ברית טיפולית (Therapeutic Alliance) בטיפול בילדים
נעמה בר-שדה[1], 2003
הוצג במסגרת הסמינר לטיפול בילדים,"בעין המטפל", במכון "שלם". הסמינר התמקד בזווית הראייה של המטפל בילדים בהקשר לסוגיות טיפוליות מרכזיות כמו: העברה נגדית, הברית הטיפולית והפגישה הראשונה, תהליך העיבוד, המטפל המשחק, סיום טיפול. לצורך הדגמה ליווה את הסמינר ספרו של ויניקוט "הילדה פיגי" (1977).
גרסה של המאמר הנוכחי היוותה חומר רקע לדיון ולהתנסות חוויתית בשאלת מקומו של המטפל ביצירת הברית הטיפולית. המאמר עוסק בשורשי המושג, בברית הטיפולית עם ההורים והילד, ובפגישה הראשונה בה נטמנים זרעי הברית הטיפולית.
את המושג עצמו טבע Zetzel ב-1956. מושגים מקבילים שמופיעים לעיתים בספרות הם:Rational Transference (Fenichel), Mature Transference (Stone), Working Alliance (Greenson) סטברה תאר את התהליך, בו המטופל מחלק את פונקציות האגו שלו לשתי קבוצות: לקבוצה אשר חווה ולקבוצה אשר צופה בחוויות אלו ומדווחת עליהן למטפל.
החלק האחד אשר משתף פעולה עם המטפל, והאחר אשר מתנגד לו. החלק משתף הפעולה מכוון למציאות ואילו המתנגד מורכב מהאימפולסים של האיד, מהגנות האגו ומהכתבות הסופר-אגו.
הוא ספג בקורת קשה על רעיונותיו, ורק אנה פרויד תמכה בו. כעבור מספר שבועות מחשיפת רעיונות אלו, פרויד פרסם את המאמר: "הרצאות מבוא חדשות לפסיכואנליזה", ובו אשר שהאגו אכן יכול להתחלק ולהתאחד בדרכים שונות. בכך תוקפה התיזה של סטברה.
הפיצול התרפויטי של האגו הנו תוצאה של ההזדהות עם האנליטיקאי (הפרוטוטיפ של תהליך יצירת הסופר-אגו). הזדהות זו הנה תוצר של החוויה האנליטית, בה המטפל מגיב לקונפליקטים של המטופל מתוך עמדה של הסתכלות ושיקוף. המטופל, המזדהה עם עמדה זו, רוכש את היכולת לצפות ולבקר את התפקודים שלו, תוך שהוא מפצל את האגו שלו לשני חלקים.
דינאמיקה זו תוגדר בשלב מאוחר יותר כאספקט של הברית הטיפולית.
Etchegoyen (1991) מבחין בין ברית טיפולית לבין העברה, וטוען כי הברית הטיפולית מבוססת על החוויה הקדומה שבה אחד יכול לפעול (work) עם השני, כמו במקרה של תינוק ושד האם (או כל מודל אחר).
לא מדובר בהעברה, מכיוון שזוהי חוויה של העבר, אשר משרתת את מיקומו של האדם בהווה (בהשוואה להעברה בה חוזר משהו מהעבר באופן לא רציונאלי ופוגע בהערכה של הפרט את ההווה).
בכל פעם שהסובייקט משתמש במודל יניקת השד, על מנת להבין ולמלא מטלה בהווה, הוא יוצר ברית טיפולית. כשהוא משתמש בפעולה המוצגת בהווה, על מנת ללכת לאחור לשד, הוא נמצא במקום של העברה.
היבט הסימטריה מבחין גם הוא בין הברית הטיפולית להעברה. הברית הטיפולית הנה סימטרית, בעוד שההעברה אינה סימטרית.
כאשר המטפל משתמש באסימטריה של הקשר הטיפולי, על מנת לנהל אספקטים של המצב המציאותי (אשר בהגדרה שייכים לברית הטיפולית), הוא הופך להיות אוטוריטטיבי.
להמחשת דבריו איצ'גוין מספר על מטפל שביטל פגישה טיפולית יום לפני שהייתה אמורה להתקיים. המטופל, איש עסקים עסוק, כעס על כך שהמטפל לא התייעץ אתו לפני הביטול.
המטפל פרש בתגובה את חרדת הנטישה של המטופל (לא יכול לשאת היעדרות וכו'). בכך המטפל ביטל את הסימטריה של הברית הטיפולית ופגע בהבנה הביקורתית של המטופל.
בשנים האחרונות ישנה הסכמה, כי קיים מרכיב באישיות המטופל, אשר יכול לכרות ברית (להזדהות) עם החלק הבוחן והצופה של המטפל. בכך הוא יכול להעריך את האַפקטים, המשאלות, הערכים והאמונות שלו עצמו כפי שהן נחשפות במהלך הטיפול.
הברית נחשבת כמאזנת את הקונפליקטים הנוירוטיים ואת ההעברות שלהם ומאפשרת למטופל לבחון קונפליקטים אלה בעזרת המטפל (1987, Coppolillo).
הברית הטיפולית עם ההורים
בהגדרה התיאורטית הרחבה של הברית הטיפולית, נכלול את הגורמים שגורמים להישארותו של המטופל בטיפול, ומאפשרים לו להמשיך בטיפול למרות ההתנגדויות שלו, או למרות ההעברה השלילית.
בעבודה עם ילדים, ההורים הם חלק בלתי נפרד של הברית הטיפולית. ככל שהילד צעיר יותר, כך מספר הפעילויות שההורים צריכים לתמוך בהן, כאגו מסייע (auxiliary ego), גדול יותר. ההורה מהווה את 'הצלע השלישית' של הברית, בזכות יכולתו לעודד את הילד להגיע לטיפול.
הקושי להעריך את הברית-הטיפולית עם הילד, והידיעה שהמשכיות הטיפול מופקדת יותר אצל ההורה מאשר אצל הילד, מביאה לבדיקה חוזרת של הערכת הברית הטיפולית עם ההורים.
מנקודת מבט היסטורית ניתן לראות כי עם השנים הברית הטיפולית עם ההורים תופסת מקום יותר מרכזי.
אנה פרויד הגבילה את האנליזה רק לילדים אשר הוריהם היו במקביל באנליזה. על ידי כך היא העידה על הצורך שלה שההורים יבינו אותה, אף על פי שבאופן לא מודע היא "גונבת" מהם את ילדיהם.
האסכולה הוינאית הייתה הראשונה שהסכימה לעשות אנליזה לילדים שהוריהם לא עברו אנליזה. מאידך הם דאגו לקיים שיחות תכופות עם ההורים. שילוב ההורים בריפוי ילדיהם, היה כלל כמעט מקודש אצל אנליטיקאים שעבדו עם ילדים בני 5 ומטה וכן במקרה של פסיכוזה.
אולם, רבים מן המטפלים פנו למה שנקרא אז הדרכת הורים (Child guidance) שהתמקדה בממשי. המטפל לא יכול היה להתמקד בהזיה, אלא בהדרכה בהקשר לסוגיות מציאותיות. הוא לא נתן דעתו למקום שהדיבור של ההזיה תופס בעולם של הילד, ולא למקום האב בדיבור של האם. בכך הוא מנע מעצמו את העזרה שניתן להפיק מדיבורם של ההורים (מנוני, 1974 ).
אנליזה נפרדת להורים ולילד מזניחה לחלוטין את התחום, שבו מתעצב הדיבור של הילד ושל האם כאחת. כשהאנליטיקאי לא מקשיב לאם (במונחים של מנוני), האם עלולה להישאר מבוצרת מאחורי ההגנות שלה.
חיוני בעיניה "לחשוף את מה שמייצג הילד בעולם ההזיות של ההורים (ושל האנליטיקאי), שכן הילד אינו רק האובייקט של ההשלכות, אלא גם מסייע להסוואת חוסר ההוויה של המבוגר".
אנו מקשיבים לשיח של ההורים, מכיוון שיש בו כדי להסביר את מה שלא ניתן להגדיר אצל הילד. השוני בין דיבורו של הורה אחד, לדיבורו של האחר עשוי לעתים להסביר אי הבנה.
מנוני האמינה, שעל מנת לתפוס את משמעותם של הסימפטומים, יש להבין את משמעות הסימפטומים לילד ולהורים כאחת.
בהרצאה שנתנה בבית השיקום בנס-ציונה (2001), הדגישה צילה בנייה את חשיבות המפגש עם החסרים של ההורה, בעבודה עם הורים. היא מגייסת לטיעוניה ציטטה מהמבוא לנרציזם של פרויד "אם נתבונן בחיבה בה מתייחסים הורים לילדיהם, נכיר בה את סימני הנרציזם שלהם, עליו ויתרו."
באותו הקשר, איתן בכר וחבריו (1990) מפנים תשומת לבנו לכך, שהילד מחייה אצל הוריו קונפליקטים, זיכרונות וחוויות לא מודעים מתקופות ההתפתחות המקבילות שלהם. הקשר הפיזיולוגי ההדוק בהריון ובלידה אצל האם, ובדרכי היצירה וההתרבות אצל האב, מעוררים השלכה והפנמה מתמידות שמפנים ההורים כלפי ילדיהם במשך כל שלבי התפתחותם.
ההורים חווים דרך ילדיהם את חווית הילדות שלהם, מאחר וההורות עצמה מתקשרת לקנאה בשד האם (קליין). כלומר, אנו נוגעים גם בחסר של ההורה המושלך על הילד ולובש היבטים שונים של ציפיות. כך נוכל לפגוש את הילדים שכל חייהם פועלים למימוש ציפיות הוריהם, ואת אלה שנאבקים בציפיות ההורים. לכן מטרת העבודה עם ההורים תהיה לאפשר באמצעות מגע עם החוויות העוברות על ילדיהם לעבד את חוויות הילדות שלהם עצמם, ולאפשר מִתון של ההשלכות הנובעות מכך על ילדיהם.
כשהברית הטיפולית עם הילד נכשלת, יש למטפל אפשרות להיעזר בברית הטיפולית עם הוריו, אשר ידאגו להמשיך ולהביא את הילד לטיפול, ובכך יתאפשר המשך הטיפול. כשהברית הטיפולית עם ההורים נכשלת, יש סכנה גדולה להמשך קיומו של הטיפול.
כאשר ההורים מרגישים פגועים נרציסטית ודחויים, חושפים את הפגיעות שלהם או הפתולוגיה המשפחתית, נמצאים בסכנה ש"יאבדו" את ילדם וינטשו על ידו, או יאבדו את הסטאטוס שלהם במשפחה, הם עלולים להגיב באופן קשה. יתכן ויעוותו את הנטיות הבריאות של הילד, או ישייכו משמעות נוירוטית לצרכים ההתפתחותיים התקינים.
הם עלולים לעשות אידיאליזציה או דבליואציה של המטפל, יסרבו לתמוך בטיפול, יתערבו או יפריעו לתהליך הטיפולי, יתקפו את העבודה שנעשית על ידי המטפל ויגרמו לילד באופן לא מודע לחוש אשמה, בכך שהם מגלים אמביוולנציה כלפי התקדמותו. הילד עלול להפך לחרד, מבולבל, מדוכא, ולפעמים עוין. הוא יטה לבטא בפעולה ( acting out ) את הקונפליקטים שלו, ולעיתים יסרב להיכנס לטיפול.
מהצד של המטפל, האווירה שנוצרה תזמין תגובה של העברה נגדית.
כאשר המטפל נמצא בקשר עם הרגשות שלו, ומנסה להבין אותן ואת התגובות המוּנעות מההעברה הנגדית שלו כלפי ההורים, הוא יכול להשתמש במודעות זו כאמצעי יעיל להבנת הדינאמיקה של המשפחה, והמעורבות הרגשית של ההורים בהתפתחות הפסיכופתולוגיה של הילד.
התהליך יעזור לו לשמור על רגשותיו ממרחק , מבלי שיהיה מוצף על ידי החרדה או יגלה אגרסיה כלפי ההורים, (ובכך תפגע יכולתו להבין ולפרש את החומר).
הקשר הטיפולי והברית הטיפולית עם הילד
המטפל בילדים, נמצא בלב ליבה של התרחשות , הדומה לזו שההורות מזמנת. כשם שבהורות יש הזדמנות לבחון את בעיות ילדותנו, לחיות אותן מחדש ולפתור אותן בהקשר של יחסנו עם ילדנו (בטלהיים, 1987), כך גם בקשר הטיפולי.
כשם שהקרבה אם-ילד, היא חוויה המאפשרת סיפוק של שניים, כך גם הקרבה מטפל-ילד.
המטופל מפיק תועלת מההתנסות הרגשית שבקשר, לפחות כמו מן התובנה הקוגניטיבית. יחסים אלה מאפשרים לו למצוא את מה שהלך לאיבוד, ולגלות מה היה חסר במערכות יחסים קודמות. מתאפשר לו להשתמש במטפל בדרכים, שאולי לא היו אפשריות במערכות יחסים אחרות.
החוויה האנליטית משמשת למטופל לשם התמודדות עם קונפליקטים שלא יושבו, אך הפעם בנסיבות חדשות. הוא מנסה להתקרב בטיפול לחוויות, שקודם לכן לא היה מסוגל להתגבר עליהן ( קייסמנט, 1985).
הקשר הטיפולי הוא מאבני היסוד של הטיפול. עמדה זו מקובלת על כל התיאורטיקנים האנליטיים במידות שונות של הדגשה, ומסיבות תיאורטיות שונות.
בקצה האחד ניצבים אלה, שבעיניהם פרשנות בעלת ערך היא כמעט תמיד פרשנות על היחס הטיפולי, משמע על ההעברה (הקלייניאנים).
בקצה האחר ניצב מי שגורס, כי היחסים החוץ טיפוליים נמצאים במרכז הטיפול, והדיון בקשר הטיפולי אמור להסיט מכשולים, יותר מאשר להיות מוקד לכשעצמו (סאליוון).
עבור מקצת מהתיאורטיקנים, עיקר חשיבותו של הקשר הטיפולי טמון בכך, שהוא משקף קשרים קודמים. ואילו האחרים מייחסים חשיבות לקשר הטיפולי המהווה מעין מעבדה ליצירת דפוסים חדשים במערכת אינטימית.
בסופו של דבר, אצל כולם אבן היסוד היא ניתוח ההעברה (הדר,2001).
התשוקה לרפא או להשפיע, הזכירה האקטיבית של הפגישה הקודמת, ואשליית ההבנה על סמך מה שמוכר מן התיאוריה- כל אלה בולמים את הפתיחות לייחודיות של המטופל, שהיא מבחינתו של ביון (1967), סימן ההיכר של הפסיכואנליזה במיטבה. לכן חשוב לפיו שהמטפל ייגש לפגישה הטיפולית ללא תשוקה, זיכרון או הבנה.
עמדת המוצא בשיחה הטיפולית, ובוודאי הראשונה, אמורה להיות פסיבית למדי. גם כשמדובר על "הקשבה פעילה" (מושג שטבע לוונסון), מידת הפעילות של המטפל עדיין אמורה להיות פחותה מזו שניתן לצפות אצל שותף לשיחה רגילה. המטופל הוא זה שמביא את החומר הביוגראפי, ואילו המטפל אמור להגיב בשאלות הבהרה כמו: איך? למה? למה התכוונת?
השאלות משקפות פערים בשיח של המטופל. הן נוצרות בראשו של המאזין ונחוות כדברים שאינם מובנים לו, על אף שהמטופל הניח כנראה שהם ברורים מאליהם. הדר (2001) טוען, כי ההתערבות הראשונית, בה המטפל שואל שאלות הבהרה תמימות לחלוטין וללא כוונה פרשנית לכאורה, מאפשרת התרחשותו של עיקר האפקט הטיפולי.
סנדלר (1973) הגדיר את הברית הטיפולית עם הילד כ"תוצר של המשאלה המודעת והלא – מודעת של הילד לשתף פעולה, והמוכנות שלו לקבל את עזרת המטפל בהתגברות על קשיים פנימיים והתנגדותיים".
בכך הוא מדבר על המודעות של הילד לבעיותיו, או לקיומו של אספקט מסוים של חייו אשר אינו מתנהל כהלכה. הוא גם מתכוון למוכנותו של הילד להתמודד עם בעיות אלו למרות התנגדויותיו ולמרות ההתנגדויות שעלולות לבוא מהחוץ (מהמשפחה שלו).
יש והילד מבטא בבהירות את הצורך שלו להיעזר נוכח קשיים פנימיים (תובנה ביחס למחלה, צורך להיעזר, ויכולת לשאת מאמץ וכאב), ואילו במקרים אחרים הברית הנה אספקט של העברה חיובית. במקרים אלה המטפל הנו מבוגר משמעותי, שהילד מרשה לעצמו להיות מובל על ידו ואשר עמו הוא מוכן לעבוד, או שהוא תופס אותו כדמות אימהית שעומדת לעזור לו.
גם החוויה של האנליזה עצמה, בה הילד מוצא עצמו עם אדם שמבין אותו ומעורר בו רגשות חיוביים, הינה הבט של העברה חיובית (אצ'גוין, 1991).
התיאורטיקנים השונים פוגשים את החרדה של הילד באופנים שונים, אולם לכולם מטרה משותפת של גיוס הילד לתהליך העבודה האנליטית, אשר יביא בסופו של דבר לריפוי.
בתחילת דרכה האנליטית עם ילדים טענה אנה פרויד, כי יש להיענות לפחות בתחילת הקשר הטיפולי לחלק מדרישותיו של המטופל, כדי לזכות בשיתוף פעולה מצידו. בשלב מאוחר יותר, כשצברה ניסיון וביטחון בעבודה עם ילדים, היא ויתרה על תהליך החימום, אבל עדיין ניסתה להתחבב על מטופליה (סיירס, 1991).
קליין (2002) רואה בפסיכואנליזה אפשרות למיתון החרדה על ידי מפגש חזיתי עמה באמצעות תהליכי העברה ופרשנות. לכן האנליזה שלה (בניגוד לזו של אנה פרויד) תהיה אנליזה של חרדות, ולא של הגנות. הפרשנות הקלייניאנית המיידית של החרדה הנמצאת בשיאה, כבר מן הפגישה הראשונה, נובעת מן ההנחה כי הקושי הגדול ביותר של האדם הוא להתמודד בכוחות עצמו עם חרדותיו. בשל אופיין המעגלי, הסגור והעמוס בהרס של חרדות אלו, אין לו אפשרות להיחלץ ממעגלים חרדתיים אלה בכוחות עצמו.
ויניקוט (1971) לעומתה, מדגיש שהמטפל צריך להיות מחונן ביכולת להכיל את הקונפליקטים של המטופל. כלומר, להכיל אותם ולהמתין לפתרונם בתוך המטופל, במקום לתור בחוסר סבלנות אחרי ריפוי. ריפוי הוא לא משהו שהמטפל עושה למטופל. הרגע המכריע בטיפול הוא הרגע שהמטופל מפתיע את עצמו.
אולם ההכלה, התמיכה וההתחשבות בקצב, אינם יכולים לבוא על חשבון חיפוש אחר המשמעות הלא מודעת, הפורקנית או היצירתית, של החוויה הרגשית של המטופל. רק חיפוש זה יאפשר את המפגש האמיתי בין המטפל והמטופל ( דולטו, 1971).
קופולילו (1991) מדבר על הקושי לכונן ברית טיפולית עם ילד שסביבתו חרדה מדי או לחלופין אינה מעורבת ונוכחת, עד כדי כך שאינה מבחינה באיתותי המצוקה שלו. במקרה כזה הילד עלול שלא לחוש כי הוא זקוק לבן ברית.
לעומת זאת, אם הסביבה חושפת בפניו באמצעות מילה או התנהגות, שמשהו בהתנהגותו או במצבו אינו כמו שאמור להיות, יש למטפל "סיבה" להזמין אותו לברית.
חשוב שהילד ידע שהברית עם המטפל לא תכלול חוסר נאמנות לאחרים אליהם הוא קשור ואותם אוהב.
"הילד מודע לכך שלו ולמטפל יחד יש את החוכמה, הכוח והרצון לקנות את השליטה ההכרחית". בכך מדגיש קופולילו את השותפות של הילד והמטפל בפתרון הקונפליקט ובתהליך קניית השליטה על הסיבות "לצרות".
יש לזכור, כי הברית הטיפולית עם הילד זקוקה לתחזוק ורענון מתמיד. היא אינה יציבה או עקבית כמו זו של המבוגרים וכל בעיה חדשה, עלולה לחייב חידוש הברית.
במקרים אחרים – שינויים במשפחה או בביה"ס ואפילו מעבר לשלב התפתחותי אחר יכולים לחייב החייאה וחידוש של הברית.
הפגישה הראשונה עם הילד
המפגש הראשון עם הילד הינו תחילתו של מסע משותף, ראשיתה של היווצרות מארג הברית הטיפולית בלעדיה, כאמור, אין קיום לטיפול.
פרויד דימה את התהליך האנאליטי למשחק שחמט והציג את הפגישה הראשונה, כמהלך גאמביט (gambit) , אשר ישפיע על התהליך הטיפולי כולו. מה שמתרחש בפגישה הראשונה, יתפתח במלואו בפגישות הבאות בתוך ההעברה.
אתייחס להלן לפגישה הראשונה כמקרה הפרטי של תהליך יצירת הברית הטיפולית.
בדרך כלל הילד הוא מטופל "בעל כורחו", אשר מובל לטיפול על ידי הוריו או מבוגרים אחרים. הוא אינו בוחר ללכת לטיפול, כיוון שאינו מבין משמעותו של טיפול, ובמה הוא יכול לעזור לו.
לעיתים קרובות הוא השלכתי ואינו רואה את חלקו בהיווצרות הבעיה או הסימפטום. יש והוא חווה את ההפניה לטיפול כהאשמה נוספת בסדרת האשמות והוכחות ש"הוא ילד רע". לעיתים הסירוב ללכת לטיפול או אפילו להקשיב במה הטיפול יכול לעזור לו, מבטא עוד חוליה בשרשרת המאבקים עם ההורים: הוא חש שעליו להתנגד בכל מחיר לכל רצון או משאלה של הוריו, אשר מופנית כלפיו.
במקרים אחרים, הוא מתבייש וחושש שמא הסביבה תדע שהוא "משוגע". הוא חרד ללעגם של חברים או אפילו אחים, ולאפשרות שינצלו את המידע כדי לפגוע בו.
עם מטען כבד זה הוא מגיע לפגישה הראשונה, אשר מתקיימת במקום זר ועם אדם זר.
התסריטים ש"רצים" בראשו באשר להתרחשות הצפויה, מושפעים במידה רבה מההסבר שקבל מן ההורים, ממפגשים קודמים עם המושג "פסיכולוג" ו"טיפול", מחרדות שונות כמו אלו שקשורות למצבים חדשים וחסרי וודאות, ולחרדת נטישה. הביישנות הטבעית עלולה להימהל בזעם על שההורים הכריחו אותו לבוא.
הוא "מופגז" בשאלות פנימיות:
מה הדמות הזרה הזו רוצה ממני? מה מותר ומה אסור לי לומר לה? מה ההורים סיפרו עלי? היא בטח חושבת שאני איום ונורא! מה היא עושה את עצמה כל כך נחמדה? מה היא רוצה להוציא ממני? או אולי היא תהיה אימא שלי? (ילדי פנימייה).
במקרה הטוב, "הדמות" מפתיעה ולא מוכרת בהקשבה ובהתבוננות, באופן הדיבור והשתיקה, בנחמדות ובקבלה הלא מוכרת, ברכות, בחוסר הדרשנות המהולה בהצבת גבולות חד משמעיים.
הוא עשוי לשאול: "מהם חוקי המשחק הסמויים פה"?, ולהיות עסוק בשאלה זו לאורך כל תקופת כינון הברית הטיפולית (יש אומרים שתקופה זו זהה למשך הטיפול כולו, ובעיקר בעבודה עם ילדים).
אין ספק שהוא נמצא בסיטואציה שלא בחר בה, ושאינה מוכרת לו. זהו מפגש בין שני זרים, בדומה למפגש הראשון בין האם לתינוק, הכולל בתוכו את ההתרגשות והפנטזיות המודעות והלא מודעות של שניהם. מפגש בין רצונות ומשאלות ואיוויים. קשר בין בוגר וילד והשלכותיהם האחד על השני ועל אחרים. חשיפה ראשונית עם מבחן קבלה הדדי.
עם מה המטפל מפגיש את הילד בפגישה הראשונה?
אחד הדברים הראשונים שהילד פוגש הוא ה- setting . הקביעות של הסביבה , אשר מספקת לילד יכולת ניבוי ועקביות : אותו חדר, אותם רהיטים ומשחקים, אותה שעה.
הפתיחות של המטפל, העמדה הלא מכוונת, והניטרליות מאפשרים לילד להיפתח ולבטא עצמו בחופשיות. הילד יכול לאפשר הופעת רגשות עוינים, כמו גם ידידותיים בתוך הגבולות של החדר וה- setting(Boston& Daws,1977) .
ה-setting עושה רפליקציה של סביבה מחזיקה (holding). הוא מייצר את הטכניקות האימהיות המוקדמות ביותר. הוא מזמין נסיגה בשם המהימנות שלו.
הנסיגה הנה שיבה מאורגנת לתלות מוקדמת ( הנרקיסיזם הראשוני). המטופל וה-setting מתמזגים לסיטואציה הראשונית של הנרקיסיזם הראשוני ( מיזוג בין אם-ילד במהלך התלות המוחלטת). ההתקדמות מהנרקיסיזם הראשוני מתחילה כשה"אני האמיתי" מסוגל לפגוש מצבים של כשלון הסביבה, מבלי שארגון ההגנות של ה"אני המזויף" יגן על ה"אני האמיתי" (ויניקוט, 1954).
הפגישה הראשונה מקפלת בתוכה את עיקר הבעייתיות של המטופל, אשר חלקים ממנה יצוצו בהדרגה במהלך הטיפול. בה גם מתחילה השפה הטיפולית המשותפת לו ולמטפל. בדומה לתהליך ההכרות ההדדית אם-תינוק, אשר בו האם מתחילה בהדרגה לזהות לְמה הילד מתכוון ולהפך, נוצרת בטיפול תקשורת אינטימית וורבלית ונון- וורבלית בין המטפל והמטופל. המטופל לומד לְמה המטפל שם לב, ומתחיל לפתח את הדיאלוג אתו בהתאם.
לאורך התהליך כולו מתפתחת ביניהם מערכת סמלים, סימנים ואותות, אשר מגיעים לרמה של שפה אישית. ניתן לראות זאת בצורה יוצאת דופן בתיאור הטיפול של פיגי (ויניקוט, 1977).
ההקשבה למה שקורה בעצמי ובאחר, חיונית משלב המגע הראשוני. המטרה הראשונית עבור המטופל, היא שיפתח מיומנות זו באופן אוטונומי.
במהלך שלב זה המטפל צריך להֵראות לילד כאדם שמתעניין בו, שיכול להועיל לו, ושיש לו כוח מסוים. הוא צריך להיעשות נחוץ לילד, ולנסות ליצור יחסי העברה שיאפשרו את האנליזה.
יצירת אוירה מקבלת, "סביבה תומכת" הדומה לטיפול אימהי, ומסגרת טיפולית בה המטופל לא נחשף לתרגום סמכותי, מאפשרים לילד "לחשוף את עצמו לעצמו".
המטפל הוא מעין מארח, והטיפול הוא מתן מסגרת מקצועית שבתוכה העבודה תוכל להתבצע. חיוני שהטיפול יתנהל בקצב של המטופל, כדי לאפשר שחזור או בנייה של "סביבה מאפשרת גדילה" (פיליפס, 1988).
ערנות לחרדה הכמעט ודאית של הילד בפגישה הראשונה מזמינה , כמשנתה של אנה פרויד, חיפוש אחר פתרונות כיצד להקל על חרדה זו. קופולילו (1991) מציע לקיים את המפגש הראשון של הילד עם המטפל כמפגש טלפוני, וביוזמתו של הילד. המטפל יבקש במפגש עם ההורים, שהילד יתקשר אליו על מנת לתאם עמו את מועד הפגישה. כך המפגש יתנהל בטריטוריה המוכרת של הילד, ובשליטתו המלאה ( הוא יכול לנתק את השיחה, אם יבחר). במצב הזה, המטפל יכול להבהיר לילד על מה מדובר בטיפול, להראות לו שאם אינו מבין מילה כלשהי המטפל ימצא דרך כדי להבהיר אותה עבורו, ועל ידי ניסיון להתאים עצמו ללוחות הזמנים של הילד לשדר לו שהוא מכבד אותו.
קופולילו מתאר בפרוט רב את פגישות ההכרות, להן קורא "ראיון דיאגנוסטי". המטרה בפגישות, היא לחקור את הסימפטומים תוך כדי הזמנת הילד לשלוט אקטיבית בחרדותיו, באמצעות הפיכתו לשותף שווה בתהליך, ובכך להתחיל בכינון הברית הטיפולית.
"התרפיסט צריך לספר לילד באמצעות מילים ומאוחר יותר על ידי עמדות ומעשים, שהוא לא יגיע למסקנות אודות הילד ללא שיתוף הפעולה שלו, או לפחות המודעות שלו" (עמ' 135).
הוא מציע לגלות ערנות לצורך של הילד בסודיות, כבר בחדר ההמתנה, ולנסות להפחית את החרדה דרך שיתוף ההורים בחלק מן הפגישה. ראוי להתחיל את הראיון מנושאים שקלים יותר לילד (תיאור פעילויות אישיות החושפות מבני-חיים יומיומיים), לשאול שאלות באופן שיאפשר לילד לא להיות חזרתי מדי מחד גיסא, או כאוטי ומבולבל מאידך גיסא. בשלב מסוים יש לגעת בנושאים מעוררי אמביוולנציה, וביכולות של הילד ליצירת קשרים בין-אישיים במשפחה ומחוצה לה. חיוני להיכנס לעולם הסובייקטיבי של הילד, ולעולם התחושות שלו המתבטאות גם בקומוניקציה הנון-ורבלית.
בשעה הטיפולית הראשונה (לאחר הראיון הדיאגנוסטי) יש לרענן את עיקרי החוזה הטיפולי המורחב: גבולות הסודיות, גבולות הזמן וכיו"ב.
קופולילו בוחר לתאר בפגישה הראשונה את השיטות לפיהן יתנהל הטיפול. הוא מדגיש שהילד יכול לבטא באופן חופשי את משאלותיו, ושהתפקיד שלו ( המטפל) ושל הילד יהיה להבין ולא להגיב קונקרטית למשאלה. את המשחק הוא מתאר לילד ככלי להבין ולגלות קונפליקטים חבויים בתוך המחשבות.
קופולילו מרגיע את המטפל, אשר חרדתו משתיקה בחדר מביאה אותו להיות אקטיבי ויוזם בפגישה. הוא מבטיח כי הילד יתחיל לדבר אם ידע שהקומוניקציה הוורבלית שלו מצופה ומכובדת. חרדת המטפל מעודדת פעולה ולא בדיקה, ולכן ככל שהמטפל יעשה פחות בפגישה, כך הילד יתגלה יותר.
הסבלנות והבוננות האקטיבית של המטפל בשילוב עם חקירה ביחס לשתיקה, יכולה לשבור את הקרח.
שאלות הבודקות את משמעות השקט בחדר מאפשרות לילד, הבשל מבחינה התפתחותית (9-11 ש'), לדעת שהסיבות להתנהגות הינן לעיתים קרובות בעלות מקור פנימי, וגילוין נמצא באחריותו.
בהמשך לאנה פרויד ולויניקוט, מציע קופולילו, שתרומתו העיקרית של המטפל לברית הטיפולית היא בראיית הילד שותף שווה לתהליך, כבר מן הפגישה הראשונה. כניסה לעולמו הסובייקטיבי של הילד, תאפשר למטפל לגלות ערנות למקום של הילד ולצרכים שלו, לזהות צרכים דוגמת הצורך בסודיות, בבהירות ובהקלה על החרדה, ולהתאים את התהליך למקום ההתפתחותי ולקצב של המטופל.
ספרות:
בכר א., אייזנברג ז'., תדמור א., ההורות כהזדמנות לתיקון פגימויות נפשיות. "שיחות", כרך
ד',חוב' 2, 1990.
בטלהיים ב. הורה מתקבל על הדעת (1987). עם עובד, ת"א,1993.
דולטו פ. דומיניק. סיפורו של טיפול ( 1971). רשפים, ת"א, 1990.
הדר א. השיח הטיפולי. פסיכותרפיה אנליטית כתהליך תקשורתי. דביר, ת"א,
2001.
ויניקוט ד.ו. הילדה פיגי. דו"ח על טיפול פסיכואנליטי בילדה קטנה (1977). דביר, ת"א,
1999.
מנוני מ., הילד, "מחלתו" והאחרים ( 1974). עם עובד, 1993.
סיירס ג'. אמהות הפסיכואנליזה ( 1991). דביר, ת"א, 2000.
פיליפס א. ויניקוט (1988). דביר, ת"א, 1999.
פרויד א. תקינות ופתולוגיה בילדות. הערכות על התפתחות. דביר, ת"א, 1978.
קייסמנט פ. ללמוד מן המטופל ( 1985). דביר, ת"א, 1988.
קליין מ. כתבים נבחרים. תולעת ספרים, ת"א, 2002.
Bion, W.R. Second Thoughts. New York, Aronson, 1967.
Coppollilo H.P. Psychodynamic Psychotherapy of Children: An Introduction
to the Art and the Techniques. International Universities
Press, 1987.
Etchegoyen R. The Fundamentals of Psychoanalytic Technique, Karnac
Books 1991.
Sandler,J., Dare,C & Holder A. The Patient and the Analyst, Karnac Books,
1973 (1992).
Stebra R. The Fate of the Ego in Analytic Therapy. International
Journal of Psycho- Analysis, 15: 117-126.
Winnicott D.W. Metapsychological and Clinical Aspects of Regression
within the Psychoanalytical Set-Up, 1954. In: Collected
Papers: Trough Paediatrics to Psychoanalysis.
LondoTavistock,1958.
Winnicott D.W. Therapeutic Consultation in Child Psychiatry. London, The
Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis, 1971.
שורשי המושג "ברית טיפולית" Therapeutic Alliance)) נעוצים בהמשגה של Richard Stebra (1934) אשר דיבר על "פיצול באגו" של המטופל, הנמצא בתהליך פסיכואנליטי.
- פרסומת -
- פרסומת -
- פרסומת -
- פרסומת -
- פרסומת -
- פרסומת -
- פרסומת -
