יעילות טיפול זוגי לעומת תרופתי בדיכאון - סקירת מחקר
מאת יורם צדיק
מטופלים דיכאוניים העדיפו טיפול זוגי על טיפול תרופתי, וטיפול הזוגי נמצא יעיל לפחות כמו טיפול התרופתי , אם לא עולה עליו, גם בשלב הטיפול וגם בשלב המעקב. ניראה שהתחום של טיפול בפציינטים דיכאוניים זקוק למטפלים זוגיים.
סקירה של המאמר The London Depression Intervention Trial מאת Julian Leff et al (פורסם ב British Journal of Psychiatry, 2000, 177, 95-100.)
במסגרת המחקרים שנערכו ע"י הצוות של ג'וליאן לף על הנושא של Expressed Emotions, נמצא שפציינטים דכאוניים היו רגישים מאוד להערות בקורתיות שהובעו על-ידי בני זוגם, רגישים אפילו יותר מסכיזופרנים. ממצאים אלה חזרו גם במחקרים נוספים. המימצא הזה מביא למחשבה שטיפול זוגי יכול להיות שיטת טיפול מועילה לפצינטים דכאוניים שחיים עם בן זוג ביקורתי.
השיטה המקובלת למחקרים שבודקים יעילות של שיטות טיפול היא שיטת ה- randomised controlled trials. כלומר, מגדירים אוכלוסיה של מטופלים על-פי קריטריונים ברורים. אחר-כך מחלקים אותם בצורה רנדומלית לקבוצות הטיפול השונות, וכל קבוצה מקבלת את הטיפול המוצע, בדרך-כלל לפי manual. בהמשך בודקים את תוצאות הטיפול בסיום הטיפול ובנקודות זמן נוספות. מחקרים כלה מקובלים במחקרי תרופות ועדיין פחות מקובלים במחקרי יעילות של טיפולים פסיכולוגיים, בין היתר כיון שאין גורם מממן עשיר כמו חברות התרופות.
בנושא של הטיפול הזוגי במטופלים דכאוניים פורסמו כמה מחקרים שנעשו במערך המחקרי הזה, אבל הם לא כללו שלב של מעקב. הממצא העקבי באותם מחקרים היה שטיפול זוגי וטיפול קוגניטיבי היו יעילים באותה מידה בהורדת סימפטומים דיכאוניים, אבל רק הטיפול הזוגי הביא גם לשיפור במערכת הזוגית.
המחקר הנוכחי:
מטרת המחקר היתה להשוות את היעילות של טיפול תרופתי אנטי-דכאוני וטיפול זוגי, המועברים ע"י מטפלים מנוסים. הטיפול התרופתי ניתן במשך שנה. הטיפול הזוגי ניתן כאלטרנטיבה לטיפול התרופתי, גם כן במהלך השנה הראשונה.
המטופלים ניבדקו בתום השנה וגם לאחר שנה נוספת, שבה היו ללא טיפול. נערכה גם בדיקה של cost-effectiveness לשתי שיטות הטיפול.
כל הנבדקים קיבלו אבחנה של אפיזודה דיכאונית מאז'ורית, עפ"י בדיקה בראיון פסיכיאטרי מובנה (PSE) ולכולם היה ציון של 14 ומעלה בסולם המילטון לדיכאון (HRSD). בן הזוג עבר ראיון ובו נשאל על חייו עם הפציינט, ובשיטות שפותחו במחקרים על Expressed Emotions נימדדה מידת הביקורתיות שלו. נבחרו מי שהביעו 2 הערות ביקורתיות ומעלה בראיון שניקרא CFI.
לא נכללו במחקר פצינטים עם אלמנטים פסיכוטיים, הפרעה ביפולרית, סינדרום אורגני, אובדניות חמורות, שימוש בסמים, בעיות למידה או קונטרה-אינדיקציות לטיפול תרופתי (לדוגמא, הריון).
הכוונה הראשונית היתה לכלול גם קבוצה של טיפול קוגניטיבי, אבל בשל רמה גבוהה של נשירה מטיפול, הוחלט להפסיק להעביר מטופלים לשיטת טיפול זו והיא לא נכללה במחקר.
החוקרים לא כללו קבוצה של "ללא טיפול" כיון שראו זאת כמנוגד לאתיקה, לאור היעילות המוכחת של טיפול תרופתי אנטי דיכאוני.
הטיפול התרופתי:
המינון התרופתי הועלה בהדרגה במשך כמה שבועות, תוך בדיקה של תופעות לוואי. אם לאחר 6 שבועות של טיפול בתרופה זו, עם הגעה לרמה טיפולית בדם, לא היה שיפור בסימפטומים הדיכאוניים, או שהיו תופעות לואי בלתי נסבלות, ניתנה תרופה חלופית. לאחר שהגיעו לרמה טיפולית והחלה ירידה בסימפטומים, הפצינט המשיך במינון הזה במשך 4 חודשים. אחר-כך הורד המינון לכמות של בין חצי לשני-שליש של המינון המקסימלי, למשך הזמן שנותר עד סיום השנה. עם התחלת מתן הטיפול התרופתי נערכה תכנית הסברה (educational program בקשר לדיכאון ולטיפול התרופתי לפציינט ולבן-זוגו, כדי להבטיח מקסימום compliance.
הטיפול הזוגי: שני מטפלים משפחתיים בכירים היו אחראים לפיתוח של מודל של טיפול זוגי למחקר זה. על פי תפיסתם יש להתייחס לסימפטומים הדיכאוניים ברמה אינטראקציונלית . על פי תפיסה זו יחסים קרובים משפיעים על הפצינט ועל הסימפטומים הדיכאוניים וגם מושפעים מהם.
טיפול זוגי סיסטמי מכוון לעזור למטופל ולבן הזוג להגיע לפרספקטיבות חדשות על הבעיות המוצגות, לתת משמעות שונה לסימפטומים הדיכאוניים ולהתנסות בדרכים חדשות של התייחסות זה לזו.
המטפלים גיבשו manual ושיפרו אותו בעקבות טיפול ב6- זוגות שענו על הקריטריונים של המחקר אך לא הוכללו בו. הם מצאו שלהתערבויות ספציפיות להקטנת הביקורתיות המובעת ע"י בן הזוג היה אפקט מועט בלבד על הסימפטומים הדכאוניים, ולכן הוחלט לא להכליל אותן בגירסה הסופית של הפרוטוקול הטיפולי.
ה Manual ( Jones E. & Ashen E., Systemic Couple Therapy and Depression. London, Karnac, 1999) מתאר את הטכניקות הטיפוליות כמו תצפית בנושאים זוגיים, נסיונות להפסיק מעגלי תגובה פרובלמטיים והגדרת משימות לפיתוח דרכים פחות פרובלמטיות של אינטראקציה. הוא מתאר 3 שלבים נפרדים בטיפול הזוגי אבל מאפשר גמישות כדי שהפרוטוקול הטיפולי לא יהפוך לחליפת לחץ למטפלים. הפרוטוקול מתאים ל 12 עד 20 פגישות, שכל אחת באורך כ50- דקות.
התוצאות של שיטות הטיפול:
על פי ציוני מבחן בק לדיכאון (BDI) השיפור היה גדול יותר בשיטת הטיפול הזוגי, גם בתום השנה שבה ניתנו שני סוגי הטיפול וגם לאחר שנה נוספת של מעקב. לעומת זאת, כאשר היעילות של שתי שיטות הטיפול נבדקה ע"י הציונים בסולם המילטון לדיכאון (HRSD) נימצא ששתי שיטות הטיפול היו יעילות, אך לא היה הבדל ביניהן ברמת היעילות הטיפולית. ייתכן שההבדל בתוצאות בשני המדדים נובע מכך סולם בק הוא סולם של דיווח עצמי ואילו סולם המילטון ממולא ע"י מעריך חיצוני. בסולם בק האלמנטים הקוגניטיביים והאפקטיביים מהוים 67% מהשאלון, בעוד שבסולם המילטון הם מהוים רק 29% מהשאלון. אפשרות אחרת היא שסולם בק רגיש יותר לשינויים (כיון שיש בו 4 דרגות לכל פריט, ואילו בסולם המילטון התשובות הן של כן/לא).
השוואת העלות הכספית:
אם בודקים את העלות הכספית, הטיפול הזוגי כטיפול הוא יקר יותר מהתרופות. עם זאת, כשנבדקו הוצאות אחרות שהוציא המטופל בשימוש במערכת הבריאות, נמצא שההוצאות משתוות. נימצא שהפצינטים הדיכאוניים, שקיבלו את הטיפול התרופתי, שהוא זול יותר מהטיפול הזוגי, הירבו להשתמש בשירותי בריאות נוספים.
אחוז הנשירה מטיפול:
56.7% מהמטופלים בשיטת הטיפול התרופתי נשרו מן המחקר , בהשוואה ל 15% של מטופלי הטיפול הזוגי. מימצא זה כשלעצמו מראה שהטיפול התרופתי היה פחות רצוי בעיני המטופלים במחקר הזה, ונטיה כזו עולה גם במחקרים נוספים.
ניתן לסכם ולומר שהמטופלים הדיכאוניים העדיפו טיפול זוגי על טיפול תרופתי, ושהטיפול הזוגי נמצא יעיל לפחות כמו הטיפול התרופתי , אם לא עולה עליו, גם בשלב הטיפול וגם בשלב המעקב. ניראה שהתחום של טיפול בפציינטים דיכאוניים זקוק למטפלים זוגיים.
מקורות
Leff, J., Vearnals, S., Brewin, C., Wolff, G., Alexander, B., Asen, E., . . . Everitt, B. (2000). The London Depression Intervention Trial: Randomised controlled trial of antidepressants v. couple therapy in the treatment and maintenance of people with depression living with a partner: Clinical outcome and costs. British Journal of Psychiatry, 177(2), 95-100. doi:10.1192/bjp.177.2.95
