דלוזיה פרנואידית בזיקנה המאוחרת – מנגנון הגנה בהתמודדות עם אבדנים?!
מאת ד"ר ליאורה בר-טור1
המאמר פורסם לראשונה בכתב העת "שיחות" (2006)
העלייה הדרמטית במספר בני ה-80 ומעלה בחברה המערבית המודרנית הסוגדת עדיין ברובה לנעורים, ליופי ולכוח, היא אתגר גדול לכל מי שעוסק בבריאות הנפשית בזיקנה. ההזדקנות טומנת בחובה אתגרים רבים. הזיקנה המאוחרת היא מסע הישרדות פיזי ורגשי הכרוך בהתמודדות עם שינויים, אבדנים, ופרידות. לבריאות הנפשית לכן יש תרומה משמעותית ביכולת ההסתגלות של הזקנים ביותר לפרק האחרון בחייהם. כשנפגעת הבריאות הנפשית במקביל לירידה בבריאות הפיזית, יכולים להופיע סימפטומים פרנואידים המשמשים כמנגנון מנגנון הגנה
איפיוני הזיקנה המאוחרת
אוכלוסיית הזקנים-זקנים או הזקנים ביותר, מיוחסת בספרות לבני 85-80 ומעלה (1 ,2). יש לציין עם זאת שגיל הכניסה לקטגורית הזקנים ביותר יכול לעלות לגיל 90 ואפילו יותר. הנטייה הרווחת כיום היא להתייחס אליהם כבני 85 ומעלה. אוכלוסייה זו היא בעלת אפיונים ייחודיים.
ההבדלים בין המינים בולטים בקבוצת גיל זו לאור העובדה שאחוז הנשים גבוה הרבה יותר, רובן אלמנות, ובדרך כלל המקורות הכלכלים שברשותם נמוכים יותר מהגברים בני אותו הגיל ומשאר האוכלוסייה. לנשים הזקנות ביותר סיכוי גבוה יותר לפתח דמנציה והפרעות תפקודיות שונות. הפרופיל של התפקוד הפסיכולוגי של בנות 85 ומעלה נמצא ירוד יותר מזה של הגברים (3). גם המשאבים הסוציו-דמוגרפים החשובים להישרדות שונים אצל הנשים והגברים. לנשים חשובים משאבים כלכלים ותרבותיים, ולגברים משאבים חברתיים (סכויי התמותה של גברים לא נשואים גדולים יותר (4).
עקב המקורות המוגבלים שברשות הזקנים ביותר, והעובדה שרבים מהם הם בודדים ללא בני זוג, אחוז גבוה (בעיקר בני 85 ומעלה) יחסית לשאר הזקנים, תלוי ונזקק לשירותים מהסביבה, או מתגורר במוסדות.
בלטס, ובלטס וסמיט (5, 6) מסבירים שאוכלוסיית הזקנים ביותר שייכת לגיל הרביעי שהקריטריון שנקבע הוא ש 50% מקבוצת הגיל הזו כבר לא בחיים. אלה ששורדים בגילאים אלה חווים איך מוסט האיזון מדגש על אספקטים שונים של רווח ליותר ויותר אבדנים. הגיל הרביעי שונה מאוד מהגיל השלישי של הזקנים הצעירים. קבוצות הזקנים הצעירות יותר יכולות להגיע להזדקנות מוצלחת, בבריאות פיזית ומנטלית טובה, בסיוע כוחות חברתיים ותרבותיים שמסייעים לזקנים להיות מעורבים ופעילים ולהגיע לאופטימיזציה של היכולות שלהם, וכן להדוף לחצים ולהסתגל לאובדניים על ידי שנוי הגישה שלהם לאבדנים ולמחלות.
בגיל הרביעי משאבים רבים מתדלדלים וגם אצל הזקנים הבריאים נראה שנפגעת מאוד היכולת ללמידה חדשה. למעלה ממחצית בני ה - 90 סובלים ממידה זו או אחרת של דמנציה ומאבדן הדרגתי של איכויות חיים מרכזיות כמו אוטונומיה, עצמאות תפקודית, זהות אישית, קשר חברתי, היכולת לפעול בהתאם לתכנון, ועוד. אבדן הפונקציות האלו הוא פגיעה קשה בכבוד האנושי הבסיסי ובזכות האדם הזקן לחיות בהתאם לרצונו.
גונסון וגונסון ובארר (2,7,8) מצאו שההתמודדות של הזקנים-זקנים עם הלחצים של זיקנתם המאוחרת מתאפשרת על ידי התנתקות מתפקידים או מערכות יחסים מלחיצות, ובאמצעות ארגון מחדש של התפישות וההתייחסויות שלהם לאירועים חדשים .
ג'ונסון ובארר (9) מצאו שהזקנים-זקנים נוטים לתת פירושים שונים לבעיות שלהם, והמשמעויות שהם מייחסים לאירועים השונים, הן אלו שמאפשרות להם להשיג תחושה של שליטה על חייהם. הזקן ביותר בונה למעשה תפיסת עצמי שונה מזו שהייתה לו בזיקנה הצעירה. במקום להיות בשליטה ומעורב בחיים, ההסתגלות המתאימה לגילו המופלג היא דווקא היכולת לוותר על שליטה, לקבל מידה של תלות מאחרים, ולהתנתק מקשרים חברתיים מעיקים ולוחצים. הזיקנה המופלגת איננה המשכיות של תקופות חיים קודמות. הירידה בתפקודים מחייבת הסתגלות: יכולת להעביר שליטה לאחרים, לשאת מצבי תלות ותסכול, יכולת להתנתק ולשנות סדרי עדיפויות, ייחוס פחות חשיבות לגרייה חברתית.
התכנון הארכיטקטוני הביו-תרבותי להתפתחות האנושית אינו מושלם כשמדובר בזקנים ביותר טוענים בלטס וחבריו . הארכיטקטורה של מהלך החיים משקפת חוסר שלמות מתסכלת אצל הזקנים ביותר.
הטיפול בזיקנה המאוחרת
המיפגש הטיפולי עם אדם בא בשנים יכול אם כן להיות מאתגר, אך גם קשה, בעיקר אם מלווים אותו בשלבים האחרונים של מסע החיים וחווים את התסכול וחוסר האונים הנלווה לסיום המסע.
הבריאות הנפשית בזיקנה מוגדרת היום כ"התמודדות עם המציאות המשתנה" (10) והמציאות בזיקנה המאוחרת משתנה בכיוון של ריבוי אבדנים ואבדן הולך וגובר של יכולות ותפקודים. הערכת הבריאות הנפשית בזיקנה כוללת התייחסות רב-מימדית ואינטרדיסיפלינרית אל "בריאות חיובית" - Positive Health (מקור 11). המשלבת בתוכה אספקטים פיזיים ופסיכו- חברתיים כשברור שקיים קשר הדוק בין המצב הגופני למצב הנפשי ולהיפך. כדי להבין את קשיי ההסתגלות של האדם הזקן יש אם כן לבחון אותו בקונטקסט ביו-פסיכו-חברתי.
בזיקנה המאוחרת יש להעריך לא רק את מצבו הפיזי של האדם הזקן אלא גם את מצבו הנפשי והחברתי, באיזה תנאים ובאיזו סביבה הוא חי. האם הוא מרגיש שיש משמעות לחייו? האם הוא מרגיש שיש בסביבתו אדם משמעותי שהוא יכול לסמוך עליו? ומה הוא מרגיש ביחס לעצמו ולזקנתו (12). שאלות כאלה לא נשאלות והטיפול שלו זוכים מרבית הזקנים הוא רפואי או סיעודי ומתמקד בגוף החולה ללא התייחסות מספקת, אם בכלל למצבו החברתי, או הפסיכולוגי.
ניראה לי שהאתגר הפסיכולוגי הגדול ביותר של הזקנים הוא להתמודד עם חוסר הסינכרוניזציה בין הגוף לנפש וליתר דיוק - בין הגוף הזקן והעצמי חסר הגיל. זה שעדיין, ולמרות הכול, מרגיש לפעמים צעיר ורוצה להמשיך לתפקד ולחוות, עצמי שיכול לנוע על כל הגילים, אך כלוא בתוך גוף נוקשה ומוגבל וחי בחברה צעירה שמתרחקת ממנו ובהדרגה נעלמת לחלוטין.
פרנויה בזיקנה
זקנים הסובלים מקשיי הסתגלות עקב אבדנים, בעיקר אם הם בעלי הפרעות אישיות עלולים לפתח במהלך הזיקנה סמפטומים פרנואידים כחלק מהקושי העצום לתת אמון בסביבה והחרדה בפני איבוד העצמאות. אופי הסמפטומים הפרנואידים תלוי במשאבים השונים ובעיקר במצבו הקוגניטיבי של האדם הזקן.
האטיולוגיה של התפתחות הפרנויה בזיקנה היא מגוונת ולכן ההערכה הקלינית היא חשובה. לעיתים הפרנויה היא על רקע של ירידה בחושים, ירידה בשמיעה או בראיה. יש חוקרים הטוענים שסימפטומים אלו מתעוררים לעתים אצל אנשים שסובלים מירידה מנטלית כדי למלא את החלל שנוצר בעקבות הירידה בזיכרון . פרנויה יכולה להתפתח בזיקנה אצל אנשים עם הפרעות אובססיביות- קומפולסיביות, או הפרעות אישיות בעיקר סכיזואידית או נרציסטית.
גם טראומות מוקדמות בחיים כמו פרידה מהורים, הימצאות במצב של בריחה ומסתור, הגירה לארצות אחרות, העדר צאצאים, מגבירים את הפגיעות לפרפרניה, בעוד ההתפרצות של הסימפטומים קורית עקב לחצים הקשורים למצבים שונים בזיקנה (15, 16).
למרות הנטייה להתייחס להפרעה הפרנואידית בזקנה כאל סוג של סכיזופרניה הנקראת ב DSM-IV- –Late onset schizophrenia ניראה שיש הבדל בין דלוזיה מבודדת פרנואידית לסימפטומים של סכיזופרניה פרנואידית בעיקר אם מדובר באנשים שתפקדו לאורך החיים באופן תקין.
קרפלין (17) היה הראשון שטבע את המושג "פרפניה" כמחלה נפרדת מסכיזופרניה או dementia praecox שמתחילה בגיל צעיר ומתבטאת בירידה בתיפקוד הנפשי והמנטלי. קרפלין מצא שחלק מהפציינטים שלו פיתחו סימפטומים פסיכוטים רק בשנות ה-50 ה-60 ואפילו ה-70 לחייהם, וגם לא כולם סבלו מירידה דמנטית. את הפרפרניה הגדיר כקיימת אצל אותם פציינטים שאצלם הדלוזיות וההלוצינציות התחילו מאוחר יחסית ושהיו להם סמפטומים פרנואידים מסוימים קודם אך אישיותם היתה שמורה. מחקרים אחרים שליוו את המטופלים הפרפרנים מצאו עם זאת שלאחוז גדול מהפציינטים היו איפיונים קליניים שתאמו יותר את ה dementia praecox ולכן המסקנה הייתה שפרפרניה ודמציה דומות יותר מאשר שונות ולכן רוב הפסיכיאטרים המשיכו להתייחס לתופעה כאל מחלת הסכיזופרניה (18).
בשנות החמישים מצאו שני החוקרים הבריטיים רוט וקיי ו(19) במחקר שערכו אצל זקנים בקהילה שקיימת קבוצה של זקנים שסובלים מהזיות ערות ומחשבות שווא של רדיפה, אך אינם סובלים מירידה קוגניטיבית ואישיותם על פי רוב שמורה. אלה היו בעיקר נשים, בודדות הלוקות גם בבעיות שמיעה ובעלות אישיות סכיזואידית או פרנואידית. מחקר שנערך לאחרונה בארץ בבית חולים אברבנל (20) מצא אף הוא שאצל מאושפזים זקנים שסבלו מסמפטומים של סכיזופרניה מאוחרת, הייתה יציבות במצב הקוגניטיבי ובתיפקוד היום-יומי.
למרות שהתופעה מוכרת כבר למעלה ממאה שנה, עדיין קיים לא פעם בילבול בניסיון להגדיר סימפטומים פסיכוטים בגיל מבוגר. מחקרים מאוחרים יותר גם הוכיחו שהאיפיונים של נשים בעיקר ובודדות, קיימים אך ישנם גם כאלה שלא מתאימים לתמונה (21) .
דפוס מעניין אחר של פרנויה בזיקנה מתואר על ידי זריט וזריט (22). לפרנויה זו יש איפיונים ייחודיים. ההפרעה מתבטאת בדלוזיה מבודדת ללא סימפטומים אחרים וללא כל הפרעה נאורולוגית או הפרעה אפקטיבית ראשונית האופיינית לסכיזופרניה או לאלצהיימר. למרות ההפרעה הפרנואידית יש שמירה על האישיות.
זריט וזריט מכנים פרנויה כזו המופיעה אצל אנשים שהייתה להם היסטוריה של יציבות בנישואין ובעבודה כ Encapsulated paranoid delusion . בדרך כלל מדובר באמונה מסולפת חזקה שהתוכן הפרנואידי שלה הוא בנאלי וקשור למציאות. הדלוזיות השכיחות הן מחשבות רדיפה המתבטאות בהתייחסות או התנהגות פרנואידית כלפי הסביבה, הנובעות מחרדה ומתחושה של איום פנימי מושלך שהופך לאיום או לאויב חיצוני.
בתחומים אחרים, ניטרליים, זקנים אלו יכולים להתנהג ולחשוב ללא כל הפרעה בבוחן המציאות או בשיפוט.
מולינרי וצ'אקו (23), טוענים שההתפתחות של הסימפטומים הפרנואידיים אצל הזקנים היא בדרך כלל תוצאה של שימוש מוגבר של השלכה כמנגנון הגנה כנגד אבל או תפיסה של אבדן שליטה ואוטונומיה, האפיינים לזקנים הנמצאים במצב של מוגבלות ותלות בסביבה.
יש לציין שתכנים פרנוידלים בעלי תוכן של בגידות קיימים במקרים רבים שבהם אחד מבני הזוג מוגבל, נכה, בעוד השני צעיר ובריא. כניסה של מטפלת או מטפל לבית או שהות במסגרת טיפולית סיעודית יכולה להוות טריגר לרגשות חזקים של קנאה, אבדן שליטה המעוררים חרדה גדולה, שבעקבותיה יכולה להתפתח הפרנויה. נראה שסימפטומים אלו מגנים על האנשים בפני רגשות קשים עוד יותר של ייאוש או דיכאון עקב אבדנים, ובפני החרדה מתלות שאותה חוו בתקופה שקדמה להתפרצות הסימפטומים הפרפרניים.
במקרים רבים הדלוזיות מאפשרות לזקנים גם לשלוט בבני משפחה או בצוות במוסד, שמרגיש חסר אונים ונשלט על ידם. בכך הם מצליחים לגרום לכך שהסביבה משקיעה בהם תשומת לב ואנרגיה רבה. קשה להתעלם ממצוקתם, וכך הם מצליחים אולי לשמור על מידה מסוימת של ערך עצמי בכך שבמקום להכיר בחולשתם ובמוגבלותם ולחוש חוסר אונים וייאוש הם משליכים את הרגשות האלו על הסביבה באמצעות האשמות והתקפות וגורמים לסביבה לחוש באמצעות הזדהות השלכתית את חוסר האונים, התיסכול והזעם שלהם.
בדרך כלל הדלוזיה מוצגת כסיסטמה פרנואידית מאורגנת, קוהרנטית, עם הסבר לוגי ברור מה הסיבה להתנהגותו של האויב. הסיבה היא המפתח להבנת הקונפליקט או המצוקה של הזקן.
במפגש הטיפולי עם מטופל שסובל מדלוזיה פרנואידית המטרה הראשונית היא לתמוך ולהרגיע אותו עקב הימצאו בחרדה מאוד גדולה. המטפל חייב לרכוש את אמונו ולשמש כאובייקט "טוב" שיעזור לו להתגבר על האובייקט "הרע - האויב". המרכיב החשוב בטיפול הוא קודם כל ההקשבה לסיפור ומה התוכן שלו. בעיקרון טוענים זריט וזריט (22) ההתערבות צריכה להיות מינימלית.
המטרה היא אם כן להצטרף לסיסטמה הפרנואידית המאורגנת והמבוצרת של המטופל. לא להסכים אתו אך גם לא לא להסכים. להתייחס לקושי שלו, למצוקה, לחרדות בנוסח "אני מתאר לעצמי שמאוד קשה לך כשאתה מרגיש שגונבים לך או מנסים לפגוע בך. זה בוודאי מאוד מלחיץ ומפחיד". הכוונה היא לעזור למטופל לטפח הערכה עצמית חיובית, דימוי עצמי משופר; לתת לו הרגשה שמבינים אותו ורוצים לעזור לו. רצוי לעודד אותו להיעזר בטיפול תרופתי, להסביר לו שהטיפול הוא לעזור לו להירגע כדי שיהיה לו כוח להתמודד עם הקשיים שלו, מבלי לתת לו תחושה שלא מאמינים לו. חלק חשוב בהתערבות הטיפולית הוא להרגיע את בני המשפחה או את צוות המטפלים בזקן. להסביר להם את משמעות הדלוזיה ולעזור להם להבין את החרדה של הזקן ובכך להשלים לעיתים עם ההאשמות הקשות המיוחסות לעיתים גם אליהם.
ברצוני להציג אדם בן 95 חולה, תשוש פיזית, אך צלול וקוהרנטי רוב הזמן ולעיתים מרגיש צעיר ומלא חיים. הוא אינו מייצג את אוכלוסיית הזקנים ביותר של היום שאיפיוניה כאמור הם - הרוב נשים, משאבים קוגניטיבים מוגבלים ובעלות השכלה נמוכה. סיפור חייו אינו שגרתי ובודאי שהזיקנה שלו איננה נורמטיבית, אך הוא ממחיש לנו את הדיאלקטיקה שבין הגוף לנפש, את המאבק שמנהל העצמי להלחם בגוף הזקן ובעיקר מאפשר לנו הצצה נדירה לעולמו הפנימי של אדם בגיל מופלג שנדיר שהפסיכולוגים יפגשו בחדר הטיפולים והרופאים שכן פוגשים אותו, לא ממש מכירים. המקרה שלפנינו מייצג את המאבק הנואש לשמור על תחושת ערך עצמי ושליטה אצל גבר זקן בן 95 עם קווי אישיות נרציסטים. מאבק שהתפתח לאחרונה לדלוזיה פרנואידית שתכניה מבטאים בעיקר קונפליקט אדיפלי מהופך וחסר פתרון שהתגבר עם אבדן הגבריות והמיניות על רקע קינאה ותחרות בגבר צעיר-בנה של אשתו.
המקרה שלפנינו מתאים להערכתי לדפוס הדלוזיה הפרנואידית המבודדת שמתארים זריט וזריט (22) .
תאור מקרה (Case Study)
חיים הוא בן 95. אשתו נלי היא בת 65. הקשר הטיפולי החל לאחר שחיים קרא בעיתון שכשלקלינטון היו בעיות עם אשתו הוא פנה ליועץ לנישואין והיום הוא חי עם אשתו בשלום. חיים התקשר לבנו בן ה-72 וביקש ממנו למצוא לו דחוף יועץ לנישואים כי גם לו יש בעיות עם אשתו.
המפגשים עם חיים התקיימו אחת לחודש בביתו בחדר האורחים, שם הוא בילה את מרבית היום שוכב או יושב בכורסא. במקביל קיימתי שיחות עם אשתו. היא עדכנה אותי על מצבו כשמדי פעם שוחחתי איתו בטלפון.
חיים הוא אדם נמוך קומה, רזה, פנים בהירות, חיוורות, עיניים כחולות עם מבט עירני. למרות הגוף הקטן והחלש, לחיצת היד שלו חזקה. משדרת כוח, אנרגיה. הוא לבוש תמיד בקפידה, בדרך כלל מריח מאפטר שייב . חדר האורחים בו הוא שוהה כל היום, הוא רחב ידיים, מואר, אדניות פורחות במרפסת. פרחים טריים בחדר. את המפגש הראשון בינינו הוא מנהל ובוחר להתחיל בתיאור מצב הבריאות שלו, כשתחילה הוא מתנצל על שהוא שוכב "אני מצטער שאני שוכב בכורסא, אבל בואי נניח שזו שעה של פסיכואנליזה" הוא מחייך וממשיך:
"אני סובל מאי ספיקת לב, קשיים בנשימה, חולשה כללית".
הוא מדבר בקול חלש, מדי פעם מכחכך בגרונו, הדיבור שוטף, קוהרנטי, מדי פעם בורחת לו מילה, אך הוא צלול לחלוטין ובחיוך הוא מעיר "אני שוכח איפה שמתי את המפתחות אבל זוכר עדיין בשביל מה המפתחות". אני זוכר מצוין פרטים מלפני הרבה שנים, שמות ותאריכים.." ומשם הוא ממשיך בתיאור סיפור האהבה שלו את אשתו והמשברים שהם חווים לאחרונה שבעקבותיהם הוזמנתי לביתם.
חיים הוא מומחה בינלאומי בתחום מדעי ובמהלך חייו זכה לפרסים יוקרתים וניהל פרויקטים בינלאומיים. בגיל 90 פירסם את ספרו האחרון. עד גיל 93 עוד נסע וטייל בארץ ובחו"ל. הוא אב לשני בנים ובת, סבא ל4 נכדים וסבא רבא לנין אחד.
חיים היה נשוי לאשתו הראשונה למעלה משישים שנה. הוא נישא לה מתוך תחושת מחויבות לדבריו ולא מתוך אהבה. הקשר ביניהם היה קורקטי, מרוחק, אך היו גם הרבה מריבות וקשיים בעיקר על רקע בנו הצעיר שהיה ילד עם בעיות קשות ולדבריו אשתו התמסרה לחלוטין לטיפול בו וויתרה על המחויבות אליו.
את אשתו הנוכחית נלי הכיר לפני 8 שנים כשטיפלה במסירות גדולה באשתו שסבלה ממחלה קשה. לפני 7 שנים, לאחר פטירת אשתו הם נישאו. חיים היה אז בן 87 , נלי בת 57, עולה ממזרח אירופה, מהנדסת במקצועה. נלי היא גרושה, אם לבן נשוי בן 38 ובן רווק בן28, סבתא לשני נכדים.
"הצעתי לה לקשור את גורלה בגורלי, אהבתי אותה מאוד. היא אישה נפלאה ומאוד מוכשרת.
היו לנו יחסים נפלאים במשך כמה שנים. היום אני מקבל קוצר נשימה, כאבים בחזה מהמתח איתה".
המתח הוא בעיקר על רקע היחסים של נלי עם בנה הצעיר שלדברי חיים הם אובססיביים עקב חרדות ודאגנות מוגזמת. היא כל הזמן דואגת לו וזה מתיש אותה, הוא מסביר לי.
בנה של נלי הוא בן 28. בחור יפה תואר שמתקיים בדוחק ונודד ברחבי העולם ובארץ. הוא בעל קסם אישי רב, תמיד במצב רוח טוב וגורם מאזן וממתן של מצב הרוח הדיכאוני של אימו. כשהוא מגיע לביקור, היא מתעוררת לחיים, צוחקת, שמחה, מאושרת לראות אותו. היא דואגת לו כי אין לו עבודה קבועה, מגורים קבועים ומסגרת חיים אחידה. הוא מצידו מרגיע אותה שזה יגיע ושלא תדאג.
שבע השנים המשותפות של חיים ונלי היו חוויה מעשירה ומספקת עבור שניהם למרות ויכוחים ומריבות בעיקר על רקע השתלטנות של חיים, הצורך לנהל את חיי אישתו הצעירה, ועל רקע אי הבנות ושונות תרבותית. היו ביניהם יחסים אינטימיים שהסתיימו כשחיים חלה ומצבו הגופני התדרדר. זה הכניס אותו לדיכאון עמוק . הקשר והמגע הפיזי חשובים לו ביותר.
" אני מרגיש שאני שטוף הורמוני לחץ שממש גומרים אותי. חשבתי שאין מוצא אלא להיפרד או לנסות לפתור את הבעיה בעזרת יועץ נישואין..... בשנה האחרונה, אנחנו חיים חיים נפרדים. כשאני בסלון היא בחדר שינה. אני ממשיך לאהוב אותה".
כך ועוד עם הרבה פרטים נוספים שמפאת החיסיון השמטתי אותם,מציג בפני חיים במונולוג ארוך את הבעיות עימם הוא מתמודד. יחד עם זאת הוא מוסיף:
"החיים שלי מלאים. אני אוהב את החיים ונהנה מהחיים על אף הקשיים. אני שמח על כל יום שאני מתעורר. אני יודע שאני חי בפרדוקס, לאחרונה אני מאוד רגשני ולא יכול להשתלט על הבכי...".
חיים מטפל כמעט כל יום בצמחים ובפרחים שבחצר הבית המשותף שבו הוא גר. זה עיסוק הכרוך באחריות ובעיקר בעתיד. כל פריחה של פרח עונתי מרגשת אותו. אשתו קונה עבורו במשתלה את השתילים והוא בעצמו בכוחותיו המוגבלים שותל, משקה, מנקש עשבים, עודר ומזבל.
"שתלתי פרחים עונתיים, אני מאמין בעתיד ובהתחדשות. כל בוקר אני מתבונן בהם וליבי מתרחב"
עד לאחרונה עוד כתב חיים מכתבים אלקטרונים לבני משפחה, לידידים, הוא גם כתב לי כמה פעמים, עקב הקושי להיפגש פנים אל פנים. אך לאחרונה הוא מתקשה וכמעט אינו יושב ליד המחשב. הוא מתחיל להתנתק ולאבד עניין, עסוק בעיקר בקיום הפיזי היום-יומי, באוכל ובאשתו.
בשנה האחרונה ככל שמצבו הגופני הלך והתדרדר והקשר הפיזי עם אשתו התרופף ובעצם נפסק לחלוטין, גבר התסכול והזעם של חיים. הוא המשיך להזדקק למגע כל שהוא, לאינטימיות, לקרבה וכשנתקל בסירוב החל להציק ולהעניש אותה. הצורך שהיה לו מאז ומתמיד בשליטה מצא את ביטויו בשליטה על הכספים שהוציאה, כשבדק בקפדנות את כל ההוצאות הכספיות והאשים אותה בבזבזנות, בדרישה שתדווח לו בדיוק מתי היא יוצאת ומתי היא חוזרת כשיצאה לסידורים מהבית, בפיקוח על שיחות הטלפון ובעיקר בביקורת נוקבת על הקשר עם בנה הצעיר.
בנוסף לכך במהלך היום הוא נוהג לדבריה "לטרטר" אותה הלוך ושוב בדרישות קטנות לטיפול ותשומת לב, לפתוח חלון, לסגור, להחליש מזגן, להביא דברים. הוא מעיר הערות על האוכל שהיא מכינה, מתלונן כל הזמן כשהמסר הוא שהיא מתרשלת בתפקידה, שלא איכפת לה ממנו, גם כשהיא טורחת, מכינה ודואגת במסירות רבה.
"אני לא צריך מטפלת, אני צריך אישה", הוא אומר לי כשאני מנסה להבין מה קורה לו.
חיים הוא בן 95 אך למרות גילו המופלג וגופו החולה והחלש העצמי שלו הוא צעיר ומלא חיים.
נלי היא בת 65, אישה צעירה יחסית אך "מתה" רגשית.
נלי שומרת על חיים ומטפלת בו. בזכותה הוא חי. אך על חשבון זה היא מתה. "תחשוב שאשתך מתה" אמרה לו כשרצה מגע גופני איתה. חיים מתקשה לסלוח לה על כך וחוזר על זה לעיתים קרובות.
נלי מרגישה לחץ וקושי. היא טיפוס שלוקח נורא ללב ומתקשה לא לעשות דברים באופן מושלם.
חיים מתעקש שהמתח של נלי קשור לבן שלה ולא לשנוי שחל בו. הוא מתקשה לקבל את העובדה שזה קשור בעיקר ליחסים ביניהם, לדרשנות ולשתלטנות שלו שהיום היא בעיקר שלילית בעוד שבעבר השתלטנות התקבלה כחוזק והגנה ועזרה לנלי שהיתה עולה חדשה להתמודד עם החיים בארץ. חיים היה הגבר החזק החכם שהדריך ולימד את אשתו הצעירה כל כך הרבה דברים שריגש אותה בידע הרחב, בניסיון החיים, בקשרים חובקי עולם. היום הוא שוכב רוב הזמן בכורסא ומתקשה להמשיך ולנהל את חייו וחייה כבעבר.
התשוקה אצל נלי נעלמה ואולי גם לא ממש הייתה. אצל חיים היא עדיין קיימת, אך הגוף זקן, חלש, מדי פעם הוא אינו שולט על הפרשות, אבדה האוטונומיה התפקודית. כל אלה הם אבדנים קשים שבני מתקשה להשלים עימם ולכן הוא מנסה בכל דרך אפשרית לשמור על מידה מסוימת של שליטה בסביבה.
חיים ממוקד בעצמו ובהישרדותו . הוא חרד ותלותי והיעדרותה של נלי מהבית נתפסת אצלו כדחייה והזנחה. ברשותו משאב חשוב וזה היכולת האינטלקטואלית והקוגנטיבית הגבוהה, אך גם ובעיקר הומור שמקל על התסכול וההשפלה: "לרוץ לחדר עבודה אני צריך קורקינט" הוא מעיר בחיוך. הוא מצליח לעורר אמפטיה והערצה, אך לא עוד אצל אשתו.
מעניין לבחון את שני החלקים המנוגדים שאצל חיים. מצד אחד חוכמה, חריפות, הבנה רגשית, יכולת ניתוח מדהימה ורגשות חזקים כלפי אשתו הצעירה. ומצד שני מבצבץ ועולה כל הזמן הילד המקופח, הקנאי, שעסוק בהשוואות בינו לבין הבן הצעיר, שבוחן בקפדנות כל תנועה של הבחור מלא החיים והחן ורגיש לכל גילויי חיבה של אשתו לבנה.
רגישות יתר זו קשורה גם לטראומה שבנישואיו הראשונים כשהוא חוזר ומזכיר את הנאמנות המוחלטת שהייתה לאשתו המנוחה לבן המוגבל שלהם ותחושת הבגידה שחווה בשל כך.
הקינאה אינה מאפשרת ראייה מפוקחת ו"חכמה" כפי שיש לו בתחומי חיים אחרים. בנושא זה הוא "אטום" ההיגיון לא פועל והוא מונע על ידי רגשות מאוד חזקים של צדק שאין לו מקום. מבלי יכולת לקבל את האמהות של אשתו והיחס הקרוב לבנה.
במהלך כל שיחה שלנו שהתקיימה אחת לחודש, עולה וצפה שוב ושוב הקינאה והתחרות בבן הצעיר שלה. נלי מצפה שבהיותו מודע לחשיבות שיש לבן הזה בעולמה הנפשי, הוא יאפשר לה לארח אותו יותר בביתם ולדאוג לו, וכועסת שלמרות גילו וחוכמתו הוא מתנהג כמו ילד קטן. חיים נלחם בחירוף נפש וכל ביקור של הבן בביתו נתפש כפלישה לא רצויה, פגיעה בפרטיות ובעיקר לדבריו מוציא את אשתו משיווי משקלה הנפשי.
הכעס הוא כלפי בעלה
ככל שחלפו הימים, ניראה שההתעסקות האובססיבית של חיים בבן של נלי התחזקה והפכה לפרנויה. כל תפיסת המציאות סביבו התקשרה לאירועים שונים מהעבר וההווה שהתערבבו זה בזה והציגו תסריט עצוב של אדם זקן שאשתו מקפחת אותו ומזניחה אותו על חשבון ה"מלך" הצעיר" כפי שהוא מכנה אותו.
"איך אתה מרגיש?" אני שואלת את חיים באחד המפגשים. חיים מחייך אלי ושואל: "את מכירה את הסיפור על זה שקפץ מקומה 95 ובדרך באחת הקומות מי שהוא פותח את החלון ושואל אותו : הי מה שלומך? אז התשובה שלו – בינתיים חיים!".
"אני מרגיש יותר טוב" אומר לי חיים (הוא באמת ניראה טוב וחזק יותר)
" הבעיה אצל נלי. היא פועלת כאילו שהיא תחת היפנוזה. אם הייתי משוכנע שהיא לא אחראית למעשיה הייתי מוכן לסלוח על הכול"
מה שמטריד את חיים זה שוב הבן של נלי. הוא חוזר ומספר דברים שקרו בעבר. כשנלי יודעת שויקטור מגיע לביקור היא קונה דברים טובים וטורחת להכין אוכל מיוחד. חיים כועס, מרגיש שהוא מקבל יחס מועדף ומרגיש שויקטור מתנהג כמו מלך ואסור לגעת באוכל שמכינים לו: "בבית שלי אני המלך ולא ויקטור". ובנשימה אחת הוא ממשיך "לויקטור יש תוכנית לראות את הצוואה שלי... זה לא היוזמה שלה זה המוח שלו" הוא ממשיך וחוזר לעניין שקרה לפני מספר שנים וכבר סיפר לי עליו . חיים ניראה לי לפתע הוזה, מבולבל, העבר מתערבב עם ההווה, הדמיון עם המציאות. חיים מודע לזה ומדבר על מצבו: "מצד אחד אני צלול ורציונלי מצד שני אני לא יודע מה המציאות ומה הדמיון לפעמים.
מצד אחד הוא קוהרנטי, ברור הגיוני מצד שני ניראה שהוא בחרדה ומוצף במחשבות פרנואידיות, המתמקדות בבנה הצעיר של אשתו והיחסים ביניהם.
בחודשים הבאים חיים הולך ונחלש. הוא כבר אינו מסוגל כמעט לרדת לטפל בצמחים בגינה. מרבה לישון, מתעייף מאוד וגם בשיחות עם מבקרים ניראה פחות עירני ויותר אדיש. עם זאת בכל מה שקשור לנלי הרגשות חזקים. הוא ממשיך להציק לה ולהאשים אותה בהזנחה.
שבועיים חלפו וחיים ביקש שאבוא לראות אותו עוד השבוע. לאחר שפרץ ריב נוסף בינו ובין לנלי הפעם בני אמר לה שויקטור ניסה לרצוח אותו. נלי נפגעה נורא וקראה לו מטורף ואמרה שהיא פוחדת להיות איתו כי הוא מאבד את שפיותו.
בביקורי בביתו, אני מוצאת את חיים כמו תמיד שוכב בכורסא. החדר מלא עציצים חדשים עם רקפות פורחות. אדניות עם שתילים חדשים. הפריחה וההתחדשות בעיצומם. הוא קם לכבודי. חיבוק חם וחיוך רחב על פניו, שמח לראות אותי. הבית משרה חמימות ושלווה. אך לא כך מרגיש חיים.
אני מעירה על זה שהוא ניראה טוב ושכמה יפים העציצים. חיים מספר שלחץ הדם שלו עכשיו מאוזן בעקבות שתית קפה שחור כשקודם הוא היה מאוד נמוך ולכן הוא היה חלש יותר ו מיד פונה לפרחים ומספר לי שהיה על הכוננית עציץ שויקטור הביא מתנה לנלי ליום הולדת ו"אני ביקשתי שהיא תסלק אותו" הוא אומר לי וקורא לנלי שתראה לי את העציץ. עציץ חרס בצורת משפך ובתוכו כמה צמחים גבוהים. נלי מעירה שזה לא מתנה ליום הולדת שלה אלא לשניהם כמתנת פרידה לפני שויקטור נסע לחול. היא מוסיפה שחיים דרש בתקיפות שתסלק אותו והיא כמובן נפגעה מהבקשה ועוד יותר מהטון התקיף:
"תראי את העציץ" אני מביטה ואינני מבינה למה הוא מתייחס " את לא רואה סמל של אברי מין זכריים" הוא שואל כשאני מנסה להבין מדוע סילק אותו. "זה עציץ עם זנב. ראית פעם דבר כזה והיא רצתה שזה יהיה בסלון שלי" אני התעקשתי לסלק את זה ושתשים כאן פרחים והיא אמרה שאין מקום. ידעתי שאני חייב להתעקש. אני רוצה לראות פרחים כשאני קם בבוקר. חיים מתאר מאבק קשה שניהל עם נלי וממשיך ומתאר את הרגשתו שהיא מנסה להשתלט ויש דברים שהוא חייב להילחם בהם.
ניראה שהחרדה ותחושת חוסר האמון מתגברים. הוא מאשים אותה שלא דאגה לו לחיסון נגד שפעת ונתן לי תיאור מפורט איך זה קרה. נלי הסבירה לי מאוחר יותר מדוע , אך חיים מתעקש להאשים אותה וממשיך לתת דוגמאות בהן לדבריו " כשצריך לבחור הבחירה היא בה ולא בי". כשאני מביעה פליאה ומנסה לבדוק את בוחן המציאות שלו הוא עונה לי:
"יש תקופות שהיא מטפלת בי יפה. אבל בשבילי זה נורמלי. על זה אני לא צריך לדבר איתך. אני מדבר על הלא נורמלי........"
והוא ממשיך:
"היא גילתה מאוחר מאוד את האופי המיני שלה. יש לה נטייה ליפול לידיים של כל נוכל רוסי. היא החליטה ללכת לאורטופד כי היא סבלה מכאבי גב. הלכתי איתה. יש לי זכות להיות נוכח בטיפול" . וחיים שוב נותן תיאור פלסטי של הרופא ואיך הוא התרומם ונפל עליה בכל הכוח ואיך עם כל נפילה היא צעקה. "הייתי נוכח בטיפול מזוכיסטי. הוא ניראה לי רמאי. אני לא ייחסתי לזה משמעות מינית בהתחלה. אבל ראיתי מה הוא עושה היא שכבה עם תחתונים בלבד. הוא היה לבוש (והוא ממלמל לעצמו כנראה המשטרה עלתה עליו כבר פעם). הכאב שלה היה שילוב של כאב והנאה. כשראיתי את זה הייתי משוכנע שזה "פייג". אותה נלי שלא הגיעה לאורגזמה אף פעם, גילתה בגיל מאוחר את המיניות שלה. לא הבנתי למה אחרי טיפול היא כל כך עייפה. לוקח לה שבוע להתאושש מה"גורילה" הזה. היא במתח גדול כי אין לה סיפוק מיני".
חיים מדבר בשטף, אני מקשיבה ורושמת חלק מדבריו. הוא חוזר ומזכיר את העובדה שהיא כל כך קשורה לילד שלה ומגוננת עליו למרות שהוא ניסה לרצוח אותו. שאלתי אותו אם הוא חושב שהיא יודעת שויקטור ניסה לרצוח אותו והוא משיב "כן, היא הרי חפרה את הקבר, בגינה..." אני שואלת אותו איך הוא גילה את זה וחיים נותן לי הסבר שלם על טלפתיה על כוחות טרנסצנדנטלים ושואל אם אני מבינה בזה. הוא עצמו חיפש חומר באינטרנט כשהתחילה להתבהר התמונה שויקטור מתכנן לרצוח אותו. "באמצעות טלפתיה הצלחתי להשתלט עליו ולאיים עליו שיסתלק מיד מהארץ ולכן הוא נסע הוא מסביר לי".
אני שואלת אותו אם יש לו הסבר למה ויקטור ניסה לרצוח אותו:
"זו תופעה פרוידינית, זה קשר לא נורמלי, את צריכה להבין יותר טוב ממני" הוא מאתגר אותי. אך מוסיף עוד פרטים. תמונה שויקטור נתן לאימו שה הוא מופיע חצי ערום במופע להטוטנים שבו הוא משתתף. הוא מתייחס לעירום ולשימוש שויקטור עושה בגופו לצורך פרנסה. נימת הדיבור מזלזלת, וכועסת
"דרשתי ממנו שיסיר את ההיפנוזה מאימא שלו ויסתלק...הוא נבהל וברח.."
אני שותקת מרגישה חסרת אונים, מחפשת מה לאמור כדי להקל עליו. אני מעירה שמאוד קשה ככה לחיות..
"זה לא יחסים..." הוא משיב. "יש לה כל הזמן כעס עצור, חוסר סבלנות" והוא נותן דוגמא לחוסר הסבלנות שלה לעומת הסבלנות שלו למשל כשלימד אותה אנגלית והיא לא הבינה משהוא והוא חזר והסביר.
למה היא כל כך כועסת? אני שואלת את חיים
"הכעס הוא מתוך מתח זה לא אני..."
אני שואלת איך זה היה בעבר? "היו תקופות שהשליתי את עצמי והיו תקופות שרבנו והייתי בדפרסיה. ויקטור תמיד יותר חשוב" ושוב הוא נותן דוגמא איך היא הזמינה את ויקטור אליהם הביתה כשהיה חולה בשפעת והוא נדבק ממנו והיה חולה המון זמן.
אני שואלת את חיים אם לדעתו יש לה כוונות רעות לפגוע בו?
"הדרך לגהינום רצופה בכוונות טובות" הוא משיב לי בחיוך מריר. "לא התכוונתי לכוונות רעות"
אני מתייחסת לפריחה היפה באדנית. חיים מסתכל על הצמחים ואומר לי שהפך את הגינה לגינה עם צמחים רב שנתיים "כי אני מצפה לראות אותם עוד הרבה זמן" "יש בי אופטימיזם כחלק מהאישיות שלי אך יש לי גם שכל שחיים כאלה לא כדאי לחיות. בכל זאת כשאני רואה את הפרחים אני אומר כמה יפה, אבל זה מלחמה לסלק את הצמח הגס הזה..."
"מה יכול להרגיע אותך?" אני שואלת.
"It's your job" הוא משיב לי בחיוך קטן. הוא ניראה לפתע רגוע, אולי בגלל ששיתף אותי במצוקה הגדולה שלו ועכשיו "החבילה הכבדה" אצלי.
דיון
הספור של חיים הוא סיפור בשני חלקים. החלק הראשון הוא כולו אופטימיות. אדם בן 86 מתאהב באישה צעירה ממנו ב 30 שנה, מתעקש להתחתן איתה בגיל 87 מאושר מכל רגע משותף, השנים הראשונות מלאות חוויות וריגושים. הסיפור נותן תיקווה לרבים שעדיין לא זכו לאהבה. הוא ממחיש לנו איך יכולה להתפתח בזיקנה המאוחרת אהבה מלווה ברגשות חזקים "חסרי גיל" ואיך ניתן לבנות זוגיות חדשה גם במצב של תשישות פיזית כשהמשאבים האישיותיים, הקוגניטיביים והחברתיים מהווים פיצוי לחולשה הגופנית.
עם זאת האידיליה מסתיימת בשלב מסוים כשהזיקנה מתקדמת והגוף נחלש ומתקשה לשמור על עצמאות תפקודית. אז מופר האיזון והאבדנים הרבים גוברים על הרווחים שבזיקנה המאוחרת. ניראה שחלה במקביל לנסיגה הגופנית גם נסיגה מנטאלית ורגשית המתבטאת בכך שחיים הופך להיות חרד ,חשדן, מתוסכל מאוד ממצבו ולכן גם ביקורתי ותוקפני. התנהגותו היא כמו של "תינוק דרשן ובכיין" , כשהוא זקוק לאשתו יותר מאשר בעבר ומצפה ממנה להתמסרות וויתור מוחלט על עצמיותה וקבלת הרגרסיה שלו. היא לעמתו מרגישה שאיבדה את הדמות החזקה החכמה שנתנה לה מחסה והגנה לאחר שנים שהייתה נשואה לגבר חלש שלא יכול היה לדבריה לתת לה תחושת בטחון, היא מסורה לו ודואגת לו אך שוב אינה יכולה להתייחס אליו כאל גבר.
אפשר לנסות ולהבין את ההצמדות של חיים לנלי, הקנאה בה ולה, והתחרות עם בנה הצעיר, כתהליך טבעי של התמודדות עם אבדנים קשים בזיקנה, אך גם כביטויים של תהליכים פסיכולוגים וקונפליקטים לא פתורים מהעבר שחוזרים וצפים בזיקנה המאוחרת בעצמה גדולה.
בחרתי לנסות ולהסביר את הדלוזיה כביטוי לעולם פנימי מיוסר ותהליכים נמשכים ובלתי פתורים מהעבר, אם כי כל פירוש הוא בגדר השערה בלבד.
מילר (24) מצא במהלך פסיכואנליזה שבזיקנה יש יכולת להתחבר לעולם פנימי אקטיבי ועשיר שאינו בהכרח קשור למציאות העכשווית והחיצונית. כך יש מקום לפנטזיות מיניות אצל מי שהמיניות כבר אינה פעילה אצלו אך דחפים ופנטזיות ממשיכים. תיתכן גם העלאה מחדש של תכנים אדיפליים, כולל הקונפליקט האדיפלי המהופך שבו המטופל הזקן מקנא ומתחרה במטפל או בבן הצעיר. כל אלה יכולים להוביל אצל המטופל בשלב הזיקנה הצעירה, לצמיחה, אינטגרציה מחדש, לסובלימציה של דחפים ולפתרון של כמה קונפליקטים. זה יכול לענות גם על משאלה לא מודעת לחיי נצח.
אן מרי סנדלר (25,26) משווה את הלחצים של הזיקנה למשימות התפתחותיות בילדות המתוארות על ידי אנה פרויד. בזיקנה ובילדות כאחד יש להתמודד עם פגיעות נרציסטיות ועם משברים הקשורים למעבר משלב התפתחותי אחד למשנהו.
נמירוף וקולרוסו (27) הציעו מספר הנחות להבנת תהליך ההתפתחות לאורך החיים, ברוח הדברים של סנדלר ואחרים שטענו שהאדם הוא יצור דינמי המתפתח ומשתנה לאורך כל החיים בניגוד לתפיסה האנליטית המוקדמת, שלפיה משימות התפתחותיות חשובות נשלמות בילדות. בניגוד להנחה הרווחת לפיה המבוגר פחות תלוי בסביבה, הם טוענים שכדי להשיג את המשימות ההתפתחותיות המשמעותיות בגיל מבוגר, ממשיך האדם להיות תלוי בסביבה. השוני הוא באובייקטים המשמעותיים. אם בילדות הכילה הסביבה אובייקטים כמו הורים, מורים, חברים בני אותו גיל, הרי בבגרות האובייקטים לאהבה הם בני זוג, ילדים, עמיתים לעבודה. בזיקנה, אובייקטים אלה כוללים גם נכדים, ובזיקנה המאוחרת התלות היא במטפל העיקרי שהוא ברוב המקרים בת זוג אך גם מטפלים הסועדים את הזקנים המוגבלים במוסדות סיעודיים.
לפי מאהלר (28), התלות האבסולוטית באם למשל הופכת לתלות יחסית באובייקטים אחרים בגיל מבוגר. הכמיהה לאם האומניפוטנטית הכל יכולה נמשכת ויכולה לצוץ מחדש בזיקנה המאוחרת כשהזקן מצפה למשל שיבינו אותו ויתנו לו מבלי שיצטרך לבקש ולהסביר. הכמיהה לאם מתבטאת לפי גוטמן 29) ) בהתחזקות של צרכים אורליים וגעגוע לאוכל של אימא כפי שעלה במחקר בין תרבותי. גוטמן מסביר שהגבר הזקן יכול לבטא את הכמיהה לאם באמצעות רגרסיה בשירות האגו לצרכים אורליים שהם תחליף לצרכים גניטלים. אצל חיים העיסוק באוכל הוא במרכז ההוויה הקיומית. הוא נהנה כיום רק מהאוכל והאוכל הוא גם אמצעי לשליטה על ורה כשהוא מכתיב לה כל יום מה הוא רוצה לאכול ובמהלך היום מפעיל אותה להכין ולהגיש לו אוכל.
גם הצורך בהתקשרות מתחזק בזיקנה המאוחרת לפי בולבי (30), ויכול להתבטא לצורך של האדם הזקן ב"מקום בטוח", בדמות משמעותית שניתן להישען עליה ולסמוך עליה במידת הצורך. ההצמדות לנלי, הכעס המתעורר כשהיא יוצאת מהבית יכולים לבטא את צרכי ההתקשרות החזקים שלו כדי להרגיש מוגן ובטוח, בדומה לילד שנכנס לחרדה כשאימו עוזבת אותו.
גם תהליכי פרידה-אינדיוידואציה נמשכים לאורך כל החיים. תהליכים אלה מעצימים במהלך ההזדקנות לנוכח הפרידות והאובדנים הרבים והאיום הצפוי בפני תחושת אובדן שליטה . שינויים אלה מחייבים את האדם הזקן להיערך מחדש; להיפרד רגשית ומנטלית, ממקורות סיפוק חיצוניים, מתפקידים, מדימויים, ממערכות יחסים, מיכולות פיזיות, כלכליות, וחברתיות ששוב אינן בנמצא, ולהישען יותר ויותר על מקורות פנימיים המכילים ייצוגי עצמי ואובייקט מופנמים, לצורך חיזוק ושמירה על דמוי וערך עצמי. התמודדות רגשית זו היא ביטוי נוסף לחשיבותם של תהליכי פרידה-אינדיוידואציה כפי שנחוו בשלבים המוקדמים והיכולת להפעילם במהלך ההזדקנות והזיקנה המאוחרת (31, 32). אנו ממשיכים גם כל חיינו לעצב ולשפר את תחושת העצמי והזהות שלנו.
אריקסון (33) חוזר ועוסק בנושא הזהות בזיקנה. אריקסון טוען שהזקן יכול להשתחרר מהתסכול והיאוש שאולי ליוו אותו שנים רבות בהן חש תחושת החמצה וחוסר מיצוי של פוטנציאלים של זהויות שונות בתחום האישי, המקצועי או החברתי. בזיקנה, זהויות אלה כבר אינן רלבנטיות מאחר שרוב הזקנים הם מחוץ למעגל המקצועי, והחברתי וגם לדמוי הגופני יש פחות חשיבות. במקרה של בני שמיצה את הפוטנציאל האישי והגיע להישגים מכובדים ותפקידים שנתנו לו כח וכבוד, הקושי הגדול הוא להשלים עם אבדנם ולהמשיך ולשמר את תחושת הזהות, לאור הפגיעה הנרציסטית וחוסר הקוהסיביות של העצמי הזקן אינו מוותר וממשיך להיאחז בזהויות וייצוגי עצמי צעירים.
גם התסביך האדיפלי אינו מסתיים בילדות וממשיך בווריאציות שונות בבגרות. הקינאה והתחרות של הילד עם אביו הגדול והפוטנטי יכולה להתחלף בזיקנה לקינאה ולתחרות של האב הזקן בבנו הצעיר והחזק. כך ממשיכה האינטראקציה של הנושאים ההתפתחותיים המשמעותיים מהעבר לאורך כל שלבי ההתפתחות.
אצל חיים התחרות והקינאה בבנו הנכה שהתחרה בו וזכה לאהבת אימו, ממשיכה בזיקנה המאוחרת כלפי בנה הצעיר של אשתו השנייה, שגם הוא זוכה ליחס מועדף. אצל חיים הקושי בזיקנה המאוחרת הוא בחוסר היכולת לתת אמון בסיסי מלא בקשר המשמעותי העיקרי ובאוביקט האהבה שלו. בני אמנם נותן פרוש שונה לבעיות שלו אך פרוש זה תואם את הקונפליקטים הלא פתורים ומבטא לכן מנגנון הגנה בצורת דלוזיה פרנואידית באמצעותה הוא מנסה להתמודד עם המציאות.
הפרדוקס של חיים הוא שלמרות כל זאת נותר בו קסם אישי רב ונותרה בו גם האהבה לחיים והשמחה שהוא מתעורר לעוד יום בחייו, למרות הקשיים והתסכולים הרבים היא מפתיעה, למרות העובדה שאשתו שוב איננה מעניקה לו חום ומגע כמו בעבר ומתסכלת אותו כל כך. "מה יש לך בחיים האלה שאתה טוען שאתה סובל כל כך?" שואלת נלי
"אני באמת לא יודע. אני פשוט אוהב את החיים וכשאני מתעורר בחמש בבוקר ופותח את התריסים שיכנס אור לעציצים, אני מאושר".
חיים בן ה-95 ממשיך לשאוב הנאה מהפרחים באדניות במרפסת. עד לאחרונה נהנה חיים ממשאבים גבוהים במיוחד בתחום הקוגניטיבי, החברתי, הכלכלי והפסיכולוגי. כיום בגיל 95 הם הולכים ומידלדלים. הוא מרגיש את הירידה ביכולת הקוגניטיבית שלו. הוא שוכח, הוא מבולבל לעיתים, הוא עדיין קורא עיתון יומי ושבועונים באנגלית, אך העניין שלו פוחת. המחשב כבר אינו משמש מקור להתחברות אל העולם ותחושת שליטה. הוא חרד היום הרבה יותר, מוטרד מאוד מאובדן השליטה, מוצף במחשבות אובססיביות שליליות שקשה לו לנטרל אותם, והרווחה הנפשית שלו שוב אינה כל כך גבוהה כפי שהרגיש בעבר הלא רחוק. ניראה אם כן שמשאביו הגבוהים עוזרים לו לשרוד אך איכות חייו היא במגמת ירידה למרות המאמצים הרבים שהוא עושה. חיים הגיע לקצה הארכיטקטורה, הביולוגית, פסיכולוגית ותרבותית. הוא אינו יכול יותר להלחם בטבע האנושי, בביולוגיה. למרות היכולות הקוגניטיביות הגבוהות והשמורות, התנהגותו הרגשית מאופיינת בתלות גדולה, דרשנות, הצמדות גדולה לאשתו וחרדה מפרידה, כמו גם קושי לתת אמון בסיסי, מה שגורם לרגשות השלילים ולמצב הרוח הירוד.
את הפתרון לתסכול, לאובדן השליטה לקושי לתת אמון בסביבה הוא פותר באופן לא מודע באמצעות הסכימה הפרנואידית. את האחריות הוא מטיל על גבר צעיר, יפה תואר, מלא חיים, פוטנטי, זה שכמו סדין אדום ממחיש לו שהוא זקן וחסר גבריות. האויב הצעיר מאפשר לו להתמודד עם ההתרחקות והדחייה שהוא חש מצד אשתו, הוא נושא באחריות ולא הזיקנה שלו. כשהוא מצליח לסלק אותו מהסביבה באמצעות הראש ולא הכוח, הוא מרגיש הקלה. הסכמה הפרנואידית מאפשרת להמשיך ונותנת תוכן גם אם הוא מעוות לחייו. אך התסכול היום-יומי הקיומי נמשך. ולכן הוא מופנה לאשתו הצעירה שיתכן שגם בה ובעצמאותה הפיזית ואולי במיניות שלה הוא מקנא.
הטיפול הרפואי האנטי פסיכוטי יכול להחליש את הפרנויה אך גם לסמם אותו. הוא יכול להקל את המצוקה של חיים אך ניראה לי שיעזור יותר לאישה שלצידו. בעוד שפסיכיאטר אחד שבא לביקור בית המליץ על טיפול אנטי פסיכוטי שלטענת חיים רק החליש אותו, פסיכיאטר נוסף שביקר אותו טען שאין צורך ועדיף לתת לו טיפול נוגד דיכאון. הוא הרי לא אלים ואינו סובל מהלוצינציות ערות ומפריעות.
קשה לנו הצעירים ממנו, להבין מה מחזיק אדם במצבו בחיים? איך ניתן לחיות עם רגשות מנוגדים של אהבה לחיים והנאה מטיפול בצמחים, אופטימיות, חוכמה, שנינות, חוש הומור, אך גם עם אי שקט, רגזנות, דרשנות חשדנות וביקורתיות כלפי האישה שמטפלת בו במסירות ושהיא לדבריו אהבת חייו. "הפרדוקס של חיים" הוא אולי הביטוי ההולם ביותר למצבו הנפשי בגיל 95. הפרדוקס של הזקנים ביותר הוא אולי אתגר ההישרדות המשמעותי ביותר להם ולמטפלים בהם.
כאן המקום לחזור לדבריו של בלטס (5), שאמר שבשלב הסופי, בזיקנה המאוחרת, קצרה היד מלהושיע. היכולת שלנו מוגבלת, ולהתחבר לזריט וזריט (22), שטענו שאם הפרנויה ממוקדת, ההתערבות צריכה להיות מינימלית. הרפואה מאריכה חיים אך זה לא מספיק לאלה שעדיין רוצים הרבה יותר- רוצים להמשיך ללגום מהחיים, לאהוב, להרגיש נאהבים. מה תפקידה של הפסיכולוגיה בשלב זה של החיים? האם אני עוזרת לחיים? אני תוהה בתום כל פגישה איתו. אינני בטוחה שמעבר לתחושת ההקלה שהוא חש כשהוא פותח בפני צוהר לעולמו הפנימי, אני תורמת לו רבות. אם כן מה תפקידי? אולי הפסיכולוג בשלב זה של החיים משמש ככומר וידויים או רב, דמות שניתן לדבר איתה, לחלוק סודות, לקבל תמיכה, מבלי לצפות לשינוי? התשובה אינה ברורה. מה שכן ברור הוא שהקושי של הפסיכולוג והזקן הוא הדדי. שניהם מתמודדים עם תחושת חוסר האונים. ניראה לי שהאתגר הגדול שלנו כמטפלים בזקנים המופלגים הוא להכיל את התסכול ההדדי והעיקר לא לפחד. להמשיך ולהיות שם בשביל אלה שנמצאים בתהליך העצוב של פרידה מהחיים. אלה שזקוקים כמו חיים ובני דורו, לחום ולאהבה, לטיפול סיעודי טוב, עדיף בבית, בסביבה מוכרת
הערות
- ד"ר ליאורה בר-טור - "צמתים" מכון ייעוץ פסיכולוגי רב-דורי
מקורות
- Dunkle, R., Roberts, B. & Hang, M., The oldest old in everyday life: Self perception, coping with change, and stress. New York: Springer Publishing Company, 2001.
- Jonson, C.L., & Barer, B.M., Life beyond 85 years: The aura of survivorship. New York: Springer,1997.
- Smith, J., & P. B. Baltes., Profiles of psychological functioning in the old and oldest old. Psychology and Aging, 12(3): 458-472, 1997.
- חזן,ח., שמוטקין, ד. ואייל, נ., הזקנים ביותר – איתור אוכלוסיות זקנות בסיכון. נייר דיון.מס' 9-. מוגש למרכז לפיתוח ע"ש פנחס ספיר, ליד אוניבסיטת תל-אביב, תל-אביב, 2004.
- Baltes, P.B., On the incomplete architecture of human ontogeny: Selection, optimization, and compensation as foundation of developmental theory. American Psychologist, 52: 366-380, 1997.
- Baltes, P.B. & Smith, J., New frontiers in the future of aging: From successful aging of the young old to the dilemmas of the fourth age. Gerontology, 49: 123-135, 2003.
- Johnson, C.L., Introduction: Social and cultural diversity of the oldest-old. International Journal of Aging and Human Development, 38: 1-12, 1994.
- Jonson, C., & Barer, B., Patterns of engagements and disengagements among the oldest old. Journal of Aging Studies, 6: 351-364, 1992.
- Johnson, C., & Barer, B., Coping and a sense of control among the oldest old. Journal of Aging Studies, 7: 67-80, 1993.
- Birren, J.E., & Schaie, K.W.(Eds.)., Handbook of the psychology of aging (4th ed.) New York: Academic Press, 1996.
- Ryff, C. D., & Singer, B., The contours of positive health. Psychological Inquiry, 9: 1-28, 1998.
- Ryff, C. D., & Singer, B., Biopsychosocial challenge of the new millennium. Psychotherapy and Psychosomatics, 69: 170-177, 2000.
- Muslin, H., The psychotherapy with the elderly self. New York: Brunner-Mazel, 1992.
- Sadavoy, J., & Fogel, B., Personality disorders in old age. In J.E. Birren, R. B. Sloane, & G. D. Cohen (Eds.), Handbook of mental health and aging (2nd ed., pp. 433-462). San Diego: Academic Press, 1992.
- Gurian, B.S., Wexler, D., & Baker, E.H., Late-life paranoia: Possible. Journal of Geriatric Psychiatry, 7: 277-284,1992.
- Ruskin, P., Schizophrenia and delusional disorders. In D. Bienfeld (Ed.) Verwoerdt's clinical geropsychiatry (pp. 125-136). Baltimore: Williams & Wilkins, 1990.
- Kraepelin, E., Dementia Praecox and paraphrenia (R.M. Barcley, Trans.) Huntington, N.Y.: Krieger (Original work published 1919), 1971.
- Jeste, D.V., Paulsen, J.S., & Harris, M.J., Late-Onset Schizophrenia and Other Related Psychoses. Neuropsychopharmacology: The Fifth Generation of Progress, 2000.
- Kay, D.W.K.,& Roth, M., Old age mental disorders in Newcastle upon Tyne. Part I. A study of prevalence. British Journal of Psychiatry, 110: !46-158, 1964
- Almenda, O.P., Howard, R., & Forstl, H., Late Paraphrenia: a review. Journal of Geriatric Psychiatry, 7: 543-548, 1992.
- Mazeh,.D., Zemishlani, C, Aizenberg,.D., and Barak, Y., Patients With Very-Late-Onset Schizophrenia-Like Psychosis A Follow-Up Study. Am J Geriatr Psychiatry 13:417-419, 2005.
- Zarit, S. H. & Zarit, J. M., Mental disorders in older adults. New York: The Guilford Press, 1998.
- Molinari, V., & Chacko, R., The classification of paranoid disorders in the elderly: A clinical problem. Clinical Gerontologist, 1: 31-37, 1983.
- Miller, E., The Oedipus Complex and rejuvenation fantasies in the analysis of a seventy-year old woman. Journal of Geriatric Psychiatry, XX,1, : 29-51, 1987.
- Sandler, A. M., Problem in psychoanalysis of an aging narcissistic patient. Geriatric Psychoanalysis, 11: 5-36, 1978.
- Sandler, A. M., Problems of development and adaptation in an elderly patient. Psychanalytic study of the child, 39: 471-489, 1984.
- Mahler, M. S., Pine, F., & Bergman, A., The psychological birth of the human infant. New York: Basic Books, 1975.
- Nemiroff, R.A., & Colarusso, C.A., Frontiers of adult development in theory and practice. In Nemiroff, r.A., & colarusso, C.A. (Eds.)., New Dimensions in Adult Development. (ch 5, pp. 97-122). New York: Basic Books. 1990.
- Gutmann, D., Reclaimed Powers. Illinois: Northwestern University Press, 1994.
- Bowlby, J., A secure base: Clinical applications of attachment theory. London: Routledge,1988.
- Bar-Tur, L., Separation-individuation in retirement and aging. Ph.D thesis. Bar-Ilan University. Ramat-Gan, Israel, 1990.
- Bar-Tur, L. & Levi-Shiff, R.. “Coping with losses and past trauma in old age: The separation-individuation perspective”. Journal of Personal and Interpersonal Loss, 5: 263-281. Also published in Harvey, & Miller (Eds.), Loss and Trauma Handbook. N.Y.: Brunner/Mazel, 2000.
- Erikson, J. M., & Kivnik, H.Q., Vital involvement in old age. New York: Norton Press, 1986.
