פסיכולוגיה ישראלית בדילמה אתית: בין "מערכת של מומחיות" לבין "ביקורת חברתית"

פסיכולוגיה ישראלית בדילמה אתית:

בין "מערכת של מומחיות" לבין "ביקורת חברתית" 

ניסים אבישר

במאמר זה יוצגו וידונו ממצאיו של סקר שנערך בין פסיכולוגים קליניים בישראל, באמצעות שאלונים. מטרת הסקר היתה לשרטט תמונת מצב עכשווית באשר לאופני התפיסה והתגובה של מטפלים ביחס לעניינים פוליטיים מגוונים. ניתן להתייחס אל הבעיות המוצגות בשאלונים גם באופן אחר, כשאלות ודילמות מקצועיות גרידא, הנוגעות להיבטים שונים של עבודת הפסיכולוג. או לחלופין, ניתן לראות בממצאי הסקר מדד לעמדות הפוליטיות המובלעות בעבודתם של מטפלים בישראל. בכל מקרה השאלונים עוסקים במרחב הפסיכופוליטי ובערכים המשפיעים הן על עבודתם הקלינית של מטפלים והן על עמדותיהם כאזרחים. 

השאלונים כללו ארבע דילמות מקצועיות, הקשורות בעבודת הפסיכולוג/ית, במסגרות ובהקשרים שונים, שבכל אחת מהן היו מעורבים כוחות ושיקולים פוליטיים רחבים. בנוסף לדילמות נכללו בסקר 11 שאלות הנוגעות בהיבטים פוליטיים מגוונים של העבודה הטיפולית ואשר לא יבחנו במסגרת זו. כמו במרבית השאלות שקדמו להן, גם הדילמות נוסחו באופן פתוח, כך שלמשיבים ניתנה הזדמנות להשיב ללא כל הכוונה או מגבלה.

קידוד הדילמות היה מורכב. הנבדקים נתבקשו לציין האם הם מזהים בסיפור המעשה שהוצג בפניהם דילמות ולפרט מהן הדילמות וכיצד היו מתמודדים עמן בפועל. סעיף אחרון זה קודד וכלל מגוון רחב של קטגוריות המסמנות אפשרויות התמודדות, אשר הועלו על ידי המשיבים. בשלב ראשון קובצו תגובות דומות ובהתאם לכך נוסחו אופני תגובה כלליים, בניסיון לתת ייצוג לכל מגוון האפשרויות שעלה מן השאלונים המלאים. מובן שכל תהליך של קטגוריזציה מערב שיפוט (מהו קריטריון החלוקה?) וכי הוא במידה מסוימת שרירותי. מדובר בקיבוץ ובהכללה, שעשויים להיות רחבים או צרים ולקחת בחשבון או להתעלם מדקויות שונות. כיוון שכך, נבחנה החלוקה על ידי שופטת נוספת ובעקבותיה נערכו מספר שינויים.

קלינאי/ת תקשורת
אינדקס קלינאי תקשורת. קלינאית תקשורת מטפלת בלקויות בדיבור, בהגייה, בגמגום, בהבנה ובהבעה של שפה מדוברת

בשלב שני אורגנו התגובות על רצף הגיוני. מדובר למעשה בסידור הקטגוריות השמיות-ראשוניות על ציר אופקי, לפי קריטריון אחיד (למשל, עד כמה מבטאת תגובת הפסיכולוג עמדה של "ראש גדול"). כך, ניתן היה לנתח את ההבדלים בין המשיבים לפי המיקום של תגובתם על הסקאלה. למעשה, ברמת הניתוח הסטטיסטי-כמותני המספרים שעובדו מציינים את מיקום התשובה על הרצף. ללא ספק, קביעת תוכנו של הרצף ומיקום התגובות על גבו מהווים את הביטוי המובהק ביותר לשיפוט הערכי של החוקר. כלומר, הם משקפים עמדה ערכית-פוליטית מסוימת וככזו יש בהם מרכיב סובייקטיבי. מצב זה הנו בלתי נמנע ויחד עם זאת נעשה ניסיון לנטרל העדפות אישיות ברמת תוכן העמדה האידיאולוגית, כך שתפיסות פוליטיות צרות מנוגדות (למשל, שמאל-ימין או ליברלי-שמרני) יהיו ממוקמות באותה נקודה על הרצף, כל עוד הן זהות מבחינת הקריטריון הכללי שנקבע (למשל מידת האחריות האישית). גם כאן, שני שופטים מיקמו בנפרד את הקטגוריות על הרצף ואי הסכמות יושבו בדיון, עד להסכמה. כדי לבדוק האם משתנה בלתי-תלוי כלשהו מנבא את אופי התגובה (המשתנה הבלתי-תלוי) בוצעו משוואות רגרסיה, שלא העלו כל ממצא מובהק[1].

נתוני השאלונים המקודדים נותחו סטטיסטית, הן ברמה תיאורית והן בחלוקה של המדגם לקבוצות על-פי המשתנים הבלתי תלויים הבאים: מגדר, גיל, דתיות, נטייה פוליטית, סטטוס מקצועי, שנות ניסיון בפסיכותרפיה וגישה טיפולית. לצד ניתוח זה נערך ניתוח תוכן רחב, אשר צבע את הממצאים הסטטיסטיים באותם ניסוחים וביטויים ייחודיים שהמשיבים בחרו להשתמש בהם. כמו כן, ניתוח זה פרס מגוון רחב של אפשרויות ודקויות ואיפשר להעלות השערות ביחס לגורמים לתמונת המצב שנתקבלה. למעשה חלק זה מהווה את עיקרו של הניתוח ועל בסיסו פורשו הממצאים. רוצה לומר, תגובות המשיבים בחלוקה לקטגוריות (וכולל מאפייניהם הייחודיים) היוו את ה"תיאוריה המעוגנת בשדה" (grounded theory), שעל בסיסה נבנה הדיון שלהלן.

ניתוח הדילמות (והשאלונים בכלל) אפשר לשרטט תמונת מצב עכשווית של הפסיכולוגיה הקלינית הישראלית ולחשוף את הפילוג המצוי בה בכל הנוגע ליחס לפוליטיקה במובנה הרחב. למיטב ידיעתי מדובר במחקר ראשון מסוגו בישראל. למעשה, בספרות המקצועית מתואר מחקר דומה אחד בלבד (שלא כלל דילמות), שנערך על-ידי Andrew Samuels (1993) וכלל תגובות של מטפלים מארצות שונות, כולל מישראל. מחקרו זה של סאמואלס השפיע באופן משמעותי על המוטיבציה לעריכת הסקר הנוכחי ועל אופיו. 

כעת יוצגו תיאורי המקרים, לאחר כל אחד מהם יפורטו ממצאי הניתוח הכמותני ולבסוף ידונו תשובות הנבדקים ברמת ניתוח התוכן.

 1. בתפקידך כקב"ן מגיע אליך חייל מיחידה מובחרת המעלה תחושות קשות אל מול פעילות ביטחונית שהיחידה שלו מבצעת במחנה פליטים, ממנו סבורים כי יצאו פיגועים רבים. בתוך כך החייל מתאר מצבים שנשמע לך שהם חורגים מהנורמות המקובלות ומתעורר בך ספק באשר לחוקיותם. למשל, שימוש באזרחים כמגנים אנושיים ("אפילו בילדים"), הכאה וטלטולים של חשודים ("עינויים נוראיים, כולל בעיטות לפנים המכוסות") ופגיעה ברכוש של אזרחים כאמצעי להפעלת לחץ ("ונדליזם מטורף, בלי סיבה" כלשונו). החייל התנדב לשרות ביחידה וכבר הספיק לעבור את מסלול ההכשרה הממושך והקשה. עם זאת, הוא מבטא קושי לטול חלק בפעילות זו ומתלבט אם הוא יכול להמשיך. כיוון שאת/ה מלווה את היחידה מזה זמן את/ה מודע/ת הן לעומס הנפשי שפעילות ממין זה יוצרת אצל החיילים והן למצוקת כוח האדם הקיימת ביחידה. ההנחיה שאת/ה מקבל/ת ממפקדיך היא להימנע ככל שניתן משחרורים ("אלא במצבים של חיים ומוות"), שכן חשיבותה של הפעילות לביטחון המדינה רבה מאד.

 דילמה זו מציפה את "קונפליקט הנאמנות", שפסיכולוגים צבאיים עשויים לחוות בעוצמה. לפער בין הדגש הפסיכולוגי על רמת הפרט לבין הדרישות והאילוצים של המערכת הצבאית נוסף מתח ערכי חריף, בין ערכי הפסיכולוגיה לבין אלו המנחים את פעילות הצבא. הקב"ן המתואר בסיפור המעשה מצוי לכאורה בין הפטיש לסדן ונחשף אל מידע משמעותי וטעון. המשיבים נתבקשו לפרט את הדרכים בהן היו מתמודדים עם מצב זה. תשובותיהם קובצו ל 12 קטגוריות שונות, כמפורט להלן:

1.  התייחסות למצבו הקליני של החייל - בירור, בדיקה וכו'.
2. שחרור החייל או נטייה ברורה לעשות כן.
3. החזרתו ליחידה או נטייה ברורה לעשות כן.
4. בירור או התערבות ביחידה, באופן מערכתי או מול המפקדים.
5. פניה לגורמי פיקוד מחוץ ליחידה – רשויות הצבא, פיקוד בכיר.
6. התייעצות עם גורמים נוספים (כל פנייה להתייעצות, שאינה בירור המצב ביחידה) או העברת הטיפול הלאה.
7. פעולה במישור הנפשי וברמה מופשטת-סימבולית, ללא התייחסות למצב העניינים המציאותי.
8. התייחסות לתפקיד הקב"ן או למערכת הצבאית באופן שלילי (עוזב את התפקיד, לא הייתי מגיע לתפקיד כזה).
9. תשובה עמומה מאד שלא ניתן לחלץ ממנה עמדה ברורה.
10. לא השיב, לא יודע.
11. פנייה לגורמים חוץ צה"ליים, עיתונות, ארגוני זכויות אדם וכו'.
12. פעולה ברמת הפרט, שהיא ממוקדת מטרה, לקראת פעולה או קבלת החלטה, תוך התייחסות מפורשת להקשר הייחודי בו נתון החייל.

 קטגוריות ראשוניות אלו אורגנו מחדש והוצבו על ציר רציף ובו שש רמות, שתחילתו מסמנת עמידה מן הצד ופעולה ב"ראש קטן" ובהתמקדות ברמת המיקרו-הפרט וסופו מסמן אחריות אישית, ראיה מערכתית-רחבה ו"ראש גדול". במקרה וניתנו שתי תשובות שונות נבחרה הגבוהה ביניהן, מתוך הנחה שהנבדק התייחס להסתכלות רחבה יותר, שההסתכלות הצרה היא חלק ממנה ולא באה במקומה. כיוון שכך, יתכן שנוצרה הטיה קלה לעבר הקוטב הגבוה ברצף. קטגוריות 8, 9, 10, הוצאו מהרצף ולא נותחו. מביניהן, השתיים האחרונות (9, 10) זהות בכל הדילמות ובכולן, לאור עמימותן, הן הוצאו למעשה מבסיס הנתונים. כמו כן, הוחלט להתעלם גם מתשובות שקודדו לקטגוריה מספר 8 (התייחסות לתפקיד הקב"ן או למערכת הצבאית באופן שלילי) בניתוח הסטטיסטי. במקרה זה מדובר בתשובות ברורות, שקיים קושי בפירושן ובהצבתן על פני הציר, כך שניתן להבינן כביטוי של כל אחד מהקטבים המנוגדים. קרי, העברת האחריות הלאה ובחירה בפתרון הקל ("ראש קטן") או מאידך ויתור על משרה הכרוך במחיר אישי ומסמן אחריות אישית אמיצה ("ראש גדול"). יש לציין כי מדובר בנתח לא קטן של המשיבים שנתן ביטוי לעמדה זו (n=18, 17.1% מכלל המדגם). כיוון שכך, תגובות אלו יוצגו ביתר הרחבה וינותחו בדיון התוכני-איכותני. יתר הקטגוריות אורגנו כך שייצרו ציר רציף, כמפורט להלן (בסוגריים מצוינים מספרי הקטגוריות הנכללות ברמה זו):

רוח אדם - תכנית הכשרה פסיכואנליטית־בודהיסטית
מציעה אנליזות בתעריף מיוחד

כדאי לשים לב כי תוכן ההחלטה אינו גורם מרכזי בקביעת מיקום התגובה על הרצף וכך תגובות שיש בהן ביטוי לנטייה ברורה לשחרר את החייל או להחזירו ליחידה (כמו בירור מצבו הנפשי-קליני כדי לקבל החלטה ממין זה) ימוקמו באותה נקודה על הרצף. כמו כן, יש לציין כי קטגוריות 7 ו 12 מתייחסות שתיהן להתערבות טיפולית-פרטנית מובהקת, כלומר לפעולה במישור הנפשי. יחד עם זאת, קטגוריה 7 מתייחסת להתערבות שאינה מביאה בחשבון את הנסיבות המיוחדות של המקרה ועל כן קיימת סבירות גבוהה שלא תענה לצורך הקונקרטי של החייל ותתקשה לקדם אותו בהתמודדות עם התלבטותו. דרוג זה משקף תגובות בהן ניכרת ראיה אינטרה-פסיכית ועמדה טיפולית פרשנית. לעומת זאת, התשובות שנכללות תחת קטגוריה 12 לוקחות בחשבון את הגדרת התפקיד ואת הצורך הדחוף בקבלת החלטה כלשהי ובפתרון הדיסוננס החריף. כיוון שכך הן מכוונת להעצמת החייל כדי שיוכל לנקוט בצעדים ולהתמודד עם המצב באופן יעיל יותר. כך, מספק הגורם הטיפולי מענה לצורך המיידי, אך בד בבד הוא תורם להתפתחותו באופן רחב יותר ומאפשר לו לקיחת אחריות ויוזמה, שיותירו אותו עם חוויה של שליטה ומסוגלות לאורך זמן. לפיכך, קטגוריה 12 מוקמה גבוה יותר על הציר ביחס לזו הראשונה.

השקת מחזור ד' של תכנית רוח אדם
תכנית הכשרה פסיכואנליטית-בודהיסטית

 ניתוח הנתונים העלה את הממצאים הבאים: הערך הממוצע של תגובות כלל המשיבים על הציר הוא  2.9674 (שהוא נמוך מהממוצע האריתמטי), השונות היא 1.35429, ותדירות התגובות לכל אחת מהקטגוריות מפורטת בטבלה מספר 1:

טבלה מס' 1: התפלגות מיקומי אופני ההתמודדות על הציר (n=92)

כפי שניתן לראות, הדרוג השכיח הוא 2, המסמן קבלת החלטה פרטנית-צרה, ללא בירור של אמיתות הפרטים שהחייל מסר, ללא התערבות ברמת היחידה, וללא נקיטת כל פעולה או גילוי אחר של אחריות אישית. יתר על כן, יש לזכור כי החייל אינו מגיע עם בקשה להשתחרר, אלא עם התלבטות. מנקודת מבט טיפולית דווקא, תשובות אלו מותירות מעט מרחב, אם בכלל, להתלבטות. יש בהם קביעה לצד זה או אחר או איסוף פרטים קליניים לצורך החלטה כזו, שאם תתקבל ההזדמנות לעצור, לברר ולאפשר לחייל להבהיר לעצמו את צרכיו ורצונותיו תתפספס. התערבות כזו אינה שוללת כמובן קבלת החלטה צרה במידת הצורך, כאשר תמונת המצב ברורה יותר, אולם הנתונים בסיפור המעשה רמזו על מצב מורכב יותר של התלבטות ושל מניעים מורכבים. ראוי לציין כי למעלה מעשרה אחוזים נוספים התעלמו באופן מוחלט מההקשר בו נערכה הפנייה והתייחסו לקושי כאילו היה קונפליקט פנימי אינטרה-פסיכי או נמנעו מלקבל החלטה עצמאית כלשהי. מצוקת החייל נתקלת פה בעמדה שעשויה לשקף חוסר אונים מחד או אטימות מאידך.

לצד קבוצה רחבה זו, ניתן לראות כי למעלה מרבע מהמשיבים הגיבו באופן התואם את הדרוג הרביעי, המסמן התערבות יחידתית-מערכתית. אצל אלו, הפנייה הפרטנית של החייל היתרגמה מיד לאפשרות של כשל מערכתי, שבתורו היתרגם לדאגה גם לחיילים אחרים ביחידה, הגם שאלו לא פנו. התערבות ברמת היחידה עשויה להועיל לחייל הפונה (נניח במידה שחש אשמה, פגימות, בושה וכיו"ב), לחברי היחידה האחרים, כולל חיילים, מפקדים ואחרים, וכן לצבא שעשוי לזכות ביחידה המתפקדת טוב יותר, שיש בה מידה רבה יותר של לכידות וחוסן. כמו כן, במידה והמעשים המדווחים אכן נעשים בפועל, התערבות יחידתית עשויה למנוע פגיעה בחפים מפשע ונזקים משפטיים ותדמיתיים לצבא. יוצא מכך, שהתערבות מערכתית עשויה להועיל לפרט ולמערכת כאחד ולמזער את קונפליקט הנאמנות של הפסיכולוג.

בתוך המדגם נמצא הבדל מובהק במשתנה הסטטוס המקצועי, בין מומחים לשאינם מומחים, כך שאופן ההתמודדות של מומחים כולל ראיה רחבה יותר (ממוצע למומחים 3.33 עם ס"ת 1.28 ממוצע לאחרים 2.66 ס"ת 1.35) מזו של מתמחים וסטודנטים (T90=2.44 p<0.05). ראיה רחבה זו משקפת גם אחריות אישית ומידת מעורבות גבוהות יותר של המומחים ביחס לאחרים. היא עשויה להיות תוצאה של מידה רבה יותר של ביטחון ו"ראש גדול" הנגזרים מן המעמד והאחריות הנלווית אליו ונוכחים ברמה מוסדית וחברתית.לחלופין היא עשויה להיות נגזרת של ניסיון פרקטי או ניסיון חיים. אלו עשויים להקנות לפסיכולוג "ידע" שכיום מוקנה לו במוסדות הלימוד וההכשרה אך במשורה. יתכן כי ככל שפסיכולוגים נחשפים למורכבותם של מצבי חיים מגוונים כך אפשרויות הפעולה שלהם מתרחבות כדי לכלול התערבויות שחורגות מאלו ה"קלאסיות", שעליהן מושם דגש בתהליכי ההכשרה בארץ.

בשלב זה אבקש להעמיק את הניתוח ואת ההיכרות עם טווח התגובות שנתקבל ולפרוס מגוון של קולות שעלו בתגובה לדילמה זו ואשר מבטאים עמדות שונות, ביחס למקרה ובאופן כללי. כאמור, דילמה זו נוגעת בראש ובראשונה בקונפליקט הנאמנות בו ניצב הפסיכולוג הצבאי-מערכתי בין הפרט ובין המערכת. עם זאת, הדילמה חושפת עמדות שהן רלבנטיות גם לעבודתם של פסיכולוגים קליניים, כולל אלו העובדים בקליניקות פרטיות. ניתן לראות בקונפליקט שבין התפיסה הפסיכולוגית-פרטנית לבין נקודת המבט הפסיכולוגית-חברתית כמקבילה לדילמת הנאמנות המערכתית. כפי שכבר הוצג במסגרת הניתוח הכמותני, ההעדפה במדגם זה (הכולל באופן כמעט בלעדי פסיכולוגים קליניים) היתה להתמקדות ביחיד. העדפה זו שרירה גם כאשר ההקשר הנתון הוא של חייל במסגרת צבאית, שהפסיכולוג פועל במסגרתה ומהווה חלק ממנה. עדיין, כפי שכותבת משיבה אחת "הפרט בראש שיקול הדעת". לתפיסה זו (כמו לכל תפיסה אחרת) יש מחיר, היא מוציאה מכלל אפשרות שינוי רחב יותר, שישפיע על פרטים רבים, ולמעשה מותירה את המרחב המערכתי-חברתי מחוץ לתחום העניין והפעולה. עמדה זו מאפשרת למציאות להימשך, גם כאשר קיימת אפשרות שנעשים פשעים קשים (במקרה זה פשעי מלחמה). פסיכולוגים רבים היו ממשיכים בשגרת פעילותם, כאילו ראו לקוח בקליניקה פרטית או במרפאה ציבורית, כמו היה מדובר באדם שטרוד על יד קונפליקט פנימי זה או אחר. לדוגמא, כותבת אחת המשיבות "הייתי מבקשת ממנו לחזור אלי למעקב כל שבוע ובודקת את מצבו", אחרת מוסיפה "הייתי מזמנת את החייל לשיחות קבועות לשם 'ונטילציה' ובמידה ומצבו הנפשי מדרדר, הייתי ממליצה לשחררו מהיחידה". שטיין (2003) רואה בהלם קרב כישות פוליטית. הוא מדגיש את המסר שהמצב הנפשי מעביר למול המציאות הבלתי נסבלת. אין סיבה להניח כי החייל המתואר סובל מתגובת קרב זו או אחרת, אלא שהוא נתון בקונפליקט מציאותי לגביו הוא מתלבט. אבל, גם התלבטות זו של חייל המתואר כערכי וחדור מוטיבציה, יש בה כדי להעביר מסר. האם אוזניהם של פסיכולוגים קרויות להקשיב למסרים אלו? במקרים רבים, עיקר ההתמודדות כלל פעולה "טכנית", שתעלים את הסימפטום: "אם יש סכנה ממשית לנזק למטופל (גם אם זה לא 'חיים ומוות') אפעל להעברתו מהיחידה". תגובה ממין זה (כמו תגובות אחרות שחלקן יובא בהמשך), אינה לוקחת בחשבון את הנזק הפוטנציאלי שעלול להיגרם לחיילים אחרים כתוצאה ממנה – הן משום המשך החשיפה למצב הנחשד כמזיק והן משום צמצום כוח האדם והגדלת הנטל על החיילים הנותרים. נשאלת השאלה כיצד קורה שאנשים ערכיים, אכפתיים ורגישים הופכים קהים אל מול מציאות פוגענית כל כך הנחשפת למולם, בהקשרים מסוימים. מספר תגובות מעלות השערה שמדובר בסוג של "חוסר אונים נרכש". ייאוש ותחושות חוסר מסוגלות עולים מספר פעמים, למשל: "קודם כל מנסה לשחרר את החייל מפעילות זו. הייתי רוצה להשפיע על התנהגות הצבא כלפי פלשתינאים, אך לא נראה לי שאני יכולה". פסיכולוגית אחרת מחדדת עוד את הדברים וכותבת "מאוד מסובך להשיב על השאלה. לא בטוח עד כמה היו לי הכוח והרצון והיכולת לשנות את מה שקורה במציאות הנוראה הזו". "בסופו של דבר", היא כותבת, "הייתי מנסה לחלץ אותו משם". לא כוח, לא רצון ולא יכולת, ואולי גם היעדר של התכוונות ותפיסה שלפיה זהו בדיוק תפקידנו כפסיכולוגים, במערכת ובחברה. האם המקצוע שלנו מצוי בסוג של "דיכאון (או חרדה) חברתי"? יתכן שכפי שציינו משיבים מסוימים, שהתייחסו ליכולתם המוגבלת של מטופליהם לעסוק בפוליטי לאור מצוקותיהם האישיות הרבות, כך גם הפסיכולוגיה עסוקה כיום במשברים אותם היא עוברת ולכן פנויה פחות לגלות רגישות ואחריות חברתית. ציטוטים אלו חושפים את מוגבלותו של המקצוע בהתמודדות עם מציאות מורכבת, על המגבלות והאילוצים שבה. הם תומכים ברושם שעלה מתוך הראיונות, של מקצוע שעסוק בתסביכיו הפנימיים אל מול המציאות המשתנה ועל כן מוצא עצמו מבולבל ונטול כוח השפעה ממשי.

קורס הכשרת מדריכים.ות בהתמחות בילדים ונוער מגווני מגדר
קורס ייחודי לאנשי טיפול המשלב כלים תיאורטיים ומעשיים

אולם, כפי שצוין קודם, חלק גדול מהמשיבים ער להשלכות הרחבות יותר ולהכרח לפעול במישור המערכתי, או כפי שמציינת אחת המשיבות "זוהי תלונה שהנה מעבר לרמתו של החייל הבודד". גם כאן, המנעד הוא רחב. החל מביטויים מהוססים כמו "אני מקווה שהייתי משוחחת על כך עם מפקד היחידה ואם יש צורך גם מדווחת הלאה, אבל אני לא בטוחה שהיה לי אומץ לכך". כפי שציינתי במקום אחר, האומץ אינו (רק) עניין אישי, הוא כרוך באופן הדוק בתחושת הגיבוי, השייכות, וביכולת למצוא הצדקה למעשה זה או אחר. לתחושתי הפסיכולוגיה הישראלית כיום אינה מספקת את התנאים הבסיסיים לנקיטת פעולות "אמיצות". ועדיין, פעולות כאלו ישנן גם ישנן. למשל: "מנסה לעשות פעילות מערכתית מול הפיקוד. מעודדת את החייל לקחת אחריות אישית בהתאם לשיקוליו המוסריים" או "טיפול קבוצתי או פרטני לחיילים ביחידה שלהם קשיים דומים. עבודה מול הארגון, הגברת המודעות לנזק הנפשי לחיילים, ניסיונות לקבוע כללי אתיקה ברורים יותר בפעילות המבצעית, מה חורג וחריג בפעילות מבצעית. קביעת קווים אדומים". פעילויות אלו עשויות למנוע סבל קיים או עתידי ולהשפיע הן על רווחת החיילים, הן על הפגיעה הבלתי הכרחית ובלתי לגיטימית בבני הצד שכנגד והן על עוצמתו המוסרית של הצבא. פסיכולוגית אחת כותבת "ממליצה למפקדים לפתוח שיח ביחידה בעניין הנ"ל. כקבוצה הם יכולים להגיע לפתרון של שימוש מינימלי באלימות כדי להשיג מטרה של הגנה על אזרחי המדינה ולחסום או לפחות לצמצם בצורה משמעותית התנהגויות פתולוגיות שאין להן שום הכרח. דיון כזה ייתן גם לחיילים הרגשה שמה שהם עושים בסופו של דבר הוא הכרחי" אחרת מוסיפה כי התערבות מסוג זה תוכל "להשיב לחייל (ולי) תחושה של שליטה ומוסריות". אגב, ככזו היא תוכל לאפשר את חזרתו ליחידה ואת תפקודן היעיל יותר של מערכות הצבא. רוצה לומר, אין לראות בעמדה זו כביטוי לרכרוכיות או להתייפייפות מוסרנית. כפי שמציינים מספר משיבים יש לה גם הצדקה פרגמטית התואמת (בדרך כלל) את מטרות הצבא.

קבוצת הדרכה למנחי קבוצות
ההדרכה מתקיימת בזום פעם בשבועיים. בימי שלישי 20:00-21:30

לבסוף, אצטט כמה תגובות יוצאות דופן, שיש בהן ביטוי להסתייגותם של פסיכולוגים ממסגרות צבאיות (ואולי לא רק מהן) וליכולתם לפעול במישור הציבורי. אני סבור כי עמדה שיש בה סייג חריף, שמובילה פסיכולוג/ית להחלטה "לא לעבוד עבור משרד הביטחון" ואינה מלווה בפעילות נלווית, יש בה משום עמידה מן הצד. אני מתייחס כאן לתגובות הרבות בהן היתה התייחסות שלילית לתפקיד הקב"ן ושהוצאו מן הניתוח הכמותני. כאמור, עמדה זו יכולה להתפרש לשני פנים – מחד כאחריות אישית ומאידך כעצימת עין (מה שאיני נתקל בו אינו קיים). נראה לי כי עמדה כגון: "הייתי מתפטרת מתפקידי או לחלופין לא ישנה בלילות ומפתחת חולי פסיכוסומטי", אין בה די. את המצוקה או הזעם יש לתרגם לכוח פוליטי, מקומי או נרחב, אחרת החולי והחולשה יגברו. אחת המשיבות מביעה באופן גראפי את הזעם ואת הבלבול, אך מציגה אגב כך כיוון אפשרי לפעולה: "!!!??? מתפטרת!   מדליפה לכרמלה מנשה? אין לי מושג.". משיב אחר חד ונחרץ הרבה יותר: "משחרר החייל, עוזב המערכת, פועל נגד המערכת". נדמה לי כי תגובה זו מסמנת מקום שקרוב לקצה הסקאלה. גם לה כמובן יש מחיר ובעיקר על הויתור על האפשרות להשפיע מבפנים ועל העמדה המועדפת ממנה קיימת גישה נוחה יותר למוקדי הכוח. כידוע, יש פריבילגיות השמורות לאלו המשתייכים למערכת. ניתן לטעון כי אלו המתפטרים או אלו שלא יגיעו לשרת במסגרות ממין זה (צבאיות או אחרות) עושים זאת ממניעים אנוכיים. אני שותף לעמדה זו כל עוד לרגישות המוסרית המביאה אותם להימנע ממגע עם מסגרת פוגענית לא נמצא ערוץ ביטוי חלופי. מי שמותיר את המרחב הפוליטי להשפעתם הבלעדית של אחרים מהווה שותף פסיבי לקיומה של מציאות פוגענית ושקול למי שנוטל בה חלק פעיל, מכוח האינרציה או מפאת קהות חושיו.

 2. אפרת, בת 25 ואם לשניים, הגיעה אליך בעקבות המלצה של חברה. במפגש הראשון מתברר שהיא ממפונות  גוש-קטיף וכי "טראומת הגירוש", כדבריה, מביאה אותה לטיפול. כבר בתחילת המפגש היא מבקשת לדעת את השקפתך הפוליטית או לכל הפחות את עמדתך ביחס ל"גירוש" ובתגובה לשאלתך היא מבהירה כי חשוב לה לדעת כיוון שתוכל להיעזר רק באדם שמבין את משמעות הדבר ושולל מכל וכל את "העקירה הנפשעת".

 מדובר בדילמה אקטואלית-פוליטית ובמצב מציאותי, שדומים לו התרחשו בפועל[2]. מצב זה מאתגר את עקרונות הנייטרליות והאנונימיות של מטפלים רבים ומשום כך הוא מהווה דילמה. משיבה אחת כותבת "בעיני הצורך הזה לא שונה מהצורך 'לדעת עלי' דברים אחרים, כמו 'בת כמה אני', 'כמה ילדים יש לי' וכו'". אני סבור כי הדברים אינם שקולים. ההבדל נעוץ בהקשר המסוים מאד שמוביל את המטופלת לטיפול ושבמסגרתו נשאלת השאלה. יתרה מזאת, יש לזכור כי מדובר במפגש ראשון, בו עדיין לא התגבשה ברית טיפולית. כיוון שכך, אני סבור שמדובר בבירור לגיטימי, שראוי לתגובה ברורה ברמת המציאות, בין אם תגובה זו כוללת חשיפה אישית ובין אם לאו. כיוון שתקופת העברת השאלונים היתה סמוכה לפינוי היישובים בעזה, התגובות מהוות מדד מעניין לרגישותם של מטפלים לצרכים מיוחדים כמו זה שמוצג, למידת התייחסותם להקשר הפוליטי ובכלל שבו נאמרים דברי המטופל, ולמידת יכולתם להתגמש. תגובות המשיבים קובצו לשבע קטגוריות תקפות שונות (בניכוי קטגוריות 9, 10):

1. אומר את עמדתי
2. בירור המניעים שלה, התייחסות לחוויה הפנימית, לחוסר אמון או למאפיינים אחרים בעמדתה.
3. אומר לה שלא אומר את עמדתי ואותיר בידיה את הבחירה
4. התייחסות אמפתית, השתתפות בכאב וכו'
5. הפנייה הלאה או הימנעות מלקבלה
6. התייחסות טיפולית אחרת, לא ספציפית (ללא מתן ביטוי לעמדה)
7. התייחסות לעמדה שאין כל קושי עם היעדר המידע של המטופלת.

יש לציין כי בכל מקרה בו היה ביטוי לקטגוריה מספר 1 או 5, ניתן קידוד זה גם אם היה ביטוי להתערבות נוספת, למשל של בירור (שבדרך כלל היה). הרציונל שהוביל להחלטה זו הוא כי מתבקש שתגובה ממין זה של המטפל/ת לא תהיה צרה ומיידית, אלא תכלול ניסיון לדיאלוג ולהבנת הבקשה. יחד עם זאת, במידה ובסופו של תהליך היתה היענות לבקשתה המפורשת של המטופלת (כפי שעולה מתגובות 1, 5), כי אז ברור שאין הסתפקות בראייה תוך-טיפולית או תוך-נפשית ושניתן ביטוי לעמדה מציאותית ולתגובה טיפולית ברורה. תגובה קודדה כשייכת לקטגוריה מספר 3 רק כאשר צוין שיאמר למטופלת (ולא לי) באופן ברור שלא תיחשף העמדה ושהבחירה תישאר בידיה. אי ההיענות לבקשה לחשוף את השקפת המטפל/ת כאן, היא מפורשת ויש בה משום תגובה ברורה ומכבדת לבקשת המטופלת, שתידרש לקבל החלטה במצב הנתון. יוצא מכך כי גם כאן, תוכן התגובה (משיב/לא-משיב) אינו גורם בעל משקל במיון הקטגוריות, אלא קיומם או היעדרם של ביטויי קשב והיענות כלשהי להעדפותיה של המטופלת. תגובות אלו קובצו לשתי קטגוריות בלבד, כך שמדובר למעשה בציר דיכוטומי, שקוטבו האחד (1) מציין התייחסות למצב כ"תוך טיפולי" ומבטא עמדה אינטרה-פסיכית ועמומה וקוטבו השני (2) מציין התייחסות למצב כ"חוץ טיפולי" ומבטא תפיסה מציאותית, ברורה וקונקרטית יותר. הציר החדש מוצג בשרטוט שלהלן:

קלפי רילקס
קלפים לרכישת מיומנויות ויסות, הרגעה וחיבור למשאבים. לאנשי מקצוע, להורים וילדים, ולשימוש עצמי.

 1. התעלמות מהבקשה הקונקרטית - עמדה פרשנית, עמימות. --->  2. היענות לבקשת המטופלת – מציאותיות,  קונקרטיות.

כך קטגוריות 1, 3, 5 קובצו לקוד אחד המבטא היענות לבקשתה של המטופלת ברמה המציאותית ואילו יתר הקטגוריות – 2, 4, 6, 7 – מסמנות התעלמות או התחמקות ממתן תשובה ברורה או מאחריות אישית על עמדת המטפל/ת, תהא אשר תהא. יחד עם זאת, ניתן לטעון גם כי הקוטב הראשון מבטא ויתור על האפשרות לדיאלוג ולסיוע ומהווה למעשה ויתור על המטופלת ובחירה בדרך הקלה, בעוד בקוטב השני, המנוגד, יש משום הצבת חלופה לשיח ולדפוס הדיאלוג השגור, הקונקרטי והקר.

התפלגות התגובות בין שתי הקטגוריות היא 37 לקוטב הראשון למול 56 לקוטב השני (סך הכל 93 תגובות). כלומר, 60.2% מהמשיבים היו מתייחסים לבקשתה של המטופלת גם באופן קונקרטי-מציאותי, בין אם היו בוחרים לחשוף או לא לחשוף את דעתם. יתר 39.8% היו מתייחסים לבקשתה כנובעת ממציאות פנימית מסוימת ומייצגת עמדה נפשית שיש לנסות ולהבינה.

לאור תוכן הדילמה, ניתן היה לצפות כי ימניים-מרכזיים ודתיים-מסורתיים יהיו רגישים יותר וינקטו בגישה מציאותית יותר, ביחס לשמאלנים או לחילוניים. ואולם, משתנה הנטייה הפוליטית לא הניב כל ממצא מובהק. משתנה הדתיות לעומתו העלה ממצא המנוגד להשערה המוקדמת. נמצא כי קיים הבדל בין דתיים לחילוניים בהתפלגות העמדות (chi2(1)=8.24, p<0.05), המוצגת בטבלה מספר 2:

טבלה מס' 2: התפלגות התגובות בחלוקה לדתיים ולחילוניים (n=93)

בניגוד למצופה, רוב גדול של הדתיים היה דווקא שומר על עמימות, בעוד רוב דומה של חילוניים היה נוקט בגישה מציאותית יותר. ניתן לשער כי מרכיב ההזדהות הרבה יותר של הדתיים פועל באופן מנוגד לציפיות. כלומר, דווקא משום ההזדהות הרבה יותר הדתיים חשים פחות מאוימים ומרשים לעצמם יותר מרחב לבירור אינטרה-פסיכי.לחלופין ניתן לשער כי ביטוייה הגלויים של הדתיות -  אופן הלבוש, כיסוי הראש וכו' – פועלים להקטנת העמימות ועשויים להביא מטופלים רבים להניח כי המטפל/ת שיושב/ת מולם מצוי/ה בעמדה של הזדהות יחסית. כיוון שכך, עוצמת הדילמה פחותה.

משתנה נוסף בו נמצא פער הוא משתנה הסטטוס המקצועי. נמצא הבדל כמעט מובהק (almost significant) בין מומחים לשאינם מומחים באופן ההתמודדות עם הדילמה, כך שיותר מומחים ישמרו על עמימות ולא יענו לבקשת המטופלת (chi2(1)=3.63, NS). התפלגות התגובות מוצגת בטבלה מספר 3:

 טבלה מס' 3: התפלגות התגובות בחלוקה למומחים וללא-מומחים (n=93)

כפי שניתן לראות, בעוד המומחים חצויים בין שתי העמדות, מרבית המתמחים-סטודנטים יבחרו להשיב באופן ישיר על שאלת המטופלת (יחשפו את עמדתם, יבטאו בגלוי את סירובם לחשוף או יפנו הלאה). ניתן גם כאן לשער כי הביטחון הרב יותר של המומחים מנותב לשמירה על עמימות ולשמירה על עמדה פרשנית, אינטרה-פסיכית. כמו כן, סביר להניח כי ההבדלים במעמד ובניסיון המקצועיים קשורים גם להבדלים באופי ההכשרה בין שתי הקבוצות. כאמור, בעשורים האחרונים עוברת הפסיכולוגיה שינויים מואצים. הבדל של עשור מתבטא לעיתים בהכשרה המתבססת על עקרונות מנוגדים. בשונה מבעבר הלא רחוק, ההכשרה בשנים האחרונות, מושפעת מהגישות ההתייחסותיות והאינטרסובייקטיביות ועל כן הדגש על אנונימיות ונייטרליות פוחת. ההבדל בין שתי הקבוצות עשוי לשקף גם תהליך השתנות זה, שגרר מאבקים עזים וקונפליקטים פנימיים בקהילה הפסיכולוגית בישראל ובכלל. תוכן התגובות חושף את עוצמת הרגשות, כמו גם מנגנוני הגנה שדילמה זו מעוררת בפסיכולוגים ישראלים. אחת מהן ציינה כי מדובר במצב בלתי מציאותי בעליל, אחרת מציינת כי הדילמה היא בין "לתת למטופל את מה שרוצה לבין מה שצריך". אולם נשאלת השאלה מהם הצרכים והרצונות של כל אחד מהשותפים למפגש הטיפולי ואת מי באה העמדה הטיפולית לשרת. אני מבקש להציע שתגובותיהם של אלו שהתייחסו לבקשתה של המטופלת באופן עמום ואינטרה-פסיכי (קטגוריה מספר 1) נובעות, לפחות במידת מה, ממניעים אישיים-רגשיים.

בכמה תגובות ניתן למצוא רמיזות לכעס שדרישת המטופלת מעוררת. למעשה, יש לדייק, לא מדובר במטופלת כי אם בפונה המתעניינת בטיפול ובאה למפגש היכרות ובירור ראשון. במהלכו היא מבקשת מידע על אודות עמדת המטפל/ת. משיבה אחת מתייחסת לבקשה כאל "פח" של הזדהות השלכתית (המשגה כזו מניחה שהרגשות השליליים מקורם במטופלת) ובצמוד נותנת ביטוי להעברה הנגדית שמתעוררת בה: "התחושה שהיא מחייבת אותי לענות לה, שחייבים לפעול כפי שמישהו מכתיב לך". המצב מעורר כעס שמצמצם את מידת החופש ומגייס אולי "הזדהות השלכתית" דווקא מצד המטפלת. כמה משיבים מגייסים דימויים והקבלות מעולם הרפואה: "אם היא רוצה לשפוך את הלב ולזכות בהזדהות ובתמיכה, לשם כך יש לה את חבריה וחברותיה. הכלים הייחודיים שלי קשורים ברגשות ובמצוקה, להם היא מבקשת עזרה וכנראה יודעת שעבורם לא מספיקה תמיכה מצד אלה שמרגישים כמוה פוליטית. עבור רגשות אלה דרוש 'מומחה לנפש' – וכמו רופא שיניים, זה לא משנה מהן עמדותיו הפוליטיות" (ההדגשות במקור). משיבה אחרת מציינת שהיתה "מזכירה שרופא נשים לדוגמא, לא חווה לידה, אך עדיין מטפל בנשים". האם הדברים שקולים? האם זה מקרי שדווקא כאן מגויס המודל הרפואי? האם עברה המטופלת טראומה? ואם כן, איזה סוג טראומה ומהן השלכותיה? שאלות אלו, העולות מתוך מצב טיפולי פרטני, הן שאלות פוליטיות. לתשובות עליהן יש השלכות ברורות, גם במישור הטיפולי. למשל, בהערת סוגריים מציינת אחת המשיבות: "במה זה שונה מדברים אחרים כמו – לטפל במישהי שנאנסה, התגרשה, חלתה בסרטן וכו'" משיבה אחרת כותבת "אין הבדל עקרוני בעיני בין טראומה זו לטראומות אחרות". בעוד השנייה עושה שימוש בהקבלה כדי לתת לגיטימציה לשאלת הפונה, המשיבה הראשונה משתמשת בה כטיעון לאי ההצדקה שבחדירה הקורבנית-מקרבנת כלשונה שבשאלתה. ניתן לחשוב כי אם הפונה עברה טראומה, שקשורה ביכולתה לתת אמון באנשים עמם היא מקיימת קשר קרוב, כי אז יש הצדקה לתת מענה קונקרטי לחששה (ואם להשתמש בהקבלה שכבר הוצעה, כמו במקרים של טיפול בנאנסת). אבל גם ללא המשגה של המצב כפוסט-טראומטי, ניתן להבין את הסתייגותה של הפונה "כמו שהומוסקסואל לא ילך לפסיכולוג שעמדתו שמרנית בנושא". מכאן ניתן לטעון טענה כללית לפיה בשונה מהרופא, שיכול ביתר קלות להתייחס לבעיה הגופנית של החולה במנותק מתכונותיו וערכיו של האדם שפונה אליו לעזרה, הפסיכולוג אינו יכול לנתק בין ה"בעיה" לבין הקשרה, כולל עולם הערכים של הפונה ושל הגורם המסייע[3]. משיבה נוספת מציעה, בין היתר, לשקף לה את "החשש שאבקר, אשפוט ויותר מכך לא תהיה מוגנת על-ידי אם תגלה שאנו חושבים אחרת". לא מן הנמנע כי חששות אלו, במידה וקיימים, אינם נחלתה הבלעדית של הפונה. הייתכן, למשל, כי גם המטפל/ת חושש/ת מביקורת, מתחושת אי-הגנה וחשיפה, אולי מכך שהפונה תחליט לעזוב.

יום פתוח לקראת פתיחת לימודי המחזור הרביעי של תכנית רוח אדם
שיערך בערב שני 16.12.2024 במשכננו בקרית אדם בלוד

לצד תגובות כאלו, ניתן היה למצוא תגובות רבות (כאמור למעלה ממחצית המדגם) בהן הגורם הטיפולי מתייחס באופן מציאותי לבקשת הפונה ונותן "לגיטימציה לזכותה לבחור מטפל". אצל חלקם ניכרים הביטחון והנינוחות. למשל: "אם המטופלת הנ"ל מעוררת בך נוגדנים שלך – יש לך בעיה לטפל בה. שאלתה לגיטימית אך אם באמת לא מהווה בעיה עבור המטפל – אין בעיה". מתגובה זו עולה כי הקושי, אם הוא מתעורר במצב כזה, מקורו בגורם הטיפולי וברגישותו, שאינה מחוייבת המציאות. משיבה אחרת כותבת "עבור פסיכולוג שחושב שחייבים לשמור על 'דף חלק' זו תהיה פריצה של התבנית המקובלת. אני אישית לא הייתי שותפה לדילמה כזו והייתי אומרת את דעתי". כך בפשטות. בחלקה השני של תשובתה מוסיפה המשיבה כי "לגבי אין שאלה כי הצמיד הכתום בולט מספיק. יתכן אבל שאצלי יופיע אדם התומך בעקירה הזו ואז תהיה שאלה האם עלי להעלות את נושא הפער בעמדות הפוליטיות, למרות שהכתום שלי בולט (כמו שמטפלת מעלה את נושא ההיריון שלה אם מטופל מתעלם מכך גם כשההיריון בולט)". מיעוט קטן של המשיבים מתייחס להשלכות החיוביות האפשריות של דיבור גלוי על ההבדלים בעמדות ועל הרגשות שהבדלים אלו מעוררים. אחת מהם כותבת "הייתי מציעה לה לעבוד איתי – דווקא בשל הפער... דווקא המוכנות שלי להיות אמפתית אליה תהייה בשבילה אתגר קונסטרוקטיבי (דבר זה ידוע לי מאחר וישבתי ב'אוהל שלום' בזמן פינוי גוש קטיף, אוהל שנועד להידברות בין הצדדים)".

נדמה כי נושאים פוליטיים, כזה שהועלה בדילמה זו, המובאים לטיפול עשויים לעורר מעין "פוליטיקה פנימית" או דינמיקה של יחסי כוח, שבה כל צד מבקש לשמור על עצמו ולהימנע מפגיעה אפשרית. החשש מפגיעה עלול לעורר הימנעות מנושאים אלה, שמעבירה מסר של חוסר ביטחון, צמצום ונוקשות. לא תמיד יש לברר באופן פתוח תכנים פוליטיים העולים בטיפול, השיקולים הם מגוונים. אולם, במידה והאפשרות לברר חסומה, במידה והמטפל/ת נמנע/ת באורח קבע מלגעת בנושאים טעונים פוליטיים ומהתייחסות מפורשת למה שקורה סביבם, הטיפול יהיה מוגבל. במקרים מסוימים מגבלה זו עלולה להיות קריטית, כך שהטיפול יהפוך לבלתי רלבנטי, בלתי מועיל ואף לעיתים למזיק.

 3. במהלך הטיפול באורנה, מטופלת ותיקה בת 45, מתגלה אצלה גידול סרטני בשד. בפגישות שאחרי גילוי הגידול עולים בפגישות תסכול וזעם המכוונים כלפי המדינה, שאינה מממנת את תרופת ה"הרצפטין" לטיפול בבעיה. ככל שחולף הזמן מתגברים הרגשות הללו, עד כדי כך שהם ממלאים את המרחב הטיפולי ואינם מאפשרים לדון בכל נושא אחר. מהיכרותך הארוכה עם אורנה ידוע לך כי רגשות ממין זה אינם מאפיינים אותה או את דפוס היחסים שלה עם סביבתה ובטיפול בכלל זה.

הדילמה המוצגת היא במידה מסוימת דילמה נשית. נשים רבות עשויות להבין לליבה של המטופלת מתוך חששן האישי ואף להזדהות עם מצבה (משיבה אחת ציינה בפני כי זה היה מצבה לפני מספר שנים כשהתמודדה עם סרטן השד). לפיכך, יש לצפות לפער מגדרי באופני התגובה לדילמה זו. בנוסף, הדילמה עוסקת בחולי ובנכות, אשר נותנים אותותיהם על חיי הנפש של המטופלת ועל נוכחותה בטיפול. כיוון שכך, היא עשויה לשמש כמדד למידת הסובלנות של פסיכולוגים, למידת התחשבותם בנסיבות ובהקשר כמו גם למידת נכונותם לשאת תסכול או לקדם פעולה לטובת שינוי מציאות שהיא בלתי נסבלת. תגובות המשיבים לדילמה זו קובצו לשמונה קטגוריות תקפות שונות (בניכוי קטגוריות 9, 10):

1. התייחסות לפן האישי בלבד באופן לא ספציפי.
2. עמדה פרשנית, הבנת המצב כמבטא חוויה פנימית, התייחסות להיסטוריה האישית או למציאות באופן סימבולי או מטאפורי. השלכה, התקה  וכו'.
3. התייחסות לעוצמת הרגשות ולצורך להבין את המטופלת, להכילה או לתמיכה בה.
4. התייחסות לאפשרות פעולה מציאותית ע"י המטופלת (כולל מחאה, פנייה לגורמים שונים וכו')
5. התייחסות לאפשרות פעולה מציאותית ע"י המטפלת (כולל מחאה, פנייה לגורמים שונים וכו')
6. הבעת הזדהות עם המטופלת.
7. התייחסות למימד המציאותי באופן אחר, לא ספציפי.
8. התייחסות להתנהגות המטופלת כלא סבירה (למשל הפנייתה לפסיכיאטר).

קטגוריות אלו אורגנו מחדש, כך שיצרו ציר רציף בעל חמש רמות (1-5), שתחילתו מסמנת התכחשות למציאות ולהקשר ועמדה שיפוטית וסופו מבטא הכרה במציאות, תוך גילוי אחריות אישית. גם כאן במקרה של פערים בין תשובות שונות נבחרה האפשרות הגבוהה יותר, המבטאת לכל הפחות פוטנציאל או מודעות לאפשרות לתגובה "גבוהה יותר". בסופו של תהליך התקבל הציר הרציף הבא (בסוגריים מספרי הקטגוריות הנכללות ברמה זו):

ניתוח הנתונים העלה את הממצאים הבאים: הערך הממוצע של תגובות כלל המשיבים על הציר הוא 2.9167 (מעט נמוך מהממוצע האריתמטי) והשונות היא 1.21898. תדירות התגובות לכל אחת מהקטגוריות מופיעה בטבלה מספר 4:

טבלה מס' 4: התפלגות מיקומי אופני ההתמודדות על הציר (n=72)

כפי שניתן לראות, הדרוג השכיח הוא 3, המסמן פעולה במסגרת תמיכה אישית-רגשית, שמטרתה להקל על הקושי הרגשי ולחזק את המטופלת, אך במחיר של השלמה וויתור על פעולה מציאותית. הדרוג ששכיחותו שניה ובפער קטן הוא 2, המסמן התייחסות אישית-פנימית, המתעלמת מן ההקשר בו מופיעה ההתנהגות. רבע מהמשיבים התייחסו לפן האישי בלבד והתעלמו מהמצב המציאותי, כולל המחלה עצמה והעובדה שתרופה מצילת חיים קיימת, אך בשל שיקולים פוליטיים, אינה ניתנת. ניתן היה לראות בכעס כוח אותו ניתן לנתב למאבק וליצירת שינוי אשר יועיל לאורנה, אך בה בעת גם לחולות אחרות ולקהילה. ראיה כזו עומדת ככל הנראה בבסיס קטגוריות 4-5, בכולם קיים מרכיב הפעולה המציאותית, בין אם על ידי המטופלת או המטפל/ת. שליש מהמשיבים נתנו ביטוי לעמדה כזו.

לאור האמור לעיל, בדבר אופייה ה"נשי" של הדילמה אין זה מפתיע למצוא כי קיים הבדל מובהק בין נשים וגברים (T70=2.05, p<0.05) באופן התגובה למטופלת. נשים נמצאו מוצבות גבוה יותר על ציר המציאותיות/מעורבות (ממוצע 3.03 ס"ת 1.21) ביחס לגברים (ממוצע 2.20 ס"ת 1.03). במילים אחרות, נשים ייטו להכיר יותר בגורמים המציאותיים למצבה הנפשי של המטופלת ועל כן הן ייטו ליזום פעולה במישור המציאותי, ביחס לגברים. אם התגובה המאפיינת את הנשים היא זו של הזדהות והכלה רגשית, זו של הגברים מאופיינת בהתייחסות למצב כמאפיין את אישיותה וכייחודי לה. בנוסף נמצא הבדל מובהק בין לא-חילוניים לבין חילונים (T70=3.08 p<0.05), כך שלא-חילונים (דתיים ומסורתיים) גבוהים יותר על הציר (ממוצע 3.73 ס"ת 0.88) לעומת חילונים (ממוצע 2.70 ס"ת 1.21). זהו ממצא מעניין מאד, בייחוד לאור הערך הממוצע הגבוה של תגובות הלא-חילוניים, שאני מתקשה לספק לו הסבר, בין היתר משום שהוא עומד בניגוד לכאורה לממצאי הדילמה הקודמת. יש לציין כי הן ביחס למדגם הגברים והן ביחס למדגם הדתיים מדובר במספרים קטנים (10 ו 15, בהתאמה), שרגישים מאד להטיות. 

כפי שמציינת אחת המשיבות "יתכן שניתן לראות זאת כדילמה בין טיפול 'פסיכואנליטי מעמיק'  - המטפל ביחסי אובייקט, באובייקטים מופנמים... לבין התייחסות למציאות החיצונית, התייחסות כאל שעת משבר". במקרה זה, המשבר קשור במצב מציאותי, שצפוי שיעורר חרדות ותחושות אין-אונים נוספות בעוצמה כלשהי. כאן, העוצמה אינה מאפשרת לתהליך הטיפולי להימשך כבעבר ושוב עלולה ליצור מצוקה ואין אונים במטפלים דווקא. לכן, ניתן להתייחס לדילמה המוצגת גם באופן הבא: "בין עמדתי הטיפולית והרצון להמשיך לעבוד אינטרה-פסיכית לבין כעס על המדינה שמאפשרת מצב כזה". החופש של המטפלים מצטמצם ולעיתים הזעם עשוי להיות מופנה דווקא אל המטופלת, שממילא נמצאת במצוקה. גם במקרה זה (כמו בדילמה הקודמת) מתעוררת השאלה בצורך של מי מטפלים והאם יש מקום להבין את תלונותיה וזעמה של המטופלת בהקשר זה, גם כקריאה קונקרטית לעזרה. גם כאן, המנעד רחב מאד ואני מבקש לפרוס אותו דרך דוגמאות לעמדות שונות, החל מתפיסות אינטרה-פסיכיות, סימבוליות ועמומות וכלה בגישה קונקרטית, מציאותית ומכוונת פעולה.

ההנחה שמנחה את הפסיכולוגים האינטרה-פסיכיים ה"אדוקים" היא כי תחת כל ביטוי גלוי מסתתרת משמעות לא מודעת סמויה, אותה מבקש המטפל לחשוף. עמדה דומה מודגמת בדבריו של אחד המשיבים שכותב "מחפש מה בכל זאת חבוי בהאשמת המדינה כך שאין מרחב לשום דבר אחר. למשל, המדינה כמטאפורה לטיפול שלא סיפק את המרפא, אלא הזיק" או במילים אחרות אולי "הכעס מופנה כלפי על שאכזבתי אותה באיזשהו אופן". ואולי, ההיפך הוא הנכון וההתייחסות הטיפולית היא שמשחזרת את העמדה הקרה, הלא אישית, בדומה למדינה הנחווית על ידי המטופלת כמי שרואה אותה גוססת ולא עושה דבר. יתכן, מציעה פסיכולוגית אחרת, כי "הזעם על המדינה קשור להיסטוריה האישית שלה, לדמויות סמכות, לתחושות אחרות של חוסר מיטיבות? או שיש פה כעס ממוקד. האם זה התקה של כעס על הגורל?". אולי מציעה אחרת, "הכעס מבטא קנאה בי ובאחרים על כך שאנחנו לא חולים". אפשרויות רבות, כולן אינטליגנטיות ומעניינות, אך בה בעת משקפות בחירה להתעלם מההקשר הייחודי בו מופיעה התגובה. בגישה זו אין פסול, כל עוד אין היא משמשת כעמדה בלעדית. אחרת עלול הקשר הטיפולי להפוך למוקד מצוקה, המצריך התמודדות נוספת אל מול גורם הנחווה כעוין. במקרה הנדון, לצד בירור המשמעויות הפנימיות של הרגשות המתעוררים במטופלת למול מצבה, יש מקום להותיר ערוץ קשב פתוח גם למסרים קונקרטיים יותר, ולחשיבת "שכל-ישר" אנושית. יתרה מזו, לא מן הנמנע כי זהו מצב שלמולו נדרש המטפל להפגין סולידריות ו"נון-נייטרליות אתית" (Hollander, 2006) כדי להיות מסוגל לסייע. אם לא כן, המטופלת עשויה למצוא עצמה מול מטפל או מטפלת שרואים בה אחראית ל"תקיעות הרפטטיבית" או ל"תקיעות הטיפול"[4], שדורשים ממנה לבחור כיצד להתמודד עם "העיסוק האובססיבי" שלה או בוחרים להפנותה לפסיכיאטר עקב התנהגותה הבלתי סבירה. בכל הביטויים השיפוטיים הללו ניכרת התעלמות מההקשר שעשוי להסביר מצב זה, או לכל הפחות לאפשר התייחסות אליו "כ'אי', תקופה, שבה יש צרכים שונים. יותר כאל שעת משבר ולעיתים צורך בעזרה בחשיבה קונקרטית יותר, מעשית וביטוי לכעסים".

ואמנם, מטפלים רבים מדגישים את הצורך להותיר מרחב פתוח ואמפתי לביטוי הכעס עד כמה שיש בכך צורך. אצל חלקם ניתן ביטוי מפורש להזדהות שהם חשים. כותב אחד מהם "הייתי מזדהה לחלוטין עם כעסה ומנסה לכוון אותה כיצד אפשר לתעל אותה לפעולה". פסיכולוגית אחרת כותבת "הייתי מזדהה עם הכעס שלה ותומכת בכל מאבק שלה לקבלת התרופות". בשתי הדוגמאות הללו לא הסתפקו המשיבים בעמדה רגשית של הזדהות, אלא הוסיפו מרכיב של אחריות אישית ועשייה למען שינוי. לכן, החשש המוצדק של אחד המשיבים מפני "הזדהות יתר עם המטופלת, מה שיכול לחסום הסתכלות דרך זוויות ראייה נוספות", נדמה לי שאינו תקף לגביהם.

כמו בדילמה הראשונה, כך גם כאן עולים ביטויים של ויתור מראש ושל חוסר אונים: "זה מקרה נוסף שבו מטופל מתאר מציאות קשה שמעוררת בו הרבה כעס – אך אני חווה את עצמי כמי שלא יכולה לשנות מציאות עגומה זו, וזו נקודת המוצא", "לא נראה לי שאני יכולתי לסייע במאבק על התרופה". יתכן שהצדק עמן, שמאבק מציאותי לא היה בכוחו להשיג את התרופה, אך נדמה לי כי יוסכם על פסיכולוגים רבים שקיימות דרכים רבות לספק צרכים שונים. גם אם הצורך הפיזי בתרופה לא יכול היה להיות מסופק, הניסיון לסייע במאבק, ההתגייסות, האכפתיות, ההקשבה המכבדת שאינה מסתפקת בהנהון או בהמהום ובמקרים מסוימים מיתרגמת למעשים - כל אלו מעבירים מסר טיפולי של מאבק והעצמה, של התמדה גם כאשר הסיכויים אינם מעודדים, הם עשויים לחזק את הברית הטיפולית, להקטין את תחושת הבדידות וחוסר המובנות של המטופלת ולשמש כמודל להתמודדותה שלה.  מדברי המשיבים עולה כי האפשרויות לפעולה ממשית מצד המטפל רבות ומגוונות, וכוללות כתיבת מכתבים למקבלי ההחלטות, עריכת בירורים, סיוע כלכלי או השהיית התשלום ועוד. חלקם יסתפקו בעידוד או בתמיכה במאבק של המטופלת, הבדלים אלו זניחים בעיני. לעומת זאת, התייחסות פרשנית בלעדית במקרים אלו, שאינה מותירה מקום לשיח קונקרטי-ממשי, עלולה להסיט גם את המטפל האכפתי והרגיש מהתייחסות אנושית ומסיוע משמעותי לאדם קרוב שנקלע לצרה. עמדה אינטרה-פסיכית דוגמתית שקולה במצבים ממין זה לשלילת הטראומה על ידי המטפל ואף לרה-טראומטיזציה בטיפול.

4. בקבוצת עמיתים הובא מקרה להתייעצות. נמרוד, מטופל בן 20, הגיע לטיפול במרפאה הציבורית. במהלך הפגישות התברר כי מזה כארבע שנים ברור לו כי הוא הומוסקסואל אבל הוא טרם מצא את העוז לצאת מהארון, מטרה אותה הוא מבקש מהמטפלת שלו (פסיכולוגית מתמחה) לסייע לו להשיגה. במהלך המפגשים התברר גם כי נמרוד משתמש בסמים שונים, כי הוא לא גויס לצבא עכב "אי-התאמה" וכי בעבר גנב סכומי כסף קטנים מהוריו וממקום עבודתו. המטפלת חשה אי-נחת והביאה את המקרה להדרכה אישית, שבה אמר המדריך כי "נראה שבהיעדר דמות אב לא הגיע התסביך האדיפלי לכלל פתרון מספק וכך נתקבעה זהות מינית לא בשלה לצד סופר אגו בלתי מפותח". "אם יועלו הקונפליקטים האדיפליים אל המודעות יתכן ונמרוד יוכל להתמודד באופן מוצלח יותר עם המציאות, כולל היבטיה המוסריים והמיניים", הוסיף המדריך. העמיתה אומרת כי היא אינה מזדהה עם עמדת המדריך ושואלת כיצד עליה להתייחס להמלצתו.

 דילמה זו קשורה בסמכות ובהתמודדות עמה, כאשר זאת נתפסת כדוגמתית או אף כפוגענית. מוקד הדילמה, אליו מתייחסים מרבית המשיבים הוא ביחסי ההדרכה ובאי ההסכמה בין המודרכת למדריך. לצד עניין זה, הדילמה עוררה ביטוי נרחב ומפורש של עמדות של מטפלים, בין אם בזכות הבחירה המינית ההומוסקסואלית או בגנות השימוש בסמים והגניבות. ביטויים אלו חושפים את הפוליטיקה הפנימית של כל מטפל ומטפלת, שבאופן בלתי נמנע מונעים גם מתוך ערכיהם. תגובות המשיבים לדילמה זו קובצו לשמונה קטגוריות תקפות שונות (בניכוי קטגוריות 9, 10):

1. פתיחת הנושא בהדרכה.
2. התעלמות מהמלצת המדריך, הסתרה, פעולה לפי שיקול הדעת של המטפלת.
3. התייעצות עם מדריך אחר, קבוצת עמיתים וכו'.
4. פנייה הלאה לגורמים "מוסמכים" (אחראי על ההתמחות וכו').
5. התייחסות משמעותית לנושאי סמים, גניבות, עבירות על החוק.
6. התייחסות אוהדת לבחירה המינית ההומוסקסואלית, כלגיטימית או עמדה ביקורתית על העמדה הנגדית.
7. החלפת מדריך.
8. פעולה בהתאם להמלצת המדריך.
9. בדיקה עצמית של המודרכת.

יש לציין כי תגובה קודדה כמתאימה לקטגוריה מספר 2 רק אם לא היה ביטוי לאפשרות נוספת והסתרה או התעלמות צוינו באופן בלעדי (שכן ברמה מסוימת ברור שעל המטפלת לפעול לפי שיקול דעתה). קטגוריות אלו אורגנו מחדש, כך שיצרו ציר בעל חמש רמות (1-5), שתחילתו מסמנת מידה רבה של קבלת מרות, עמדה בלתי-מתחייבת וראיה צרה וסופו משקף בהירות ערכית, חוסר נכונות להשלים עם מצב עניינים לא רצוי וקריאת תיגר על מציאות הנתפסת כפוגענית. כפי שנראה מיד, מדובר בציר מורכב, המנסה לאחד מספר משתנים או ערכים. גם כאן, במקרה של פערים בין תשובות שונות נבחרה האפשרות הגבוהה יותר. להלן תוצג חלוקת הקטגוריות על הסולם הרציף שהתקבל (בסוגריים מצוינים מספרי הקטגוריות הנכללות ברמה זו): 

כפי שניתן לראות, רמה מספר 2 כוללת שלוש קטגוריות מוקדמות (התעלמות מהמלצת המדריך, אהדה לבחירה המינית ההומוסקסואלית או גינוי לעבירות הסמים או הגניבות), כולן מבטאות ביטחון ביחס לערכים או לאופן ההתנהלות הנכון. עדיין, אין בהן ביטוי לנקיטת עמדה או לפעולה התואמת את אותם ערכים. גם כאן, מיקום הקטגוריה על הסולם הרציף, אינו תלוי בתוכן הערכים (אהדה או גינוי להומוסקסואליות, למשל).

ניתוח הנתונים העלה את הממצאים הבאים: הערך הממוצע של תגובות כלל המשיבים על הציר הוא 3.0118 (מעט גבוה מהממוצע האריתמטי), השונות היא 1.12857, תדירות התגובות לכל אחת מהקטגוריות מופיעה בטבלה מספר 5:

טבלה מס' 5: התפלגות מיקומי אופני ההתמודדות על הציר (n=85)

הדרוג השכיח במקרה זה הוא 3, המסמן את פתיחתו של הנושא בהדרכה וככזה נטילת אחריות אישית על ההדרכה והדיאלוג בה, אך ללא פעולה או התייחסות רחבה יותר או סיכון אישי משמעותי. למעשה מדובר בתגובה שתואמת את המוסכמות, את הציפיות ממודרכים ואת ערכי הדיאלוג והבירור הפנימי. רק מיעוט קטן (4.7%) יגיב באופן שמעיד על כניעות ומידה מועטה של שיקול דעת ושל גיבוש ערכי. מנגד, מעניין כי נתח משמעותי של 27.1% מהמשיבים היו פועלים לפי ראות עיניהם וערכיהם, ומתעלמים למעשה מהקונפליקט עם המדריך. במילים אחרות, הם היו בוחרים להימנע מעימות או מביטוי גלוי של עמדתם המגובשת תהא אשר תהא. כיוון שכך, ניתן לראות בתגובותיהם ביטוי לנוחות או אף לאנוכיות. אפשרות נוספת היא כי לאור אופיים של יחסי הכוח המאפיינים את הפוליטיקה הפנימית בקהילה המקצועית, פתרון זה הוא לעיתים אדפטיבי ונבון. אולם, אם יש בהשערה זו ממש, אזי ניתן רק לשער את השפעתם המזיקה של יחסים מסוג זה על התפתחותם המקצועית של הפסיכולוגים ועל תפיסותיהם לגבי הטיפול הנפשי.

שני משתנים נמצאו כקשורים למידת קבלת המרות: גיל וסטטוס מקצועי. ראשית נמצא מתאם בין גיל המשיבים לבין מידת קבלת המרות (R=0.25, p<0.05 n=84), כך שככל שהגיל עולה, כך יורדת מידת קבלת המרות וניכרת יותר לקיחת אחריות אישית. הבדל מובהק נמצא גם בין מומחים לשאינם מומחים (T82=2.53, p<0.05). כלומר מומחים פחות מקבלים מרות ולוקחים יותר אחריות אישית (ממוצע 3.28, ס"ת 1.04) לעומת לא-מומחים (ממוצע 2.69, ס"ת 1.11). ממצאים אלו אינם מפתיעים לאור טיבה של הדילמה, שכאמור עוסקת ביחסי הדרכה וסמכות. צעירים יותר, סטודנטים ומתמחים, מצויים בחייהם המקצועיים כמו גם במסגרות אחרות בעמדה של כפיפות. מצב זה, מחייב קבלת מרות רבה יותר שהיא אדפטיבית למצב ומתחייבת ממנו. לצד זה, ניתן להעלות השערה נוספת (אותה יש טעם לבדוק במחקרי המשך) כי ממצאים אלו מעידים על אופיים של יחסי ההדרכה בפסיכולוגיה הנהוגים בארץ, שמבוססים בעיקר על "העברת ידע" ופחות על "העצמה" או "חינוך לאוטונומיה". אם אמנם יש בהשערה זו ממש, כי אז כמו במסגרות חינוכיות אחרות כך גם כאן, יחסים של כניעות והסתמכות על שיקול דעת חיצוני אינם יכולים להוביל לעצמאות ולחופש בחירה.

תוכן התשובות חושף מנעד רחב מאד של עמדות, שנראה כי קשה או לא ניתן לגזור מהן גישה דומיננטית (לבד אולי מהדגש על פתיחת אי ההסכמה במסגרת ההדרכה). תגובות של פסיכולוגים למצבים ממין זה עשויות לנוע בין קבלת מרות מוחלטת וויתור על שיקול דעת לבין מרדנות עיקשת. מרביתן המוחלטת של התגובות ניצבות בתווך ונגזרות ככל הנראה במידה רבה מן המאפיינים האישיותיים של כל פסיכולוגית ופסיכולוג. בהמשך אביא מספר דוגמאות הממחישות את רוחב טווח התגובות, בסדר המקביל לציר שהוצג קודם, מהכנוע למרדני.

כאמור, לא רבים הביעו עמדה שיש בה מן הכניעות, אבל בין אלו שעשו כן עלתה התייחסות לצורך לבחינה עצמית של המודרכת, בניסיון למצוא מניעים שאינם לגמרי מודעים להסתייגותה מעמדת המדריך – "לנסות לבדוק האם סירובי להמלצה נובע ממקומות קאונטר-טראנספריאלים". נדמה לי כי אין מי שימצא פסול בבדיקה ממין זה, אלא אם זו משמשת כתגובה בלעדית אשר מונעת בחינה של מאפייני המצב החיצוני-מציאותי, כפי שעלה במקצת התשובות. אצל אחרים קבלת המרות קיבלה ביטוי ישיר ומטריד יותר. למשל, כותבת פסיכולוגית מתמחה: "כמודרכת – פועלת לפי עצתו של המדריך". מתמחה אחרת מציעה ניסוח מעודן יותר, אך עמדתה דומה: "הייתי מנסה את הקו שהציע המדריך ורואה לאן מתקדם הטיפול. במידה ואין שינוי או יש החרפה, הייתי עוברת לקבלת הנטייה המינית ועידוד המטופל לקבל את עצמו" (ההדגשה במקור). המטופל במקרה זה עלול למצוא עצמו מול מטפל שגישתו משתנה ועמדתו (הטיפולית, אך גם למול נושאים של הומוסקסואליות, סמים, גניבות וכו') אינה ברורה. יש להדגיש, כי לא רק שכמעט כל עמדה עשויה להיות בעלת ערך טיפולי בהקשר מסוים (בהנחה שהמטפל מכיר בה כעמדתו ולוקח עליה אחריות), אלא שגם אי בהירות אינה בהכרח בעלת פוטנציאל מזיק. במידה ואי הבהירות תדובר ו"תושם על השולחן" כמצב עניינים נתון בהקשר טיפולי ייחודי, יכולתה לגרום נזק תצטמצם משמעותית. לעומת זאת, אם תשתנה עמדתו של המטפל, המוצהרת או המרומזת, כדי להעביר מסרים סותרים, כי אז הסבירות שהמטופל יגיב בבלבול ובספקות עצמיים שיובילו להחלשתו, תגבר.

כפי שצוין, התגובה השכיחה לדילמה היתה לפתוח את הנושא בתוך ההדרכה. זה ודאי צעד מתבקש, לכל הפחות כצעד ראשון, אשר עשוי להועיל. אבל, ממספר תגובות משתמע כי אין מדובר בצעד פשוט. אביא שתי דוגמאות: "נראה לי שהייתי משתפת את המדריך בהשגותיי, ומבקשת חוות דעת / הדרכה נוספת. אני רוצה להאמין שהייתי מעזה... כך או כך, לפעול לפי המלצותיו בלי שאני מסכימה עמן, לא ישא ברכה". התגובה הבאה דומה, אם כי היא מעט "נועזת" יותר: "אין לי ספק שלא הייתי משתמשת ב'עצותיו' של המדריך בטיפול. ואילו הייתי מרגישה שיש בדבר משום סכנה לקריירה שלי הייתי מנסה להעלות את הנושא בישיבת צוות על מנת לאפשר קונפרונטציה כללית עם דעותיו של המדריך (את זאת הייתי עושה רק לאחר ניסיון לדבר עם המדריך, לוודא שהבנתי אותו נכון ולבטא את דעתי אודות השפעתה לרעה של השקפתו על מטופליו)". בשתי התשובות שהובאו ניכר כי קיימת מחד עמדה ערכית ברורה של ביקורת והיעדר הזדהות עם פרשנותו של המדריך ומאידך קיימת פתיחות ללמידה ולהיוועצות עם גורמים נוספים כמו גם נכונות לפעול במישור המציאותי. כמו כן, בשתי התשובות בולט מרכיב הסכנה, שאומץ נדרש כדי להתגבר עליה. בשתיהן ברור לפסיכולוגיות כי הן עלולות להינזק עקב הסתייגותן ביחס לעצת המדריך וכי על התנהלותן כאן להיות זהירה. התגובות הללו כמו אחרות שלא צוטטו מהוות ביטוי קונקרטי לפוליטיקה של המקצוע, שהיא ידועה ומדוברת, אך לרוב לא בגלוי, כנושא לגיטימי לבחינה וללימוד. לעיתים גוררים יחסי כוח אלו תגובות מרדניות, ספק אימפולסיביות כמו: "מחליף מדריך", "לא להקשיב למדריך, להסביר לו שעמדתו נבערת ולדאוג לרווחת המטופל", "לא מערבבים מוסריות עם מין, זה לא כיף!". אלו משדרות מחד עמדה ערכית ברורה ובוטחת, אך מאידך יש בהן הסיכון להתעלמות מתפיסות או מאפשרויות פעולה חלופיות.

עמדה ערכית ברורה בכיוון אחר ניתן למצוא בתגובות שהדגישו את עבירות הסמים ואת הגניבות. משקלן של אלו היה אפסי אצל מרבית המשיבים ומרכזי אצל אחרים, כמו בדוגמאות הבאות: "הייתי מתמקדת בהתנהגויות האנטי-סוציאליות, בתקווה שהמטופל עצמו רואה בהן גורמי מצוקה ורוצה לטפל גם בהן" או "בסיטואציה כזו השאלה המרכזית אינה מה גרם להתנהגותו של המטופל, אלא כיצד ניתן להביא להתנהגות נורמטיבית מבחינת השימוש בסמים וגניבת הכספים" וכן "המטופל עובר על החוק (סמים, גניבות) וישנה שאלה איפה הגבול כי בעצם אתה מחויב להפר את האתיקה ולדווח, ואם לא – עד כמה אתה משתף פעולה עם עבירות אלה. ההתייחסות האנליטית לא מספקת כאן". אני מבקש להתעכב על הדוגמא האחרונה, משום שהמסר שעולה ממנה דומה למסרים העולים מעבודה זו. הכותבת מוטרדת מהתופעות המדוברות ואינה נותרת אדישה. היא אינה רוצה להפוך שותפה פסיבית לדפוס זה שלפחות בחלקו כרוך בפגיעה באחרים. ברור לה כי ההתייחסות האנליטית אינה מספקת, אבל נדמה כי לא ברור מה עשוי לסייע. הדוגמאות הראשונות מבטאות במידה מסוימת עמדה פטרונית שעשויה להוביל לשימוש בכוח, כדי להביא את המטופל לכלל "התנהגות נורמטיבית" מתוך תקווה כי גם הוא רואה בשימוש בסמים או בגניבות הקטנות מהוריו וממקום עבודתו "גורמי מצוקה". אבל, קיימת אפשרות כי לא כך הוא. אפשר כי התנהגויות אלו משמשות כמפלט, כקריאה לעזרה או שבמציאות הייחודית שלו הן הרע במיעוטו. עמדה מוסרנית-נוקשה כאן עלולה לחסום ערוצי בירור נוספים, לפגוע בברית הטיפולית, ולהחוות כהאשמה בלתי מוצדקת. השאלה היא אם כן, כיצד ניתן לסייע למטופל להשיג את מטרותיו ולהתפתח מבלי לדכא אותו או את רצונותיו. יתרה מזו, כיצד ניתן לסייע לו, מבלי להוביל לפגיעה בסביבתו או בקהילה תוך כדי כך. לבסוף, ניתן לשאול האם העמדה הטיפולית מייצגת את האינטרס הפרטי (המשאלה לצאת מהארון) או את הסדר החברתי הקיים (התנהגות נורמטיבית) וכן האם הערכים המובלעים בה קבועים או משתנים. תהליך בירורן של שאלות אלו עשוי לקדם מודעות ואינטגרציה, בין הדיבור והמעשה ובין הטיפולי והפוליטי.

הזכרתי את תחושת הסכנה שעלולה להתלוות לחריגה מהעמדה המקובלת, המיוצגת על ידי עמדת המדריך. ברצוני להבהיר, אינני טוען כי תחושות אלו מאפיינות את יחסי ההדרכה בישראל, כלל וכלל לא. עדיין, יש להן ביטוי בשאלונים, אשר מעיד על קיום כלשהו, אותו אני מבקש להאיר ולהדגיש. אפשר כי גם ביחס לעניין זה אנו עדים לשלהי תהליך שינוי פרדיגמתי שעובר על הפסיכולוגיה ומקבל ביטוי בפערים בין עמדות שונות ובין רמות שונות של תפיסה. בדוגמא הבאה ברור מהם הערכים הדומיננטיים-המוצהרים, אך בולט גם  האיום, המהווה חריגה מהם: "אני מקווה שמסגרות ההכשרה הן עדיין לא משטרים טוטאליטריים העסוקים בשטיפת מוח, ושכל מתמחה יכול להרגיש פתוח ונוח לשוחח עם המדריך שלו על מחשבותיו, התלבטויותיו, רגשותיו, תפיסותיו ואמונותיו האישיות. התמחות זו מסגרת למידה בהשראה מדעית ואקדמית – לא צבא שבו צריך למלא פקודות. אבל אם בכל זאת המטפלת מרגישה לחץ מאיים מצד המדריך, אז עליה להגיד בגלוי שפירוש כזה למצבו של המטופל הוא בניגוד לדעותיה ולמצפונה, ואם היא מרגישה שהיא עלולה להינזק בשל כך – אז לפנות לממונים, לראש מועצת הפסיכולוגים וכן הלאה". האיום והנזק נוכחים לא פחות מהפתיחות והנוחות והקונפליקט קיים, או כפי שכותבת משיבה אחרת: "אני פוגשת דילמות כאלה יום-יום, מתעמתת עם המדריכה שלי ולעיתים עושה Acting out (למשל מסיימת טיפול למרות המלצתה), ו'זוכה' לנזיפות מהממונים. או שלדעתה אסור לי להכניס הורים לחדר הטיפול בילד, ואני סבורה שלעיתים זה עוזר, אז אנחנו בקונפליקט!". קונפליקט ומצבי קונפליקט (בין ובתוך אנשים) עשויים להוות את תחום התמחותם המרכזי של פסיכולוגים. מכוח טבעם, התמודדות עם מצבי קונפליקט אינה פשוטה והיא מחייבת חוסן אישי ומיקוד, שעשויים להיבנות גם בהתייחסות מפורשת למצבי קונפליקט ולדילמות בתהליכי ההכשרה. בעצם מדובר בשאלה דומה לזו שנדונה קודם בהקשר של הפסיכולוגים הצבאיים – מה עושים במצב בו לא יודעים מה לעשות?. חקירה ביקורתית של יחסי ההדרכה, אם תעמוד בלב יחסי ההדרכה, או למצער תזכה להתייחסות מפורטת בתהליכי ההסמכה וההכשרה, תוכל להעצים את המודרכים ולסייע בתהליך הגיבוש האישי-מקצועי שלהם, שיוכל בבוא העת לשמש להם כעוגן או כמצפן. תהליך כזה עשוי גם לחזק את אפשרות ההתבוננות העצמית גם בתוך מצבי קונפליקט, שיש בו לעיתים כדי ליטול את עוקצו של הקונפליקט ולאפשר היחלצות מן החוסר-אונים. היכולת לשמור על עמדה מתבוננת, "בלתי-תלויה" ומעט מרוחקת היא תנאי להתמודדות יעילה או ליכולת לסייע לאחרים במפגש עם דילמות ומצבי קונפליקט.

לבסוף, כפי שמציע קושמן (Cushman, 1995) ניתן לראות בטיפול "שיח מוסרי עם השלכות פוליטיות" (עמ' 281). יש להבהיר כי רגישות ערכית-מוסרית זו (לדיכוי, לאי-צדק ולעוולות באשר הם) אינה מוחלטת (ועל כן לא "מוסרנית"), אלא לוקחת בחשבון את ההקשר (בו נעשים/נאמרים הדברים) ואת נקודת המבט (של המטפל ושל המטופל כאחד).  בהתאם, כפי שמציין פרוש (Frosh, 2007), לעיתים על המטפל לנקוט עמדה ברורה ונחרצת. פרוש משתמש ביחסה של הפסיכואנליזה להומוסקסואליות כדי לבחון את השלכות הנייטרליות ואת החלופות לה. במקום העמדה הנייטרלית המאפיינת החשיבה הפסיכואנליטית העכשווית (שלפניה הונחו פסיכואנליטיקאים במוצהר לשלול באופן פעיל התנהגות הומוסקסואלית ולעודד התנהגות הטרוסקסואלית), מציע פרוש לבחון את האפשרות לנקוט עמדה חד-משמעית לפיה הומוסקסואליות מהווה התפתחות מינית טבעית שמתאימה לאנשים מסוימים. עמדה ממין זה תוכל להוות משקל נגד להומופוביה המופנמת, שמקורה תרבותי והיא עשויה להתעורר במטפלים ובמטופלים (Frommer, 1994 אצל  Frosh, 2007). בעבודה טיפולית כזו, כותב פרוש, "האנליזה הופכת לסוג של ייצוג (advocacy) שבו המטופל/ת מעודד/ת לנוע לעבר קבלה עצמית ולחוש עצמה או עצמו כהווים במאבק משותף (פחות 'בודד')" (עמוד 30). הצורך בעמדה טיפולית כזו נובע מיחסה של החברה ושל הפסיכולוגיה בכלל זה כלפי ההומוסקסואליות, אך "במידה והחברה תלמד להעריך את ההומוסקסואליות בשווה להטרוסקסואליות, יש להניח שעמדה מחייבת (affirmative) תהפוך לבלתי נחוצה" (עמוד 30). יוצא מכך, שתפקידה של הפסיכולוגיה הוא לאפשר דיבור פתוח על אודות הדברים שאינם מדוברים כמו גם לתת לגיטימציה לאותן תופעות שמדוכאות בתרבות בה היא פועלת. הפסיכואנליזה של פרויד היתה בדיוק כזו, היא היתה פוליטית במופגן ויצאה נגד המוסכמות של החברה הויקטוריאנית. הניפוץ של הטאבו בכל הקשור למין ולמיניות והלגיטימציה לשיח שחורג מזה הרציונלי-תבוני, שנבעו מהפסיכואנליזה, מהווים פעולות פוליטיות מובהקות, שהשלכותיהם על התרבות המערבית  אדירות. לפיכך, על אף ששורשיה של העמדה הנייטרלית טמונים בפסיכואנליזה, היא עצמה בשעתה לא היתה כלל וכלל נייטרלית. דווקא האמירה החזקה, הבלתי מתפשרת, נגד הדיכוי של המיניות ושל השיח, היו מקור כוחה ועמדו בבסיס השפעתה יוצאת הדופן.

לסיכום, פרסנו את תגובות המשיבים לארבע הדילמות שהוצגו בפניהם. התגובות חושפות טפח מהעולם הערכי המאפיין את הפסיכולוגים בישראל ומאפשרות לאפיין את העמדות הפוליטיות המובלעות בפרקטיקות הטיפוליות המקובלות ולהעלות השערות באשר להשלכותיהן במישור האישי והחברתי-פוליטי.

בעצם, מדובר בשאלה יסודית של זהות מקצועית, שלגביה הדעות בקהילה הטיפולית המקומית חלוקות. Totton (2005) מבחין בין שתי עמדות מרכזיות בטיפול, שלכל אחת מהן אג'נדה סמויה ביחס לעתיד, של הטיפול הנפשי ושל החברה. לאחת הוא קורא "טיפול כמערכת של מומחיות" ואת השנייה הוא מכנה "טיפול כביקורת חברתית". ביטויים של פילוג בין שתי גישות יריבות אלו ניתן היה למצוא גם בחומר השאלונים. הקוטב האחד מסמן תפיסה פרופסיונלית א-פוליטית, "מומחה לנפש" אשר יודע לעשות שימוש מועיל בכליו המקצועיים באופן בלתי-תלוי בסובייקטיביות שלו, בערכיו ובעמדותיו. מבחינת אלה, הפוליטיקה הנה בלתי-רלבנטית ונתפסת כהפרעה מיותרת לפרקטיקה המקצועית. מנגד, ניתן להגדיר קוטב "פוליטי", כלומר כזה הרואה בפרקטיקה הטיפולית כביטוי לעמדה מוסרית ערכית מוגדרת, שבאופן בלתי נמנע משפיעה על אופי הכלים ועל טבעם של היעדים בטיפול. מטפלים המזוהים עם קוטב זה ייטו להביא בחשבון את ההקשר החברתי-תרבותי בהבנת הפרט וסבלו ויראו במעורבות חברתית-פוליטית (כערוץ למזעור סבל אנושי ולקידום ביטחון ורווחה) כ"חובה אתית". לפי גישה זו, פסיכולוגים יכולים לשמש כפה לאלו שקולם אינו נשמע: "בתחום בריאות הנפש יש מקום לאדווקציה למען פגועי נפש. חובה אתית" כפרטים או אף באופן מאורגן כך שניתן יהיה לקדם שינוי רצוי, בהתאם לערכי הפסיכולוגיה: "בדרך זו יהיה אפשר להשפיע. זו בעצם חובה אתית. האתיקה דורשת זאת, אך ההיענות משום מה נמוכה".

דגשים אלו מהווים בסיס גם לטיפולים "פוליטיים", המנסים לקדם צדק חברתי. ברבים מהם, אם לא בכולם, מושם דגש על ההקשר החברתי-תרבותי שבתוכו יש להבין את חוויית המטופל. זוהי נקודת מבט מסוימת, אך באותה מידה פעולה טיפולית-פוליטית. שכן, חיזוק הקשר בין האדם ובין סביבתו עשוי לתמוך בתחושת שייכות ובסולידריות ובניית קהילות ורשתות תמיכה חברתיות. זאת בניגוד לאינדיבידואליזם ולניכור הבין אישי שמקודמים בלא דעת על ידי המודלים האינטרה-פסיכיים המסורתיים. בנוסף, עמדה המביאה בחשבון את ההקשר החברתי-פוליטי תסייע למטופל לפתח מודעות לגורמים חברתיים-תרבותיים לסבלו ובכך תסייע להקטין תחושות של פגימות ואשמה, שיובילו להחלשתו. זאת במקום עמדה המניחה שמקור סבלו של האדם הנו פנימי ועל כן היא טווה את סיפור חייו כנרטיב של חריגות ושל פגימות ובעקיפין מאשימה ומציבה אותו בעמדה של קורבן. ההכרה בגורמים חברתיים-תרבותיים לסבל האישי מסייעת לתהליך של המשגה-מחדש להתרחש - מנרטיב של קורבנות וחוסר אונים לנרטיב של התגברות ושל גבורה. שלישית, עמדה מסוג זה יש בה כדי להעצים את המטופל ולעודדו לפעולה ממשית כדי ליצור סביבה טובה יותר שבה סבלו יצטמצם. בכך עשויות התערבויות הקשורות להקשר לעודד מטפל ומטופל לפעול למען שינוי מציאותי. אלו יהוו תרומה חברתית שעשויה להיות משמעותית לקהילה, אך בה בעת מקור לסיפוק ולערך עצמי הנגזר מפעולת הנתינה ומהתחושה כי בתוך המציאות המדכאת האדם מצליח לחיות חיי משמעות.

ביבליוגרפיה:

Cushman P. (1995). Constructing the Self, Constructing America. Cambridge, MA: Perseus Publishing.

Frosh S. (2007). Facing Political Truths. Psychotherapy and Politics International, 5 (1), 29-36.

Hollander N. (2006). Psychoanalysis and the Problem of Bystander in Times of Terror. In Layton L., Hollander N. C. and Gutwill S. (Eds.), Psychoanalysis, Class and Politics: Encounters in the Clinical Setting (pp. 154-165). New York, NY: Routledge.

Samuels A. (1993). The Political Psyche. New York, NY: Routledge.

Szasz T. (1974). The Myth of Mental Illness. New York, NY: Perennial.

Szasz T. (1978). The Myth of Ppsychotherapy. Garden City, NY: Anchor Press/Doubleday.

Totton N. (2005). Can Psychotherapy Help Make a Better Future?. Psychotherapy and politics international, 3 (2), 83-95.