כללי-היסוד של הפסיכותרפיה בחיי יום-יום
מאת דרור גרין
פורסם ב'נפש', רבעון לפסיכולוגיה, גליון 11, יוני 2002
רוב צרכניה של הפסיכותרפיה אינם יודעים מהו טיפול נפשי, אינם מודעים לכך שקיימות מאות גישות טיפוליות שונות, ואינם מכירים את הטכניקות הטיפוליות. רובם מנסחים את ציפיותיהם במושגים רפואיים, ורואים במטפל את 'רופא-הנפש' שיגאל אותם מקשייהם, כפי שהרופא מרפא את גופם.
למרות אי-ההבנה הבסיסית, מבינים המטופלים כהלכה את הסיטואציה הטיפולית. דווקא הדימוי הקולנועי הנלעג של הפסיכולוג/פסיכיאטר/פסיכואנליטיקן, המעשן את מקטרתו ומשרבט במחברתו בשעה שהמטופל שוכב על הספה, מציג כהלכה את המאפיין החשוב ביותר של הסיטואציה הפסיכותרפויטית.
בזכותו של דימוי זה, המעמיד במרכזו את הספה הטיפולית ואת המטפל המנוכר (האומר "אהה…") הצליח פרויד להנחיל ללא מלים את מושגי היסוד של הטיפול הנפשי. סיטואציה מגוחכת זו כוללת בתוכה את המרכיבים המרכזיים של יחסי מטפל-מטופל, וביניהם המסגרת הטיפולית הייחודית המאפשרת אקסקלוסיביות, פרטיות וסודיות, הסביבה הטיפולית שיש לה תפקיד ביצירת הקשר והחוזה המיוחד. למרבה הפליאה, מאפיינים אלו של הטיפול הפסיכואנליטי, הנדירים בימינו, מסבירים בהצלחה את המשותף לכל הגישות הטיפוליות.
לא מעט דובר ונכתב על המסגרת הטיפולית, על החוזה הטיפולי, על גבולות ועל האתיקה של הטיפול הנפשי. בדרך-כלל נלווים נושאים אלו לדיון בטכניקה הטיפולית וליחסי מטפל-מטופל, או נידונים במסווה של מטא-פסיכולוגיה.
מה שמאגד מושגים אלו והופך אותם למכנה המשותף של כל הגישות הטיפוליות איננו תוכנם אלא משמעותם המבנית. הקליניקה של המטפל הפסיכואנליטי שונה באופיה ובארגונה מזו של המטפל הרוג'ריאני, והחוזה הטיפולי של המטפל ההתנהגותי שונה מזה של המטפל האקזיסטנציאלי. ההכרח בקיומם של חוזה טיפולי, סביבה טיפולית, גבולות, מסגרת וטכניקה טיפולית הוא מה שמשותף בין כל הגישות הטיפוליות, למרות ההבדלים המהותיים בתוכנם של מושגים אלו בכל אחת מן הגישות הרבות.
המושג המאחד את המרכיבים המשותפים המגדירים בצורתם את הטיפול הנפשי הוא 'כללי-היסוד של הפסיכותרפיה', שעד כה לא זכה למקומו הראוי בשיח הפסיכותרפויטי. מושג זה הוא אולי היחיד, שבאמצעותו ניתן לבחון את הפסיכותרפיות באופן אובייקטיבי, מאחר והוא עוסק בפרוצדורה של הטיפול הנפשי ולא בתכניו. המאפיינים האחרים של הטיפול הנפשי אינם ניתנים לבחינה אובייקטיבית, או מדעית, בשל טיבו העמום של המקצוע, והם מבוססים על השערות, אמונות והנחות שאינן ניתנות לבדיקה.
במאה שנות קיומה הפכה הפסיכותרפיה מכלי לטיפול בפסיכופתולוגיה לאמצעי מקובל להתמודדות עם קשיי היום-יום. לאחרונה חודרים אל החשיבה הטיפולית גם רעיונות מן החשיבה המזרחית, המושפעים מן הבודהיזם והטאואיזם (Ken Wilber, Alan Watts, Peter Bankart). אני מאמין שבעתיד ניתן יהיה ליישם את הידע שנרכש מאז כינונה של הפסיכותרפיה המערבית לחיי יום-יום, וליצור פסיכותרפיה מונעת, חיובית, לשיפור חיי הבוחרים בה.
בהמשך המאמר אטען שהמאפיין המובהק ביותר של הטיפול הנפשי – 'כללי-היסוד של הפסיכותרפיה' – משותף למעשה לכל קשר בין-אישי. אם כך, הרי שניתן להגדיר את הניסיון שנצבר בתחום הטיפול הנפשי, באמצעות 'כללי-יסוד של הקשר הבין-אישי', וליישם אותם בחיי היום-יום ובתחומים מובהקים של קשרים מוגדרים. מחשבה זו הובילה אותי לפתח תוכנית הכשרה המגדירה את כללי-היסוד של הקשר הבין-אישי ברפואה, בחינוך, בעסקים, ובתחומים יחודיים אחרים.
פרויד: ההתחלה
כמו בנושאים רבים אחרים, גם הדיון בכללי-היסוד מתחיל בפרויד, מייסדה של הפסיכותרפיה המערבית. פרויד לא הגדיר במפורש מערכת של כללים הכרחיים, אך האופן שבו העמיד את המלצותיו הטכניות למטפלים ונמנע מתיאור הטכניקה הטיפולית הוא שהוביל להגדרתם של כללי-יסוד לטיפול הפסיכואנליטי (Langs 1982, 1995, 1998, Smith, 1991, 1999). מקובל לחשוב שאת המושג של ה'מסגרת' הטיפולית, הדומה במשמעותו ל'כללי-היסוד', טבעה מריון מילנר (Milner, 1952), אך גם כאן הקדים פרויד את המאוחר.
במאמרו 'על תחילת הטיפול' (Freud, 1913: 342) מקדים פרויד את המטפורה של מסגרת הציור במטפורה אחרת, דינמית הרבה יותר:
"מי שקיווה ללמוד את אמנות משחק השחמט מספרים יגלה במהרה שרק מהלכי הפתיחה והסיום ניתנים לתיאור שיטתי וממצה, ושאין-סוף מהלכים אפשריים המתפתחים מן הפתיחה אינם ניתנים לתיאור. החלל שנותר בהוראות המשחק יכול להתמלא רק רק על-ידי לימוד נלהב של משחקיהם של ענקי השחמט. הכללים שניתן לקבוע עבור יישום הפרקטיקה של הפסיכואנליזה בטיפול נידונים למגבלות דומות."
המסגרת שמציע פרויד כוללת יותר מאשר לוח-המשחק, עליו מתרחשת הדרמה הטיפולית. היא כוללת גם את מהלכי הפתיחה והסיום של הטיפול, שאינם ניתנים לביצוע ללא הדרכתם של כללי-יסוד פרוצדורליים, בדומה לחוקי משחק השחמט. כאן, למעשה, הציג פרויד לראשונה את חשיבותם הראשונה במעלה של כללי-היסוד, מבלי שכינה אותם בשם.
אם זו היתה הנחתו של פרויד, היה עליו להסיק את המסקנה המתבקשת ולהימנע מלתאר את המאפיין החשוב ביותר של תורתו: הטכניקה של הטיפול הפסיכואנליטי. ואכן, למרות שכתיבתו של פרויד הקיפה עשרות אלפי עמודים, הוא הקדיש רק מאמרים מעטים בלבד לטכניקה של הפסיכואנליזה, ובהם המלצות פתוחות לפתיחתו של הטיפול ולניהול הטכני של מהלך הטיפול. זו גם הסיבה שפרסם רק תיאורי-מקרים מעטים, ובהם נמנע ככל האפשר לתאר את הטכניקה הטיפולית.
את הטכניקה הטיפולית הציע פרויד לעוסקים בפסיכואנליזה ללמוד מעבודתם שלהם, ומפרסומי עבודתם של אחרים, ובראשם מתיאורי המקרים לדוגמה שהוא עצמו כתב. כדי לאפשר לימוד כזה יסד פרויד מסגרת טיפולית מובהקת אותה מייצגת הספה הטיפולית, המאפשרת אקסקלוסיביות, סודיות, אנונימיות של המטפל, העברה וכן כלל-היסוד של אסוציאציות חופשיות. תוכנם של כללי-היסוד שהנהיג פרויד שונים מאלו המקובלים כיום בגישות טיפוליות רבות, אך המסגרת המאחדת אותם ומאפשרת את יצירת הקשר הטיפולי נותרה בעינה.
העצים איבדו את היער
למרות חשיבותם של כללי-היסוד כתנאי מוקדם ליצירת כל קשר טיפולי, ולמרות היותם האלמנט היחיד בטיפול הנפשי הניתן לבחינה ולבדיקה אובייקטיבית, מעטים הדיונים בנושא זה בספרות המקצועית.
הכללה זו איננה מדויקת. מי שיחפש, ימצא מאמרים רבים העוסקים בנוהל הטיפולי, בדרך-כלל בהקשר לגישה תיאורטית מסוימת ולתכניה. כך ניתן למצוא כותבים המתמקדים בחוזה הטיפולי (Sills, 1997), בגבולות (Hartmann, 1991), בקשר הטיפולי (Clarkson, 1995), ובאתיקה של הטיפול הנפשי (Francis, 1999, Josselson, 1996, Bond, 2000, Sim, 1997).
אבל במקרה של כללי-היסוד השלם עולה על מרכיביו. הספרים והמאמרים שנכתבו על כללי-יסוד מסויימים מתעלמים בדרך-כלל מתפקידם הפרוצדורלי של כללי-היסוד, ומתמקדים במשמעותם התוכנית ביחס לגישה טיפולית מסוימת. רק לעתים רחוקות מתייחסים המחברים גם לצורך במערכת מארגנת של כללים, המאפיינת את הטיפול הנפשי. אן גריי (Gray, 1994), בספרה 'מבוא למסגרת הטיפולית', בוחנת באמצעות עבודתה, המשלבת חשיבה פסיכודינמית עם טכניקה רוג'ריאנית, את השפעת המסגרת על יצירת הקשר הטיפולי. קלרקסון Clarkson, 1995)) מציגה את חשיבותו של הקשר הטיפולי כתנאי ליצירת מצע לטיפול הנפשי, אך לא מייחסת אותו במישרין לכללי היסוד:
"רוב רובו של המחקר מצביע על העובדה שהגורם החשוב ביותר בעבודה טיפולית יעילה הוא היחסים בין המטופל לבין הפסיכולוג. "
קאמרון, אניס ודדמן (Cameron, Ennis & Deadman, 1998), באסופת המאמרים שערכו ('תקנים והנחיות לפסיכותרפיות'), ניסו להגדיר קוים מנחים לעבודה הטיפולית בסוף המאה העשרים תוך התעלמות מתפקידם המרכזי של כללי-היסוד מתקופת פרויד ואילך. במקום להגדיר את המאפיינים המשותפים לגישות הטיפוליות השונות, מנסח כל אחד מן המחברים בקובץ כללים מיוחדים לאחת מן הגישות הטיפוליות המרכזיות.
וכך, למרות העיסוק הרב בתכנים יחודיים של הפרוצדורה הטיפולית, כמעט ולא מתקיים דיון מעמיק על כללי-היסוד של הטיפול הנפשי כמערכת יחודית המשותפת לכל הגישות הטיפוליות. אני מעריך שהסיבה לכך נעוצה בעובדה שרוב הכותבים הם אנשי מקצוע המתמחים בגישה טיפולית מסוימת, ובה הם ממקדים את נקודת מבטם. נקודת מבט המחפשת מכנה משותף אופיינית יותר לפילוסוף המשקיף על הדברים מבחוץ, ולא לאנשי המקצוע עצמם.
הארגון הלא-מודע של רוברט לנגס
רוברט לנגס הוא דמות שונה ומיוחדת בנוף הפסיכותרפויטי, מה שיכול להסביר את העובדה שספרו הוא היחיד הנושא את הכותרת: 'כללי-יסוד בפסיכותרפיה ובייעוץ'. לנגס למד רפואה והתמחה בפסיכיאטריה, ולאחר מכן הוכשר כפסיכואנליטיקן פרוידיאני במכון הפסיכואנליטי של ניו-יורק. הוא עסק במחקר ובהוראה, והיה העורך הראשי של כתב-העת הבינלאומי לפסיכותרפיה פסיכואנליטית. מאוחר יותר נטש לנגס את הפסיכואנליזה, כאשר חידושיו בתחום זה עוררו את זעם עמיתיו, וייסד את הגישה הקומוניקטיבית לפסיכואנליזה, המתמקדת בפירוש מסרים המתייחסים לקשר שבין המטפל למטופל. לנגס חיבר יותר מארבעים ספרים ומאה ושלושים מאמרים. כיום ממשיך לנגס בן השבעים לכתוב ולטפל, והוא מפרסם גם מחזות בנושאים טיפוליים. בין השאר אנו כותבים יחד ספר על כללי-היסוד של הקשר הבין-אישי בחיי יום-יום.
לנגס הרבה לכתוב על כללי-היסוד של הפסיכותרפיה, ובמיוחד על כללי-היסוד של הפסיכואנליזה ושל הגישה הקומוניקטיבית. עם זאת, הבנתו את כללי-היסוד חורגת מעיסוק בתכניה של הפסיכותרפיה, ומבוססת על הנחות מקוריות על טבע העולם ועל טבע האדם. וכך הוא פותח את ספרו על כללי-היסוד (Langs, 1998: 3):
"במהלך ההיסטוריה של היקום מסגרות, הקשרים, כללים וגבולות היו היבטים חיוניים של ההתפתחות, ומאוד קיומיים עבור מבנים פיסיקליים ואורגניזמים חיים."
מכאן מקיש לנגס על תפקידם של כללי-היסוד ביצירת קשר בין-אישי (שם: 4):
"כל מצב וקשר שהיחיד יוצר מושפע על-ידי סדרה של כללי-יסוד לוגיים, חברתיים ואישיים קבועים מראש."
על-פי תפישתו של לנגס המערכת הלא-מודעת העמוקה עוסקת בעיקר במסגרת ובכללי-היסוד. מכאן נובעת הנחתו שלמרות שבמודע יש למטופלים צרכים רבים ושונים, ברמה הלא-מודעת כולם נזקקים ל'מסגרת בטוחה', ומגיבים באופן לא מודע על כל סטייה מכללי-היסוד.
מה שמייחד את גישתו של לנגס אינו רק ההכרה בחשיבותם של כללי-היסוד כתנאי מוקדם ליצירת כל קשר טיפולי, אלא בהנחות שלה על טבע האדם, החורגות מן העיסוק בטיפול הנפשי. נדמה לי, שהשלב הבא המתבקש מהנחותיו של לנגס מוביל להגדרת תפקידם של כללי-היסוד בחיי היום-יום, ולכן הצעתי לו להצטרף לפיתוח התוכנית שאתאר בהמשך.
כללי-היסוד של הקשר הבין-אישי
האופן שבו מאפשרים כללי-היסוד של הפסיכותרפיה את יצירתו של הקשר הטיפולי, תוך יצירת מסגרת בטוחה המאפשרת את היווצרותם של יחסי אמון, אינו שונה באופן מהותי מיצירתו של כל קשר בין-אישי אחר. הנסיון שנרכש בתחום זה במאה שנים של טיפול נפשי מאפשר להתבונן בתשומת-לב במאפיינים יחודיים של כללי-יסוד אלו, שלעתים קרובות נשכחים בחיי היום-יום.
הגורם החשוב ביותר ביצירתו של כל קשר בין-אישי, ואשר הפסיכותרפיה מעמידה בראש מעייניה, הוא המאפיין הרגשי/נפשי של התהליך. ללא התייחסות לגורם זה יהיו כללי-היסוד סדרה של הוראות טכניות שתוקפן מוטל בספק. חשיבותו של המאפיין הרגשי נובעת מהצורך הלא-מודע במסגרת בטוחה, ומן החרדה (הלא-מודעת) הטבעית שלנו מפני הזולת.
תוכנית ההכשרה שפיתחתי כוללת שישה סעיפים, המייצגים את כללי-היסוד של הקשר הבין-אישי:
- יצירת הקשר הבין-אישי. לתחילתו של כל מפגש בין-אישי חשיבות מכרעת ביצירת הקשר הבין-אישי. זה המקום שבו באים לידי ביטוי מוסכמות חברתיות מודעות, בד בבד עם גילויי חרדה לא-מודעת. הקשר נוצר באמצעות תקשורת מילולית, שפת-גוף וגינונים מקובלים. מודעות לרגשותיו, הרקע הפסיכו-סוציאלי ומוצאו התרבותי של הזולת מאפשרת את יצירתו של קשר מוצלח.
- ניסוח החוזה הבין-אישי. החוזה הבין-אישי הוא המקור לברית הנוצרת בין שני הצדדים, שבלעדיה לא ניתן לפתח כל קשר. בדרך-כלל נמנעים הצדדים מהגדרת החוזה, מתוך הנחה שהמוסכמות החברתיות והמוסריות מובנות מאליהן. כך לא נהוג, למשל, להצהיר על הסכם אי-הריגה בין חברים. אבל ההבנה של המוסכמות החברתיות והמוסריות יכולה להתפרש באופנים שונים, מה שלעתים קרובות מערער את הברית הבין-אישית. יצירה מובנית של חוזה בין-אישי, המגדיר את התחייבויות הצדדים, ציפיותיהם ההדדיות וגבולות ההסכם, מאפשרת מעבר מהיר משיחת סרק למיצוי מטרת המפגש, ומניעת אי-הבנות בעתיד.
- הגדרת המסגרת הבין-אישית. כל מפגש בין-אישי מתרחש במסגרת מוגדרת ומובחנת, המאפשרת את יצירתו של 'מקום בטוח', כדי לרצות את החרדה הלא-מודעת. המסגרת הבין-אישית כוללת את הסביבה שבה מתקיים הקשר, את המחוייבות ההדדית לסודיות ולאמון, ואת אי-מעורבותם של צדדים שלישיים. כל פריצה של המסגרת יוצרת אי-נחת ומעוררת חרדה, ובכך מסכנת את המשך קיומו של הקשר. ניהול יעיל של המסגרת ושמירה על גבולותיה הוא תנאי לשמירה על קיומו של החוזה הבין-אישי.
- הקשבה וזיהוי מאפיינים רגשיים. כדי לקיים את הכללים הטכניים והפרוצדורליים של המפגש הבין-אישי והקשר הבין-אישי, על השותפים בו לפתח כלים הלקוחים מתחום הטיפול הנפשי. באמצעות האמפתיה ניתן להזדהות ולהבין את מניעיו של הצד השני, לצפות את צרכיו וצעדיו, ולהתמודד עם דרישותיו. מודעות והקשבה למסריו הלא-מודעים של הזולת מאפשרים את פענוח חרדותיו ובנייה משותפת של 'מקום בטוח'.
- ניהול הזמן. אוצר הטבע היקר ביותר של האדם הוא הזמן, שיחידותיו הן היוצרות את רצף חיינו. אני מקדישים תשומת-לב מרובה לזמן שכבר ניצלנו (זכרונות, רגשי-אשם וחרטה, געגועים), וגם לתוכניותינו בעתיד (ציפיות, תקוות, חלומות והתחייבויות מעשיות). הרבה פחות מזה אנו מקדישים לניהול הזמן שלנו בהווה, שהוא היחיד הניתן לשליטתנו. המפגש הבין-אישי הוא ביטוי להסכמה על יחידת זמן משותפת. ניהול יעיל של זמן המפגש הבין-אישי מאפשר את ההסכמה המשותפת, ההכרחית ליצירת הקשר.
- ניסוח המסר הבין-אישי. לכל מפגש בין-אישי יש מטרה מוגדרת, שהוסכמה במפורש או באופן סמוי. לסיומו של המפגש יש השפעה על המשך הקשר, וניסוח מדויק של מסר המסכם את המפגש וצופה את המפגשים הבאים מונע אי-הבנות ועירפול המערערים על המשך הקשר (unfinished business). המסר הבין-אישי מגדיר מחדש את הקשר בסיומו של כל מפגש, ומאפשר לו להתפתח באופן דינמי לשביעות רצונם של שני הצדדים.
כללי-יסוד אלו הם המכנה המשותף ליצירתו של כל קשר בין-אישי, והם משמשים ככלי, אליו ניתן לצקת את תכניו המיוחדים של כל קשר תכליתי. בהמשך אתאר מספר יישומים לכללי-היסוד, באמצעות תוכנית ההכשרה שפיתחתי.
כללי-היסוד של חיי היום-יום
לא ניתן לתאר את התרבות האנושית ללא קיומם ההכרחי של כללי-היסוד, בכל ביטוי של קשר בין-אישי והשלכותיו החברתיות.
התא המשפחתי הבסיסי מבוסס על הסכם נישואין, שהוא ביטוי מובהק של כללי-היסוד. זהו הסכם המבוסס על יצירה ייחודים של קשר בין-אישי (התאהבות), על חוזה המפרט את הציפיות וההתחייבויות של שני הצדדים, על מסגרת ברורה של בית ושל מחוייבות לנאמנות ובלעדיות, על מצע רגשי ודיאלוג רגשי, על ניהול זמן תכליתי ועל מסרים חד משמעיים. התקלות האופייניות לחיי הנישואין נובעות מסטייה מכללי היסוד, מן המסגרת המוסכמת ומן החוזה.
זוגות רבים חיים כיום מספר שנים ללא נישואין, לפני שהם חותמים על חוזה הנישואין. לכאורה, אין כל הבדל בין חייהם לפני ואחרי הטקס וחתימת החוזה. הם חיים באותו הבית, ממשיכים לנהל יחד את אותו חשבון הבנק ולחלק ביניהם את התפקידים בבית. אם כך, לשם מה הם נזקקים לביטוי כה מובהק של כללי-היסוד? התשובות המקובלות בדרך-כלל מתייחסות לגידול ילדים או לצורכי מס. אבל למעשה, הסיבה היא שקשה לחיות לאורך זמן עם החרדה הלא-מודעת מפני שבירת המסגרת ומפני הנטישה. רק הצהרה מובהקת, באמצעות חוזה נישואין, דתי או אזרחי, יוצרת את תחושת ה'מקום הבטוח', המאפשרת לבני הזוג להתחיל במירוץ המטורף של לימודים וקריירה, מבלי לחשוש מהתפרקות המסגרת הזוגית.
גם המסגרת החברתית מבוססת על הסכם המבטא את כללי-היסוד. בשנת 1761 חיבר רוסו (Rrusseau, 1988) את ה'אמנה החברתית', המשמשת עד היום כמצע לכל חברה או מדינה דמוקרטית. גם האמנה החברתית מיועדת, כמו חוזה הנישואין, ליצור 'מקום בטוח', שבו הפרט יכול לחוש חופשי מחרדותיו הלא-מודעות. לשם כך המציא רוסו ישות שאינה קיימת במציאות אלא כהכללה:
"כל אחד מאתנו מניח את כולו ואת כל כוחו תחת השגחתו העליונה של רצון הכלל, וביכולתנו המשותפת אנו מקבלים כל חבר כחלק שאינו נפרד מן השלם." (שם: 24).
עד היום, הסיבה לקיומן של מדינות שנזקן עולה על תועלתן טמונה בחרדה הלא-מודעת של הפרט ממצב של כאוס לכאורה, שאינו מתאר מסגרת ברורה ומובהקת. חסרונם של כללי-יסוד מוגדרים מאיים על הפרט יותר מאשר אובדן חירותו ורכושו.
גם את הצורך באמונה הדתית ניתן להסביר בכך שהיא מספקת כללי-יסוד ברורים ופשוטים, המאפשרים להסדיר כל קשר בין-אישי. כוחה של הדת אינו נובע מאמיתות האמונות העומדות בבסיסה, אלא מן האופן שבו היא מציעה למאמיניה לסלק את החרדות הלא-מודעות שלהם. כללי-היסוד של הדת מספקים כלי פשוט ליצירת כל קשר בין-אישי, כולל חיי נישואין וחיי חברה, אבל בנוסף הם מעניקים גם 'מקום בטוח' שאין לו מתחרים: גם העדן.
גם יצירות התרבות מקבלות את תוקפן כאשר הן מיישמות את כללי-היסוד. לא במקרה השתמשה מילנר (Milner, 1952) במטפורה של מסגרת הציור לתיאור כללי-היסוד. כל יצירת אמנות מקבלת את משמעותה רק כאשר היא כפופה לכללי היסוד של הגדרת האמנות (הקשר בין יצירת האמנות לבין צרכן האמנות). לכן, יצירת אמנות תוכר ככזו רק כאשר תזוהה בהקשר אמנותי (מוזיאון, מסגרת, כתב-עת). הצגתה של אסלה במוזיאון הופכת לאירוע אמנותי רק בזכות כללי-היסוד המוכרים לאמן ולצופה כאחד. אריסטו, שחיבר את הספר הראשון על הנפש, (אריסטו, 1989), הגדיר את כללי-היסוד של יצירת הטרגדיה, המבוססים על אחדות הזמן, העלילה והמקום. הגדרתו מעניקה למסגרת האמנותית משמעות רגשית (יצירתו של תהליך זיכוך נפשי, הקתרסיס) תוך כדי הבטחת שמירתה של מסגרת בטוחה, המבטיחה את רכישת אמונו של הצופה בעלילה המבוססת על חיקוי.
כמעט כל סיטואציה אנושית ניתנת להסבר באמצעות קני-המידה של כללי-היסוד של הקשר הבין-אישי. מלחמה ושלום, מצבים מדיניים, הורים וילדים, בני-זוג, יחסי עבודה ולימודים, יצירה והרס. לפיכך, ניתן גם ליישם את כללי-היסוד כדי לללמוד ליישם אותם ולשפר את הטמעתם בחיי היום-יום. למעשה, כל אחד מכללי היסוד מוכר לכל אחד מאיתנו, ואנו עושים בהם שימוש יומיומי. אבל השימוש בכללי-היסוד אינו מבטיח הצלחה. שימוש יעיל בכללי-היסוד דורש מתודה שתאפשר את מימושם כמכלול שאינו מתעלם מן המשמעות הרגשית של יישומם. לשם כך פיתחתי את תוכנית ההכשרה, המאפשרת ליישם את כללי-היסוד של הקשר הבין-אישי בתחומים שונים ויחודיים של קשרים כאלו.
כללי-היסוד לניהול המפגש הרפואי
את ההתנסות הראשונה ביישומם של כללי-היסוד בתחום ייחודי תכננתי כסמינר בן עשרים וארבע שעות לרופאי-משפחה, בשיתוף עם ד"ר דני טיאר, רופא משפחה מומחה ובעל נסיון. במשך שנת 2001 שכללנו את הסמינר בסיועם הפעיל של מומחים ומתמחים שהשתתפו בקורסים השונים שהדרכנו במחוז הצפון של 'שירותי בריאות כללית', בשיתוף עם לימודי ההמשך ברפואה באוניברסיטת בן-גוריון בנגב.
לבחירה בהתאמת התוכנית לרופאי-משפחה היתה מטרה כפולה. ראשית, משום שהסיטואציה שבה מתרחש הקשר הטיפולי דומה מאוד לסיטואציה שבה מתרחש הטיפול הנפשי, אם נתעלם מההבדל בתכני הטיפול. אם ההנחה שחשיבותם של כללי-היסוד נובעת מצורתם והנוהל שהם מחייבים נכונה, הרי שיישומם של כללי-היסוד בתנאים דומים תהיה מוצלחת. שנית, משום שלמעשה עוסקים גם רופאי-המשפחה באלמנטים של טיפול נפשי, למרות שלא הוכשרו לכך. עובדה זו אינה מצביעה על כך שתוכנו של המפגש הרפואי דומה לזה של המפגש הפסיכותרפויטי, אלא על חשיבות ההיבטים הרגשיים של המפגש הרפואי, ואשר ניתן לייחסם לכללי-היסוד.
בחירה זו התגלתה כמוצלחת ביותר. מעדויותיהם של עשרות רופאים שהשתלמו בתוכנית למדנו, שרוב המטופלים פונים אל רופא-המשפחה ממניעים רגשיים (פסיכו-סוציאליים, במינוח הרפואי). רופאים צעירים הניחו שמדובר בחמישים אחוזים מן המטופלים, בשעה שרופאים ותיקים טענו ששמונים אחוזים ממטופליהם פונים אליהם ממניעים פסיכו-סוציאליים.
את ששת המאפיינים של כללי-היסוד לימדנו בשישה מפגשים בני ארבע שעות, בווריאציות שונות. כל אחד מן המפגשים התבסס על הקדמה תיאורטית, על התנסות חווייתית וסימולציות, ועל דיון בתיאורי-מקרים מן השטח. ההדרכה הכפולה, על-ידי פסיכותרפיסט ורופא משפחה, איפשרה לנו להציג בבהירות את הרקע והכלים הלקוחים מן הטיפול הנפשי, ולהדגים אותם בסימולציות הלקוחות מחיי היום-יום של רופאי המשפחה. בדרך-כלל פתחנו בסימולציה מוכנה מראש ביני לבין ד"ר טיאר, המשכנו בסימולציות בין אחד מאיתנו לבין אחד הרופאים, וסיימנו בסימולציות בין הרופאים לבין עצמם.
יעדי התוכנית הותאמו לדרישות המיוחדות של רופאי המשפחה:
- ניהול יעיל של המפגש הרפואי.
- זיהוי קשיים שמקורם בהיבט הרגשי של המפגש הרפואי.
- חיזוק שביעות רצונם של המטופלים מן הרופא והמערכת כאחד.
- הגברת שביעות רצונו של הרופא וחיזוק הזדהותו עם המערכת.
- התמודדות יעילה של הרופא עם קשיים מערכתיים.
- שימוש במסרים התנהגותיים כתחליף לשימוש במשאבים בלתי-נחוצים.
השתתפותם הפעילה של הרופאים במהלך הסמינרים, וההתלהבות שלהם מן התכנים ומן הכלים המוצעים, המחישה לנו את החשיבות שבהנחלת כללי-היסוד אפילו לאלו שמודעים לחשיבותם בעבודתם היומיומית. המרכיבים השונים של כללי-היסוד היו מוכרים לרופאים כחלק מן הידע המקצועי הנרכש שלהם ומתוך נסיונם המקצועי. למרות זאת, כמעט כולם לא הצליחו ליישם כללים אלו במהלך המפגש הרפואי. זו, כמובן, סיבה לתסכול ולשחיקה של הרופא בעבודתו המתמשכת והבלתי-אפשרית.
הסיבה העיקרית לשחיקה ולמודעות הפרדוקסלית לכללי-יסוד נעוצה בתנאי העבודה הקשים של הרופאים, שאינם מאפשרים להם לבצע את עבודתם באופן אופטימלי. למעשה, יכול הרופא להקדיש לכל אחד מן המטופלים שבע דקות בממוצע. בזמן זה על הרופא ליישם את ששת כללי-היסוד שהגדרתי כאן: יצירת הקשר הטיפולי, הגדרת החוזה הטיפולי, שמירה על המסגרת הטיפולית, הקשבה וזיהוי, ניהול הזמן וניסוח המסר הטיפולי.
בתחילה נדמה היה לרופאים, שאנו מטילים עליהם מעמסה נוספת, וכי הזמן הקצר מדי לא יאפשר להם להתייחס לכללי-היסוד בזמן המפגש הרפואי. במהלך הסמינר ותוך כדי התנסות הצלחנו להרגיע את חששותיהם של הרופאים. נכון שיישום כללי-היסוד של המפגש הרפואי לא יאריך את זמן הטיפול הקצר מדי, אבל הוא יאפשר להם לנהל את המפגש הרפואי ביעילות רבה יותר, ובה בעת להפחית את תחושות הלחץ והתסכול בהן הם שרויים.
המפגש הרפואי מיועד להעניק תשובה מיידית לצרכים ולציפיות של הלקוח, למנוע סיבוכים מאוחרים, ליזום רפואה מונעת ולספק שירותי בריאות נוספים. למענו הוקמה המערכת. כאשר מנוהל המפגש בהתאם לכללי-היסוד, הוא מאפשר למערכת כולה לתפקד כהלכה. פירוש הדבר שהמטופל פונה ישירות אל הרופא, ומציג בפניו את הסימפטומים הרפואיים בצירוף לרקע הפסיכו-סוציאלי שהוא הסיבה האמיתית למפגש. הרופא, מצידו מזהה את המאפיינים הנפשיים/רגשיים של המטופל ומסיים את המפגש במסר התנהגותי כתחליף לבדיקה או לתרופה.
כאשר המפגש אינו מנוהל בהתאם לכללי-היסוד, לא נוצר למעשה הקשר הבין-אישי בין הרופא לחולה, והמערכת כולה מתערערת. החולה פונה ישירות לרופאים מומחים, למרפאות, מתלונן בהנהלת הקופה וגם מטריד את סביבתו החברתית. הרופא, מצידו, מתוסכל ומעדיף להיפטר מן החולה על-ידי מתן תרופות חסרות תועלת, על-ידי הפניה לבדיקות מיותרות, ועל-ידי דחיית הטיפול למפגש הבא. הלחץ שבו נתון הרופא הולך ומתגבר.
אל הכלים שהגדרנו באמצעות כללי-היסוד צירפנו גם הנחיות ליצירת החוזה הטיפולי וטבלת ניהול זמן, כדי לאפשר לרופאים לתרגל את החומר הנלמד הלכה למעשה, ולהביא תיאורי-מקרים מתוך הנסיון הנרכש למפגש הבא.
המשוב שקיבלנו מן הרופאים עם סיום הסמינרים היה מצוין, ומתוך הערות הרופאים התבקשנו להרחיב ככל האפשר את הסימולציות, באופן שיתאפשר לכל המשתתפים לקחת בהן חלק. למרות הצלחת ההכשרה איננו רואים בסמינר מסוג זה את סיום התהליך. אילולא המגבלה התקציבית היינו מאריכים את משך הסמינר, ומרחיבים את ההתנסות בנושאים השונים שנדונו בו. כמו כן איננו מאמינים שהתנסות קצרה אכן תנחיל לרופאים דרך-עבודה יעילה יותר, למרות התלהבותם מן הכלי שניתן בידיהם. כדי להטמיע את הידע הנרכש, שאינו מסובך או מורכב, יש צורך בתרגול לאורך זמן. לשם כך אנו מציעים לרופאים להמשיך ולקבל הדרכה חודשית, שתאפשר להם להגיב על ההתנסות המעשית שלהם בחומר הנלמד ולהביא תיאורי-מקרים וקשיים שנתקלו בהם במהלך עבודתם.
את יעילות השימוש בכללי-היסוד של המפגש הרפואי ניתן לבחון באמצעות מחקר אובייקטיבי. המיחשוב של כל הרשומות הרפואיות מאפשר מעקב מדוייק אחר עבודתו של הרופא, ואחר ההיסטוריה הרפואית של מטופליו. ניתן לבדוק קבוצה של רופאים שהודרכו בכללי-היסוד, לעומת קבוצת ביקורת של רופאים שלא הודרכו, ובמשך שנה לבדוק באמצעות המחשב את השימוש בתרופות, את ההפניה לרופאים מומחים ולבדיקות, ואת ניהול הזמן של הרופא לגבי כל אחד ממטופליו.
יישומים נוספים
האופן שבו יושמו כללי-היסוד של המפגש הבין-אישי עבור רופאי משפחה מאפשר את יישומם של כללי-היסוד למסגרות אחרות של קשר מקצועי.
בימים אלו הכנתי תוכנית הכשרה דומה ל'כללי היסוד לניהול המפגש החינוכי'. לקשר הבין-אישי, הנוצר במהלך המפגש החינוכי, יש השפעה מיידית על איכות תהליכי הלימוד ותוצאותיהם לטווח ארוך. שיפור יכולתו של המורה לניהול המפגש החינוכי מייעל את השימוש בזמן ובמשאבים. בכך ניתן למנוע מצבי אי-הבנה ותסכול, הפוגעים בתהליך הלימודי ומערערים את יחסי האמון. הסמינר מתמקד ביצירת הקשר הבין-אישי בין המורה לתלמיד, בניהול התהליך הלימודי, ביצירת החוזה ההדדי ובשמירה על מסגרות של זמן, מקום ומשאבים. התוכנית מתייחסת להיבטים השונים של יחסי מורה-תלמיד.
בדומה לתוכנית שהותאמה לרופאי משפחה, גם כאן היא מיועדת לשני השותפים לקשר הבין-אישי במסגרת החינוכית. המורה ניצב בצומת של יחסים בין-אישיים, המעמידה אותו בלחצים קשים מנשוא. עליו לעמוד בדרישותיה של מערכת החינוך, לספק את צרכי מנהליו, לעמוד בציפיות ההורים ולהתמודד עם התנגדות התלמידים. לקיומם של רגשות יש השפעה מכרעת על תוצאותיו של המפגש החינוכי, גם כאשר אינם נראים על פני השטח. היכולת לזהות ולפענח את מסריו הסמויים של הזולת היא כלי רב-עוצמה בניטרול מוקשים ובניהול המפגש החינוכי.
באופן דומה יכולים כללי-היסוד לשמש גם כאמנה חברתית בין התלמידים לבין עצמם, והכשרה המיועדת לתלמידים עשויה להחליף תוכניות אחרות המתמודדות בתופעת האלימות. אם האלימות נובעת מתחושה של חרדה וחוסר ביטחון, עשויים כללי-היסוד לספק את הצורך במקום בטוח ובאמון, ולשנות את האווירה בבתי-הספר ובקרב בני-הנוער.
למעשה, מתאימה התוכנית לכל תחום מקצועי המתמקד ביצירת קשר בין-אישי, ותוכניות נוספות יותאמו לצרכים השונים של תחומים אלו: 'כללי-היסוד של המפגש העסקי', 'כללי-היסוד של המפגש המשפטי', 'כללי-היסוד של המפגש הפיקודי' וכו'.
ניתן להתאים את התוכנית גם לחברות הנמצאות בתנאי שינוי או משבר: 'כללי-היסוד של הקשר הבין-אישי בחברה הקיבוצית', 'כללי-היסוד של הקשר הבין-אישי לעולים חדשים' וכו'.
ובנוסף, הדרכת בכללי-היסוד עשויה לשפר את היחסים הבין-אישיים בתחומים רבים של חיי היומיום, כמו ביחסי הורים-ילדים, ביחסי זוגיות, ביצירת קשר רומנטי ועוד.
סיכום
כללי-היסוד של הפסיכותרפיה הם למעשה כללי-היסוד של כל מפגש בין-אישי. תרגול יעיל של כללי-היסוד עשוי לשפר את יצירתו של כל קשר בין-אישי, ולהפחית חרדות לא-מודעות. ניתן ליישם את כללי-היסוד בכל יצירת קשר בין-אישי, ובכך לשפר את איכות החיים והעבודה של כל מי שיחפוץ בכך. למעשה, באמצעות הנחלת כללי-היסוד לכלל האוכלוסיה, ניתן ליצור פסיכותרפיה מונעת, להפחית חרדות ומתחים ולמתן קונפליקטים.
אפשר וכדאי לחקור את חשיבותם של כללי-היסוד בתחום הפסיכותרפיה, ואת מקומם המרכזי בכל אחת מן הגישות הטיפוליות. כדאי לא פחות להמשיך לחקור וליישם את הטמעתם של כללי-היסוד בחיי היום-יום באמצעות חינוך ופיתוח כלים נוספים.
מקורות
אריסטו (1989), 'על הנפש', הוצאת הקיבוץ המאוחד וספרית פועלים
אריסטו (1987), 'פואטיקה', הוצאת הקיבוץ המאוחד
Bankart, C. Peter (1997), Talking Cures, Books/Cole
Bond, Tim (2000), Standards and Ethics for Counselling in Action, Sage Publications
Cameron, Ennis & Deadman (1998), Standardds and Guidelines for the Psychotherapies, University of Toronto Press
Clarkson, Petruska (1995), The Therapeutic Relationship, Whurr Publishers
Francis, Ronald D. (1999), Ethics for Psychologists, The British Psychological Society
Freud, Zigmund (1913), On Beginning the Treatment, Further Recommendations in the Technique of Psycho-Analysis, in Papers on Technique, Collected Papers, the Standard Edition, Vol. II, The Hogarth Press
Hartmann, Ernest (1991), Boundaries in the Mind, BasicBooks
Josselson, Ruthellen, (Ed.) (1996), Ethics and Process in The Narrative Study of Lives, Sage Publications
Langs, Robert (1982), Psycho-Therapy, a Basic Text, Karnac Books
Langs, Robert (1995), Clinical Practice and the Architecture of the Mind, Karnac Books
Langs, Robert (1998), Ground Rules in Psychotherapy and Counselling, Karnac Books
Milner, Marion (1952), Aspects of Symbolism and Comprehension of the not-self, International Journal of Psychoanalysis 33: 181-185
Rousseau, Jean-Jacques (1988), The Social Contract, Prometheus Books
Sills, Charlotte (Ed.) (1997), Contracts in Counselling, Sage Publications
Sim, Julius (1997), Ethical Decision Making in Therapy Practice, Butterworth Heinemann
Smith, David L. (1991), Hidden Conversations, Routledge
Smith, David L. (1999), Approaching Psychoanalysis, Karnac Books
Watts, Alan (1961), Psychotherapy East & Wese, Vintage
Wilber, Ken (2000), Integral Psychology, Shambala
