת מן הינקות, וככל שאלה לא זכו לסיפוק, הם נותרים ארכאיים, בעלי אופי תלותי, ומביאים לחוסר איזון בערך העצמי. תפקידו של המטפל, לפי קוהוט, לשקף למטופל את עצמו, על מנת שיחוש 'נראות אמתית' שתוביל לחוסן נפשי פנימי. סיפוק הצורך לאמפתיה יעזור למטופל לחוש שליטה בעצמו, תוך שיקום הערך העצמי שלו.
נראה היה לי כי תומר נע בין החצנת התוקפנות שלו כלפי הסביבה, כפי שהוא התנהג במהלך השיעורים בבית הספר עם חבריו לכיתה, לבין הפנמת התוקפנות שלו כלפי עצמו, כפי שהיא באה לידי ביטוי כאשר ישב לבדו בבית הספר לאחר שהוצא מן השיעור, וכפי שכעת ישב מסוגר אצלי בחדר הטיפולים. הבנתי את התנהגותו של תומר על רקע פגיעה בעצמי שלו כסובייקט, שהתרחשה בעקבות תחושת איום, אשמה וחוסר אונים כלפי סביבתו. ההבדל החד שבין תוקפנותו והתפרצויותיו של תומר לבין הסתגרותו בתוך עצמו הביא אותי לשער שכוחותיו הפנימיים נפגעו במהלך ילדותו, וכי זהותו החבולה התקשתה להתגבש בצורה אוטונומית. נראה היה שתומר מתקשה להתמודד עם לחצי הסביבה מפני שהרגיש כי האוטונומיה שלו מאוימת על ידי הסובב אותו. קוהוט מדבר על התפתחותה של זהות הנוצרת במהלך הקשר שבין התינוק לבין אחר משמעותי, ומתקשרת ללכידות המבנית ולכוחותיו הפנימיים של הפרט. בתחילת דרכו, התינוק תופס את עצמו כבלתי נפרד מסביבתו והוא אינו מכיר בתכונותיו הספציפיות כאובייקט אוטונומי. בהמשך, הזהות נרכשת עם יכולתו של התינוק להכיר בעצמו כנפרד מסביבתו וכסובייקט המתנהל בעולם בצורה אוטונומית (דיקר 2006).
בפגישותיי עם תומר למדתי על עולמו הרגשי הסוער, שבו דמויות ההתקשרות הראשוניות נתפסו כמתקשות להכיל ולתמוך בו רגשית. הוא חווה את אביו כדמות לחיקוי ולהזדהות, אך בו בזמן גם כמרוחק ומאיים. אמו נתפסה עבורו כאדם אוהב ומקבל, אך גם כאדם חלש ובלתי עקבי. התרשמתי שתומר ספג את קשיי התפקוד של הוריו ושל משפחתו, שהמחלה של האם והריחוק של האב הטמיעו בתוכו את התחושה של היותו לבד בעולם, ללא אדם שממנו יוכל לקבל תמיכה. עקב כך הוא חווה את העולם מסביבו כמסוכן, כעוין וכבלתי עקבי. נוצר הרושם שהתנהגותו הקונפליקטואלית של תומר שימשה לחיפוש אחר דמות מכילה ומקבלת, אשר תדע מחד גיסא לקבל אותו על אף התנהגותו האנטי-סוציאלית, ומאידך גיסא תצליח לשים לו גבולות ולעזור לו לעשות סדר בתוך עולמו הפנימי הכאוטי.
האמנתי אם כן כי בתקופה זו של הטיפול עליי להתמקד במיוחד בהענקת יחס אמפתי לתומר; אמפתיה שתאפשר לי ללמוד על חוויותיו, שתעניק לי צוהר לתחושותיו, ושתעזור לי להכיר את הקשיים שלו. יותר מכל, רציתי להעניק לתומר יחס אמפתי שיאפשר לו לבטא את תסכוליו בצורה מוגנת ושמורה. על אף התהליך הרגרסיבי שבהתנהגותו, גיליתי כי תחושה של חיוניות ורווחה נפשית החלו לחזור אליו בהדרגה. לאחר שלב זה, כאשר העצמי שלו הפך להיות חזק יותר, הצלחתי לפרש את תהליכי ההעברה שלו כלפיי. נוכחתי שתומר החל להיות מסוגל לשאת אכזבות, ולהתאים את עצמו למציאות החיים. לאט לאט הוא החל להתקרב אלי בחזרה. לאחר תקופה של כמה חודשים, שידעה עליות ומורדות במידת הפתיחות של תומר כלפיי ובמידת השיתוף שלו אותי במשחקיו, חזרנו לשחק ביחד ולשוחח על עולמו הפנימי. הוא שיתף אותי בחלומות ובפנטזיות שלו, והכיר בי כאדם המוכן לקבל את הכעס והתסכול הקיימים בתוכו. ההסכמה שלי לקבל את תומר כסובייקט בעל מגוון רחב של רגשות ולהתעניין בעולמו הפרטי, הפכו את המפגשים שלנו למרחב מוגן.
*
כשבוע לאחר תום מפגשי הטיפול, תומר בא לבקר אותי במפתיע. הוא המתין בסבלנות עד שפתחתי את דלת חדר הטיפול, ביקש להיכנס פנימה, ונעמד מולי כשהוא נושא על עצמו מבט של אדם שבא לבצע משימה חשובה. ביד אחת הוא החזיק כדור משחק קטן ואת ידו השנייה הטמין בכיסו.
הוא הביט לעברי בעיניו הכהות ושתק. הבחנתי שהוא רצה לומר לי משהו, אך בחר להמתין רגע קצר על מנת לבחון את תגובתי להגעתו הבלתי צפויה.
חייכתי אליו.
"תודה שהיתה לך סבלנות בשבילי" אמר, כאשר פיו מתעקל לכדי חיוך עגלגל.
ביבליוגרפיה
דיקר, ר'. (2006). נרקיסיזם ואגרסיה בפסיכולוגיית העצמי של קוהוט. בתוך: הרפז, א'. (עורך) (2004). על אגרסיה. הוצאת תחנת חוף הגליל.
ויניקוט, ד. ו. (1977) משחק ומציאות תל אביב : עם עובד.
מיטשל, ס. ובלאק, מ. (2006). פרויד ומעבר לו: תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המודרנית. תרגום: עמית פכלר. תל אביב: תולעת ספרים.
פרויד, ז. (1920). "מעבר לעקרון העונג", מעבר לעקרון העונג ומסות אחרות (1968), דביר, עמ' 95-137.
פרום.א. (1970). משבר הפסיכואנליזה תרגום: אהרן אמיר, הוצאת א. רובינשטיין, ירושלים, 1975.
שרוף, א' וזופניק, מ' (2010) "מקומו של הפירוש בעבודה פסיכואנליטית עם ילדים - האם הוא נחוץ?", מתוך חוברת ההרצאות "הפירוש – הלכה ומעשה במפגש הטיפולי", האגודה הישראלית לפסיכותרפיה פסיכואנליטית.
Ferro, A. (1999). The Bi-personal field. Routhledge.
Ornstein, Paul H. (ed.) (1991). The Search for the Self: Selected Writings of Heinz Kohut: 1978-1981. Karnac Books.
Kohut, H. (1984). How Does Analysis Cure? ed. A. Goldberg and P. Stepansky.
