סיום טיפול – סוגיות העולות בפסיכותרפיה עם ילדים
מאת נעמה בר-שדה
" כשם שכל דבר חי מגיע לסיום טבעי, כך חייבת הפסיכותרפיה לבוא על סיומה" (גרפילד, 1989), אך כשם שהחיים עלולים להסתיים בכל רגע, כך גם הפסיכותרפיה יכולה להסתיים בטרם עת. מבחינה תיאורית הטיפול מסתיים כשהפציינט מפסיק לבוא, כך אמר פרויד. דינאמית, הטיפול מסתיים מאוחר יותר, שכן הוא ממשיך להתקיים הרבה מעבר לפגישה האחרונה (הדוגמא אודות "ניצה" בהמשך). לתהליך אנאליטי או לתהליך טיפולי יש שלבים הדומים לאלה הקיימים בכל תהליך חיים אחר. דילוג על אחד השלבים יביא לעיתים לצורך לחזור לטיפול, משמע הטיפול לא הסתיים אלא הופסק.
שאלות רבות עולות ביחס להגדרה מהם המרכיבים של טיפול מוצלח ומהם הקריטריונים לסיום טיפול. טיפולים רבים נראים כבלתי ניתנים לסיום, בעוד האחרים מסתיימים מתוך הסכמה הדדית של המטפל והמטופל, למרות שהם רחוקים עדיין מהשגת מטרות הטיפול. הסיבות לסיום הטיפול משתנות בהתאם לקצב השונה של המטפלים, ליכולות ולצרכים השונים של המטופלים. ישנם כמובן, סיומים הנכפים (forced termination ) על ידי המציאות בשל העדר משאבים כספיים, מגבלות שמוסדות לבריאות הנפש שמים על משך הטיפול, ואצל ילדים- התנגדות ההורים.
המטרה הטיפולית כמנחה את סיום הטיפול
בדרך כלל מדמיינים סיום טיפול כתהליך הדרגתי ומכוון, המתרחש כאשר הקשר הטיפולי הגיע לסיומו, לאחר שהושגה המטרה הטיפולית. הקריטריונים לריפוי והמטרה הטיפולית ישתנו בהתאם לגישה התיאורטית (Etchegoyen, 1991).
אוטו ראנק (1924), היה הראשון שהשווה סיום טיפול ללידה. הוא יצא מהסימבוליזציה המשותפת למטופלים רבים- שסיום טיפול דומה ללידה. מכאן הוא הקיש שהלידה מַבנה את החרדה ההיולית של האנושות, ממנה נגזרות כל החרדות האחרות. עמדה זו אומצה חלקית על ידי פרויד במאמרו "עכבות, סימפטומים וחרדות" מ- 1926.
במאמרו המפורסם "אנליזה סופית ואינסופית" מ-1937, פרויד הגדיר את המטרה הטיפולית כ- "שחרור האדם מהסימפטומים הנוירוטיים שלו, מן העכבות והאבנורמליות שבאופיו" (עמ' 201), ולפיכך סיום הטיפול יהיה אפשרי משנתקיימו שני תנאים:
" הראשון, שהמטופל אינו סובל עוד מן הסימפטומים שלו, והתגבר על פחדיו ועל העכבות שלו. השני, שהאנליטיקאי סבור שכמות החומר המודחק נעשתה מודעת, כמות מסוימת של דברים בלתי מובנים הובהרה, וכמות מסוימת של התנגדויות פנימיות הודברה, ועל כן אין לחשוש מחזרתם של התהליכים הפתולוגיים בהם מדובר" (עמ' 203).
הקלייניאנים ידגישו את עיבוד החרדות הדפרסיביות של השנה הראשונה, עד שיתאפשר מגע עם האובייקט, משמע עם המציאות. בתהליך סיום הטיפול, מציעה מלאני קליין (1950), לבדוק האם ההיבטים החיוביים והשליליים של ההעברה, מצביעים על קיומה של אנליזה מוצלחת. המטופל צריך לגלות יכולת לאהבה, ליחסי אובייקט ולעבודה. עליו לגלות יציבות, וירידה בחרדות. קליין מאמינה, כי חוויה של סיום טיפול מוצלח, זהה לגמילה מהמטפל-שד. גישה זו נובעת מהנחת היסוד שהעמדה הדפרסיבית ינקותית סובבת סביב החוויה של אובדן השד. עבור קליין כל אֵבל הנו אבל על כל האבדנים דוגמת החינוך לניקיון, ואבדן האובייקטים האדיפאליים.
ויניקוט מדבר על רכישת עצמי אמיתי (true self ) וקבלה של ה-disillusionment sufficiently , שתאפשר ידיעה של כמה הוא חייב לאמו. גם הוא רואה בסיום תהליך של גמילה, הדומה לתהליך של גמילה מן האם, אשר אפשרי רק כאשר האם מאכזבת (disillusionment) את התינוק. במובן זה סיום הטיפול הינו למעשה המטרה של הטיפול. לְאנליזה לשם אנליזה אין משמעות לגביו. ויניקוט מעיד על עצמו כמי ששמח לעשות אנליזה, מצפה להמשיך אותה, לשרוד אותה ובשמחה לסיים אותה. שלב הסיום מוגדר לכן מבחינתו, כאשר מופיע האגו העצמאי של המטופל, עם תחושות קיום בזכות עצמו.
באלינט (1949), מדבר על סיום טיפול כמקביל לחווית הלידה. הוא משווה אותו עם המעבר מאובייקט אהבה ראשוני לאהבה גניטאלית בוגרת, אשר מייצגת התחלה חדשה: המטופל חש שנולד לתוך חיים חדשים, בהם רגשות של כאב כתוצאה מאובדן, מעורבים עם תקווה ואושר.
אחת המטרות של הטיפול, אומר סלמון (1995), היא לאפשר למטופל להיות קשור עם סביבתו בכל הקשר שהוא, ולא רק בחדר הטיפולים. הדבר יתאפשר אם היבט זה של הסיום יילקח בחשבון מהאינטייק והלאה ולא רק בפגישות האחרונות.
מכיוון שזהו תהליך משמעותי וחיוני בטיפול, יש להיות מכוונים אליו לאורך כל הטיפול, ולא להשאירו לפנטזיה עתידית מאגית של פרידה מפויסת ושלווה. בטיפול מוצלח הפציינט יבין שההעברה רבת העוצמה כלפי המטפל, שייכת לפסיכה, ולא לאדם שיושב בכסא האחר. בסיום מוצלח תחושות אלו לא ייעלמו עם הקשר הטיפולי, אלא ימשיכו לאזורים לא מוכרים בחייו של האדם.
יש העוסקים דווקא בבדיקת המגבלות של הטיפול. וואלס (1983) מבקשת לצמצם את הציפיות מסיום הטיפול ואומרת, כי כשם שהטיפול לעולם לא יוכל לספק בצורה טוטאלית, המשאלות להגיע לסיום "מושלם", אינן מציאותיות.
סנדלר (1992), מוסיף " אנו יודעים כי יש מגבלות למה שהאנליזה יכולה להשיג (ל- (analyzability, אותן אנו מנסים להעריך לפני שמקבלים מטופל לאנליזה, אך בפועל מסוגלים להעריך רק במהלך העבודה האנליטית...לעיתים אנו צריכים להתאים את הטכניקה האנליטית למטופל במקום להתאים את המטופל לטכניקה".
מרבית המטפלים חוטאים ברגע זה או אחר בפיתוח משאלות לא מודעות ופנטזיות "לחסן" את המטופל, ובעיקר את הילד, כנגד הקונפליקט. קיימת גם משאלה שהכלים הטיפוליים יהיו אפקטיביים, עד כדי מחיקת כל הפתולוגיה. יחד עם זאת , יש זמנים שהמטפל והמטופל משוכנעים כי השיגו די כדי לאפשר למטופל לקחת חזרה את הויסות של התפתחותו. השאלה מתי הופכת אז למרכזית.
רמזים לסיום הטיפול בילד
אחת השאלות המטרידות את המטפלים היא מה הם הסימנים המורים על כך, שהמטופל נכנס לשלב סיום הטיפול. התגברות על הסימפטום, במובן הרחב של המילה (כולל תכונות אופי כסימפטום), הנו סימן שלא ניתן להתעלם ממנו, בשיקולים לסיום טיפול. הטיפול אמור להגביל את הקיום ההמשכי של הסימפטום, ולהפחית את הקושי ואת הסבל שהוא גורם (איצ'גויין, 1991).
סימן נוסף הוא התמודדות טובה יותר עם חרדה ואשמה.
ריקמן (1950), מחפש אחר סימנים לנקודת "אי ההפיכות'' (irreversibility ), בה תהליך האינטגרציה של האישיות וההסתגלות שלה, הגיעו לרמה שמושגת למעשה לאחר שהטיפול מסתיים ( להוציא מקרים של מצבי לחץ חריגים, בהם האיזון עלול להיות מופר שוב).
ריקמן עורך רשימת סימנים, אשר מבחינתו מהווים אינדיקציה לתהליך טיפולי אינטגרטיבי ואופטימאלי:
-
היכולת לנוע בחופשיות מההווה לעבר ולהפך. כלומר, הסרת השכחה האינפנטילית, כולל עיבוד של התסביך האדיפאלי.
-
היכולת לסיפוק הטרוסקסואלי גניטאלי. ביטוי חופשי ומשוחרר של הליבידו מתלווה תמיד להנאה מקשרי אובייקט באשר הם. החיים המיניים נמנים על ההיבטים האוטונומיים והיצירתיים ביותר של האדם הבוגר.
-
היכולת לשאת תסכול וחסך ליבידינאליים, ללא חרדה או שימוש בהגנות רגרסיביות.
-
היכולת לעבודה, והיכולת לשאת העדר עבודה.
-
היכולת לשאת דחפים אימפולסיביים בעצמו ובאחרים ללא איבוד של אובייקט האהבה ומבלי לחוש אשמה.
-
היכולת להתאבל.
לעיתים נפגוש בסימנים הנובעים כתוצאה מההצעה לסיים את הטיפול: כמו חרדות דפרסיביות או פחדים פוביים או פרנואידיים להישאר ללא המטפל. על סוגי התגובות נעמוד בהמשך.
בנוסף לסימנים המוכרים מהטיפול במבוגרים, ישנם רמזים ייחודיים למועד סיום הטיפול בילד. רמזים אלה באים מהילד ומהמטפל, וכמובן מגורמים מחוץ לטיפול כמו הורים, מורים ודמויות משמעותיות אחרות. ערנותו של המטפל לרמזי המטופל חיונית ביותר.
דוגמא טובה לכך נראה בהקשבה הלא מודעת והמודעת כאחת של ויניקוט (1977), אשר אִפשרה לו לזהות את המקום בו נמצאת פיגי, וכך התברר לו שהיא נכנסה לשלב הסיום. ויניקוט ראה ביכולת שלה להמשיך לשחק, הדגמה ל"יכולת להיות לבד בנוכחות הזולת".
עבורו זהו סימן לבריאות ולבשלות רגשית. בבסיסה של יכולת זו נעוץ פרדוקס של החוויה להיות לבד בזמן שמישהו אחר (האם) נוכח. זהו רגע של שקט שמאפשר להיות רק עם עצמך. הרגע בו האדם מסוגל להכיל את עצמו. יכולת זו יכולה להתאפשר, רק אם הייתה לילד חווית התמזגות בשנתיים הראשונות לחייו, דרכה הצליח להפנים את הזולת ולהפכו לחלק ממנו, ואם יכול היה לחוש באופן ברור את הרצף הקיומי של אמו.
כאשר התינוק מושאר לבד, מנותק מציפיות הסביבה, הוא יכול להגיע למצב של חוסר גיבוש, להיות קשוב לעצמו, לדחפים שלו ולתחושותיו, ולגלות את עצמו האמיתי.
ויניקוט לא הסתפק בסימן אחד בלבד וחיפש סימנים נוספים אשר יתקפו את הבנתו שפיגי בשלה לסיום טיפול. בהתבוננותו בה זיהה גם עיסוק שלה בשאלות הנוגעות ליכולותיה לתת אמון באחר, ליכולתה להכיל את עצמה ואת חרדותיה, לקומפטנטיות שלה, ולרצון שלה לגדול.
התבוננות המטפל ברגשותיו יכולה לספק סימנים לכך שהסיום קרב. העובדה שהוא מוצא עצמו נהנה מהילד, נמשך אליו, אוהב אותו, או שהוא החל ליהנות מן הילד אשר בתחילת הטיפול הרגיש כלפיו אחרת, כל אלה מצביעים על כניסה לשלב הסיום.
בבדיקת רגשותיו, המטפל יכול לראות מה הפך את המטופל שלו לכל כך מושך עבורו. כשהילד נעשה מעניין יותר עבורו, הוא ישקול אם זה משום שטווח ההתעניינות שלו התרחב, אם עקב הקלה בחרדה שלו או בשל הימנעות ממנה (עד כדי כך שהוא מצמצם את התעניינותו בעולם).
כאשר המטפל מרגיש שהילד מחבב אותו יותר מבעבר, הוא ישאל אם החיבה ספונטאנית יותר ובאה ממקום של ,attachment בהשוואה לזו שבאה מתוך בדידות או פחד. ניתן לשער, כי הספונטאניות התאפשרה מהזמינות של המטפל ומהיוזמה של הילד, שמתבססת על האמון במטפל.
במקרה שהמטפל חש פחות צורך לתמוך, הוא יבדוק אם הדבר נובע מכך שהילד יותר בטוח בו ולא חושש מהפרת אמון.
כשהמטפל חש מיוחד עבור הילד, יש להניח כי התפתחה היכולת לחלוק את הרגעים האינטימיים בצורה פרודוקטיבית ועם כבוד הדדי.
איכויות אלה מראות שהילד ביסס מחדש את יכולתו להתייחס בצורה יעילה לאחרים.
תגובה אחרת העשויה להעיד על סיום, היא כאשר המטפל מצפה לדון על בעיה עם הילד, בהשוואה לנטייה הקודמת להצביע בלבד על קיומה של הבעיה. הדבר מראה שההגנות נזילות ו"שלא צריך לתקוף בונקרים" מאחוריהן הן מסתתרות.
כשהמטפל מחכה לשעת הטיפול בציפייה נעימה, כפי שהוא מרגיש כשהוא מצפה לחבר, ולא כאילו עליו להפעיל משאביו על מנת להתעמת עם הבעיה, הטיפול ככל הנראה בא על סיומו.
האיתותים של הילד על בשלותו לסיום הטיפול מצביעים על כוחות התפתחותיים שמשתחררים מחדש.
הודות לָעיבוד המודע של הפנטזיות, הילד אמור להשתחרר משלטונן. הסרת ההדחקה, הבהרת היחסים ההעברתיים, וההשקעה המחודשת של דחפי הליבידו והתוקפנות, צריכים להביא את המטופל לעמוד בפני קונפליקטים אקטואליים וליצור יחסים בלי להיעזר במנגנונים נוירוטיים. הסתגלות אמיתית תהיה אם ירגיש חופשי להשתמש בעצמו, לפעול ולדבר בשמו שלו (סמירנוף, 1994).
ויניקוט (1977) מבחין, כי בפגישה השלוש עשרה (מתוך שש עשרה) ממשיכה פיגי להראות לו ולעצמה מה הן היכולות החדשות שלה.
היא מפרידה בין הדמויות המבוגרות לדמויות הילדים, כאילו אמרה אני מוכנה לספרציה, ומצהירה שהיא יכולה לתקן חלק מן הרכבת שנפל. ויניקוט כמו חיכה להזדמנות ומפרש:
"את בעצמך יכולה להיות מתקנת ומרפאה, כך שעכשיו את לא זקוקה לי כמתקן. לכן אני מר ויניקוט" (עמ' 178, 1999).
פרוש זה אפשר לפיגי, כעבור זמן קצר להתייחס ישירות לפרידה. עבור ויניקוט זה היה פתח שאפשר לו להמליל תחושות שמלוות את השלב, כמו השמחה שבגדילה המהולה בעצב של הפרידה.
היא מפזמת:" לא ראיתי אותך הרבה זמן ולכן התביישתי כשבאתי לראות אותך, ואני לא אראה אותך לא מחר, ולא מחר, ולא מחר".
ויניקוט שואל:
"את עצובה בגלל זה"?
פיגי: "כן. אני רוצה לראות אותך כל יום, אבל אני לא יכולה כי אני צריכה ללכת לבית הספר. כי אני אמורה ללכת לבית הספר" (עמ' 180,1999).
קופולילו (1987) מפרט לנוחותו של המטפל הצעיר, אלו איתותים של הילד מעידים על בשלותו לסיים את הטיפול. אם נתעלם מהרתיעה שמתפתחת לעיתים נוכח רשימה מסוג זה, נראה שגם מטפלים ותיקים יכולים לראות בה משום תזכורת מאורגנת, ממוקדת ובהירה ל"תחושות- בטן" אודות סיומו הקרב של הטיפול .
-
הילד מראה תחושת עצמי ברורה, יחסית לתחילת הטיפול. הוא מגלה עצמיות ברורה, ואין ספק למי מתכוון כשאומר "אני".
-
מופיעה אצלו גמישות מחשבתית ורגשית, המאפשרת אופציות ואלטרנטיבות חדשות גם ביחסי אובייקט חדשים, בניגוד לחזרתיות ולנוקשות הקודמות.
-
החלשה בהגנות ארכאיות כמו הכחשה וביטול, והופעת אחרות במקומן כמו תצורת תגובה ועידון, מאפשרות לדחפים מסוימים להופיע באופן מסולף, אך עדיין בר שימוש למטופל.
-
ניכרת התפתחות בעולם הפנטזיות שלו, אשר מבטאת את השינוי ביחסי האובייקט שלו.
-
ניתן לראות שחרור מהסימפטומים אשר קשור לתהליך העיבוד. חזרה אופיינית של הסימפטומים לקראת סיום הטיפול מלווה הפעם בתובנה ופחות בפחד.
-
הילד מתנהג עתה בהתאם לגילו במשחקים שמשחק עם חברים ועם עצמו, ובבילויים שמחפש. הוא משתמש ברגרסיה לצורך הנאה או בשירות הטיפול, ולא כקרבן שלה.
-
הילד "עושה " את עבודת המטפל, מתוך הזדהות עם התהליך הטיפולי, להבדיל מהזדהות קודמת עם תכונה של המטפל עצמו.
-
עם הירידה בחרדה, הילד מאבד עניין בהאשמה ובהשלכה, ומשקיע יותר בסביבה. בדרך כלל הוא נענה בהתאם מהסביבה.
אופן הסיום ותזמונו
בדיון על סיום טיפול, אי אפשר להימנע גם מהזווית הטכנית, המתייחסת לאופן הסיום ולתזמון שלו. איצ'גוין (1991), מדבר על שלב הסיום כעל תקופה של לא פחות משנתיים (הוא מדבר על אנליזה), בה יהיו רגעים של התקדמות ואינטגרציה, ורגעים אחרים של רגרסיה "בלתי מוסברת". זמן הסיום צריך לפיו להיקבע במושגים של חודשים.
הוא קורא לשלב הסיום 'הינתקות' (detachment), ובכך הוא משחרר עצמו מתלות בתיאוריה כלשהי. הפרדוקס הגדול בעיניו הוא, שהטיפול צריך להסתיים בשלב של יצירתיות בעלת ערך. בשלב ההינתקות המטפל והמטופל כאחד מוּנָעים על ידי גורם הזמן. ההכרה שהזמן חולף מסמנת את הנחיצות לסיים את הטיפול, על מנת שהמטופל הבוגר ייקח על עצמו להתמודד עם החיים כאדם עצמאי, אשר מסוגל לסיים את מה שהתחיל.
בעוד שיש מקרים, בהם במהלך הטיפול המטפל מתייחס למשאלות לסיים את הטיפול ברמת הפירוש, כשעומדים לפני סיום הטיפול בפועל, המטפל יתבקש לחוות דעתו בקשר לסוגיה זו. מרגע שדעתו תהייה חיובית הטיפול יכנס לשלב הסיום, עדיין ללא פרטים. במקרה של אנאליזה, שלב זה מתנהל לאורך תקופה ארוכה של חודשים מספר. המטפל אמור לומר שלושה דברים: שהוא מסכים שהטיפול צריך להסתיים, שייתכן והסיום יתרחש באותה שנה או בשנה הבאה, ומאוחר יותר יוכל להיקבע מועד הסיום (כחודשיים עד שלושה לפני הסיום).
בניגוד לאיצ'גוין שמנסה לקבוע קווים מנחים כלליים, לנגס (1973) טוען שמשך סיום הטיפול תלוי במטופל המסוים. מידת הרגישות שלו לחוויות פרידה, מידת הקושי שלו ליצור קשרים בינאישיים (פציינטים פסיכוסומאטיים, למשל, זקוקים ליותר זמן מאחרים), מידת הקשר (attachment) למטפל, ורמת האמביוולנציה בהעברה ישפיעו על משך סיום הטיפול. הוא מציע לקבוע תאריך מדויק לסיום, מספר שבועות מראש, ולעמוד על כך שמועד זה יכובד.
הדר ( 2001) מייצג גישה תיאורטית לאקאניאנית, בשילוב עם פרקטיקה בעלת צביון התייחסותי או בין סובייקטיבי. הוא מרחיק לכת מלנגס ועומד על כך, כי "אין משמעות לרעיון שקיים עיתוי נכון של סיום טיפול" (עמ' 38). כשם שמטופל מגיע לטיפול בזמן שהבשיל לכך באופן פנימי (נסייג זאת לגבי ילדים), כך הוא גם מחליט על סיום הטיפול. לטיפול אין נקודת סיום טבעית. כשם שהתהליך הטיפולי ער לעצמו ולאופן התפתחותו, כך הוא ער גם לסיום. הדיון על משמעות ההחלטה לסיים את הטיפול חיוני וחשוב, אולם לא כדי לקבוע אם מדובר בהחלטה נכונה, אלא כדי לגעת בתהליך ובקשר הטיפולי. הדר רואה בתהליך הטיפולי תהליך פתוח שאיננו בר מיצוי, ושיכול להמשך כל החיים.
כמה זמן נדרש לעיבוד תהליך הסיום בעבודה עם ילדים?
כל ניסיון לקבוע מסמרות בנושא נדון לכישלון, וניתן לראות לכן כי הטווחים רחבים.
נמירוף ואנונזיאטה (1990),למשל, מדברים על שלב סיום טיפול האמור לנוע בין פגישה אחת ל-8 פגישות.
קופולילו רואה בפרק זמן של 6-8 שבועות, כמספיק על מנת להודיע על סיום טיפול ולצורך עיבוד התהליך, ואילו פסיכואנליטיקאים אחרים מדברים כאמור על תקופות של חודשים ארוכים.
סנדלר, וחבריו (1980), מציעים שסיום הטיפול יעשה במהלך הפסקה טבעית כמו חופשה או טיול שהילד או המטפל צריכים לעשות.
הפסקת הטיפול (interruption), או סיום טיפול טרם זמנו
כאשר עיבוד האבל לא מתאפשר, ולוּ מהסיבה הפרוזאית שהמטופל הפסיק את הטיפול באופן פתאומי, הדבר יכול להשאיר סימנים של טראומת פרידה נוספת שלא עובדה. עבור המטפל או המטופל הילד שהטיפול הופסק בחטף על ידי הוריו, טראומה זו יכולה להידמות בעוצמה ובמאפיינים לחוויה של מוות בלתי צפוי. לעיתים שניהם נשארים עם שאלת ה"למה" תלויה ועומדת ללא מענה ודאי, ופותחת פתח להשערות ולהשלכות.
כך ארע עם ניצה (שם בדוי), אשר התמידה בטיפול במשך כשנתיים וחצי, לא החמיצה ולו פגישה, עד שיום אחד נעלמה ללא הודעה כלשהי. הניסיונות ליצור איתה קשר לא עלו בהצלחה, בחלקו משום שמתוך נאמנות לגישה האורתודוכסית, המטפל רון (שם בדוי) חיכה שניצה תיצור עימו קשר. משהדבר לא קרה ניסה רון ליצור קשר באמצעות מכתב, שהזמין אותה לחזור לטיפול ולברר יחד את שארע. הוא חש אשמה מהולה בפגיעה, בדאגה, ובכאב על האובדן. השאלה "למה" הטרידה אותו זמן רב, והופיעה מידי פעם בהקשרים שונים, בדומה לתגובה על אובדן לא צפוי של דמות משמעותית. כעבור מעל ל-10 שנים, בשבוע בו גמלה בלבו של רון החלטה (שהושפעה מנסיבות מורכבות) לנסות לאתר טלפונית את ניצה, ניצה יצרה עימו קשר טלפוני " על מנת להחזיר את חובי הכספי". בפגישה שהתקיימה עלה, כי ניצה אשר הופנתה על ידו לפני היעלמותה לפסיכיאטר לצורך התערבות תרופתית, הבינה כי הוא מתכוון לעזוב אותה, ולהעבירה לטיפולו של הפסיכיאטר. כמי ששבעה נטישות בחייה, החליטה לעזוב ולא להיעזב מבלי שבררה אם הנחתה מדויקת. לדבריה היא אומנם עזבה את הטיפול פיזית, אבל המשיכה לעבוד עם עצמה, מנהלת בתוכה שיחות שלמות עם רון, רוצה להוכיח לדמותו המופנמת שהיא מסוגלת להתפתח ולהשתנות גם ללא טיפול תרופתי, ובלעדיו. מבחינתה, אמרה בהמשך הקשר הטיפולי שחודש ועדיין מתקיים, הטיפול מעולם לא הופסק.
כפי שראינו, ניתן לפגוש בשני סוגי הפסקות בטיפול: הפסקות היזומות על ידי המטפל, ואלה היזומות על ידי המטופל.
הפסקות היזומות על ידי המטפל וסיום כפוי:
לעיתים מתפתחות נסיבות בהן צורכי המטופל הופכים משניים לצורכי המטפל, והמטפל נאלץ כתוצאה מכך להפסיק את הטיפול. מדובר במקרים כמו סיום ההתמחות של המטפל, או עזיבת מקום העבודה מכל סיבה אחרת.
יש וההחלטה על ההפסקה תהיה בשל תגובות מודעות לחוסר התאמת המטופל לטיפול, ובמקרים אחרים ההחלטה תהיה תוצר של תגובות לא מודעות (התנגדות של המטפל) כמו ויתור על המטופל עקב תחושה שהוא חסר תקנה, או קושי של המטפל לשאת את העומס הרגשי הקשור בטיפול בו.
ההשפעה של הגורמים הסביבתיים, קרי ההורים, על סיום הטיפול מַבְחינה את הטיפול בילדים מהטיפול במבוגרים. בד"כ מדובר בשילוב של גורמים סביבתיים עם היחסים בין המטפל והמטופל.
העובדה שהמטפל מקיים טיפול עם מטופל שלמעשה לא כרת אתו מעולם ברית טיפולית, אלא הגיע לטיפול בעקבות הברית הטיפולית שכרתו הוריו עבורו, עלולה להביא בסופו של דבר לויתור של המטפל על הטיפול עקב קשיים שמצב זה מְזָמן ( אנה פרויד, 1978 ).
[הרחבה על הנושא במאמר על הברית הטיפולית].
הפסקות היזומות על ידי המטופל או ההתנגדות:
הסיבות השכיחות ביותר להפסקת טיפול על ידי המטופל, נובעות מ"התנגדות עמידה" incoercible resistance )).
כל התנגדות עמידה משפיעה על המטפל, מכיוון שהוא תורם להתעוררותה, או משום שאינו יכול להתמודד אתה (איצ'גויין, 1991).
לעיתים המטופל מבקש לסיים את הטיפול כי הוא עייף, משועמם או לא מעיז לגעת שמא יתקרב מדי לרגשות שלו (קונפליקט) או למטפל (פחד מהתמזגות או מהרסנות ותוקפנות שלו). יש והוא נצמד להגנות הפתולוגיות שלו בשל הפחד מהתרוקנות או מגדילה.
כשמדובר בטיפול בילדים, ההתנגדות יכולה לבוא מצד הילד או מצד הוריו.
הכוחות המתנגדים לטיפול, חזקים יותר אצל ילדים מאשר אצל מבוגרים. ההתנגדויות המופיעות אצל מבוגרים קיימות גם אצל ילדים, אך באופן אינטנסיבי יותר, והן משתנות ומתפשטות. כל זאת משום שהילד לא נכנס לטיפול מרצונו, ולכן לא חש שכללי הטיפול חלים עליו. ילד לא בוחן מצבים מתוך פרספקטיבה ארוכת טווח, ולכן החרדה והמתח שהטיפול מעורר בו שקולים אל מול ההקלה שתבוא בעתיד. יש לילד נטייה לפעול ולא לדבר, ולכן תגובות של ביטוי בפעולה ( acting out) משתלטות לעיתים על הטיפול. האני של הילד אינו בשל ועדיין אינו מאוזן, ולכן הוא חש לעיתים שהטיפול מסכן אותו. הדבר חריף במיוחד בגיל ההתבגרות, בו הילד מחזק את הגנותיו ועמן את התנגדותו לטיפול. האני של הילד עומד לו לימין ההתנגדויות שלו. לכן כל ילד שרוצה להתחמק מן הטיפול בזמנים של לחץ גובר של חומר לא מודע, או של העברה שלילית , יכול לעשות זאת עם כוחות האני שעומדים לרשותו. לעיתים קרובות הדבר נמנע בשל תמיכת הוריו בטיפול (שוב אנו רואים חשיבותה של הברית הטיפולית עם ההורים). ילדים נוטים להחצנה של הקונפליקטים שלהם על ידי מאבקים עם הסביבה. לכן הם מחפשים פתרונות סביבתיים, אשר עדיפים להם על פני שינוי פנימי. כאשר הגנה זו דומיננטית ( לא מדובר בהעברה שלילית), יש התנגדות חזקה לטיפול (אנה פרויד, 1978).
הילד חש לעיתים קושי לעמוד בנאמנות הכפולה להורים ולמטפל. במקרים אחרים הוא חסר רצון או יכולת לסבול התערבות בהגנותיו, ויבקש לסיים את הטיפול. אצל ילדים צעירים יותר, הילד מפנה את כוחותיו לכוון הוריו ולכוון המטפל ולעיתים גם מצליח. אצל ילדים גדולים זה מתבטא בביטוי בפעולה (acting out) במידה כזו, שגורמת לחוסר המשכיות של הטיפול. המטפל יכול להיות מוכנס במקרה זה למצב של חוסר אונים. כשהילד מתקרב להתבגרות, הביטוי בפעולה ((acting out הופך למסוכן. המטפל חייב להחליט אם הטיפול ימשיך להתקיים בסביבה המצוידת באופן שתוכל להגן על הנער מנזק פיזי או חברתי, או שעדיף להפסיק את הפסיכותרפיה לטובת סוג אחר של התערבות. עם ילד צעיר המטפל יכול להציע הפסקה כאשר הצפוי הבלתי נמנע מתרחש, ולאפשר לו לחזור לטיפול מתוך המוטיבציה של עצמו, ומתוך ביטחון שהמטפל לא יבקש ממנו לשאת כאב יותר ממה שהוא יכול לסבול.
לעיתים ההפסקה היא עקב התנגדות ההורים מסיבות של תחרות, קנאה בהצלחה של המטפל היכן שהם נכשלו, ואכזבה. בד"כ פגישות עם ההורים, אשר מתמקדות באופן ישיר בהתנגדות ובמקורותיה, מאפשרות המשך טיפול (קופולילו, 1987).
הפסקה עקב מבוי סתום (impasse )
בשלב זה הטיפול לא באמת מסתיים, אולם נמשך באופן סתמי ולא ברור. בד"כ שני הצדדים אחראים למצב זה. המצב עלול להימשך זמן רב מבלי שהמטפל או המטופל יבחינו בכך. לעיתים הם מגיעים תוך הסכמה הדדית למסקנה שלא ניתן להפיק יותר תועלת מן המצב, ומחליטים על הפסקת הטיפול (איצ'גויין, 1991).
סוגי תגובות לסיום טיפול
" האנליזה איננה תהליך אינסופי, אלא תהליך שניתן להביאו לידי סיום טבעי בעזרת בקיאות וסבלנות נאותים מצידו של האנליטיקאי...סיום נאות של האנליזה הוא כאשר היא מתה מתוך תשישות...פציינט שנרפא באמת משחרר עצמו באיטיות ובביטחון מהאנליזה" ( פרנצי, 1927) . פרנצי מתאר שלב זה כתהליך הדרגתי וספונטאני של אבל. המטופל מבין שהוא ממשיך בטיפול בשל הצורך לספק משאלות אינפנטיליות, אך הטיפול אינו מחולל יותר השפעות במציאות. בשלב זה הוא מחפש מקורות יותר ממשיים לסיפוק.
קליין רואה בעיבוד האבל את היכולת לקבל את המציאות הפסיכית והמציאות החיצונית כפי שהם, כלומר המטופל יהיה בקשר טוב יותר עם המציאות.
חשוב לתת את הדעת גם לאובדן הכפול בסיום הטיפול: האובדן של הקשר ההעברתי ושל הקשר האישי. יחד עם אובדן האובייקטים המועברים מהילדות, המטופל מאבד את המטפל כאדם. קשר שנמשך זמן רב, והגיע לדרגה גבוהה של אינטימיות ואמון לא יכול להסתיים ללא כאב (Reich, 1950). באופן דומה, גם אם לא זהה, המטפל חווה אובדן כפול: של המטופל כמטופל וכאובייקט להעברה נגדית, אבל גם כאדם.
לקראת סיום הטיפול ויניקוט ( 1977) מאזין לפיגי המשחזרת-נפרדת מכל התפקידים שייחדה לו עבורה.
בהערת שוליים הוא מונה את התפקידים הנוספים ששימש עבורה, כנראה על מנת להקל על עצמו את הפרידה הצפויה, דרך ההתחברות למה שהיה עבורה, ולדרך בה עשתה בו שימוש. יתכן ודרך זו מאפשרת לו לקבל את הסיום בשמחה, הדומה לזו של הורים אשר בשלים לתהליך הספרציה מילדיהם, ומשחררים אותם בשמחה.
סָלָמון ( 1995) חולק על המקום המרכזי שמייחסים לאבל בתהליך סיום הטיפול, ותוקף את Chessick (1991), הטוען כי בשלב הסיום יש לספק למטופל את ההזדמנות לעבד את הצער ואת תגובת האבל.
סלמון מזהיר מפני הנטייה לפתח תלות חולנית של המטופל. הוא רואה בהדחקת האבל את הרצון של המטפל להיות תלוי, את הצורך שלו בשליטה ואת ההזדהות המקובעת שלו עם דמות "האם הגדולה". לטענתו המטפל ולא המטופל חרד בעומדו נוכח האפשרות של אובדן האובייקט היונק (המטופל), אליו פיתח קשר במהלך הטיפול.
התגובות להחלטה על הסיום מגוונות, תלויות באישיות המטופל, בדרכי ההתמודדות שלו, בבשלות לסיום, ובאינטראקציה עם המטפל.
תתכנה תגובות של ביטוי בפעולה ( acting out) ,שיתבטאו באקטים הרסניים בחייו דוגמת עזיבת מקום עבודה או קשר משמעותי, ביטול שעות, ניסיון לשנות את מועד הסיום, ואצל ילדים אקטים הרסניים בחדר הטיפול. במקרים אחרים יופיעו רגרסיות והחרפת הסימפטומים, מתן מתנה יוצאת דופן, או הבעת כעס ולחלופין געגועים כלפי המטפל .
לעיתים יש העלאה מוגברת של חומר חדש, אשר מאפשר עיבוד, אך בו זמנית משרה תחושה של הפסד. אצל המטפל מתעוררות תגובות של העברה נגדית כמו אבל, הגנת יתר, תגובות ארוטיות, מעבר לאקטים שמחוץ לקשר טיפולי כמו פגישות מחוץ לטיפול, ואפילו המשך הטיפול בשל הקושי של המטפל לסיים את הטיפול ( מיטרני, 1990).
פרויד מספר את סיפורו של "איש הזאבים" (סרגיי פנקייב), כדי להמחיש מקרים של התנגדות לסיום טיפול, אשר מתבטאת בקיבעון ואפילו ברגרסיה של המטופל כדי למנוע את הפרידה והפסקת הטיפול. פרויד נהג במקרים אלו, לקבוע תאריך סיום נוקשה, המתעלם ממצבו של המטופל. שיטה זו על פיו, גייסה את המטופל להתגבר על שרידי הנוירוזה. מאוחר יותר, פרויד מבקש להיות זהיר יותר באמצעי זה אותו כינה "אמצעי סחיטה". הוא מסייג את יעילותו לתזמון המדויק הנדרש, ובכל מקרה, הוא מבין כי חלק מהחומר המודחק יישאר לא נגיש.
פרויד שואל: "האם בכלל יש לאנליזה סוף טבעי, האם קיימת אפשרות להביא אנליזה לידי סיום מעין זה?"
על אף שזוהי שאלה חשובה מאין כמוה, אין זה מעניינו לדון בה בסקירה זו.
גלובר (1955) מזכיר, כי הטיפול ממשיך עד הרגע האחרון של השעה האחרונה.
בסיום הטיפול כמו גם בתחילתו, המטפל צריך לשמור על ערנותו המקצועית ועל אותה משמעת זהירה, כך שיוכל לפגוש כהלכה את האפשרויות לתובנה שתהליך הפרידה מְזמן.
זוהי משימה קשה, כי המטפל שחווה בעצמו עצב ואבל עקב הפרידה, היה רוצה שהמטופל יזכור אותו לטובה.
המטפל יצטרך להבחין מתי רצונו של המטופל נובע מתוך התנגדות, ומתי הוא רוצה להפסיק מן הסיבות הנכונות, כפי שפורט למעלה.
ויניקוט (1999) מדגים בצורה מרגשת את טווח הרגשות הקשור לתהליך סיום הטיפול של פיגי. הוא משחק את השמחה, אך גם את העצב והאובדן. הוא מסביר:
"היה ברור מאוד שזה קשור בעצבות. כך, למשל, כאשר היא הרגה אותי, ולאחר שהתאוששתי לא יכולתי לזכור אותה. זה קיבל ביטוי סמלי בכך שהיא הסתתרה, אך בסופו של דבר מצאתי אותה ואמרתי: "הנה, אני עכשיו זוכר מה ששכחתי". אף שהיה במשחק זה הנאה מרובה, היו ברקע חרדה וצער. בכל פעם שמישהו התחבא, היה עליו להשאיר רגל או משהו מבצבץ החוצה, כדי שהייסורים, הנובעים מכך שאינו יכול לזכור את האדם שאבד, לא יהיו ממושכים מדי או מוחלטים" (עמ' 195, 1999).
פיגי הרסה את ויניקוט שהיא יצרה, תוך שויניקוט הממשי שרד את ההתקפה שלה, כי הוא נמצא מחוץ לשליטתה. בכך היא נעה לעבר עקרון המציאות.
מבחינתו של ויניקוט, אם פיגי הגיעה לשלב של היכולת להשתמש בו (object usage) היא יכולה לחוות אותו עתה כחיצוני ואוטונומי, ומחוץ לתחום שליטתה האומניפוטנטית. כך העולם שלה יכול להיות מוזן עתה מחומרים שאינם רק חומרי אני (פנטזיה), אלא גם מחומרי הלא-אני (המציאות). שלב זה, יחד עם ההתפתחות במישורים האחרים, אפשר לו לחשוב על סיום טיפול.
הזכרנו כבר, כי טיפול ובכללו הסיום, מפגישים את המטפל והמטופל, לא רק עם הכוחות, אלא גם עם גבולות היכולת, ועם המגבלות. המטפל והמטופל עומדים מול הצורך להשלים ולקבל את המגבלות שלהם, משמע את המציאות. לפעמים המציאות רחוקה מהמשאלה. גם אם מודעים לפער, בדרך כלל מגיעים לָטיפול עם תקווה, שבעקבות התהליך והעבודה יחול השינוי המיוחל. והנה, הסתיים הטפול, והפער נשאר. נראה שעתה קשה שבעתיים לפגוש את העדר השינוי. נדמה שבשלב זה מתקיים מפגש עם הכאב והאובדן במלוא חריפותם. המטפל נאלץ להתמודד עם אובדן האשליה שטמונה בְּפנטזיות כמו הפנטזיה האומניפוטנטית למחוק את כל הפתולוגיה. הוא עומד מול אבדן התקווה שאֵי פעם יחול שינוי בתחום מסוים, ומול אובדן ה"זכות" לחלום על השינוי, משהבין שלעולם הוא לא יהיה אפשרי.
סוג נוסף של אובדן הוא הקשר בין המטפל והמטופל, ברמה ההעברתית, כמו גם ברמה האנושית. במפגש הטיפולי הממושך נוצר קשר אינטימי ייחודי, שאינו חברתי. הסיום כרוך בניתוק מוחלט, לא לגמרי טבעי. אין אפשרות אתית להמשיך אותו, גם אם קיים הרצון. לעיתים המטפל רוצה עד משתוקק לדרוש מידי פעם בשלום המטופל. לעיתים קרובות הוא סקרן לגבי התנהלותו בחיים, ובדרך כלל סקרנותו זו לא תסופק לעולם.
כנראה שרק עיבוד האובדן, יאפשר למטפל ולמטופל לסיים את הטיפול בְּחוויה של השלמה, פיוס ואפילו הצלחה, ולא בתחושה קשה של דיכאון.
נראה לי שבהקשר המדובר המצב מסובך פחות בעבודה עם ילדים, לעומת התהליכים בעבודה עם מבוגרים. המטפל בילדים יכול לגייס לטובת התקווה, האופטימיות והשמחה, את הידיעה שהילד ניצב אל מול תהליכי גדילה והבשלה טבעיים, ספונטאניים ורבי עוצמה, אשר פותחים בפניו עולם הזדמנויות ואפשרויות כמעט בלתי מוגבל. במצב כזה קל יותר לשחרר, ויש פחות מקום לתהליכים הדיכאוניים.
ספרות:
הדר א., השיח הטיפולי. פסיכותרפיה אנליטית כתהליך תקשורתי. דביר, תל-אביב, 2001.
ויניקוט ד.ו., הילדה פיגי. דו"ח על טיפול פסיכואנליטי בילדה קטנה. דביר, תל-אביב, (1977) 1999.
מיטראני א., סיום הטיפול. הרצאה בסמינר מטעם ברכה גאוני, אוניברסיטת תל-אביב, 1990.
סמירנוף ו., הפסיכואנליזה של הילד. רשפים, תל-אביב, 1994 (1966).
פרויד א., תקינות ופתולוגיה בילדות. הערכות על התפתחות. דביר, תל-אביב, 1978.
פרויד ז., אנליזה סופית ואינסופית (1937) ב-הטיפול הפסיכואנליטי. עם עובד, תל-אביב, 2002.
