רשמים מיום העיון עם גלן גאברד:
העברה ארוטית – פריצת גבול או פריצת דרך?
עמית פכלר
את כתיבתו של גאברד פגשתי לראשונה בלימודי התואר השני, במאמר שבו הצהיר כי טיפל והדריך יותר ממאה ושמונים אנשי מקצוע שהפרו את האיסור הבסיסי ביותר בטיפול: הם קיימו יחסי מין עם מטופליהם. בהמשך נודע לי שהוא ערך (יחד עם פול ויליאמס) עד לאחרונה את ה-International Journal of Psycho-Analysis. כך שהגעתי ליום העיון סקרן לפגוש את האיש עצמו.
גאברד נראה בשנות השישים לחייו, גבוה ודק, מקריח, לבוש חליפה ועניבה. נוכחותו היתה מרשימה וכריזמטית בעיני: הוא הקרין ביטחון ונראה שנהנה לעמוד לפני קהל. הרצאותיו לוו במצגת פאואר-פוינט, ולהרגשתי היה משהו פחות אישי ויותר שיווקי באופן שבו הציג את דבריו.
בהרצאה הראשונה תיאר באריכות טיפול באשה, שעימה נקלע ל'מבוי סתום' או 'תקיעות' [שתי אפשרויות תרגום למונח impasse] על רקע של העברה ארוטית שלה כלפיו. אמנם לא שמעתי זאת במהלך יום העיון, אך נודע לי ממשתתפים אחרים בכנס כי גאברד ביקש שלא לצטט מן הטיפול שהציג. לכן אציין רק, שממכלול דבריו קיבלתי את הרושם שהמטופלת היא זו ש'נדלקה' עליו בעוד הוא, הנשוי באושר כדבריו (הוא הראה לקהל את טבעת הנישואין שעל אצבעו), פשוט מנסה להיחלץ מהפינה שאליה נקלע בשל תובענותה הארוטית. גאברד לא התייחס במילה לאפשרות שהוא עצמו נתן למטופלת רמזים, באופן לא מודע אולי, לקיומה של משיכה שלו כלפיה; לו אכן היה זה המצב, היה בכך להבנתי די כדי ללבות כל רמץ תשוקה שהיה קיים אצלה כלפיו. נותרתי עם טעם של 'פסיכולוגיה של אדם אחד', כשכל הפתולוגיה מופקדת אצל המטופלת וגאברד 'מעל לזה'. ייאמר לזכותו, שהמליץ למטפלים לפנות להדרכה במקרים דומים, ושהוא עצמו זוכר פעמיים בקריירה שלו שפנה להדרכה סביב העברה (והעברה נגדית?) ארוטית. חווייתי מהרצאה זו נותרה מעורבת: הנושא היה מעניין, הטיפול המוצג היה חי, אך הדהדו באוזני דברי הסיכום הקצרים שנשא ד"ר רוני באט ביום עיון אחר שהתקיים השנה מטעם מסלול הלימודים ההתייחסותי, משהו בנוסח, שאם כמטפלים נהיה אמיצים דיינו למצוא את הרגשות הארוטיים שלנו כלפי המטופלים, הדבר יוסיף לנו חוכמה – וצניעות.
ההרצאה השניה מאת גאברד עסקה בהפרת גבולות מיניים וגבולות לא מיניים בטיפול. גאברד ציין כי ניסיונו העשיר בליווי אנשי מקצוע שקיימו יחסי מין עם מטופליהם, הביא אותו למיון וניסוח ארבע סוגים של מטפלים המפרים גבולות:
- בעלי הפרעות פסיכוטיות;
- פסיכופטים-טורפניים;
- חולי-אהבה;
- הנכנעים מתוך מזוכיזם. [אציין כאן כי כשגאברד מדבר על surrender מזוכיסטי, מושג זה רחוק כרחוק מזרח ממערב ממושג ה'התמסרות' של עמנואל גנט, שהוא התרגום השגור לאותה מילה עצמה].
גאברד מבחין בין שתי הקטגוריות הראשונות לשתיים האחרונות; האחרונות מאפיינות מטפלים 'רגילים' יותר, ומדגישות את צדן האנושי של טעויות המתבצעות בקליניקה. מבחינה די. אס. א-ית, מאופיינים אלה הנמנים עם שתי הקטגוריות הללו במגוון רחב של אבחנות, מהסובלים מהפרעות אישיות נרקיסיסטיות, עבור במצבים דיכאוניים וכלה בבעלי ארגוני אישיות נוירוטיים (כמה מרענן לשמוע איש מקצוע בכיר נוקט במושג 'נוירוטי' כארגון אישיות אקטואלי!).
אירועי החיים הדוחפים מטפלים לחצות גבולות קשורים למשברים כגון גירושין, מחלה סופנית במשפחת המטפל, מות הורה או בן/בת הזוג או התאבדות של מטופל. מעניין בעיני הקישור שבין נוכחות המוות למוטיבציה להפר גבולות – אולי כאמצעי להכחשת המוות, הגבול הסופי בין החיים ללא-חיים (ויש ענף שלם בפסיכואנליזה כיום העוסק בדיוק בקשר שבין גבולות להתמודדות עם חרדות מוות). במקרים שכאלה, המטפל חווה נזקקות עזה והמטופל משמש כתובת לסיפוק נזקקות זו. עולה בדעתי מאמרו של סרלס אודות המטופל כמטפלו של האנליטיקאי (Searles, 1979). הרלוונטיות של מאמר זה לנושא של גאברד רבה מאד בעיני, ולכן אסטה לרגע מסיקור ההרצאות על מנת לעיין בה בקצרה.
לפי סרלס, הדחף לטפל באחר הוא דחף ראשוני – לא פחות מדחפי המין והמוות הפרוידיאניים); סרלס מרחיק לכת ואומר כי הגורם העיקרי למחלת המטופל, הוא ששללו ממנו בעבר את מימוש הזכות לטפל במחלתם הנפשית של בני משפחתו (בעיקר אביו ואמו). מבחינה קלינית, אחת מהנחות העבודה של סרלס היא כי העברה מצד המטופל לעולם אינה שייכת רק לעולמו הפנימי ולהשלכותיו של המטופל, אלא תמיד פוגשת בתוכן ממשי ומציאותי בנפשו של האנליטיקאי. מפגש זה עשוי ללמד את האנליטיקאי על עצמו ובכך הוא מתפתח כמטפל וכאדם, או במילים אחרות, בכך הוא נרפא ממחלתו הנפשית. מכאן שלא מדובר ברופא בריא ומטופל חולה, אלא בשני בני אדם שסובלים ממחלות מסוימות, אחד מהם בתפקיד הרשמי של רופא ובעל אחריות לגבולות הטיפול; השני בתפקיד הרשמי של חולה ובעל מוטיבציה ויכולת להיות רופא.
נראה אם כן כי במקרים שמתאר גאברד, הצורך של המטופל 'לרפא' את המטפל חובר לנזקקותו האקוטית של המטפל. אזי נוצרת דינמיקה של מדרון חלקלק, בו המטפל חוצה את הגבולות באופן שמסכן את שפיותו של המטופל על מנת לספק את צרכיו הפתולוגיים שלו-עצמו. הפיתוי לכך יכול תמיד להיחוות כמגיע מצד המטופל ה'חולה': ההיסטריונית המפתה, הגבולית המציבה אולטימטום (ראו בהקשר זה את מאמרו של שמשון רובין בדיונו בפרק הפותח את ספרו של ארוין ילום, 'על הספה'- רובין, 2002).
גאברד שרטט תימות משותפות למטפלים שביטאו בפעולה את המשאלה לקיים יחסי מין עם מטופליהם. התימה הראשונה היא "רק אני מסוגל להציל את המטופלת". תימה זו היא כמובן גרנדיוזית וכל-יכולה. היא גם נוגעת לדעתי בתימה ארכיטיפית העולה מסיפורי הילדים: הנסיך שיגאל את הנסיכה ה'חולה' (היפהפיה המצויה בתרדמת?) בנשיקתו.
תימה נוספת היא "הזדהות-נגד התוקפן" [הצעה לתרגום הביטוי: disidentification with the aggressor]. תימה זאת נגזרת לפי גאברד מן התהליך הבא: המטפל עלול להרגיש שהוא נפלש על ידי האובייקט הרע, המתעלל, המופנם אצל המטופלת שעברה טראומה חמורה בילדות; המטפל עלול להרגיש הזדהות לא מודעת עם אובייקט מתעלל זה שאחראי לטראומה ושכעת הופקד בתוכו; בשלב הבא, המטפל מנסה ככל יכולתו להיפטר מן האובייקט הרע, על ידי הזדהות-נגדית, כלומר, הפיכתו למושיע ולמציל של המטופל; אך בכך, הוא רק גורם לטראומה להתחולל-מחדש.
התימה השלישית היא שחזור טראומות ילדות של המטפל עצמו. אומר גאברד: "כשמטפל גבר מתחיל לחשוף בפני המטופלת בעיות אישיות, מימושים של פנטזיות הצלה הדדיות עלולות לצוץ. המטופלת אולי טיפחה במשך השנים פנטזיית ילדות שהיא זו שמטפלת באב דיכאוני... המטפל, מצד שני, עלול להציל באופן לא מודע את אמו הדיכאונית, בניסיונו לרפא את המטופלת". מטופלות בסיטואציה כזאת עלולות לציית לחציית הגבול המינית כי הן רגילות לבלבול שפות שכזה עם הורה.
גאברד ציין שלפעמים נקעה נפשנו במגבלות שעמדת המטפל מטילה עלינו. הוא ציטט מתוך היומן הקליני של פרנצי, שכתב כי שאף לתת למטופלים את מה שהוא עצמו לא זכה לו מאמו. כך שעלולה להתפתח צרות-עין מצד המטפל במטופלת, על שזו זוכה למה שהוא, האנליטיקאי, מעניק לה!
גאברד תיאר מקרה בהדרכתו של ד"ר פ., אנליטיקאית שנקלעה לסבך רגשי עם 'קאתי', מטופלת אובדנית בת 29. קאתי עברה התעללות מינית מצד אביה והגיעה למסקנה שהיא אדם רע. מהטיפול בקאתי עלה שהאם ידעה על ההתעללות המינית שהתעלל בעלה בבתה, וראתה בכך 'יחסי מין', אך סברה שמצב זה עדיף באשר הוא מאפשר לקאתי להיות בת זוג מינית לאביה, במקום אשתו העייפה-תמיד. מטופל אחר של ד"ר פ. התאבד זמן קצר לפני שקאתי הודיעה כי קנתה אקדח וכי היא מתכוונת להשתמש בו ביום הולדתה השלושים בעוד כחצי שנה.
אז החל התהליך הבא: ד"ר פ. הפחיתה את מחיר הטיפול באופן דרמטי; החלה לפגוש את המטופלת שלוש פעמים בשבוע. תוך שהיא שואבת השראה מתיאורה של מרגרט ליטל את האנליזה שעברה אצל ויניקוט: ד"ר פ. החזיקה לקאתי את היד ואמרה לה שהיא אוהבת אותה. קאתי אמרה שאינה מאמינה להצהרות האהבה של המטפלת, ולכן ד"ר פ. החלה לחבק אותה בחוזקה בסוף כל פגישה. קאתי הגיבה: "כשאת מחבקת אותי, זה כמו נרקומן שמקבל שוב את מנת הסם שלו. אני מתמכרת לחיבוקים שלך". כפי שקורה עם מכורים לסמים, אמר גאברד, קאתי פיתחה סבילות לחיבוקים ודרשה עוד. אז ד"ר פ. לקחה את קאתי למסעות-קניות כדי לספק לה יחסי אם-בת שכה חסרו לקאתי. האנליטיקאית היתה קונה לקאתי פרטי לבוש והשתיים היו אוכלות יחד במסעדות. לעתים קינחו בסרט קולנוע. ואכן, קאתי אמרה למטפלת שזו הפעם הראשונה בחייה שהיא מרגישה שיש לה אמא אוהבת, וביקשה שתהיה אמה האמיתית. בהתקרב אחד מסופי השבוע, הודיעה ד"ר פ. לקאתי שלא תוכל לפגוש אותה בשבת כי בתה (האמיתית...) מגיעה לביקור. קאתי השתוללה מזעם, ובשבת הביטה באנליטיקאית ובתה סועדות, דרך חלון ביתה של האנליטיקאית. קאתי צלצלה לד"ר פ. ואיימה להתאבד. המטפלת התחננה שלא תעשה זאת.
בפגישתן הבאה קאתי הציבה אולטימטום: אם האנליטיקאית תקדיש לה יום אחד בכל סוף-שבוע (כנראה שבת או Sunday) לבילוי משותף, קאתי לא תתאבד. ד"ר פ. ניסתה לומר שהיא צריכה פרטיות ושהחיבוקים צריכים גם הם להסתיים. קאתי צעקה על המטפלת שהיא נותנת לה משהו ואז לוקחת אותו.
בהדרכה, גאברד שאל את המטפלת אם שקלה לאשפז את קאתי, ונענה כי המטופלת סרבה לכך בתוקף ואיימה להגיש תלונה נגד האנליטיקאית אם תעשה כן. ד"ר פ. נכנעה והסכימה להמשיך לפגוש אותה שלוש פעמים בשבוע וגם לבלות איתה יום אחד מדי סופשבוע. האנליטיקאית סיפרה בהדרכה כי אמה היתה אובדנית, וד"ר פ. ראתה אותה כשהיתה ילדה, יושבת במרתף הבית עם אקדח בידה. היא נדרה להיעשות מטפלת ולעזור לאנשים שהיו בייאוש כה עמוק (שוב מהדהד סרלס, וכל תיאורי הילדים ההוריים לאורך הדורות...). אמה התאבדה בסופו של דבר.
בסיכום המקרה גאברד אמר כי לדעתו קאתי פיתחה העברה פסיכוטית לד"ר פ., בהאמינה כי היא אמה בפועל, ולא דמות-אם חליפית. הוא אינו מציין כיצד המשיך המקרה, והאם זכתה קאתי לחגוג גם את יום הולדתה השלושים ואחת, מבלי לעבור לגור עם ד"ר פ. הוא כן אמר משפט שממשיך להעסיק את מחשבותי ורגשותי: "אנחנו המטפלים הננו אלופים ברמייה-עצמית בכך שתמיד נוכל לשכנע את עצמנו שחריגות מהגבולות הנן לטובת המטופל ושהן נשארות תחת שליטתנו". יתכן שזו הצהרה גורפת מדי, אך היא בהחלט מעוררת מחשבה עבורי.
מקורות:
Searles, H. (1979). The patient as therapist to his analyst. In: Countertransference and Related Subjects, Madison: International Universities Press, pp. 380-459.
רובין, ש. (2002). כוונות טובות, דילמות אתיות, והדרך אל הגיהינום: פרספקטיבה אתית-קלינית על תיאורו של יאלום את הטיפול של טרוטר. שיחות, 16 (3), עמ' 290-299.
