גוף וטראומה: תרפיה ממוקדת גוף בהפרעת דחק פוסט-טראומטית
מאת מילנה ליסאגור
המוח הרגשי מפקח על כל מה שמסדיר את תחושת הנוחות הפסיכולוגית וחלק גדול מהפיזיולוגיה של הגוף: את תפקוד הלב, את לחץ הדם, את ההורמונים, את מערכת העיכול ואפילו את המערכת החיסונית. ההפרעות הרגשיות הן תוצאה של הפרעות תפקוד של המוח הרגשי. בעבור רבים, הפרעות תפקוד אלה נובעות מחוויות כואבות מן העבר, ללא קשר עם ההווה, חוויות שנחקקו לתמיד במוח הרגשי. חוויות אלה ממשיכות לעתים קרובות לשלוט בתחושות שלנו ובהתנהגות שלנו, לעתים כמה עשרות שנים מאוחר יותר. התפקיד העיקרי של הפסיכותרפיסט הוא "לתכנת מחדש" את המוח הרגשי, כך שזה יתאים להווה במקום שימשיך להגיב למצבים מן העבר. לשם כך, יעיל יותר בדרך כלל להשתמש בשיטות הפועלות באמצעות הגוף המשפיעות ישירות על המוח הרגשי, במקום להסתמך על הדיבור וההיגיון שאינם משפיעים עליו. (סרוואן-שרייבר, 2006)
תרפיה ממוקדת גוף והפרעת דחק פוסט-טראומטית
תרפיה ממוקדת גוף (body oriented psychotherapy) היא שיטת טיפול המשלבת בין עבודה גופנית לתהליכי עיבוד רגשיים מעולם הפסיכותרפיה. מאמר זה יעסוק בקשר בין גוף לנפש וביעילותן של שיטות ממוקדות גוף לטיפול בהפרעות נפשיות ובפרט בהפרעות של מי שחוו טראומה.
בתחום הסבל הנפשי קשה לחשוב על תופעה הנוטה להזכיר לנו באופן ברור יותר את הקשר בין הגוף לנפש מאשר הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD), או הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת (complex PTSD). עם הסימפטומים של הפרעות אלה נמנים דיסוציאציה (Disosiation), סומאטיזציה (Somatisation), ואלקסתימיה ((Alexithymia - תסמינים, המבהירים בצורה מרתקת כיצד הטראומה פוגעת בחוויה הפסיכולוגית והגופנית של האדם וכיצד שני האופנים הללו קשורים ומשפיעים זה על זה. לנפגעי טראומה, ובמיוחד כאשר מדובר בטראומטיזציה מתמשכת וחוזרת על עצמה (complex PTSD), ישנם סימפטומים רבים ומגוונים, הכוללים גם היבטים דיכאוניים ורמת חרדה גבוהה יותר מאחרים. משום כך, המנגנונים שעומדים מאחורי הטיפולים המתייחסים לגוף, כגון השפעות פיזיולוגיות חיוביות וחיבור חזק יותר לגוף ותחושותיו, רלוונטיים גם לטיפול בנפגעי טראומה.
בתחילה יתוארו הסימפטומים בהקשר הגופני שלהם, ולאחר מכן תוצג סקירה של מספר מחקרים המראים את היעילות של טיפולים המשלבים התייחסות אל הגוף בנפגעי טראומה בכלל והתעללות מינית בפרט. ייסקרו מספר גישות טיפוליות ממוקדות גוף, כגון ביופידבק, מסאז' רקמות עמוק, ותרפיה גופנית, ותוצג השפעתן על הסימפטומים הפסיכולוגיים והסומאטיים הקשורים ל-Complex PTSD.
אלקסתימיה
ספרות פסיכולוגית העוסקת בטראומה בכלל ובקורבנות תקיפה מינית בפרט מציעה כי הזיכרונות הטראומטיים מקודדים לרוב כזיכרונות גוף מרומזים (implicit body memory), ולא כזיכרונות דקלרטיביים מפורשים: אנשים שחוו חוויות טראומטיות מראים ירידה בנפח ההיפוקמפוס, שקשורה לא רק לליקויים בקידוד הזיכרונות לטווח רחוק - אלא גם לחוסר היכולת לעשות אינטגרציה של הזיכרונות לתוך נרטיב מגובש של העבר ולתוך הזהות האישית (Bremner et al., 1993; Stein et al. ,1997). תופעה זו באה לידי ביטוי למשל באי יכולתן של קורבנות תקיפה מינית לתת ביטוי מילולי לזיכרונותיהן, למרות קיום חוויה גופנית ורגשית חזקה.
התופעה קיבלה את שמה ב-1972 משני פסיכיאטרים שעבדו עם לוקים בהפרעות פסיכוסומאטיות, וכינוה " אלקסתימיה" (Alexithymia) - מילה שפירושה ביוונית "ללא מילים לרגשות". אלקסתימיה מוגדרת כמצב שבו ישנו קושי בזיהוי רגשות ובהבחנה בין הרגשות לבין תחושות גופניות המלוות עוררות רגשית. הלוקים בה מתקשים לתאר רגשות לאחרים, תהליכי הדמיון שלהם מצומצמים והסגנון הקוגניטיבי המוביל שלהם הוא תלוי גירוי, ומכוון כלפי חוץ. (Nemiah, Freyberger & Sifneos, 1976; Taylor, 1994; Taylor, Bagby & Parker, 1991). מאז שנות השבעים נעשו מספר מחקרים שקשרו בין אלקסתימיה לא רק למצבים פסיכוסומאטיים, אלא גם להתעללות מינית בילדות ולתסמינים של complex PTSD (McLean et al, 2006). הזיכרונות הטראומתיים הלא-מילוליים של ניצולי תקיפה מינית מתבטאים לרוב במצבים סומאטיים או בחוסר תפקוד סומאטי, המוביל אותם לחיפוש עזרה אצל רופאים, ופחות אצל פסיכולוגים.
דיסוציאציה
אחד הסימפטומים שקשור ב-PTSD הוא דיסוציאציה, המאופיינת בדרך כלל באמנזיה פסיכולוגית, איבוד הזהות האישית, בלבול, פיצול, איבוד שליטה על המחשבות, הרגשות והמעשים, ודה-פרסונליזציה. דיסוציאציה עלולה גם להופיע בצורה של איבוד או ניתוק הקשר עם הגוף ותחושותיו (Vanderlinden, Van Dyck, Vanderyckan, Vertommen, & Jan Verkles, 1993, in Orbach, 1996).
חוויות בלתי נסבלות בילדות, כגון הזנחה, דחייה, יחסים סאדו-מאזוכיסטיים, התעללות פיזית או מינית, מעוררים ככל הנראה תהליכים דיסוציאטיביים כמנגנון הגנה. בהמשך החיים, הדיסוציאציה עלולה ללבוש צורה יותר ספציפית של ניתוק מהגוף, קהות חושים, אדישות לגוף וחוסר רגישות לכאב. מעבר לניתוק מהגוף, הדיסוציאציה עשויה לכלול גם מודעות נמוכה לתחושות הגוף, קושי להשיג גישה אל הרגשות וקושי בוויסות רגשי. בנוסף, הדיסוציאציה מתבטאת בנטייה "להתנתק" מנטלית בסיטואציות קשות מבחינה אמוציונאלית (Price, 2005). בנוסף, נמצא כי נבדקים בעלי רמות גבוהות יותר של דיסוציאציה וסימפטומים טראומטיים חוו פחות כאב פיזי במהלך התנהגויות של השחתת גוף, מאשר אלה שחוו פחות דיסוציאציה (Russ et al., 1993, in Orbach, 1996).
סומאטיזציה
הסימפטומים הדיסוציאטיביים באים לידי ביטוי כתופעות פסיכולוגיות (psychoform dissociative symptoms) או גופניות (somatoform dissociative symptoms) (Nijenhuis et al., 1996, in Van der Hart et al., 2005). במהלך העשור האחרון הולכת וגוברת ההכרה בתופעת הדיסוציאציה הסומאטופורמית, אשר קיומה זוכה לתמיכה קלינית ואמפירית (Bowman, 1998; Butler et al., 1996; Kihlstrom, 1992; Nijenhuis, 1999; Van der Hart et al., 2000, in Van der Hart et al., 2005). לאור העניין המתעורר בהשפעה ההדדית בין הפרעות נפשיות וסומאטיות, נעשה מחקר שבדק את התחלואה הנלווית בין PTSD לבין סומאטיזציה והסינדרום המטאבולי (שילוב של תסמינים רפואיים שביניהם רמה גבוהה של סוכר בדם, יתר לחץ דם והשמנת יתר, המגביר את הסיכון לחלות במחלות לב ובסוכרת). החוקרים מצאו כי אחוזי התחלואה הנלווית גבוהים, והציעו לאור זאת להתייחס אל PTSD כהפרעה מולטי-מערכתית וסומאטית. ממצאים אלה תומכים בהרחבת ההגדרה של התסמונת הפוסט-טראומטית ל-complex PTSD, הגדרה שכוללת בתוכה סימפטומים נוספים, כגון סומטיזציה (Jakovljevic, 2006).
באופן כללי, הדיסוציאציה הסומאטופורמית מאפיינת יותר את הפרעת ה-complex PTSD מאשר את הקטגוריה הכללית של סומאטיזציה, כאשר נמצא קשר חזק בין סימפטומים אלה לבין "שינוים בתשומת לב ותודעה" (Van der Kolk et al., 1996, in Van der Hart et al., 2005), המרמזים על מכנה דיסוציאטיבי משותף לשתי ההפרעות הללו. סימפטומים סומאטופורמיים דיסוציאטיביים שליליים כוללים אובדן של תפקודים סנסוריים, תפיסתיים ומוטוריים, אנסתזיה (אובדן תחושה) דיסוציאטיביות ושיתוק דיסוציאטיבי. סימפטומים סומאטופורמים דיסוציאטיביים חיוביים כוללים חדירה של היבטים סנסומוטוריים של חוויות מחדש טראומטיות, הכוללות כאב והתנהגויות חסרות שליטה כגון טיקים, עיוותים סנסוריים (Janet, 1907; Butler et al., 1996; Nijenhuis & Van der Hart, 1999b; Van der Hart et al., 2000, in Van der Hart et al., 2005) והתקפי דמה (Bowman, 1998, in Van der Hart et al., 2005). למשל, פציינטית עם complex PTSD הסובלת מסימפטום דיסוציאטיבי סומאטופורמי חיובי, אשר התלוננה על כאב ווגינאלי כרוני חד שהופיע לפרקים ושלא נמצאו לו גורמים אורגאניים: במהלך הטיפול התגלה זיכרון הקשור בתחושות גוף אלה, שכלל התעללות מינית כואבת בילדות. ברגע שהזיכרון הטראומטי עבר אינטגרציה עם החלקים הדיסוציאטיביים האחרים, הכאבים פסקו באופן מיידי וולא חזרו עוד (Van der Hart et al., 2005).
תופעת הדיסוציאציה הסומאטופורמית בולטת ביותר אצל נפגעות תקיפה מינית או קורבנות ניצול מיני מתמשך בילדות. ניצולות התעללות מינית בילדות סובלות לרוב ממצוקה סומאטית רבה, המעלה צורך בריפוי גופני (McCauley et al., 1997 in Price, 2002). סימפטומים גופניים באוכלוסייה זו נפוצים הרבה יותר מאשר בנשים שלא חוו התעללות (McCauley et al., 1997, Walker et al. 1999, in Price, 2002). בנוסף, ניצולות התעללות נוטות יותר מנשים שלא עברו התעללות להשתמש בשירותי הבריאות (Beitchman et al., Sansone et al., 1997, in Price, 2002).
על אף שהספרות מדגישה בבהירות ובהרחבה את הקשר בין תופעות גופניות לנפשיות, נעשו יחסית מעט מאוד שינויים או התאמות בטיפול בהפרעות דחק בהתבסס עליו. חיפוש נרחב בשלושה מאגרי מידע מרכזיים העלה מאמרים ספורים בלבד שבדקו את היעילות של שילוב תרפיה גופנית בטיפול בהפרעות דחק פוסט-טראומטיות ונגזרותיהן. חלק מן המאמרים שנמצאו, ושעל ממצאיהם ידווח כאן, עוסקים בהשפעה החיובית שיש לתרפיה גופנית על המצבים הנלווים לטראומה, כגון דיכאון, חרדה ודימוי גוף.
שיטות תרפיה גופנית והוכחות מחקריות ליעילותן
על פי מיה לייסן (Leijssen, 2006) ניתן למקם את הגישות השונות המרכיבות את התרפיה המתייחסת לגוף על רצף בין התערבות מילולית להתערבות לא מילולית, כאשר מטפלים המשתמשים בשיחות ככלי טיפולי עיקרי ולא מתייחסים אל הגוף נמצאים בקצה אחד של הרצף. עם זאת, לעולם לא ניתן להוציא את הגוף לגמרי מחוץ לחדר; המטפל והפציינט הם לעולם שני "גופים" באינטראקציה, והגוף בטיפול מקבל התייחסות מטפורית.
במקום הבא על הרצף נמצאות הגישות הטיפוליות המתמקדות בתחושות פנימיות של הגוף (כמו ביופידבק או התמקדות). למרות שהעבודה כאן היא עדיין מילולית ברובה, ניתנת יותר התייחסות וניתן יותר מקום בטיפול לתחושות הסובייקטיביות הגופניות של המטופל; הטיפול נותן תוקף לשפה של הגוף ולתקשורת לא מילולית.
בהמשך על הציר נמצאות גישות העושות שימוש בתנועה ובהבעה לא מילולית, כגון דרמה-תרפיה ותרפיה בתנועה. המטפל מפעיל את גופו של המטופל על מנת להביא לעלייה במודעות הגופנית, לחיבור רגשי ולהעלאה של זיכרונות ותחושות "החקוקים" בגוף.
בקצה השני של הציר נמצאות תרפיות העושות שימוש במגע, אשר חלקן מבוססות על ההשפעה הישירה של המגע, וחלקן מערבות גם הגברה אקטיבית של מודעות גופנית ועיבוד רגשי של התכנים העולים בטיפול. שיטות אלה מבוססות על ההנחה של קיום זיכרונות גופניים א-וורבליים, אשר באמצעות המגע הטיפולי עולים אל פני המודעות.
לפי לייסן, תרפיסט המבקש לתת לגוף תוקף בטיפול, בוחר לעבוד עם אחד או יותר מההיבטים הללו של הגוף: הגוף כנחווה מבפנים, הגוף כפי שנתפס מבחוץ, הגוף בתנועה או הבעה לא מילולית אחרת, והגוף במגע פיזי (Leijssen, 2006, p.127).
ביופידבק
בשיטת הביופידבק המטופל מקבל משוב מדויק על המתחולל בגופו בזמן הטיפול. המשוב משמש כמדד אובייקטיבי לבעיה הגורמת סבל, ובכך מעלה את המודעות של המטופל ועם הזמן מפתח את שליטתו במצב. לפי ההגדרה של לייסן ניתן למקם את הביופידבק כשיטת טיפול אשר משתמשת בהתערבות מילולית המתמקדת בתחושות גופניות פנימיות.
בעזרת המחשב המטופל מקבל אינדיקציה לגבי מצב הדריכות והמתח הפנימיים שלו, רמת זרימת הדם אל אצבעות הידיים, עומק הנשימה ותדירותה, קצב הלב, לחץ הדם, תפקוד המעיים וגלי המח. הביופידבק משמש למעשה כ"מראה" פסיכו-פיזיולוגית אשר מציגה למטופל בזמן אמת את מצבו הנפשי-גופני. השלב הראשון בטיפול כולל אימון שיטתי דרכו יכול האדם לווסת ולאזן בעצמו את המתרחש בגופו, תוך כדי מודעות הולכת וגוברת לקשר בין הגוף והנפש. בשלב השני, האימון עצמו מתפתח לרמה מתקדמת של שליטה בפיזיולוגיה. שיטת הביופידבק הוכיחה את עצמה כשיטת טיפול יעילה במצבים נפשיים שונים כגון דיכאון וחרדה, כמו גם בטיפול בהפרעות פסיכוסומאטיות. בפרט, השיטה הוכיחה את יעילותה בטיפול במצבי מתח רגשיים היוצרים סימפטומים פיזיולוגיים, כמו חרדה, המלווה בדפיקות לב, מועקה בגרון או בחזה, הזעה בידיים ונשימות מהירות.
בהתבסס על מגוון הסימפטומים הגופניים של complex PTSD ניתן להניח כי לשיטה תהיה השפעה גם על מצבם של הלוקים בהפרעת דחק. ואכן, מחקר אחד בדק את היעילות היחסית של הטיפול בביופידבק, שימוש בטכניקות הרפיה ופרוצדורה משולבת של שניהם בטיפול בהפרעת טראומה מצטברת כרונית (chronic cumulative trauma disorder). החוקרים השוו בין יעילות הטיפול בביופידבק, בהרפיה מודרכת (applied relaxation training), ובשילוב של ביופידבק והרפיה, לבין מצבה של קבוצת ביקורת שלא קיבלה שום טיפול. נמצא כי ההרפיה המודרכת הביאה לירידה המשמעותית ביותר בסימפטומים של כאב, מצוקה, דיכאון וחרדה, אך התוצאות שהתקבלו הצביעו על ירידה דרמטית בסימפטומים של הפרעת הדחק בתווך הקצר בכל שלוש קבוצות הניסוי. (Spence S.H, 1995).
טיפול במגע
תרפיית המסאז' היא אחת משיטות הטיפול העתיקות בעולם, שתוארה לראשונה בסין באלף השני לפני הספירה, ומעט מאוחר יותר בהודו ובמצרים. תרפיית המגע נעלמה משדה הטיפול האמריקאי במקביל למהפכת התרופות של 1940, אך חזרה מחדש כחלק מתנועת הרפואה האלטרנטיבית והחלה לזכות לאחרונה לתמיכה אמפירית רבה. נמצא כי המגע מגביר את הפרשת הורמוני הגדילה, מוריד כאב, מגביר ערנות, מוריד דיכאון, ומשפר את תפקוד מערכת החיסון (Field, 1998). עבודה גופנית (bodywork) היא מונח כללי המתייחס לתרפיות המשלבות מגע, כמו מסאז' ועיסוי רקמות עמוק - שיטת טיפול במגע המשתמשת במניפולציה של הרקמות העמוקות בכוונה לגרות את קולטני הלחץ.
במחקרים שנערכו על חולדות, נמצא כי מחסור במגע אימהי גרם לירידה בהפרשת הורמון גדילה, אשר הופרש שוב לאחר שהחוקרים ניסו לחקות את המגע שנתנו האמהות. יתרה מכך: נמצא גן האחראי להתחלת תהליך סינתזת החלבונים המגיב לגירוי טקטילי, מה שמצביע על כך שהקשר בין המגע לגדילה והתפתחות הוא כנראה גנטי (Schanberg, 1994, in Field,1998). מחקרים דומים מציעים כי למגע יש השפעה ארוכת טווח על ויסות הפרשת הקורטיזול (Meaney, 1990, in Field, 1998). מודל זה נבדק גם על אוכלוסיית תינוקות פגים, ונמצא כי התינוקות שקיבלו מסאז' הראו רמות נמוכות של קורטיזול והתפתחות מהירה יותר של ההיפוקמפוס (Modi & Glover, 1995, in Field, 1998). במחקרים אחרים שנעשו על אוכלוסיית התינוקות הפגים, נמצא כי המסאז' גרם לעלייה מהירה יותר במשקל (Field et al., 1986; Scafidi et al., 1990 in Field, 1998). במחקר רפליקציה שנעשה בישראל, החוקרים מצאו שהעיסוי לא רק זירז את התפתחות הפגים, אלא אף גרם לירידה בדיכאון שלאחר לידה של האמהות שהיו אחראיות על העיסוי של תינוקן (Goldshtein-Ferber, 1998, in Field, 1998). מחקרים אלה מצביעים על המשמעות הפיזיולוגית והפסיכולוגית החזקה של המגע, ומרמזים על הפוטנציאל המרפא שלו גם בטיפול בנפגעי טראומה.
מחקר שנעשה על ילדים שהראו סימפטומים פוסט-טראומטיים בעקבות ההוריקן "Andrew", הראה כי הילדים אשר טופלו במגע (פעמיים בשבוע במהלך חודש ימים) הראו ירידה גדולה יותר בסימפטומים פוסט-טראומטיים, כגון דיכאון, חרדה והפרעות התנהגות, לעומת הילדים בקבוצת ביקורת שצפו בקלטת מרגיעה בלבד. נוסף לכך, נראה כי המסאז' גרם לשיפור הדימוי העצמי של הילדים, כפי שבא לידי ביטוי בניתוח ציוריהם (Field, Seligman, Scafidi, & Schanberg, 1996d, in Field, 1998).
מחקר נוסף בדק את יעילות הטיפול במגע בילדים ונערים הנמצאים באשפוז פסיכיאטרי, ומצא כי שבוע של טיפולים גרם לירידה משמעותית בהפרשה של הורמוני לחץ (שנמדדה כרמות קורטיזול ברוק ורמות קורטיזול ונורפנפרין בשתן) ולירידה בסימפטומים של חרדה ודיכאון (Field et al., 1992).
גם בולימיה מלווה לעתים קרובות בדיכאון, ולעתים קשורה למצבים של התעללות מינית או טראומה מתמשכת בילדות. במחקר שבו נערות בולימיות טופלו במגע במהלך חודש ימים, נראתה ירידה משמעותית בסימפטומים של דיכאון, ברמות החרדה, ובהפרשה של הורמוני לחץ (שנמדדה כרמות קורטיזול בשתן). מעבר לכך הנערות הראו שיפור בדימוי העצמי ודימוי גוף מעוות פחות (Field, 1998f).
תרפיה גופנית בניצולות תקיפה מינית
מחקרים מראים שנשים שחוו ניצול מיני בילדות חוות יותר מצוקה פסיכולוגית ויותר סימפטומים פיזיים מנשים שלא חוו ניצול (McCauley et al., 1997 ;Walker et al., 1999). הסימפטומים הפסיכולוגיים המאפיינים נשים שנפלו קורבן להתעללות מינית כוללים בעיות אישיות ומיניות, תסמיני PTSD , ודיסוציאציה (Neumann et al., 1997).
הניסיון הקליני מראה כי החיבור מחדש של נשים אלה לגופן מאפשר להן גישה לחלקים הרגשיים והסומאטיים של העצמי, החשובים בתהליך ההחלמה. תרפיית גוף בתהליך החלמה מהתעללות מינית מגבירה מודעות סומאטית ורגשית, מפחיתה דיסוציאציה וסימפטומים גופניים, ומשפרת את הרווחה הנפשית (Timms & Connors, 1992; Ogden, 1997; Fitch & Dryden, 2000, in Price 2006). ממצאי מחקר ניסיוני על ההשפעה של תרפיה ממוקדת גוף אף הראה כי הרצון בחיבור גדול יותר אל הגוף היה אחת הסיבות העיקריות שגרמו לנשים לפנות לטיפול זה (Price, 2004).
השימוש בתרפיות גופניות כחלק מתהליך ההחלמה מהתעללות מינית הפך ללגיטימי יותר בעיני הממסד הטיפולי בשנים האחרונות, כפי שבא לידי ביטוי בספרות הקלינית והעיונית של העוסקים בתחום התרפיה הגופנית ובפסיכותרפיה (Benjamin, 1996; Levine, 1997; Ogden & Minton, 2000; Kern, 2001; Aposhyan, 2004, in Price, 2006; Timms and Connors, 1992; Kepner, 1995; Crowder, 1995; Van der Kolk, 2002, in Price, 2006). זאת ועוד: הספרות העוסקת בניצולי תקיפה אף מפנה את הקוראות לחפש ריפוי באמצעות תרפיית גוף (Bass and Davis, 1994; Wisechild, 1998, in Price, 2006). עם זאת, מחקרים בודדים ניסו לשלב את הטיפול במגע עם עיבוד רגשי ומילולי של החוויות.
לפי הארגון האירופי לתרפיה ממוקדת גוף, הדגש העיקרי בגישה זו הוא העלאה של המודעות הגופנית, שמטרתה להגביר את החיבור אל הגוף, להפחית דיסוציאציה ולזרז את האינטגרציה הפסיכו-סומאטית (EABT, 2004). בהתאם לכך, עקרונות התרפיה הגופנית עם נשים שעברו התעללות מינית כוללים את המרכיבים הבאים (Price, 2002):
- ביטחון - הביטחון מושג במהלך הטיפולים באמצעות בדיקה עקבית של האופן שבו מרגישה המטופלת ורמת הנוחות שלה עם המגע. השאלות עוזרות למטפל להתאים את הקצב ואת האופן שבו המגע מתבצע. הקצב והעוצמה המותאמים מונעים מהפציינטית להיבהל או להתכווץ מהמגע, ובכך מפחיתים את הסיכוי לתגובה דיסוציאטיבית לטיפול.
- מגע - המגע בטיפול מגביר את תהליכי ההרפיה והמודעות לגוף. המסאז' בטיפול מכוון אל האזורים שבהם הצטברו מתח, אי נוחות ו/או חרדה, כפי שמתבטא בתלונות הפציינטית.
- חינוך למודעות גופנית - במהלך הטיפול/ים הפציינטית לומדת לזהות ולבטא במילים את תחושותיה וחוויותיה הגופניות (body literacy), להשתמש בנשימה לשחרור המתח תוך כדי מיקוד בתחושות המלוות נשיפה (הקשורה להרפיה), לכוון תשומת לב ממוקדת בחלקי הגוף השונים, מיקוד המגביר את המודעות לתחושות ולרגשות, וכן להתמקד בחלקי גוף ספציפיים לשם שחרור רגשי של המתח שהצטבר בגוף.
- אינטגרציה בין הגוף לנפש - הפציינטית מקבלת עידוד לבטא את חוויותיה במהלך הטיפול בצורה מילולית; אם קיימת אינדיקציה לא מילולית לחוויה רגשית (למשל בכי, אנחות או תנועות גוף), המטפל מתחקר את המטופלת לגבי חוויותיה. אם הפציינטית חווה כאב, תחושות גופניות, תובנות מסוימות בקשר למודעות גופנית או זיכרונות, המטפל מעודד את המשך החקירה דרך מגע ושיחה.
- סיכום מפגש - בסוף השעה הטיפולית, המטפל חוזר עם הפציינטית על מה שהתרחש בטיפול על מנת להגביר את האינטגרציה הקוגניטיבית של התכנים שעלו. שלב זה חשוב במיוחד לשם עיבוד המידע הסנסורי והרגשי לכדי תובנה קוגניטיבית. הפציינטית מתבקשת לנסח את החוויות שלה במילים ולחזור עליהן בצורה כרונולוגית, על מנת לזכור מאוחר יותר את התכנים שעלו בצורה נרטיבית. המטפל הגופני מעודד את הפציינטית לשתף בחוויותיה עם הפסיכותרפיסט.
ממצאים מחקריים תמכו בהשערת היעילות של התרפיה הגופנית כתוספת לפסיכותרפיה בטיפול בניצולות התעללות מינית. במחקר שבדק את רמת הדיכאון והחרדה לפני ובסוף סדרת הטיפולים של הנשים הפוסט-טראומטיות ניצולות תקיפה מינית, נמצא כי התרפיה הגופנית גרמה לירידה משמעותית במצב רוח דיכאוני, בחרדה ובסימפטומים של דיכאון (Field, 1997a, in Price ,2002). מחקר נוסף בדק את ההשפעה של התרפיה הגופנית על הסימפטומים הפוסט-טראומטיים של הנשים, הכוללים סימפטומים פסיכולוגיים וסומאטיים. במחקר זה השתתפו נשים שעברו התעללות מינית בילדותן והיו בתהליך פסיכותרפיה; מחציתן קיבלו תרפיה גופנית (במתכונת שתוארה לעיל) והמחצית השנייה היוו קבוצת ביקורת. מעבר לירידה ברמות דיכאון וחרדה, הנבדקות שקיבלו תרפיה גופנית חוו ירידה משמעותית בסימפטומים הפיזיים של Complex PTSD וירידה שאינה מובהקת מבחינה סטטיסטית בתסמיני הדיסוציאציה. בראיונות שנערכו עם המטופלות אחרי סדרת הטיפולים בתרפיה גופנית, הן דיווחו על חוויית עצמי בטוחה יותר, שהתבטאה בתחושת שלמות גופנית ותחושה כללית חזקה יותר של ביטחון. מעבר לכך הרגישו המשתתפות כי התרפיה הגופנית זירזה והעמיקה את תהליך הפסיכותרפיה עבורן. התרפיה הגופנית סייעה להן להגיע לנושאים רגשיים בפסיכותרפיה, במיוחד אל רגשות בעלי עוצמה גבוהה, ונתנה למטופלות תחושה של השתתפות אקטיבית יותר בתהליך הריפוי שלהן (Price, 2005).
הסברים אפשריית ליעילות התרפיה במגע
ישנם כמה הסברים אפשריים להשפעה החיובית של המגע הטיפולי על סימפטומים של דיכאון וחרדה. ראשית, המגע הטיפולי העמוק גורם לגוף לשחרר פחות הורמוני לחץ (קורטיזול) ומעלה את רמות הסרוטונין (Field, 1998; Ironson et al., 1996). גישה אחרת מציעה כי המניפולציות שבהן משתמשים במסאז' מגבירות ככל הנראה שחרור אנדורפינים לזרם הדם (Andersson & Lundeberg, 1995; Oumeish, 1998, in Moyer et al., 2004).
מכניזם נוסף שעשוי להסביר את הירידה בסימפטומים הדיכאוניים וברמות החרדה בעקבות טיפול במגע הוא העלייה בפעילות עצבית של עצב הואגוס, שאחראי על הבעות פנים וקול; אפקט מדוכא פחות במהלך הטיפול מתבטא בשרירי הפנים ומשפיע על הרגשות הדיכאוניים באמצעות מנגנון הפידבק (Porges, 1997, in Field, 1998). בנוסף ההפעלה של עצב הואגוס גורמת לירידה בהפרשת הורמוני לחץ ובהגברת הפעילות הפרה-סימפתטית (e.g. Ferrell- Torry & Glick, 1993; Hulme, Waterman, & Hillier, 1999; Schachner, Field, Hernandez-Reif, Duarte, & Krasnegor, 1998, in Moyer et al., 2004). הגירוי של מערכת העצבים הפרה-סימפתטית באמצעים פיזיולוגיים במהלך תרפיית גופנית עשוי לקדם ירידה בחרדה, דיכאון וכאב ולהביא למצב של רגיעה (Moyer, Rounds & Hannum, 2004).
במאמר זה נעשה ניסיון לתאר חלק מהסימפטומים של Complex PTSD המצביעים על קשרים פסיכוסומאטיים והמרמזים על יעילות השיטות המתמקדות בגוף לטיפול בנפגעי טראומה. מעבר לכך נסקרה ספרות מדעית המאששת את השערת היעילות של תרפיות גוף בטיפול בנפגעי טראומה בכלל ובניצולות תקיפה מינית בפרט. לבסוף, נעשה ניסיון להציע מספר הסברים אפשריים להשפעות החיוביות של התרפיה הגופנית, אם כי רבות מההשפעות החיוביות עדיין מחכות להסבר. המחקר בתחום זה יחסית דל, הן בשל המורכבות של עריכת מחקרים הבודקים יעילות טיפול באופן כללי, והן בשל ריבוי שיטות הטיפול הגופניות והצורך בסטנדרטיזציה של התחום. עם זאת, אין ספק כי נפגעי טראומה יפיקו תועלת רבה אם השיטות שתוארו כאן יהפכו למקובלות יותר ויאומצו על-ידי הממסד הרפואי או/ו הפסיכולוגי.
מקורות
סרוואן שרייבר, 2006. הוצאת מטר.
Emergence & Convergence: The Body in Psychotherapy’’, Baltimore, MD. Walker, E., Gelfand, A., Katon, W., Koss, M., Von Korff, M., Bernstein, D., Russo, J., (1999). Adult health status of women with histories of childhood abuse and neglect. The American Journal of Medicine 107, 332–339.
Field, T. M. (1998). Massage therapy effects. American Psychologist, 53, 1270–1281.
Field, T. M., Sunshine, W., Hernandez-Reif, M., Quintino, O., Schanberg, S., Kuhn, C., et al. (1997). Massage therapy effects on depression and somatic symptoms in chronic fatigue syndrome. Journal of Chronic Fatigue Syndrome, 3, 43–51.
Field, T., Diego, M., Cullen, C., Hernandez-Reif, M., Sunshine, W., & Douglas, S. (2002). Fibromyalgia pain and substance p decrease and sleep improves after massage therapy. Journal of Clinical Rheumatology, 8, 72–76.
Field, T., Grizzle, N., Scafidi, F., & Schanberg, S. (1996). Massage and relaxation therapies’ effects on depressed adolescent mothers. Adolescence, 31, 903–911.
Field, T., Hernandez-Reif, M., Hart, S., Ouintino, O., Drose, L., Field, T., et al., (1997). Effects of sexual abuse are lessened by massage therapy. Journal of Bodywork and Movement. Therapies 1 (2), 65–69.
Field, T., Morrow, C., Valdeon, C., Larson, S., Kuhn, C., & Schanberg, S. (1992). Massage reduces anxiety in child and adolescent psychiatric patients. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 31, 124–131
Field, T., Schanberg, S., Kuhn, C., Field, T., Fierro, K., Henteleff, T., et al.(1998). Bulimic adolescents benefit from massage therapy. Adolescence,33, 555–563.
Herman, J., (1992). Trauma and Recovery. Harper Collins Publishers, New York, NY.
Jakovljevic ,(2006). Metabolic syndrome, somatic and psychiatric comorbidity in war veterans with post-traumatic stress disorder: Preliminary findings. Psychiatria Danubina 0353-5053 vol: 18 (3) p:169-176.
McCauley, J., Kern, D., Kolodner, K., Dill, L., Schroeder, A., DeChant, H., Ryden, J.U., Derogatis, L., Bass, E., (1997). Clinical characteristics of women with a history of childhood abuse. Journal of the American Medical Association 277 (17), 1362–1368.
McLean, L., Toner, B., Jackson, J., Desrocher, M., Stuckless, N., (2006). TheRelationship Between Childhood Sexual Abuse, Complex Post-Traumatic Stress Disorder and Alexithymia in Two Outpatient Samples Examination of Women Treated in Community and Institutional Clinics. Journal of Child Sexual Abuse 1053-8712 vol: 15 (3) p:1-17.
Moyer, Rounds & Hannum, (2004). A Meta-Analysis of Massage Therapy Research. Psychological Bulletin, Vol. 130, No. 1, 3–18.
Nemiah, Freyberger & Sifneos, 1976; Taylor, 1994; Taylor, Bagby & Parker, 1991. Cited in Disorders of Affect Regulation: Alexithymia in Medical and Psychiatric Illness (1997(.
Neumann, D., Houskamp, B., Pollock, V., Briere, J., (1997). The long-term sequelae of childhood sexual abuse in women: a meta-analytic review. Child Maltreatment: Journal of the American Professional Society on the Abuse of Children 1 (1), 6–16.
Ogden, P., Minton, K., (2000). Sensorimotor psychotherapy: one method for processing traumatic memory. Traumatology VI (3).
Ogden, P.,(1997). Hakomi integrated somatics: hands-on psychotherapy. In: Caldwell, C. (Ed.), Getting in Touch: The Guide to New Body-centered Therapies. The Theosophical Publishing House, Wheaton, IL, pp. 153–178.
Orbach, I., (1996) The Role of the Body Experience in Self-destruction. Clinical Child Psychology and Psychiatry. Vol. 1 (4): 607-619.
Perry, B. D., & Szalavitz, M. (2006). The boy who was raised as a dog: and other stories from a child psychiatrist’s notebook: What traumatized children can teach us about loss, love, and healing. New York: Basic Books.
Price, C., (2004). Characteristics of women seeking bodywork as an adjunct to psychotherapy during recovery from childhood sexual abuse. Journal of Bodywork and Movement Therapies 8 (1), 35–42.
Price, C., (2006). Body-oriented therapy in sexual abuse recovery: A pilot-test comparison. Journal of Bodywork and Movement Therapies 10, 58–64.
Price, C.,(2002). Bodywork therapy as an adjunct to psychotherapy in recovery from childhood abuse: a case study. Journal of Bodywork and Movement Therapy 6 (4), 228–236.
Scafidi, F., Field, T., Schanberg, S., Bauer, C., Vega-Lahr, N., Garcia, R.,et al. (1986). Effects of tactile/kinesthetic stimulation on the clinical course and sleep/wake behavior of preterm neonates. Infant Behavior and Development, 13, 91–105.
Spence S.H.1; Sharpe L.; Newton-John T.; Champion D. (1995).Effect of EMG biofeedback compared to applied relaxation training with chronic, upper extremity cumulative trauma disorders. Pain, Volume 63, Number 2, November , pp. 199-206(8).
Van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S., Steele, K., (2005) Dissociation: An Insufficiently Recognized Major Feature of Complex PTSD. The Journal of Traumatic Stress, 18(5).
Van der Kolk, B.,(2002). Beyond the talking cure: somatic experience, subcortical imprints, and the treatment of trauma. Proceedings of the The United States Association For Body Psychotherapy’’
