התערבות טיפולית כיתתית באמצעות משחק ביליארד:
טיפול בתלמידים עם קשיים ב"פונקציות ניהוליות"
מאת עופר תמנע1
מבוא
מתוך ניסיוני בעבודה הטיפולית-חינוכית עם ילדים ומתבגרים הסובלים מקשיי קשב וריכוז וקשיים ב"פונקציות ניהוליות" מצאתי, שהמרפא והפתרון לבעיה מצויים בלב ליבו של הכישלון התפקודי. לכן, ראוי בעיני להזמין את הקשיים והמצוקות של המתבגר אל תוך הסביבה הבית ספרית והטיפולית ולהתמודד איתם בתוך שיעור טיפולי-כיתתי.
במאמר אתאר מודל טיפולי ייחודי בשיטת משו"ב – מיקוד, שליטה ובקרה. אציג תכנית להתערבות עם תלמידים הסובלים מקשיי קשב וריכוז וקשיים ב"פונקציות הניהוליות". הטיפול המתואר הינו טיפול תפקודי-רגשי, באמצעות משחק ביליארד כיתתי, בהנחיית מורה ומטפל. המשחק מהווה חוויה מתקנת הנוגעת להיבטים רבים: התנהגותיים, לימודיים, רגשיים, והוא מספק כלי לאימון ולתרגול של "פונקציות ניהוליות" ומאפשר חווית הצלחה אישית וקבוצתית. כמו כן העבודה מאפשרת לתלמידים להתיידד עם עולם החוקים והכללים, להתמודד עם דמויות סמכות ולהתנסות בכל אלה בזמן אמת.
שיטת משו"ב היא תחום טיפולי חדש, אותו פיתחתי במשך שנות עבודתי בבתי-ספר. זהו טיפול תפקודי-רגשי, המכוון לפתח את גמישותן של "הפונקציות הניהוליות". הטיפול המוצע עוסק ישירות ב"פונקציות ניהוליות", באמצעות יצירת מציאות מבוקרת של תרחישים, אתגרים, משחקים מובנים ומשימות לביצוע – כלומר באמצעות הדמייה מוחשית והבניית מצבים חברתיים קונקרטיים. במהלך הטיפול, התרחישים מתרחשים בזמן אמת, תוך עיצוב ההתנהגות של התלמידים. עם זאת, הדגש אינו על התנהגות עצמה, אלא על ניהולה ברמה האסטרטגית. הטיפול בשיטת משו"ב משלב לכל אורכו תמיכה רגשית במצבי הדחק הרבים שעולים, לעיתים באופן מובנה וסדור ולעיתים באקראי. בטיפול מתקיים דו-שיח מתמיד בין המטפל למטופל, הממוקד ב"כאן ועכשיו" הבעייתי. יתרונו הנוסף של המודל, שאפשר ליישמו הן באופן פרטני והן באופן קבוצתי. טרם אפנה להצגת המודל הטיפולי, אתחיל בהגדרת המושגים המרכזיים.
הפרעת קשב וריכוז- הגדרה ותיאור
הפרעת קשב וריכוז או (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) ADHD מוגדרת כלקות המאופיינת על ידי קשיי קשב, התנהגות אימפולסיבית ותנועתיות יתר והינה אחת ההפרעות הנוירו-התנהגותיות השכיחות ביותר בקרב ילדים (DSM-IV, 1994). זוהי הפרעה נוירוביולוגית נפוצה, כרונית, מתישה, מחלישה ומעייפת, המשפיעה על תחומי חיים נרחבים כגון: הדימוי העצמי, הישגים אקדמיים, יכולות חברתיות, ודינאמיקה משפחתית (Harpin, 2005). ברקלי (1997) מגדיר את ההפרעה כ"ליקוי התפתחותי בשליטה עצמית, המורכב מליקויים בטווח קשב, בשליטה בדחפים וברמת פעילות". לדידו, בעתיד הקרוב ישונה שמה של התסמונת מליקוי קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) לתסמונת 'ליקוי בשליטה ובהתנהגות' (BID =Behavioral Inhibition Disorder). הוא מבסס זאת על ממצאים המראים כי היפראקטיביות ואימפולסיביות הם המרכיבים השכיחים ביותר של ההפרעה, ולכן יש להסיט את המוקד מהלקות הקשבית ללקות בשליטה – או בשפה אחרת – ללקות ב"פונקציות הניהוליות".
בארקלי (1997), מומחה בתחום הפרעות הקשב טוען, שהבעיה של הילד לקוי הקשב איננה לדעת "מה צריך לעשות" אלא לדעת "איך צריך לעשות את מה שיודעים".
תפקודים ניהוליים - הגדרה ותיאור
המושג 'תפקודים ניהוליים' או "פונקציות ניהוליות" מתאר מערכת לשליטה ובקרה על התנהגויות ויכולות אחרות. תפקודים ניהוליים הינם הכרחיים עבור התנהגות מכוונת יעד. הם כוללים את היכולת:
- ליזום ולהפסיק פעולות
- לבקר ולשנות את ההתנהגות בעת הצורך
- לתכנן התנהגויות עתידיות לנוכח משימות וסיטואציות חדשות.
- לצפות את התוצאות של פעולות ולהתאים עצמנו למצבים משתנים.
יצירת המשגות וחשיבה תמציתית נחשבות פעמים רבות כמרכיביה של הפונקציה הניהולית.
הגדרה אחרת לפונקציות ניהוליות היא מרכז עיבוד לתכנון, בקרה וביצוע (Packer, 1998). התפקודים הניהוליים, לדברי פאקר, אחראים לתכנון הנוגע לעתיד, לעיכוב ולמניעת תגובה, ולייזום התנהגות תוך מעבר גמיש בין פעילויות. התפקודים הניהוליים מתפתחים במהלך הילדות המוקדמת והמאוחרת וממשיכים להתפתח עד הבגרות, זאת לאט ביחס לתפקודים נוירופסיכולוגיים אחרים ) Anderson, 2001 ).
קיימים שלבים ומסלולי התפתחות נפרדים של תפקודים ניהוליים שונים. בתחילה, מתפתחת היכולת לביצוע בלבד (תינוק פותח פה ליניקה) אחר כך מבשילה היכולת לעיכוב תגובה (הילד יסגור את ידיו על הכדור המתגלגל רק כשהכדור בין כפותיו, וגם ילמד להמתין לתורו). לאחר מכן, מתפתחות היכולות הבאות:
- תכנון (לחלק משימה לשלבים כגון תפיסה, כדרור וזריקה לסל)
- זיכרון עבודה (לזכור את סדר הפעולות)
- ראייה לאחר מעשה (יכולת להפריד ולנתח את הרצוי מהמצוי)
- תחושת זמן (מה היה לפני, מה אחרי, ומה גורם למה להתרחש – במילים אחרות אם לא מסרתי כדור לחבר, לא אהיה אהוד אבל אם קלעתי סל בכל זאת אהיה אהוד).
- כמו כן, מתפתחת יכולת להפרדת הרגש מהתגובה (אם כועסים לא מרביצים, ואם מצליחים לא מתעללים).
תהליך התפתחותי זה בנוי ממעגלים החוזרים על עצמם, ומחזקים שוב ושוב אחד את השני. במהלך התפתחותה של המערכת הניהולית מתפתח גם ביטחון עצמי, דימוי עצמי ודימוי חברתי, ויכולות קוגניטיביות ומוטוריות.
כפי שראינו, לתפקודים הניהוליים השפעה על יכולותינו ללמוד, להתבסס על ידע קודם, ולהתאים את עצמנו למצבים חדשים. בחטיבת הביניים ובתיכון הדרישה לשימוש בתפקודים הניהוליים עולה באופן דרמטי. התלמידים נאלצים גם להתמודד גם עם צמצום משמעותי בתמיכת בית הספר, והדבר יוצר צורך במענה טיפולי עבור אותם מתבגרים הסובלים מקשיים התנהגותיים, ליקויים בתפקודים הניהוליים, וקשיים בקשב ובריכוז.
למרות שקיים שוני בין ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז לבין ילדים הסובלים מקשיים ב"פונקציות ניהוליות"– כפי שבא לידי ביטוי בהגדרות שהוצגו – קיים גם מכנה משותף ביניהם: הילדים בשתי הקבוצות הללו נופלים ביכולתם לפעול על בסיס תכנון מוקדם, פועלים באימפולסיביות, בחוסר יכולת לעקוב אחר משימות מונוטוניות או מורכבות, קיימות בעיות בזיכרון העבודה ועוד. על פי ברקלי, ילדים עם ADHD סובלים מליקוי בתפקוד ניהולי Barkley, 1988)). הוא מתארם כמי ש"נותרים עם צורה של קוצר ראייה זמני או עיוורון לזמן אשר מביאם ליצירת בעיות חברתיות, חינוכיות ותעסוקתיות משמעותיות".
מכאן עלה הרעיון למודל העבודה המוצע. הנחתי, שפיתוח של סביבה התנסותית מובנית עשוי להסיר את "קוצר הראייה" ולתרום לפיתוח "פונקציות ניהוליות" של ילדים ונערים. מכיוון שהתנסות בסביבה תחרותית מעלה את העניין והקשב, בחרתי לטפל בילדים באמצעות משחק.
בניסיוני הטיפולי ראיתי שוב ושוב כיצד חוסר היכולת של אותם ילדים ומתבגרים "לשחק" מוכללת לכל תחומי חייהם ולא רק לתחום הצר של משחקי חדר או משחקי שולחן תחרותיים ומשחקי ספורט. למשל, לילדים אלה יש קושי רב "לשחק" במחשבה עם רעיונות שונים, למשל: מה מותר ומה אסור, מה אפשר ומה רצוי. הם מבטאים קושי בלשחק ב'כאילו' ומתקשים אפילו במשחק של לדמיין לעצמם מה יכול לקרות או לשחזר בדמיונם את מה שכבר קרה. הנחת היסוד שלי הינה, שחיוני שהטיפול שמטרתו לפתח את הפונקציות הניהוליות יכלול מטלות המערבות את הפונקציות הנ"ל.
לטעמי, המרפא והפתרון מצויים בלב ליבו של הכישלון התפקודי. לכן הזמנת הקשיים והמצוקות, אותם מציג המתבגר ואיתם הוא נפגש במהלך חיי היומיום, לסביבה החינוכית הטיפולית באמצעות משחק, עשויה להועיל. לדעתי ומניסיוני, דווקא התערבויות מרגיעות, כאלה שמביאות להקלה עבור הילד או המתבגר, עלולות למנוע ממנו את ההזדמנות למצות את כוחות המאבק וההישרדות שלו. אותם כוחות שיכולים לסייע לו בעתיד, בפילוס דרכו בחיים.
כעת אציג תוכנית טיפולית באמצעות משחק ביליארד, תוך עבודה בסביבה כיתתית.
דוגמא לשיעור טיפולי – השיעור כמיקרוקוסמוס של מציאות וחוקים
בשיעור נוכחות שתי דמויות קבועות, מחנך או מחנכת הכיתה, והמטפל/ת, המגיעים לשיעור הטיפולי יחד כצוות מגובש. לכל דמות תפקיד יעודי. משחק הביליארד בדומה למשחקים אחרים, כמו כדורגל או כדורסל, הינו משחק התנסות ותרגול, המשלב חוקים ותחרות, אולם בשונה מהם הוא אינו משחק מתפרץ המתרחש על פני מרחב גדול, דבר אשר מקשה על הקשר בין המחנך-מטפל לילד, ודורש רמות אנרגיה וכוח גבוהות הפוגעות בויסות השליטה והקשב. המשחק נבחר מתוך התאמתו למטרות של "הטיפול הכיתתי" ומתוך התאמתו למרחב הכיתתי. כדי לשחק ביליארד יש צורך בקשב וריכוז, ויסות, בקרה, ותכנון. תכונות אלה הופכות אותו למשחק מתאים לפיתוח הפונקציות הניהוליות.
במהלך השיעור כל תלמיד זוכה להתנסויות החוזרות על עצמן מדי שבוע, על פני תריסר מפגשים. לפני התחלת משחק הביליארד, מציגים המורה והמטפל את חוקי "השיעור החינוכי- טיפולי" כחוקי הכיתה וחוקי המשחק. חוקים אלה כוללים מה מותר לעשות ומה לא במסגרת השיעור, ומה מותר לעשות ומה לא, במהלך המשחק.
המורה והמטפל מדגישים שהיענות לחוקי השיעור הטיפולי הם תבנית/ מודל לאופן בו ניתן לחיות ביחד ולהבין את "חוקי המשחק "הקיימים בחוץ.
במהלך המשחק אסור לדבר, התקשורת נעשית בסימני ידיים מוסכמים. האווירה במשחק מכובדת ותחרותית. המטפל מייצג זאת על ידי סבר פנים רציני, וממעט לדבר. הרצינות שמתאפיינת כאן, מזכירה את תפקיד השופט במשחק כדור-עף או טניס. משחק הביליארד מחייב פסיביות גופנית יחסית, אך לא פסיביות מחשבתית או רגשית. התלמידים כל הזמן מתבוננים, ושותפים לתהליך המשחק, כאשר כל אחד מייצג את הקבוצה שלו. במהלך השיעור הם לומדים לשבת בריכוז לאורך זמן, להביט ולעקוב בערנות אחר המתרחש, ולהתערב במסגרת חוקי המשחק והכיתה. זו הסתגלות עבורם, והתנסות חווייתית מתקנת. החוקים במשחק הם חוקי המשחק הרגיל בביליארד, בתוספת חוקי הכניסה למשחק (וקבלת הזכות להשתתף) וההתארגנות מולו תוך שליטה, ויסות, תכנון, סוציאליזציה ויצירת תרבות כיתתית.
מחנכ/ת הכיתה
למחנכת תפקיד חשוב בשיעור הטיפולי. היא מספקת המשכיות לחיי התלמיד בכיתה ובבית הספר ולכן על דמות המבוגר האחראי להיות נוכחת. דמות המחנכת מתאימה לתפקיד, מאחר והיא יודעת מאין מגיע התלמיד ולאן ילך בתום המפגש. בהתאם לחוויות התלמיד שקדמו לשיעור תוכל לווסת את פעולת המטפל, ובהתאם להתנהלות התלמיד לאחר השיעור, תוכל המורה להדריך את התלמיד, בהתייחסה גם למפגש הטיפולי. המורה מתפקדת כמתווכת המסייעת לתלמידים לפעול ולהתארגן במסגרת כללי השיעור הטיפולי. כך, למשל, היא תזכיר לתלמיד לפני שהוא שעולה לשחק להשתמש ב"תבניות הזיכרון" שלו כדי להצליח, או תרמוז למי שנכשל על כך שיקפיד לנשום, להוריד ציפיות בעת המשחק, או להשתמש באירועים שהתרחשו במשחק כדי להתמודד מול חוויות עתידיות חוץ-משחקיות. המורה יכולה לפנות לתלמיד ולבחון איתו אם ברור לו מה הוא צריך לעשות או ממה להיזהר. היא מבררת עם התלמיד אם הוא זקוק לעזרה או לתזכורת. דמות המורה מקנה ביטחון ולכן חשוב שתוכל ליצור תחושה של אהדה, שמירה והגנה. תפקיד המורה כולל גם מתן תזכורת ביחס לגבולות וביחס לסנקציות אשר תופעלנה אם וכאשר יחרוג מגבולות המשחק או יעבור על חוקי הכיתה במשחק.
המטפל/ת
התפקיד של המטפל (או המטפלת) הוא להיות המפעיל והשופט של השיעור הטיפולי. הוא מגדיר את החוקים והכללים ומייצגם במהלך המשחק. הוא הייצוג של "ביקורת המציאות". הוא אומר לתלמיד "תעצור, תחזור חזרה לעיגול, תעביר בצורה מסודרת את המקל". הוא מלמד כיצד לווסת את המכה לכדור, מראה לתלמידים אפשרויות נוספות הקשורות למשחק, כמו לאן אפשר להכות בכדור על מנת להצליח. הוא זה שמכריז על תור כפול לקבוצה הנגדית. תפקיד המטפל הינו גם ללמד ולהזכיר לתלמיד להגיד דברים במילים כל פעם שהוא צועק או "מפריע למשחק", וכך הוא יוצר דיאלוג מתמיד בין המישורים הרגשיים והתפקודיים. לאורך כל השיעור, מתרחש תהליך של היכרות בזמן אמת, של התלמידים, עם הלקות עצמה, במקביל לאופני ההתמודדות עימה.
המטפל אחראי לפיתוח "הפונקציות הניהוליות", תוך שילוב של שני רכיבים: הרכיב הרגשי והרכיב הארגוני-ביצועי. כדי לפתח את הרכיב הרגשי, המטפל, לשם דוגמה, יזמין ביטוי לחווית תסכול בעת כישלון ויעודד הפניית התוקפנות לכיוון של עמידה על זכויות ואסרטיביות, זאת תוך שהוא משקף לתלמיד את רגשותיו. ההתמודדות עם הרכיב הארגוני-ביצועי, לעומת זאת, כוללת עיסוק של המטפל במרכיבי הפונקציות הניהוליות כגון: ייזום, תכנון, ארגון, בקרה עצמית, עיכוב, הסטה, שליטה רגשית וזיכרון פעיל, כל זאת תוך כדי המשחק.
סיכום
מאמר זה תאר מודל טיפולי תפקודי-רגשי ב"פונקציות ניהוליות", המוצג ע"י דגם התערבות בתלמידים עם קשיי קשב וריכוז, באמצעות משחק ביליארד בשיעור טיפולי כיתתי. בשיעור נוכחות שתי דמויות קבועות, מחנך/כת הכיתה, והמטפל/ת, המגיעים לשיעור הטיפולי יחד כצוות מגובש. לכל דמות תפקיד יעודי. הנחת היסוד שמובילה את המודל המוצג היא, שהמרפא והפתרון לבעיה מצויים בלב ליבו של הכישלון התפקודי, ולכן חשוב להזמין את הקשיים והמצוקות של התלמיד אל תוך הסביבה הכיתתית והטיפולית, כאשר העבודה המשותפת תסייע לבנות יכולות תפקודיות ורגשיות חסרות או לקויות.
הערות
- מטפל בשיטת משו"ב ודוקטורנט בתחום "פונקציות ניהוליות"
מקורות
Anderson, V. (2001). Assessing executive functions in children: biological, psychological, and developmental considerations. Pediatric Rehabilitation, 4, 119-136.
Barkley, R. A. (1997). ADHD and the nature of self-control. New York: The Guilford Press
Barkley, R.A.(1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin. 121,65–94.
Barkley, R.A. (1988). Attention-deficit hyperactivity disorder; A handbook for diagnosis and treatment. New York: Guilford
Harpin, V.A.(2005). The affect of ADHD on the life of an individual, their family, and community from pre-school to adult. Arch dis child 90 suppl, 1, 12-7.
Holmes, J.M. (1987). Natural histories in learning disabilities: Neuropsychological difference/environmental demand. In S. J. Ceci (Ed.) Handbook of cognitive, social and neuropsychological aspects of learning disabilities :Vol.2 (pp. 303-319). Hillsdale, NJ: Erlbau
Packer, L. E. (1998). Overview of Executive Dysfunction. Retrieved June 14, 2007, from: http://www.tourettesynd...tm#FOOTNOTES
