טיפול בלקויות ב"משימות ניהוליות" באמצעות משחקי מחשב;
מאת ד"ר רינסקי חיים, עופר תמנע
מבוא: "המשימות הניהוליות"
מושג ה"בקרה הקוגנטיבית" הוכנס לשימוש ב- 1975 ע"י הפסיכולוג האמריקאי מיכאל פוזנר. המושג מתייחס למערכת הממונה על שמירת ההפרדה בין שיקולים רציונליים לשיקולים אמוציונליים, והיווה הרחבה לעבודותיו של דונלד ברודבנט משנות ה- 50, שהפריד בין פעולות אוטומטיות ופעולות מבוקרות. על פי ברודבנט, הפעולות האוטומטיות כפופות לביקורת הדחפית בעוד הפעולות המבוקרות כפופות למנגנונים קוגניטיביים ואמוציונליים. בעקבות ברודבנט, שיפרין ושניידר (1977) השיקו את המושג "הקשבה בררנית" (( SELECTIVE ATTENTION המתייחס ליכולת לשמר את התבנית ההתנהגותית והחשיבתית גם לנוכח גורמים מסיחי דעת.
התרחבות המחקר (ארל מילר ויונתן כהן, 2001) ושיפור היכולת לבחון מנגנונים נוירולוגיים מצאה, כי פעולות הבקרה הקוגניטיבית נמצאות בשליטה של הקליפה הפרפרונטלית.
ראסל ברקלי (1998) הציע להחליף את המושג "בקרה קוגנטיבית" במושג "משימות ניהוליות" על מנת לשים את הדגש על זיהוי התחום הבעייתי בו בא לידי ביטוי כשל במערכת. לתפיסתו המשימות הניהוליות כוללות:
- תחושת הזמן – היכולת לשימור הקשר בין שלבי ביצוע משימה לבין הזמן כמשתנה אובייקטיבי.
- דיבור עצמי – היכולת לנהל דיון פנימי אודות דרך ביצוע משימה, הצגת השיקולים, ודרכי ההחלטה תוך שימוש במילים (כפי שניתן לצפות אצל פעוטות) וללא שייפגע תהליך ביצוע המשימה בפועל.
- זיכרון עבודה – היכולת לשלוף ייצוגים מחשבתיים הקיימים במוח במצב פעולה ברגע נתון. קיומם מאפשר, תוך כדי ביצוע משימה מסויים, לשמור בזיכרון את המטרה המיועדת וכמו כן אופציות ביצוע אלטרנטיביות.
- מעבר בין משימות – מחייב "הטענה" של מטרה ואופן ביצוע של משימה חדשה, תוך ניטרול המשימה הראשונה והפרדה בין נוהלי הביצוע.
- יכולת תכנון עתידי – ("ראיית הנולד") הפעלת דיכוי תגובה לגירוי עד לביצוע זיהוי והעברה מהירה של לקחי עבר לזיכרון העבודה, תוך כדי הגדרת קדימויות ביצוע יעילות.
- הפרדה בין שיקולי רגש ושיקולי היגיון – ניהול ביצוע משימה הוא במהותו פעולה קוגניטיבית. היא מחייבת שמירת שיקול דעת אובייקטיבית תוך ניטרול הנטייה לצבוע ברגשות את התהליך (ניטרול ההתייחסות הסובייקטיבית) במיוחד אל מול רגשות "משתלטים" כגון: תסכול וכעס .
התיאוריה של המודל הטיפולי המוצע - הזזת "האופק התפקודי": על הקשר בין לקויות ב"משימות הניהוליות" ובין גורמי התמצאות וחרדה
במסגרת טיפול באוכלוסיית ילדים בגילאי טרום-התבגרות שאובחנו כ- ADHD, בוצע מעקב במשך שנתיים אחר עשרה מטופלים עם לקויות ב"משימות ניהוליות". ילדים אלה שולבו בתכנית טיפולית מיוחדת של תרגול במשחק מחשב מסוג "משחקי פעולה" - לצורך העניין משחק סימולציה של שליטה ובקרה.
המעקב העלה שקיים קשר בין מצבי פגיעה ב"משימות ניהוליות" לבין תופעות של קושי או כשל "בקריאה ובהתמצאות בסיטואציה", או במילים אחרות פגיעה של "דיסאוריינטציה סיטואציונלית". זאת ועוד, המעקב מצא שפגיעה בהתמצאות קשורה ואולי אף גורמת לתופעות של חרדה. המצבים מתאפיינים בביטויים של התגברות פעילות היתר, מצוקה, חוויות של אזלת יד וייאוש, ניסיונות "לברוח" מהמצב ולעתים תסכול וכעס, עד כדי ACTING OUT.
יוצא מכאן, שאלו שאצלם קיימת פגיעה ב”משימות הניהוליות” מועדים לקשיים בתפקוד ובחוויות ההתמצאות בסיטואציה, ולפיכך הם בסיכון גבוה להיכנס למצבי חרדה.
טיפול ע"י הזזת "האופק התפקודי"
מכיוון ש"המשימות הניהוליות" מארגנות ומווסתות את ההתמצאות ואת יעילות התפקוד, הרי שלקויות במשימות אלה פוגעות בהיקף התפקוד ובמשכו, ובהתאם חלה ירידה גם באיכות ובכמות התוצרים. במילים אחרות, מתקבלת הצטמצמות של אופק התפקוד – המרחב ההתנהגותי, הרגשי והתפקודי שכלפיו יש לאדם תחושת ספיקה סובייקטיבית, כלומר הרגשה פנימית של ביטחון שהמשימה ברת ביצוע, זאת גם מבלי שתחושה זאת מבוססת על ניסיון קודם.
נשאלת השאלה, מה יכול לשנות מערכת לקויות המושתתת על פגיעות נוירולוגיות-אורגניות במהותן – מעין "פגעי חומרה" – ולהרחיב את ה"אופק התפקודי"?
התפיסה המובילה משך שנים רבות היתה שיש לבנות מערכות "עוקפות לקות" כדי לשחרר יכולות קיימות הנחסמות ע"י הלקות. קיימים היום מערכים של "הוראה מתקנת" מסוגים שונים, המנסים להתגבר על הקושי באמצעות גישה זו . (Ottenbacher, 1983)
אוטונבכר (1983) מציג ממצאים של שיפור מובהק במשימות חלוקת קשב על ידי ביצוע פעולות חזרתיות מהסוג היוצר גרייה וסטיבולרית. לפי ממצאיו, טיפולים אלו הביאו לעלייה בסף העירנות, בהתנהגות של חקירה ויזואלית, בהבשלה, בקואורדינציה המוטורית ובאינטגרציה של רפלקסים.
מצד שני ניסויים רבים, החל בשנות השבעים ועד היום Ramachandran & Braddick,1973 ) ; , 1984 ; Ball & Sekuler Sagi & Tanne , 1994; Sirenteanu & Regina, 2000 ) הראו שמתחולל שיפור בביצוע בעקבות תרגול (מסוגים שונים), אך הלמידה הפרצפטואלית, במידה שבכלל הופיעה, היתה ממוקדת-משימה Green - Shawn & Baveller , 2003) ). במילים אחרות, לא הושגה הכללה למשימות אחרות.
שאון-גרין ובוולר ( 2003) הראו, שמשחקי מחשב מהסוג של "משחקי פעולה" משנים באופן כללי את הקשב הויזואלי הבררני (VISUAL SELECTIVE ATTENTION), ובסדרת ניסויים מתוחכמת הדגימו שמשחקי פעולה עדיפים באופן מובהק על משחקי שליטה, וכי יש קשר ישיר בין שיפור במשחק לבין שיפור ב"משימות הניהוליות" על המימדים הבאים: עיבוד קשב ראייתי (VISUAL ATTENTIONAL PROCESSING) , אירגון מרחבי, ובשילוב גורם הזמן בביצוע.
כיום האמצעי העיקרי לטיפול בבעיות קשב וריכוז ולריסון התנהגותי נעשה בעזרת תרופות אנטיפסיכוטיות. הטיפול יעיל במרבית המקרים, אך יקר, וכמו כן זהו טיפול מסורבל, שעלול לפגוע באיכות החיים של המטופל (Posner & Snyder ,1975).
ההתערבות הטיפולית המוצעת: המחשה של מערכת בקרה פנימית על-ידי הדמייה
ההתערבות הטיפולית המוצגת במאמר זה בוצעה עם ילדים בעלי לקויות למידה שסבלו מקושי משמעותי בביצוע "משימות ניהוליות", תוך אימפולסיביות משמעותית, המלווה בקושי במעבר ממשימה למשימה (ריגידיות תפקודית), הפרעת קשב וריכוז, חרדה ותוקפנות עד כדי סרבנות
הטיפול עסק בשיפור "הפונקציות הניהוליות" הלקויות על ידי הדמייה במשחק מחשב מסוג משחקי פעולה. נקודות המוצא של ההתערבות המוצעת היו:
- תהליך נפשי לא מבחין בין מציאות ריאלית לתהליך וירטואלי, מה שמאפשר שימוש בפרוצדורה וירטואלית לתרגול מצבי מציאות. זאת ועוד, הטיפול הווירטואלי באמצעות הדמייה משתמש במציאות שעל המסך כמזמינה התנסויות, מאתגרת, מעודדת קשר עם המציאות, וכן מעודדת חתירה להבנה של מערכת החוקים המפעילה את אותה מציאות, ורצון לפעול על פיה.
- ממצאי המחקרים שהוזכרו נותנים עדיפות לסימולציה על ידי משחקי פעולה על פני משחקי שליטה.
- יש צורך בהבניה של הסיטואציה ודירוג של מורכבויותיה, הן לגבי הנתונים והן לגבי הוויסות הרגשי.
- וחשוב מכל - ניתן להשיג שיפור בתפקוד של "המשימות הניהוליות" הלקויות, בסיוע מטפל המומחה בהקניית פרוצדורות של שליטה ובקרה.
להלן קטעים מתוך אחת ההתערבויות המדגימות את דרך הביצוע ומשמעותו. מדובר במשחק פעולה ממוחשב המופעל על ידי המטופל בעזרת ג’ויסטיק המוצג על מסך 40 אינץ בעל רזולוציה גבוהה. המטופל עומד מול המסך ולידו ומעט מאחוריו ניצב המטפל (כך שהוא מחוץ לשדה הראייה של המטופל).
משחק המחשב הינו משחק בעל דגם סטנדרטי: המטופל מפעיל דמות לוחם בעל כושר תעופה. עליו להעביר אותו מסלול הכולל מכשולים ואויבים המנסים להשמיד אותו:
מקראה:
מהלך המשחק- בצבע חום מודגש.
מושגי מפתח של המטפל – מודגש באיטליק
ה-"משימות הניהוליות" המופעלות-מצויינות בסוגריים מרובעות.
קטע I:
הלוחם עולה זז ימינה מטפס למעלה.
מטפל: חכה, תזכור את הסדר.
[דיבור עצמי, זכרון עבודה ותחושת הזמן]
שחקן: מה?
ממשיך לעלות, סכין מגיעה מצד שמאל והוא נופל
מטפל: תזכור מתי הסכין תגיע, כל זה יעזור ללוחם לעלות.
[דיבור עצמי ויכולת תכנון עתידי]
הלוחם עולה ,זז שמאלה וימינה שוב סכין מגיעה מצד שמאל והוא ונופל.
מטפל: יפה, זה לראות את הסכנה בטרם עת.
[דיבור עצמי ויכולת תכנון עתידי]
הלוחם עולה שוב, סכין מגיעה מלמטה מצד ימין מפילה אותו.
מטפל: תסתכל מה קורה, יפה, צריך להסתכל ולראות גם למטה וגם למעלה. יש מהירות, יותר מדי מהירות.
[דיבור עצמי ומעבר בין משימות]
עולה שוב מהר ונופל. עולה שוב ממהר, הסכין פגעה בראש ונופל.
מטפל: עצור. תסתכל מה קורה, עכשיו למעלה, תעלה למעלה. עכשיו תעצור. סבלנות, חכה. חכה. סבלנות. קפוץ! שמאלה, שמאלה. תעצור!
[דיבור עצמי, זכרון עבודה ותחושת הזמן]
הערות:
- הקטע לקוח משלב התחלתי של המשחק.
- אין למעשה יוזמת תקשורת מצד השחקן עם המטפל.
- יש הקשבה להנחיות המטפל והתאמת ההפעלה להנחיותיו.
- המטפל משתמש במושגים אחידים של הפעלה ועידוד.
- המטפל מבצע דווח שוטף (running commentary) של מהלך המשימה,
- בחינה של התהליך חושפת שפעולת המטפל היא למעשה חיזוק ותחליף של ה-"משימה הניהולית" בכלל ושל הדיבור עצמי בפרט (היכולת לנהל דיון פנימי של דרך ביצוע משימה, הצגת השיקולים, ודרכי ההחלטה תוך שימוש במילים)
קטע II:
מטפל: אני אגיד לך מה הבעיה. כשאתה עובר הסכין פוגעת ברגל. הבנת אותי? אתה רואה את הראש שלו, ואתה חושב שעברת, לא! הרגל שלו...
[דיבור עצמי, יכולת תכנון עתידי והפרדה בין שיקולי רגש ושיקולי היגיון]
הלוחם עולה שוב, זז ימינה, קופץ וממשיך לעלות ימינה, מחכה, זז ימינה וקופץ למעלה, שוב קופץ, חוזר קצת אחורה והולך שמאלה.
מטפל: למעלה יופי, עוד אחד.
[דיבור עצמי]
הלוחם קופץ למעלה וממשיך לעלות שמאלה, עולה, עולה,קצת ימינה, מחכה, קופץ ועולה.
מטפל: חכה, סבלנות, סבלנות, טיפה אחורה. שמאלה, שמאלה, תעצור שניה, שמאלה, שמאלה, תישאר שם. תקפוץ, הייתי קופץ, למעלה, תזהר מהסכינים, סבלנות, עכשיו סכינים, סבלנות, ימינה, עלה למעלה, סבלנות, סבלנות, תשאר באמצע.
[דיבור עצמי והפרדה בין שיקולי רגש ושיקולי היגיון]
הלוחם מחכה בסבלנות שהסכינים יעברו, וממשיך לעלות, לוקח קצת שמאלה, חוזר קצת למטה...
מטפל: תראה אתה חייב לעלות, אתה חייב לעלות. סבלנות, חכה. זה הסוף. תהיה סבלני. שמאלה, למטה, שמאלה. שמאלה. יפה. חכה. תהיה סבלני. זה הסוף. קפוץ.
[הדיבור עצמי והפרדה בין שיקולי רגש ושיקולי היגיון]
ומשם שמאלה, קופץ למעלה, מטפס ושוב קופץ, הלוחם פותח את התיבה הכחולה והירוקה, רץ מהר, קופץ מעיגול לעיגול עד שמגיע לתיבה נוספת ופותח אותה ומגיע לסוף!
מטפל: הצלחת!. גדול! ענק! ענק שבענקים! אשף!
[דיבור עצמי]
הערות:
- קטע זה לקוח משלב הסיום של המשחק.
ניכר שהמטפל הצליח לשמש בתפקיד ה"משימה הניהולית" של הדיבור העצמי ובאמצעותה להפעיל יכולת תכנון, מודעות לגורם הזמן והפרדה בין רגש לחשיבה ודרכם לגרום לשיפור משמעותי ביכולת ספיגת התסכול ולשיפור בביצוע.
בליקוי למידה יש קושי במנגנוני ההכללה ובעיקר בזיהוי המנגנונים הכלליים של המצב שאיתו מתמודדים - למידתי, חברתי ואחר. הלקות הנויורולוגית יוצרת פגיעה ביכולת קליטת רצף אינפורמציה, וחוסר הרצף הזה פוגם ביכולת תפיסת המבנה של המשימה.
לנוכח לקות זו, נוצר קושי לזהות את המבנה של הסביבה, ועד שזאת לא הופנמה לא ניתן לתכנן ולצפות את מהלך האירועים בתוכה. לכן תגובות רבות של ליקויי למידה הן חלקיות ולא מתאימות.
מנגנון ההתנסות הוירטואלי המוצג מאפשר למטפל לפשט את ההתנסות לדרגה כזו שאפשר יהיה להתחיל תהליך של הכללה. כך שבעוד המציאות מאמתת את הילד עם מצבים מורכבים המקשים על הכללה- בשיטת הטיפול המוצעת של משחק וירטואלי, ההדמייה מאפשרת הפשטה, שמהווה נקודת מוצא להמשך התמודדות עם מורכבות הולכת וגדלה, כאשר תהליך ההדמיה יוצר אירוע חזרתי של התנסות מדורגת ומאפשר הפנמה מדורגת של הסטרוקטורה של המציאות.
בנוסף, המטפל המלווה את הטיפול מהווה דמות המשקפת למנגנונים הנפשיים הפנימיים הערכה, שיפוט, דימוי עצמי וצפי. במילים אחרות, המטופל מפנים, בנוסף להכללת ההתנסות הוירטואלית, גם את תהליך הבקרה והתכנון וההתייחסות הרגשית של המטפל לתהליך, לרבות הוויסות והביצוע.
תהליך ההתנסות הוא בסופו של דבר חלק מהבניה של ה-self . המבנה של ה-self היא ההשתקפות של המבנה של המציאות וכל ההדמייה המוצגת דרך משחק המחשב כפופה לכך.
ניתן להשתמש במערכות משחק והדמיה אוטומטית (ללא לווי מטפל) לאימון וויסות אופטימלי. אולם מתוך הנסיון הטיפולי שלנו והמעקב אחר מטופלים במשך שנתיים נראה לנו שאין אפשרות לוותר על מקומו של המטפל בתהליך הווירטואלי, בשל הצורך במשוב מתואם ומדויק, וויסות ו"שיקוף ודוגמא" המותאמים לסיטואציה הספציפית, שכן בנוסף למיפוי גיאוגרפי ופוטנציאלי שעושה משחק ההדמיה עצמו, יש צורך במיפוי אמוציונלי שיכול להינתן רק ע"י מטפל מנוסה.
ניתן להמשיל את המצב לתהליך ההתמצאות במרחב בו יכול אדם להיעזר ב-GPS , אך ברגע שיקלע לחוסר וודאות וחרדה, ימצא עצמו משותק למרות המכשיר, אלא אם כן יהיה מלווה אנושי שיחזיר לו את ההתמצאות (כלומר: את יכולת השימוש ב-GPS).
מסקנות
מעקב של שנתיים, אחר עשרה ילדים בגילאי טרום-התבגרות בעלי לקויות ב"פונקציות ניהוליות", תוך שימוש בטיפולי הדמייה באמצעות מטפל אנושי כמתואר לעיל, העלה תוצאות מעודדות. נצפתה העלמות של החרדה, שיפור עקבי בהתמודדות עם לקויות ב"משימות הניהוליות" ובהתייחסות אופטימית "ומשחקית" למשימות.
מתוך המעקב נראה בברור, שמטפל אנושי מהווה מתרגל ומדגים של פעילות "המשימות הניהוליות" ובעיקר של "הדיבור העצמי" המווסת והמארגן. ואכן צפינו שוב ושוב בכך שהנבדקים חוזרים ואומרים לעצמם ברגע המתאים את המשפטים ששמעו מפי המטפל בזמן התירגול הראשוני, תחושת הזמן והתיזמון משתפרת ונשמרת לזמנים ארוכים יותר. כך גם מיקוד המטרה, זיכרון עבודה, יכולת התכנון העתידי והכפפת הסיפוק המיידי על מנת להשיג מטרות עיקריות – כלומר הפרדה בין שיקולי רגש ושיקולי היגיון וריסון האימפולסיביות. ממצא שזה הוכלל גם במשימות מחוץ למסגרת הטיפול: בבית- לפי דווחי ההורים ובביה"ס- לפי דווחי המורים.
לסיכום, ההיפותזה שלנו שקיים הבדל משמעותי בין מצב בו הפעילות באמצעות מחשב נעשית באופן עצמי על ידי המטופל (מטופל ומחשב בלבד), או תוך פעילות בלווי ובקרה של מטפל אנושי קיבלה תמיכה נרחבת מהבדיקה הראשונית ובהשוואה לממצאים המדווחים בספרות המקצועית. אישוש מדעי של היפותזה זו מחייב מחקר מקיף עם קבוצת ניסוי וקבוצת בקורת.
מקורות
Ahissar, M. & Hochstein, S. (2000). The spread of attention and learning in feature search: effects of target distribution and task difficulty. Vision Res. 40, 1349–1364.
Ahissar, M., Laiwand, R., Kozminsky, G. & Hochstein, S. (1998).Learning pop-out detection: building representations for conflicting target-distractor relationship. Vision Res. 38, 3095–3107
Ball, K. & Sekuler, R. A specific and enduring improvement in visual motion discrimination. Science 218, 697–698 (1982).
Barkley, R. (1998). ADHD : Handbook for Diagnosis and Treatment. New-York, Guilford Press.
Fiorentini, A. & Berardi, N. Perceptual learning specific for orientation and spatial frequency. Nature, 287, 43–44 (1980).
Fahle, M. & Edelman, S. (1993).Long-term learning in vernier acuity: effects of stimulus orientation, range, and of feedback. Vision Res. 33, 397–412
Green C Shawn & Baveller Daphne ( 2003) Action Video Game Modifies Visual Selective Attention. Nature, 423:534-537. 29 May.
Karni, A. & Sagi, D. (1991).Where practice makes perfect in texture discrimination: evidence for primary visual cortex plasticity. Proc. Natl Acad. Sci. USA 88, 4966–4970
Miller EK, Cohen JD (2001). "An integrative theory of prefrontal cortex function". Annu Rev Neurosci. 24: 167–202.
Ottenbacher, K.( 1983)Developmental Implications of Clinically Applied Vestibular Stimulation. Physical Therapy, 63(3):338-342. Mar..
Poggio, T., Fahle, M. & Edelman, S. (1992).Fast perceptual learning in visual hyper-acuity. Science 256, 1018–1021
Posner, MI., Snyder, C.R.R. (1975). "Attention and cognitive control". In: Solso RL. Information processing and cognition: the Loyola symposium. Hillsdale, N.J: L. Erlbaum Associates.
Ramachandran, V. S. & Braddick, O. (1973).Orientation-specific learning in stereopsis. Perception 2, 371–376
Sagi, D. & Tanne, D. (1994).Perceptual learning: learning to see. Curr. Opin. Neurobiol. 4, 195–199.
Shiffrin, R.M., Schneider, W. ( 1977). "Controlled and automatic human information processing: II: Perceptual learning, automatic attending, and a general theory".
Sirenteanu, R. & Regina, R. (2000).Perceptual learning in visual search generalizes over task locations and eyes. Vision Res. 40, 2925–2949
