מהו התפקוד הנוירו-פסיכולוגי הלקוי בהפרעת קשב וריכוז (ADHD)?

אלוש משה15/1/2012

גם מבוגרים.... הפרעת קשב וריכוז מבוגרים היא נושא מוכר פחות, אך כדאי לזכור שלא תמיד היו מכוני אבחון להפרעות קשב וריכוז, וכי בעבר ילדים עם קשיי למידה לא עברו בדיקת קשב ולא הייתה להם גישה לתרופות כגון ריטלין. ילדים אלו, אשר גדלו בינתיים, 'התמודדו', עם בעיית ריכוז וקשב ללא כלים מקצועיים וחלקם, אשר מכיר בבעיה, פונה היום לגורמים מוסמכים על מנת לקבל טיפול בבעית קשב וריכוז שהוזנחה וכמעט נשכחה.למרות תופעות לוואי ריטלין שעשויות להופיע, יש לומר כי סטודנטים וילדים רבים אסירי תודה לתרופות מסוג זה שייתכן ובלעדיהן לא היו בוגרים של מוסדות להשכלה גבוהה ומסגרות חינוכיות אחרות.

אלון אבישר19/8/2010

תשובה ליעל ספיר. תודה על ההתייחסות,

נראה שהבנת את הפואנטה 'מרוב עצים לא רואים את היער'

האמת שבמהלך הדוקטורט שלי ולאחר קריאה מרובה הבנתי כי אין ממש תוקף מבחין להפרעה, זאת אומרת אין לקות ספציפית או סמפטומים שהם יחודיים להפרעת וקשב ונותנים ביטחון לדיאגנוסה מהימנה.

קשה באמת לעשות את ההבחנה בין ההפרעה לבעיות רגשיות בייחוד.

בכדי לאבחן נכונה לפי דעתי צריך שיתקיימו כמה קריטריונים, ראי את התגובה הראשונה שלי לשאלה דומה

יעל ספיר18/8/2010

אבחנה מבדלת בין ADHD ולקות למידה. מאמר מעורר מחשבה. איך אפשר להבחין בין קושי בשמירה על קשב כתוצאה מ ADHD או כתוצאה מלקות למידה, אם בהרבה מקרים יש קומורבידיות ולא ברור מה הלקות הבסיסית?
האם טיפול בריטלין לא יעזור לילדים שהפונקציות הקשביות שלהן פגומות בגלל לקות למידה או בעיות רגשיות, ואיך אפשר לעשות אבחנה מבדלת בין adhd לקויות למידה ובעיות פסיכיאטריות אחרות?

עופר תמנע16/8/2010

טיפולים לא-תרופתיים לפונקציות ניהוליות. שלום אלון ואלן,

לפני מספר שנים פתחתי את תוכנית משו'ב (מיקוד, שליטה ובקרה, ארגון וויסות תפקודי), תוכנית שעובדת על פיתוח הפונקציות הניהוליות אצל ילדים ומתבגרים באמצעות משחקים שונים (משחקי מחשב, משחק ביליארד כיתתי ועוד). אשמח להפנות אתכם למאמרים שכתבתי על כך באתר פסיכולוגיה עברית

עופר תמנע

שמעון ניסים16/8/2010

המאמר נותן חומר למחשבה ..מעניין מאוד- בהצלחה.

אלון אבישר14/8/2010

תשובה לאלן. אלן היקר,

האמת שאני לא מכיר טיפולים לא תרופתיים (ותרופתיים על פי רוב המחקר) לEF , צריך לזכור שEF הוא שם כולל להרבה מטלות והרבה תפקודים באזורים נרחבים במוח (זיכרון, שטף שפתי, ארגון ועוד הרבה ). ברקלי ב1997 צריך לציין, לפני 13 שנה שזה די מזמן, אמר שהמשותף לכולם בADHD היא פונקציה של עיכוב תגובה אם כי אני לא חושב שהיום זה תקף וישנה הסכמה עם זה.

אני שמח שאתה מתעניין והתרשמתי מהבלוגים שלך,

אלון.

Allan Katz12/8/2010

Dr Avishar - thanks and comments. thanks for your reply. You can reply to me in hebrew . I write in english because it will take me years in hebrew.
In my earlier response I shared the CPS view that diagnoses are not very useful. Dr Ross Greene has a check list which he calls - the assessment of lacking skills and unsolved problems where he prefers not even to categorize them . He feels that term executive skills sound to 'diagnosy ' and does not focus on actual skills . Dr Ablon's list does categorize the skills as parents and clinicians found it easier to remember the various cognitive skills.
Your article stimulated me to write 2 blogs
Executive functions and CPS - collaborative problem solving - there are links to the executive and other cognitive functions checklists
http://allankatz-parent...and-cps.html
Medication - In a transcript of a lecture -see my blog Barkley says that medication does help for EF
You did not answer my question on other non-medical routes for treating EF
I revisited the Barkley lecture . He talks about lack of inhibition afffecting 4 EFs including making private emotion which is the source of intrinsic motivation . ADHD kids need extrinsic motivation to compensate . He does admit that rewards etc don't generalize.
SDT theory and research show that extrinsic motivation undermines intrinsic motivation and there is new MRI research showing that when the brain is operating with the knowledge of a possible reward it shuts off those parts of the brain used for voluntary and self initiating activity - expressions of intrinsic motivation.
While I think Barkley's theoretical justification of behavior modification sounds brilliant , it is flawed.
http://allankatz-parent...of-adhd.html

אלון אבישר11/8/2010

a reply for Allan.  
Thanks for reading; I see that you are well familiar with the literature.
I think that "not labeling" and diagnose someone according to its executive deficit is an interesting point.
In my article I emphasize the ADHD symptoms and cognitive deficits relations. These relations are not always strong and distinct. Barkley in 2006, (a book that I forgot its name), suggested that many executive test are not reliable for the ADHD diagnoses, due to their not enough prediction power.
The drug use for ADHD have minimal impact on executive test performance according to Seidman's 2006 review. Perhaps these drugs helping indirectly via overall improvement in concentration, although I don’t know if any study investigated this issue.
Again Allan,
Thanks for your reply.

Allan Katz10/8/2010

dr Avishar Questions. We find executive function deficits across a wide spectrum of childhood disorders and these so missing skills tell us more about a child's challenges than a label like ADHD
so what's the point of a label

Different people have different definitions of executive functions -
Barkley breaks executive functions down into four areas:

Nonverbal working memory
Internalization of Speech (verbal working memory)
Self-regulation of affect/motivation/arousal
Reconstitution (planning and generativity)

Brown breaks executive functions down into six different 'clusters.'

Organizing, prioritizing and activating for tasks
Focusing, sustaining and shifting attention to task
Regulating alertness, sustaining effort and processing speed
Managing frustration and modulating emotions
Utilizing working memory and accessing recall
Monitoring and self-regulating action

Does medication help EF I can understand it helping according to Barkley - inhibition , impulsivenss
what about Brown

How does medication teach thinking

what non-medication routes do Brown and Barkley recommend for EF

Thanks Allan
http://allankatz-parent...blogspot.com

עופר תמנע9/8/2010

לד"ר אבישר. לד'ר אלון אבישר שלום,

אני מסכים איתך לגבי יעילותו של הריטלין בטווח רחב של תפקודים.

המאמר חשוב, כי הוא מאיר זוית נוירופסיכולוגית של טווח רחב של התנהגויות, נסיון לשחרור מסוים מהזוית הקלינית השלטת. בקרוב יתפרסם מאמר שבו אני שותף, ובו אנחנו קושרים תפקודים נוירופסיכולוגיים לתפקודי אגו, המשך לכיוון שאתה התחלת.


לגבי שמירה על קשב (מה שקראת במאמר 'שמירה על קשב/רמת עוררות') שהוא הקריטריון העיקבי ביותר לקשב לדבריך. נראה לי בהחלט מתוך קריאה בספרות המקצועית, שהוא חלק מהפונקציות הניהוליות, במדד הויסות העצמי.

בראון ( 2002 ) טען, שמאז שהפרעת ADHD תוארה לפני 100 שנה, ההגדרה שונתה ממיקוד בהיפראקטיביות והתנהגות אימפולסיבית לקוגניציה ונזק קוגנטיבי כמרכזי וכסמפטום עקבי של ההפרעה. לדבריו, במחקריו מצא ש-ADHD הוא בעיקרו נזק התפתחותי לפונקציות הניהוליות של המוח- המערכת הניהולית של התפקודים הקוגנטיביים של המוח. בראון טוען שקיימת פונקציה ניהולית אחת שפגועה ב-ADHD ולא כלולה ב- DSM-IV כקריטריון להפרעה: נזק בוויסות הרגשי.

ושוב תודה על המאמר החשוב.

ד'ר עופר תמנע

אלון אבישר9/8/2010

תשובה לעופר. תודה על התגובה,

אני מסכים איתך שיש אבחון יתר ומתן יתר של תרופות. אחד המיתוסים הוא שריטלין משפיע רק על כאלה עם הפרעות קשב...אם זה היה נכון אז לחצי מהסטודנטים באוניברסטאיות שלוקחים לפני מבחנים יש הפרעת קשב.

אשמח לקרוא את המאמר של Brown . אני לא בטוח שבספרות הכוללת יש הסכמה שמדדים של שמירה על קשב שייכים לפונקציות ניהוליות, לדוגמא במאמר סקירה של Hervey et al., 2004 המדדים האלה מופיעים תחת כותרת קשב ובנפרד מהסקירה על פונקציות ניהוליות

אלון אבישר9/8/2010

תשובה לליאור-הצעות פרגמטיות. האבחון לADHD הוא לא פשוט וכפי הידוע, רק נוירולוג או פסיכיאטר רשאי לקבוע את האבחנה.

אני אישית חושב שצריך שייתקיימו כמה תנאים:

1) יש את הסמפטומים ההתנהגותיים על פי הDSM.

2) על פי הDSM: הסמפטומים ההתנהגותיים הם עקביים כשחלק הופיעו לפני גיל 7, לשלול שאין הפרעות רגשיות מרכזיות שיכולות להסביר את הסמפטומים (חוסר שקט וחוסר ריכוז).

3) במידה ויש ליקויי למידה לשים לב ולשלול שליקויי למידה הם לא הגורמים המרכזיים להמנעות וחוסר ריכוז.

4) במבחנים נוירופסיכולוגיים (האמת שלא ממש משנה איזה) הביצוע מלווה באחוז טעויות גבוה ומהירויות תגובה משתנות (שונות זמן התגובה).


במידה וכל התנאים האלה מתקיימים אז יש חשד סביר לADHD.

עופר תמנע8/8/2010

ADHD ופונקציות ניהוליות. שלום ד'ר אבישר,
אני מברך על המאמר החשוב שפרסמת. סוף סוף משהו מתחיל לעשות סדר בבלגאן שנקרא ADHD. ידוע היום ממחקרים חדשים שאחוז הלוקים ב-ADHD הוא 5% ולא 15% שהמחקרים דברו בעבר, או ה-20% ויותר שמאבחנים בארץ. אין ספק, וזהו כבר סוד גלוי, שבארץ יש אבחנת יתר ומתן יתר של ריטלין. הרבה מהילדים הלוקים ב-ADHD הם בעצם ילדים עם קשיים רגשיים (חרדות, דכאון), המאובחנים 'בטעות' כבעיות קשב, וזאת רק על פי הסימפטומים שלהם, הבאים לידי ביטוי בשאלון קונורס.

עם זאת, ברצוני להאיר מספר דברים:
הרבה מילדי ADHD (נראה לי הרבה יותר מ-50%) בעלי רקע נוירולוגי שאני עובד איתם לוקים גם בפונקציות הניהוליות, ומנסיוני הטיפולי הרב, טיפול בפונקציות הניהוליות משפר מאד גם את קשיי הקשב והריכוז שלהם.
אתה עשית את החיבור המעניין בין ADHD ובין פונקציות ניהוליות: 'בין הפונקציה הקוגניטיבית של שמירה על קשב/רמת עוררות והפונקציה הקוגניטיבית של עיכוב תגובה קיים שוני תיאורטי, שכן פונקציית עיכוב התגובה נחשבת לאחת מהפונקציות הניהוליות בניגוד לשמירה על הקשב/עוררות. אין כאן שום שוני. גם שמירה על קשב/עוררות שייכת לפונקציות ניהוליות כמדד של ויסות עצמי (ראה Brown, 2006). כך שאין סתירה ויש אפילו התאמה בין ADHD ואם 'לקות בשמירה על קשב ועוררות מראה את הקשר העקבי ביותר לסימפטומים ההתנהגותיים של ההפרעה', אזי ניתן לומר שהקשר בינו לבין פונקציות ניהוליות הוא עקבי.

ד'ר עופר תמנע

Allan Katz6/8/2010

Collaborative Problem solving approach CPS.
Instead of the traditional psychiatric approach - medicate and treat the symptons with behavior modification Ross Greene has developed the CPS model
see http://livesinthebalance.org
http://thinkkids.org

Even if rewards get short term compliance Barkley agrees that there is no generlaization to other areas.And rewards have the downside of dimishing intrinsic motivation in the long term and for many kids can trigger the behavior it is targeting

http://allankatz-parent...haviors.html

http://allankatz-parent...hey-can.html

Allan Katz6/8/2010

Diagnosis are not very useful. The article highlights the fact that many diagnosis share the same symptoms and don't tell us very much except as far as medication goes.
A better approach is that of Ross Greene - CPS collaborative problem solving approach where assessment is done looking at lacking cognitive skills in the context of unsolved problems and the concerns of child and care givers

here is a blog article which refers to the Bipolar Diagnosis but is applicable to all diagnoses

Is A Child You're Treating Bipolar? Why It May Not Matter

5/23/2007


So what do you make of the diagnosis of bipolar disorder in children? Controversial, to be sure, but you’ve no doubt worked with a few kids to whom you thought the diagnosis might apply. Of course, your perspective on pediatric bipolar disorder probably hinges, at least partially, on the extent to which you find psychiatric diagnoses to be useful in general.

We find it most helpful to understand challenging kids in the context of the cognitive skills they lack and the problems or triggers that precipitate their challenging moments. And so our perspective on pediatric bipolar disorder is, in many ways, the same as our perspective on other psychiatric diagnoses: since they don’t provide any information whatsoever about the cognitive skills a challenging child is lacking or the problems precipitating the child’s challenging moments, diagnoses aren’t especially useful for helping adult caretakers understand a child’s difficulties or pinpoint targets of intervention.

Of course, diagnoses can be useful on the fringes. They help researchers identify supposedly homogeneous groups of clinical populations that can be studied. They may bestow an official “stamp of impairment” so that a child’s difficulties are taken more seriously. They may help parents identify support groups to which they can belong. Sometimes they help practitioners get reimbursed for their services by managed care. And some practitioners have been trained to believe that a diagnosis provides useful information to guide decision-making on pharmacologic intervention (“you can’t know what medication to use until you know the child’s diagnosis,” goes the mantra).

But – and we do try to be open-minded about such things – we find that the downside of diagnoses frequently outweigh the upside, and this is perhaps especially the case with pediatric bipolar disorder. The lack of consensus criteria for the disorder is extremely problematic, as different researchers have adapted the adult criteria for bipolar disorder in variable ways to fit children (even while acknowledging that bipolar disorder in children bears little resemblance to the adult form of the disorder)…and the adaptations often test the bounds of credibility. Researchers have reported that features such as grandiosity, rapid flight of ideas, a driven pursuit of reckless activities without regard to consequences, and pressured speech are more common in children than previously known. Of course, what you’re seeing and believing is completely a function of the lenses you’re wearing…in other words, the criteria you’re using. Alas, the devil truly is in the details, and the fact that diagnoses are supposed to reflect a significant level of developmental deviance seems not to have been a major – or even minor – consideration. So we are left to ponder the developmental deviance of criteria such as “class clown relative to other children” and “immature, babyish” (these have been used as indicators of elevated mood); “bathroom humor” and “off-color jokes” (hyper-sexuality); “talkative relative to other children…even if only during a rage episode” (pressured speech); statements like “You don’t care about me” and “You don’t love me” (paranoia); and “extreme defiance beyond mere ODD,” and “controlling” (grandiosity).

Of course, one of the biggest concerns about diagnosing bipolar disorder in children is the fact that the diagnosis typically places the child on a pharmacologic “slippery slope,” usually in the direction of mood stabilizing medications. These medications are often used in combination, yet they haven’t been adequately tested for use in children even when prescribed alone. Their side-effect profiles are often quite concerning. Most troubling, perhaps, is the fact that diagnosing a child with bipolar disorder pathologizes the child and therefore often obscures the fact that challenging behavior in kids is a complex, transactional phenomenon also involving the child’s interaction partners and environments.

Back in the 50s, a prominent psychiatrist named Thomas Szasz characterized psychopathology as “problems in living.” How apt a description for kids being diagnosed with bipolar disorder! What are their problems in living? They lack the skills to handle frustration, regulate emotions, and solve problems adaptively. Can these skills be identified and taught? Indeed, they can. Can medication be helpful in setting the stage for such teaching? In some cases, yes. Does medication teach lacking thinking skills or solve problems? No, medication does not. Is diagnosing a child with pediatric bipolar disorder a necessary first step? In general, no.





Is A Child You're Treating Bipolar? Why It May Not Matter

ליאור כהן6/8/2010

מעניין מאד. בשורה התחתונה- על אילו הצעות פרגמטיות באבחון היית ממליץ?.