אפילו טוב יותר מהדבר האמיתי: על השימוש במציאות מדומה (VR) לטיפול בפוביות ספציפיות
מאת רועי סמנה
המאמר מבוסס על הרצאה שניתנה ברמת-גן ב-23.2.09 בפני רופאי משפחה של קופ"ח מכבי
תקציר
הטיפול בעזרת מציאות-מדומה הוכח כבעל יתרונות רבים בהשוואה לשיטות טיפול מסורתיות יותר בהפרעות חרדה, בפרט פוביות פשוטות. יתרה מכך, לאחרונה נמצא שהוא אפקטיבי אפילו יותר מחשיפה במציאות, שיטה שנחשבה עד לא מזמן לַיעילה ביותר בטיפול בפוביות. מאמר זה מציג את שיטת הטיפול החדשנית, על כל יתרונותיה וחסרונותיה.
מילות מפתח: מציאות-מדומה, פוביות, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, חשיפה הדרגתית
"You're the real thing
Yeah the real thing
You're the real thing
Even better than the real thing"
(Even Better Than the Real Thing – U2)
בשנים האחרונות מעורר השימוש בטכנולוגיית המציאות-המדומה (VR) עניין מדעי וציבורי רב, כאשר בתחום הפסיכותרפיה הטכנולוגיה משמשת לרוב לטיפול בהפרעות חרדה [1] ובעיקר לטיפול בפוביות ספציפיות [2].
במאמר זה, אתייחס בקצרה לנושא של פוביות ספציפיות, אסביר על שיטות הטיפול הקלאסיות והשכיחות לטיפול בהן (חשיפה במציאות וחשיפה בדימיון) ולאחר מכן אציג את שיטת הטיפול של חשיפה באמצעות טכנולוגיית המציאות המדומה, תוך התייחסות ליתרונות ולחסרונות של שיטה זו ולסכנות הפוטנציאליות של השימוש בה.
פוביות ספציפיות
ה-DSM-IV [3] מחלק את הפוביות לשלושה סוגים: פוביות ספציפיות, אגורופוביה ופוביה חברתית. פוביות ספציפיות (שפעם נקראו "פשוטות") הן פחדים בלתי הגיוניים ומתמידים מאובייקטים מסוימים או מחיות. למרות שהמושג "פוביה ספציפית" הינו חדש יחסית, התופעה אליה מתייחס המונח אינה חדשה כלל וכלל והוזכרה כבר ע"י היפוקרטס, שתיאר אדם עם פחד בלתי-רציונלי מגשרים [4].
DSM-IV [3] מונה שבעה קריטריונים דיאגנוסטיים לאיבחון פוביה ספציפית:
א. מתקיים פחד ניכר, מתמשך וקיצוני מחשיפה או ציפייה לחשיפה לאובייקט או סיטואציה מסוימים.
ב. חשיפה לגירוי המאיים מביאה כמעט תמיד לחרדה ולעיתים אף להתקף פאניקה (אצל ילדים עשויה החרדה להתבטא בבכי, התקפי זעם, קיפאון או היצמדות).
ג. ישנה הכרה בכך שהפחד מוקצן או לא הגיוני (לא מתקיים בהכרח אצל ילדים)
ד. ישנה הימנעות מהסיטואציה הגורמת לחרדה או שהסיטואציה מלווה בסבל ותסכול.
ה. ההימנעות והחרדה הנגרמת מחשיפה או ציפייה לחשיפה לגורם המאיים מביאה לפגיעה תפקודית בשגרת החיים, התעסוקה, הלימודים או התפקוד החברתי, או שקיומה של הפוביה מביא לתחושת תסכול.
ו. הפחד הפובי נמשך למעלה מחצי שנה, כאשר מדובר באדם מתחת לגיל 18.
ז. לא ניתן להסביר את החרדה, התקפי הפאניקה וההימנעות כנובעים מהפרעה אחרת כמו הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית, הפרעת דחק פוסט-טראומתית, הפרעת חרדת נטישה, פוביה חברתית, הפרעת פאניקה עם אגורפוביה או אגורפוביה ללא היסטוריה של הפרעת פאניקה.
למרות שהמגוון הפוטנציאלי של פוביות הוא אינסופי, נראה שההיסטוריה האבולוציונית שלנו השפיעה על סוגי הגירויים שאנו נוטים לפתח פחד מפניהם [5]. בני אדם נוטים לפתח פוביה מנחשים, עכבישים ומים, למשל, ולעומת זאת, בניגוד לסטטיסטיקות המדאיגות, ממעטים לפתח פוביות ממכוניות, מרובים או מסכינים. חלק מהחוקרים מסבירים זאת בכך שבמהלך האבולוציה, כאשר אבות-אבותינו חיו בג'ונגלים, הפחדים מהאובייקטים הללו שימשו אותם היטב ונתנו להם יתרון בתהליך הברירה הטבעית, כך שנטיות לפחד מהאובייקטים הללו קודדו בגנים שלנו ולכן הם נרכשים בקלות וקשים להכחדה [6].
באופן כללי, פוביות מתחילות להופיע בגיל מוקדם, כאשר גיל ההתחלה הממוצע לפוביה מחיות, למשל, הוא בין גיל שנתיים לגיל תשע [7] ומחקרים אפידימיולוגיים (למשל: [8]) מלמדים כי לפוביה ספציפית שיעור תפוצה של יותר מ-14% בקרב נשים וכמעט 8% בקרב גברים. ע"פ Wittchen [9] מעט מאוד מהסובלים מפוביה יחלימו באופן ספונטני, ללא טיפול, וברוב המקרים ההפרעה תהיה כרונית ותימשך לאורך שארית חייהם.
ההסבר הקוגניטיבי-התנהגותי הבולט להיווצרות הפוביה הוא התאוריה הדו-שלבית של Mowrer [10]. Mowrer טוען כי הפוביה נוצרת בשני שלבים: בשלב הראשון, שבו פועלת התניה קלאסית, מצורף גירוי ניטרלי (למשל: כלב) לגירוי-בלתי מותנה טראומטי או כואב (למשל: נשיכה) ונוצרת תגובת פחד מותנית לגירוי (פחד מכלבים). בשלב השני, שבו פועלת התניה אופרנטית, האדם לומד שתגובות הפחד לגירוי המותנה יכולות לפחות ע"י הימנעות ממנו. ההפחתה ברמות החרדה בעקבות ההימנעות מחזקות את ההתנהגות ההימנעותית ובמשך הזמן ההימנעות הופכת להיות חלק אינטגרלי מהפוביה.
הסבר חשוב נוסף מתייחס למקרים שבהם לא היתה היתקלות טראומטית באובייקט ובכל זאת נוצרה פוביה. במקרים כאלה, הסיבה להיווצרות הפוביה היא פעמים רבות התניה עקיפה, כלומר החרדה מהאובייקט נרכשת בעקבות צפייה באדם אחר מגיב באופן חרדתי לאובייקט (אני רואה את אמא מפחדת מכלבים ולומד לפחד בעצמי) [4].
הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי בפוביות
כאמור, בשנים האחרונות מעורר השימוש בטכנולוגיית המציאות-המדומה (VR) עניין רב, במיוחד בכל הנוגע לטיפול בפוביות ספציפיות [2]. הטיפול בהפרעות אלה, עם או בלי שילוב של מציאות מדומה, מבוסס על עקרונות הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי.
הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (CBT) הוא אחד מסוגי הפסיכותרפיה הנחקרים ביותר. נכון לשנת 2006, פורסמו יותר מ-325 מחקרים העוסקים באפקטיביות של שיטה זו, והמספר גדל בהתמדה. סקירה עדכנית של 16 מטה-אנליזות העלתה כי סוג זה של פסיכותרפיה אפקטיבי מאוד לטיפול בדיכאון חד-קוטבי, הפרעת חרדה מוכללת, הפרעת פאניקה, חרדה חברתית, הפרעה פוסט-טראומטית והפרעות חרדה ודיכאון בילדות [11].
CBT הוא למעשה אינטגרציה של שתי גישות תאורטיות להבנה וטיפול בבעיות פסיכולוגיות, גישות שבמקור היו נפרדות: הגישה ההתנהגותית והגישה הקוגניטיבית [12]. בבסיסן, כל שיטות הטיפול הקוגניטיביות-התנהגותיות חולקות שלוש הנחות בסיסיות:
1. פעילות קוגניטיבית משפיעה על ההתנהגות
2. ניתן לנטר ולשנות פעילות קוגניטיבית
3. ניתן לשנות התנהגות באופן הרצוי ע"י שינוי קוגניטיבי ו/או שינוי התנהגותי באופן ישיר
בנוסף, רבות מהשיטות מסתמכות על עקרונות וטכניקות התנהגותיות ורובן אף מסתמכות במידה מסוימת על הערכה התנהגותית של שינוי בתיעוד התקדמות טיפולית [13].
אחת מטכניקות הטיפול השימושיות ביותר בטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי והשיטה העיקרית בה משתמשים בכדי לעזור למטופלים להתגבר על בעיית ההימנעות היא טכניקת החשיפה ההדרגתית [14].
הימנעות היא מאפיין נפוץ מאוד של בעיות חרדה. סגנון החיים המוגבל של המטופל, כתוצאה מההימנעות, הוא שמביאו פעמים רבות לטיפול. מטופלים עם אגורופוביה, חרדה חברתית או פוביות פשוטות נוטים להימנע מסיטואציות ספציפיות כמו ביקור בחנויות, היכרות עם אנשים או היתקלות בחיות [15].
טכניקת החשיפה התבססה בתחילה על העיקרון של "עכבה נגדית" (reciprocal inhibition). עיקרון העכבה הנגדית קובע כי צימוד של תגובה שאינה תואמת חרדה יחד עם גירוי מעורר חרדה, יגרום לחסימה נוירולוגית ובסופו של דבר לביטול ההתניה של תגובת החרדה [14]. תיאוריה חדשנית יותר היא תאורית העיבוד הרגשי של Foa and Kozak [16]. לפי תיאוריה זו, פוביות משתמרות ע"י רשת של קוגניציות הנקראת "מבנה הפחד הפובי". 'מבני פחד' מכילים אינפורמציה לגבי הגירוי מעורר-הפחד, התגובות אליו ומשמעות הגירוי והתגובות. טיפול מוצלח בחשיפה מביא, ע"פ תאוריה זו, ליצירת מבני זיכרון חדשים וניטרליים יותר המחליפים את אלו הישנים, מעוררי החרדה.
הטיפול בחשיפה כרוך בהצגת גירוי מעורר-חרדה למטופל למשך זמן ממושך מספיק, כדי שתופחת עוצמת התגובה הרגשית שהגירוי מעורר בו. כתוצאה מכך, הסיטואציה או האובייקט מהם מפחד המטופל לא יעוררו בו עוד חרדה.
החשיפה לגירוי מעורר-החרדה יכולה להתרחש בדימיון או במציאות. בחשיפה במציאות (in vivo), מתעמת המטופל עם הגירוי המפחיד בסיטואציה אמיתית. לעומת זאת, בחשיפה בדימיון, על המטופל להשתמש בדימיונו על מנת ליצור את הגירוי המפחיד. החשיפה מתרחשת בעת הימצאות בסביבה בטוחה, כאשר המטפל מעודד את המטופל לדמיין סיטואציה המעוררת בו תגובות חרדה. הסיטואציה המדומינת יכולה להיות כזו שהמטופל כבר חווה בעבר או להיות דימיונית לגמרי. חשיפה שכזו נחשבת קשה לביצוע והיא דורשת ריכוז, שיתוף פעולה רציני ומוטיבציה מצד המטופל [17].
הטיפול בחשיפה, בין אם בדימיון ובין אם במציאות, מתחיל לרוב בעריכת רשימה היררכית של סיטואציות המעוררות חרדה או פחד במטופל. הסיטואציות מדורגות על סולם בין 0 (סיטואציה שאינה מעוררת חרדה) ל-100 (הסיטואציה שמעוררת חרדה ברמה הגבוהה ביותר). בשלב הבא, המטפל והמטופל בוחרים ביחד אחת או שתיים מהסיטואציות הקלות יותר (בדרך כלל בסביבות רמת חרדה של 30 או 40) ומחליטים על משימות הקשורות בכניסת המטופל לסיטואציות אלה. כאשר המטופל התאמן על הימצאות בסיטואציות אלה מספר פעמים ויכול לעשות זאת ברמת חרדה נמוכה, הוא עובר לסיטואציות קשות יותר. לאחר הכניסה לסיטואציה, המטופל נשאר בתוכה עד שרמת החרדה יורדת, ולעיתים עליו גם לאתגר באופן מילולי את החשיבה השלילית שלו במהלך הסיטואציה. לאורך ההתנסויות בחשיפה, המטופל יפריך לעצמו בהדרגה את האמונות השליליות שהובילו אותו להימנעות מהסיטואציה. הטיפול בחשיפה נמשך עד שהמטופל מסוגל לשלוט בכל הסיטואציות או עד שהוא מרגיש שמיצה את יכולתו [15].
ע"פ MacPhee and Andrews [14] הספרות המחקרית מצביעה על מספר מרכיבים לטיפול מוצלח בחשיפה: ראשית, נראה שככל שתרגילי החשיפה דומים יותר לסיטואציות אמיתיות מהן נמנעים המטופלים, כך התוצאות טובות יותר. שנית, ככל שתדירות ההתעמתות עם הסיטואציה המפחידה עולה כך עולה הפרופורציה של הצלחת הטיפול. שלישית, נראה כי חשיפה הנמשכת עד שהחרדה שוקעת עדיפה על חשיפה קצרה יותר.
באופן כללי, טיפול בחשיפה במציאות נחשב לטיפול היעיל ביותר לפוביות. הטיפול הינו קצר, הוא מציע אחוזי הצלחה גבוהים, הוא יעיל לטווח ארוך והסיכויים לנסיגה הם נמוכים. ע"פ Ost, Brandberg, and Alm (מצוטט אצל Price [18]) כ90% מהסובלים מפוביות מגיבים לטיפול של חשיפה במציאות ומצליחים לשמר את הישגיהם לתקופה של שנה לפחות. עם זאת, מעט מאוד מהסובלים מפוביות פשוטות (פחות מ15% מכלל אוכלוסיה זו) פונים לטיפול עבור בעיה זו. כמו כן, אחוז גדול מאלו שכן מגיעים לקבלת טיפול עשויים לסרב לטיפול בחשיפה משום שהם מפוחדים מדי מהתעמתות עם האובייקט או הסיטואציה המפחידים אותם. בנוסף, ישנם קשיים טכניים רבים בטיפול בחשיפה במציאות, כמו הקושי לחזור פעמים רבות על סיטואציות מסוימות והקושי לשמור על האנונימיות של המטופל. כתחליף לחשיפה במציאות ניתן, כאמור, להשתמש בחשיפה בדימיון אולם שיטה זו הוכחה כפחות אפקטיבית, בעיקר בטיפול בפוביות ספציפיות [2]. מעבר לכך, חשיפה מסוג זה אינה מתאימה למטופלים המתקשים לדמיין את הגירוי המפחיד [19] או לכאלו שהינם חרדים מדי בכדי לדמיין את הגירוי [20]. חיסרון נוסף של החשיפה המדומיינת הוא שהמטפל אינו יכול לדעת מה המטופל מדמיין למעשה בראשו [20]. כדי להתמודד עם בעיות אלו פותחה טכניקת החשיפה באמצעות מציאות-מדומה.
חשיפה באמצעות מציאות-מדומה (VRET)
בשנת 2002, פאנל שהורכב מ- 62 פסיכותרפיסטים ענה על סקר בנוגע להשפעת שינויים עתידיים על הפסיכותרפיה. המשתתפים ניבאו כי מתוך 38 סוגי התערבויות טיפוליות, ב-18 בלבד תעלה תדירות השימוש בעשור הבא. השימוש בטכנולוגיית המציאות המדומה דורג במקום השלישי ואילו טכניקות כמו היפנוזה וניתוח חלומות דורגו במקום ה-32 וה-35 בהתאמה [21].
אף על פי שהמונח מציאות מדומה (Virtual Reality) הינו חדש יחסית [19] הטכנולוגיה עצמה אינה חדשה והיא הומצאה בארה"ב כבר ב-1962 ע"י Morton Heilig[22]. הניסויים הראשונים בטיפול במציאות מדומה נערכו ב-1992, על אף שהטכנולוגיה עדיין היתה צעירה ומוגבלת [23].
מציאות מדומה היא פרדיגמה של אינטראקציית אדם-מחשב, שבה המשתמשים אינם עוד משקיפים חיצוניים בלבד על דימויים על מסך מחשב, אלא משתתפים פעילים בסביבה וירטואלית תלת-מימדית [20]. אחד ממאפייני המפתח של VRהוא האינטראקטיביות בזמן אמיתי: העולם הסינתטי אינו סטטי אלא מזהה את הפלט של המשתמש (מחוות פיזיות, פקודות קוליות וכו') באופן מיידי ומשתנה בהתאם אליו. המציאות המדומה משתמשת בכל הערוצים האנושיים החושיים כך שהמשתמש לא רק רואה ומתפעל אובייקטים גרפיים על המסך, אלא גם נוגע וחש בהם [22]. על אף שהשימוש הרווח ביותר בתחום זה הוא הטיפול בפוביות [24] , אפליקציות VR פותחו גם לצורך טיפול בהפרעות חרדה נוספות כמו PTSD וכן לטיפול בהפרעות אכילה והתמכרויות למיניהן [2].
חשיפה באמצעות VR משלבת חלק מהיתרונות של חשיפה במציאות כמו גם חלק מהיתרונות של חשיפה בדימיון [25] ויכולה לשמש כשלב ביניים שימושי למטופלים המסרבים לחשיפה במציאות משום שהפחד מחשיפה לסיטואציות האמיתיות הוא קשה מנשוא עבורם [20]. במחקר שנערך בשנת 2002 [26[ נמצא כי 89% מבעלי פוביית עכבישים העדיפו טיפול מתמשך של חשיפה ב-VR על פני טיפול חד-פעמי בטכניקת חשיפה במציאות.
בחשיפה באמצעות VR, כמו בסוגי החשיפה האחרים, המטופלים עוברים חשיפה הדרגתית לדבר שממנו הם מפחדים ובעקבות זאת נמנעים ממנו. הטיפול באמצעות VR כולל טכניקות חשיפה ועידוד, בד"כ ללא התערבויות קוגניטיביות או הרפייה. כדי למנוע ניתוק מהחוויה הוירטואלית לרוב מונחים המטופלים להשתדל להיות מעורבים ככל האפשר בסיטואציה ולהתמקד בגירוי המפחיד ביותר עבורם בסביבה הוירטואלית [25].
מחקרים שונים העלו כי חשיפה באמצעות VR הינה אפקטיבית בטיפול בפובית עכבישים [27], פוביית טיסה (למשל: [28], [29]) ופחד גבהים (למשל:[30] ), כמו גם בטיפול ב-PTSD ([31]) ובפחד קהל (למשל: , [33][32]). כמו כן, חשיפה באמצעות VR נמצאה אפקטיבית יותר מחשיפה בדימיון [34] בטיפול בפוביות שונות ולאחרונה אף נמצא במחקר מטה-אנליטי כי היא מעט אפקטיבית יותר מחשיפה במציאות [35].
לרוב משמשת לצורך החשיפה הוירטואלית מערכת שנקראת HMD (Head Mounted Display) והיא מעין קסדה המולבשת על הראש. המטופל עומד או יושב בחדר כאשר הוא חובש את ה-HMD שבו יש מסכים ואוזניות. ראיית המטופל ממוקדת במראות שעל המסכים והעולם האמיתי נשאר בחוץ ואינו נקלט יותר. כמובן שיש חשיבות לכך שתנאי החשיפה יהיו מיטביים, כך שאשליית ההימצאות בסביבה הוירטואלית לא תיפגם. לשם כך יש, למשל, להחשיך את החדר, לדאוג לכך שכבלים לא יסתבכו ברגליים, שהקסדה לא תכביד על הראש וכו'. חיישן המוצמד לקסדה גורם לכך שמראה העולם הוירטואלי משתנה בהתאם לתנועות הראש שהמטופל עושה בעולם האמיתי. אם, למשל, הוא מזיז את ראשו למטה הוא רואה את הרצפה הוירטואלית ואם הוא מזיז את ראשו למעלה הוא רואה, למשל, את השמיים הוירטואליים. ה-HMD מחובר למחשב המופעל ע"י המטפל. על מסך המחשב יכול המטפל לראות את מה שהמטופל רואה בכל זמן נתון, הוא יכול למלא ציוני חרדה בהתאם לדיווחי המטופל וכן להזיז את המטופל במרחבי העולם הוירטואלי בעת הצורך [2]. כאמור, החוויה הוירטואלית מורכבת מגירויים ויזואליים ואדיטוריים, אך לעיתים גם מגירויים טקטיליים (מישושיים), כמו למשל רטט במושב המטוס הוירטואלי כאשר הוא נקלע לסופה, הכל כדי להפוך את החוויה למשכנעת יותר עבור המטופל.
על-פי Krijn, Emmelkamp, Olaffson, and Biemond [2[, החשיפה באמצעות VR מבוססת על ההנחה שהמטופלים חשים שהם נוכחים בסביבה הוירטואלית. על-פי Riva [24] חוויה זו היא שמייחדת את ה-VR ממערכות מדיה או תקשורת אחרות.Witmer and Singer [36] מגדירים נוכחות כ"חוויה סובייקטיבית של הימצאות במקום אחד או בסביבה אחת, אפילו כאשר האדם נמצא פיזית באחרת" (p.225. Lombard [37] ) מחדד ואומר כי מלבד במקרים קיצוניים במיוחד, המשתמש יודע שהוא עושה שימוש בטכנולוגיה אך ברמה מסוימת ובמידה מסוימת הוא מתעלם מבחינה תפיסתית מהידע על כך ואובייקטים, אירועים וסביבות המופיעות באופן וירטואלי נתפסים כאילו טכנולוגיה אינה מעורבת בחוויה. נוכחות ניתן למדוד בעזרת מדדים אובייקטיביים (לדוגמא: קצב פעימות הלב, תנוחת הגוף) או סובייקטיביים (לרוב שאלונים, שכוללים שאלות כמו: עד כמה החוויה הוירטואלית דמתה לחוויות במציאות? עד כמה היית מרוכז בחוויה?) [38].
Krijn [25] כותבת כי בהתאם לתאוריה של Foa and Kozak [16] הטיפול בעזרת VR אמור לעמוד בשלושה קריטריונים על-מנת להיות אפקטיבי: ראשית, על המטופלים לחוש נוכחים בסביבה הוירטואלית כדי שיוכלו לחוות אותה כמקום בו ביקרו ולא כמו בסרט בו צפו (כלומר בגוף ראשון ולא בגוף שלישי). שנית, הסביבה הוירטואלית צריכה להיות מסוגלת לעורר רגשות במטופלים, אחרת לא תתרחש הכחדה. ושלישית, על ההכחדה, כמו גם על השינויים קוגניטיביים, להיות מוכללים לסיטואציות אמיתיות כך שהמטופל לא ימנע יותר מסיטואציות בחייו או יתמודד איתן עם פחות חרדה.
Oskam [17] טוען כי מבין השלושה, נוכחות היא האספקט החשוב ביותר להבטחת האפקטיביות של הטיפול בעזרת VR וזאת משום שנוכחות משפיעה על שני האספקטים האחרים. יחד עם זאת, במחקרו מצא Price [18] כי בנוסף לתחושת הנוכחות יש צורך גם במטפל מיומן. בהקשר הזה חשוב לציין את טענת Botella et al. [19] שגם בטיפול בעזרת VR ישנה חשיבות לאמונה של המטופל במטפל כמומחה בתחומו ולאיכויותיו של המטפל כאדם המעורר תחושות ביטחון ואמון, אדם המשדר כבוד כלפי המטופל ורצון לסייע. במילים אחרות, בניגוד לחששותיהם של חלק מהמטפלים, אין סכנה שהטכנולוגיה, על כל מעלותיה, תגרע מהצורך במטפלים אמפתיים, קשובים ומקצועיים.
אחד הממצאים המעניינים בקשר למשתנה הנוכחות הוא שאנשים עשויים לחוות מידה גבוהה של נוכחות גם כאשר הסביבה הוירטואלית לא מייצגת באופן מדויק או מושלם את העולם האמיתי. הסביבה הוירטואלית יכולה להיות, למשל, פחות מפורטת מסביבה אמיתית ומוגבלת מבחינה גרפית ועדיין לעורר תחושות חזקות הזהות לאלה שהאדם היה חש בסביבה האמיתית [23]. במקרים כאלה נראה שיכולת הדמיון מסייעת להשלים את החסר [39].
יתרונות החשיפה באמצעות VR
בחשיפה באמצעות ,VRבניגוד לטכניקת החשיפה במציאות, המטפל יכול לשלוט ע"פ רצונו בסיטואציות המפחידות - כלומר בפרמטרים השונים של הגירוי [20]. הדבר מאפשר רמה גבוהה של בטיחות מבחינת המטופל משום שניתן לבצע חשיפה הדרגתית יותר בהשוואה לחשיפה במציאות. המטופל יכול לחקור את הסיטואציות המפחידות עבורו ולהתייצב מולן בקצב שלו. יתרון נוסף הוא שאין צורך לחכות לכך שאירועים יתרחשו בעולם האמיתי משום שניתן ליצור אותם בעזרת תוכנה [19]. כמו כן, השימוש ב- VRמאפשר למטופל לחזור בקלות שוב ושוב על מטלות חשיפה כמו נחיתת מטוס, למשל [25]. בהדרגה, כאשר הוא מתחיל עם הידע והשליטה שרכש באינטראקציות עם החלקים השונים של העולם הוירטואלי, מסוגל המטופל להתמודד ולשלוט בעולם האמיתי [19].
עוד יתרון הוא שטיפול בעזרת VR הוא דיסקרטי יותר משום שהוא מתרחש בחדר הטיפול ואין למטופל חשש מחשיפה פומבית או מכך שבעייתו תיוודע ברבים. מעבר לכך, פעמים רבות זול הרבה יותר לבצע חשיפה בחדר הטיפול ובהתחשב במגוון הסיטואציות מהן עשויים מטופלים להימנע (למשל במקרה של פחד מטיסה), VR יכול לחסוך זמן וכסף באופן משמעותי [19].
יתרון נוסף, בהשוואה לטכניקת החשיפה בדימיון, הוא שהחשיפה ב-VR מערבת יותר משום שהיא מגרה מספר אופנויות סנסוריות (ראיה, שמיעה, מישוש) והדבר יכול לסייע מאוד לאנשים המתקשים לדמיין. כמו כן, בניגוד לחשיפה בדימיון המטפל יודע מה המטופל רואה בכל שלב בסביבה הוירטואלית ולכן יכול לדעת ביתר דיוק וביתר קלות איזה גירוי גירה את תגובת הפחד [19].
חסרונות ובעיות של הטיפול באמצעות VR
על אף העובדה כי לטכניקת החשיפה ב-VR יתרונות לא-מעטים בהשוואה לשיטות החשיפה המסורתיות יותר, יש הסבורים (למשל: [1]) כי למרות שנצבר לא מעט מידע המעיד על כך שטכניקת ה-VR היא שימושית ויעילה לטיפול בחרדה, עדיין ידוע מעט מאוד על סוג האנשים שייתרמו מחשיפה ב-VR. לדברי Rothbaum et al. [1] ידוע כי הטיפול במציאות-מדומה אינו תורם לכולם. ישנם אנשים שאינם מצליחים להשיג את השעיית אי-האמון הנחוצה כדי להאמין שהסיטואציה מתרחשת "באמת", וישנם אחרים שדרושה להם חשיפה במציאות על-מנת שיוכלו להכליל לחיים האמיתיים את שינוי ההתנהגות שהצליחו להשיג בעזרת הטיפול באמצעות VR. מחקרים שונים ניסו לגלות אילו מאפייני אישיות תורמים לתחושת נוכחות ב-VR אך עד היום רק שישה משתנים אישיותיים נמצאו קשורים באופן ברור לתחושת הנוכחות. משתנים אלו הם אמפתיה [40], יכולת דמיון [41], נטיות היטמעות (המוגדרות כנטיות האדם להתנהגות משחקית ולמעורבות בזרם רציף של גירויים [36]), נטיות דיסוציאטיביות [42] ומיקוד שליטה [42].
בעיות נוספות הקשורות לטכניקה טיפולית זו הן העובדה שהקמה של סביבה וירטואלית היא עדיין עסק יקר למדי שלא מתאים למטפלים פרטיים רבים מבחינה תקציבית וכן העובדה שהסביבות הוירטואליות יכולות להיות קשות לתפעול עבור מטפלים שאינם מורגלים בעבודה עם מחשב. בנוסף, קשה לשנות ולהתאים את הסביבות הוירטואליות כך שיתאימו לפחדיהם הספציפיים של המטופלים ולהיררכיית החרדות שלהם (מה אם למטופל שלי יש פחד ממעליות אטומות אך המעלית תוכנה שבה אני משתמש היא שקופה?) [34].
יש גם לציין כי אחוז קטן מהמטופלים באמצעות VR עלולים לסבול מתופעות לוואי פסיכולוגיות או פיזיולוגיות [34]. על-פי Stanney [43] מטופלים שהשימוש ב-VR עלול להיות מסוכן עבורם הם כאלה הסובלים מהתקפי חרדה, ממחלות לב או אפילפסיה וכן כאלו הנוטלים תרופות העלות השפעות פסיכולוגיות או פיזיולוגיות משמעותיות. מטופלים כאלה יש לסנן מראש לפני התחלת הטיפול.
בנוסף, חלק מהמשתמשים ב-VR עלולים לסבול מסינדרום הנקרא מחלת-סימולטור. התסמינים של מחלת סימולטור דומים לאלו של מחלת ים אך בד"כ פחות חמורים ויכולים לכלול, בין היתר: תחושת אי-נוחות, אפתיות, כאב-ראש, עייפות, הזעה, בחילות והקאה [44]. מלבד אי-הנעימות שבעצם החוויה, סימפטומים של מחלת-סמולטור פוגעים בתחושת הנוכחות בסביבה הוירטואלית [36] ובהתאם לכך גם ביעילות הטיפול.
סיכום
המחקר והשימוש הקליני בטכניקת המציאות המדומה מתפתחים כל העת, ולא בכדי. הטיפול הוכח כיעיל ובעל יתרונות רבים בהשוואה לשיטות טיפול מסורתיות יותר. עם זאת, לאור החסרונות והבעיות הקיימות יש צורך לשקוד על פיתוח סביבות וירטואליות גמישות ומתוחכמות יותר ולהקפיד להמשיך ולחקור שיטה זו. אין ספק שאם דברים אלו ייעשו תהפוך החשיפה בעזרת מציאות מדומה להיות בתוך שנים מעטות לשיטת הטיפול המועדפת ואולי אף השכיחה לטיפול בפוביות ספציפיות ובהפרעות חרדה בכלל.
רשימת מקורות
[1] Rothbaum, B. O., Anderson, P., Zimand, E., Hodges, L. F., Lang, D., & Wilson, J. (2006). Virtual reality exposure therapy and in vivo exposure therapy equally effective in the treatment of fear of flying. Behaviour Therapy, 37, 80-90.
[2] Krijn, M., Emmelkamp, P. M., Olafsson, R. P., & Biemond, R. (2004). Virtual reality exposure therapy of anxiety disorders: a review. Clinical Psychological Review, 24, 259–281.
[3] APA (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association.
[4] Merckelbach, H., de Jong, P., Muris, P. and van den Hout, M.A., 1996. The etiology of specific phobias. Clinical Psychology Review, 16, 337–361.
[5] Arrindell, W. A., Pickersgill, M. J., Merckelbach, H., Ardon, A. M., & Cornet, F. C. (1991). Phobic dimensions: III. Factor analytic approaches to the study of common phobic fears; an updated review of findings obtained with adult subjects. Advances in Behaviour Research and Therapy, 13, 73–130.
[6] Öhman, A. (1985). Face the beast and fear the face: Animal and social fears in prototypes for evolutionary analyses of emotion. Psychophysiology, 23, 123-145.
[7] Ost L (1987). Age of onset of different phobias. Journal of Abnormal Psychology, 96, 223-229.
[8] Robins, L. N. & Regier, D. A. (1991). Psychiatric Disorders in America: the Epidemiologic Catchment Area Study. New York: The Free Press.
[9] Wittchen, H. U. (1988). Natural course and spontaneous remissions of untreated anxiety disorders: Results of the Munich follow-up study (MFS). In I. Hand & H. U. Wittchen (Eds.), Panic and phobias 2: Treatment and variables affecting course and outcome (pp. 3-17). Berlin: Springer-Verlag.
[10] Mowrer, O. H. (1960). Learning theory and behaviour. New York: Wiley.
[11] Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. T. (2006).The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of metaanalyses. Clinical Psychology Review, 26, 17–31.
[12] Ledley, D. R., Marx, B. P. & Heimberg, R. G. (2005). Making cognitive-behavioral therapy work: Clinical process for new practitioners. New York: Guilford.
[13] Dobson, K.S. & Dozois, D.J.A. (2001). Historical and philosophical bases of the cognitive-behavioral therapies. In K.S. Dobson (Ed.), Handbook of cognitive-behavioral therapies, 2nd Ed. (pp. 3- 39). New York: Guilford Press.
[14] MacPhee A.R. & Andrews J.J.W. (2003). Twelve-Year Review of In Vivo Exposure: Treating Specific Phobias in Children. Canadian Journal of School Psychology, 18, 183-201.
[15] Trower, P., Casey, A. & Dryden, W. (1988). Cognitive behavioural counseling in action. Bristol, U.K.: Sage.
[16] Foa, E. B., & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99, 20–35.
[17] Oskam, P. (2005) Virtual Reality Exposure Therapy (VRET) effectiveness and improvement. 2nd Twente Student Conference on IT. Retrieved February 18, 2009, from University of Twente Web site: http://referaat.cs.utwe...rovement.pdf
[18] Price, M. (2006). The relation of presence and virtual reality exposure for treatment of flying phobia. Unpublished master's thesis, University of Georgia, Atlanta, GA. Retrieved February 18, 2009, from University of Georgia Web site: http://etd.gsu.edu/thes...00605_ma.pdf
[19] Botella, C., Quero, S., Banos, R., Perpina, C., Garcia-Palacios, A., & Riva, G. (2006). Virtual reality and psychotherapy. In G. Riva, C. Botella, P. Legeron, & G. Optale (Eds.), Cyber-therapy, internet and virtual reality as assessment and rehabilitation tools for clinical psychology and neuroscience. Amsterdam: IOS Press.
[20] Klinger, E., Legeron, P., Roy, S., Chemin, I., Lauer, F., & Nugues, P. (2006). Virtual reality exposure in the treatment of social phobia. In: Riva, G., Botella, C., Legeron, P., Optale, G. (eds.), Cybertherapy: internet and virtual reality as assessment and rehabilitation tools for clinical psychology and neuroscience. (pp. 91–119). Amsterdam: Ios Press.
[21] Norcross, J.C., Hedges, M., & Prochaska, J.O. (2002). The face of 2010: a Delphi poll on the future of psychotherapy. Professional Psychology: Research and Practice, 33, 316–322.
[22] Burdea, G. C., & Coiffet, P. (2003). Virtual reality technology (2nd ed.). New Brunswick, NJ: Wiley-IEEE Press.
[23] North, M., North, S., & Coble, J. (1996). Virtual Reality Therapy, An Innovative Paradigm. Colorado Springs: IPI Press.
[24] Riva, G. (2005). Virtual reality and psychotherapy: Review. CyberPsychology and Behavior, 8, 220-239.
[25] Krijn, M. (2006). Virtual Reality and Specific Phobias. Unpublished doctoral dissertation, University of Amsterdam, Holland. Retrieved February 10, 2009, from http://graphics.tudelft..._DRUKKER.pdf
[26] Garcia-Palacios, A., Hoffman, H.G., See, S.K., Tsai, A., Botella, C. (2001). Redefining therapeutic success with virtual reality exposure therapy. Cyberpsycholgy and Behaviour, 4, 341–348.
[27] Garcia-Palacios, A., Hoffman, H. G., Carlin, C., Furness, T.A. III and Botella-Arbona, C. (2002). Virtual reality in the treatment of spider phobia: A controlled study. Behaviour Research and Therapy, 40, 983-993.
[28] Maltby, N., Kirsch, I., Mayers, M., & Allen, G.J. (2002). Virtual Reality Exposure Therapy for the Treatment of Fear of Flying: A controlled investigation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 1112-1118.
[29] Wallach, H.S., and Bar-Zvi, M. (2007). Virtual reality assisted treatment of flight phobia. The Israel Journal of Psychiatry, 44, 29-32.
[30] Emmelkamp, P.M.G, Krijn, M., Hulsbosch, L., de Vries, S., Schluemie, M., van der Mast, C.P.A.G. (2002). Virtual reality treatment versus exposure in vivo: A comparative evaluation in acrophobia. Behaviour Research & Therapy, 40, 509-516.
[31] Rothbaum, B. O., Hodges, L. F., Ready, D., Graap, K., & Alarcon, R. D. (2001). Virtual reality exposure therapy for Vietnam veterans with posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 617–622.
[32] Harris, S., Kemmerling, R.L., & North, M.M. (2002). Brief virtual reality therapy for public speaking anxiety. Cyberpsychology and Behavior, 5, 543–550.
[33] Wallach, H.S., Safir, M. and Bar-Zvi, M. A randomized controlled study of Virtual Reality exposure therapy and Cognitive-Behavior therapy for public speaking anxiety. Published in Proceedings of VRIC Laval Virtual 2007: 9th Virtual Reality International Conference, Laval Virtual and IEEE Computer Society France, Laval, France, 2007, pp. 151-154.
[34] Wiederhold, B.K., Gevirtz, R.G., & Spira, J.L. (2003). Virtual reality exposure therapy vs. imagery desensitization therapy in the treatment of flying phobia. In: G. Riva, C. Galimberti, (eds.), Towards CyberPsychology: mind, cognition, and society in the internet age. Amsterdam: IOS Press.
[35] Powers, M. & Emmelkamp, P.M.G. (2008). Virtual reality exposure therapy for anxiety disorders: A meta-analysis. Journal of Anxiety Disorders, 22, 561-569.
[36] Witmer, B.G. & Singer, M.J. (1998). Measuring presence in virtual environments: A presence questionnaire. Presence: Teleoperators and Virtual Environments, 7, 225-240.
[37] Lombard, M. (2000). Resources for the study of presence: Presence explication, about presence. February 16, 2008, from: http://nimbus.temple.ed...explicat.htm
[38] Sanchez-Vives, M. V. & Slater, M. (2005). From Presence to Consciousness through Virtual Reality. Nature Reviews Neuroscience, 6, 332-339.
[39] Lee, K. M. (2004). Presence, Explicated. Communication Theory, 14(1), 27-50.
[40] Nicovich, S. G., Boller, G. W., and Cornwell, T. B. (2005). Experienced presence within computer-mediated communications: Initial explorations on the effects of gender with respect to empathy and immersion. Journal of Computer-Mediated Communication, 10, 1-17.
[41] Sas, C. & O’Hare, G. M. P. (2003). Presence Equation: An Investigation Into Cognitive Factors Underlying Presence. Presence: Teleoperators and Virtual Environments, 12(5), 523-537.
[42] Murray, C.D., Fox, J. and Pettifer, S. (2007) Absorption, dissociation, locus of control and presence in virtual reality. Computers in Human Behavior, 23, 1347-1354.
[43] Stanney, K. (1995). Realizing the full potential of virtual reality: Human factors issues that could stand in the way. Published in IEEE Proceedings of Virtual Reality Annual International Symposium '95. Research Triangle Park, North Carolina, pp. 28-34.
[44] Kennedy, R.S. & Fowlkes, J.E. (1992). Simulator sickness is polygenic and polysymptomatic: Implications for research. International Journal of Aviation Psychology, 2, 23-38.
