טיפול פסיכולוגי מגובה מחקר ורגיש לאמונה תרבות ומוסר.
לשוב למודל הרפואי, הגישה הביופסיכוסוציאלית, "מטפל למשפחה."
(חלק מהמאמר שפורסם בפסיכואקטואליה, ינואר 2007 עמ' 44-47.)
מאת יששכר עשת, פסיכולוג קליני, מדריך בטיפול משפחתי, מנחה בתוכנית של דר' יאיר כספי, פסיכולוגיה ביהדות. עוסק בטיפול נפשי משפחתי ערכי ברוח התרבות ומדע הרפואה.
מבוא
שני נושאים תופסים מקום יותר ויותר בעולם הטיפול הפסיכולוגי. א. התייחסות לטיפול מגובה מחקר. ב. התייחסות לאמונות דתיות רוחניות וערכי מוסר. וינר (1) במאמרו, מזמין את הפסיכולוגים המטפלים לאיחוד בין הגישה הרפואית המדעית לבין הגישה הפסיכולוגית ההומניסטית. עבודה זו היא דרך אפשרית אחת לחיבור בין עולמות אלו.
עולמות תוכן אלו מיוצגים בקוד האתי של הסתדרות הפסיכולוגים בישראל (2). עיקרון א' מלמד אותנו כי: "...עליהם להקפיד על התעדכנות בידע מדעי או מקצועי רלוונטי הקשור לשירות שאותו הם מעניקים, לעשות שימוש נאות במשאבים מדעיים ומקצועיים ולהכיר בצורך בלימוד מתמיד. עיקרון ד' מורה ש: "על הפסיכולוגים להיות מודעים להבדלים אישיים ותרבותיים חברתיים בין בני אדם, הבדלים כגון גיל, מין, מוצא אתני או לאומי, גזע, אמונה דתית או אידיאולוגית, ערכים, עמדה פוליטית, תרבות, נטייה מינית, נכות, שפה ומצב סוציו-אקונומי וכד'. על הפסיכולוגים לנסות לבטל את ההשפעה אפשרית על עבודתם של דעות קדומות הנובעות מהבדלים אלו..."
1. לשוב למודל הרפואי, הגישה הביופסיכוסוציאלית.
בעשרים השנים האחרונות מתנהלת מהפכה שקטה ברפואת המשפחה. מהפכה שאינה מכה גלים והדים גדולים ברפואה. בעקשנות רבה הוגי דעות ובעקבותיהם מחלקות לרפואת משפחה בעולם, מפתחים תוכניות לחינוך רופאים לעבודה לאור הגישה הביו פסיכו סוציאלית רוחנית (3).
עבור הפסיכולוגים זו הזדמנות לשוב ולבחון את המודל הרפואי שעובר שינוי, הרחבה והתאמה לכיוון גישה כוללנית לטיפול בבעיות. מודל זה עובר שינוי גם בעקבות חוקי זכויות החולים בארץ ובעולם (4). חוקי זכויות החולה מעמידים בבסיס יחסי רופא חולה את השקיפות הטיפולית כולל מידע על יעילות הטיפול ותופעות הלוואי שלו ואת היחס החיובי לחולה והשותפות שלו בתהליך קבלת ההחלטות על דרך הריפוי.
הגישה הביו פסיכו סוציאלית רוחנית, מציעה לרופא המשפחה להיות קשוב בו זמנית לחמישה ערוצי מידע עיקריים: א. הסומטי ב. הנפשי, רגשי, קוגניטיבי, ג. המשפחתי חברתי. ד. אמונתי רוחני. ה. להיות קשוב גם לעצמו, לערכיו ולרגשותיו.
סבל הפונה והמשפחה, כפי שהוא משתקף בתלונותיו, הוא מטרת הפניה של החולה לרופא. היפוקרטס והרמב"ם נשבעים כל אחד בדרכו לסייע לסובל באופן מקצועי והגון. רופא המשפחה אמון על המודל הרפואי כדרך להגיע לאבחנה כוללנית ולהציע טיפול מגובה מחקר גם למחלה עצמה וגם להשלכותיה הפסיכו סוציאליות רוחניות. בתחום בריאות הנפש, האבחנה הרפואית נעשית באמצעות מודל הצירים ה4DSM (1) א. זיהוי ההפרעה הקלינית. ב. הערכת מבנה האישיות, ההתפתחות והפרעותיהם. ג. המחלות והמצבים הפיזיים המשפיעים על הנפש ומושפעים ממנה. ד. חומרת גורמי הדחק המשפחתי חברתי: משפחה, עבודה, כלכלה, לימודים, דיור, חוק וכו'. ה. רמת התפקוד וההסתגלות בשנה האחרונה לפני פרוץ המחלה מבחינה חברתית, משפחתית, תעסוקתית, שעות הפנאי, בהשוואה לרמת התפקוד ברגע הפניה לרופא.
מצויד בהשערות אבחנתיות כוללניות ולא אחת גם באבחנה ברורה, מתקדם הרופא לחתור להסכמה וכריתת ברית עם המטופל ועם משפחתו. ברית זו תוביל את השניים לגיבוש הצעת חבילת טיפול שמבוססת על אפשרויות, מגבלות והסתייגות החולה ומשפחתו. חבילת הטיפול כוללת טיפולים גופניים ותרופות וכן מרשמים התנהגותיים והמלצות לאורח חיים בריא כטיפול מונע. הטיפול מתקיים בדרך כלל באמצעות סידרת פגישות לתרגול, תמיכה ומעקב בהתמודדות החולה עם קשיים רגשיים שונים, לקבלת החלטות חשובות, וכו'. הרופא חותר לשתף חברי משפחה נוספים שיסייעו בטיפול בבעיה ונעזר בגורמים בסביבתיים ובעלי מקצוע נוספים לטיפולים ספציפיים.
על בסיס מודל זה ניתן לראות גם את הפסיכולוג כעובד מיומן המתבסס על אבחנות מקובלות בעולם הרפואה ומציע טיפול ויעוץ מגובים מחקר. הסיפרות המחקרית מציעה יותר ויותר המלצות וקווים מנחים לטיפול בבעיות שכיחות (5,6,7,).
טיפולים בדרך זו מעודדים אנשים לעשייה יעילה ויסודית למען בריאותם. קבלת כלים מגובי מחקר שיש ניסיון טוב בהפעלתם בבעיות ספציפיות, מאפשרים לחלק מהמטופלים והמשפחות להשתחרר מהמצוקה הממוקדת איתה באו. הם ימשיכו את דרכם הלאה בלעדינו. חלק מן המטופלים יזדקקו לטיפול המשכי מורכב וממושך יותר.
2. טיפול רגיש לאמונות דתיות ורוחניות וערכי מוסר.
חומר רב נאסף בשנים האחרונות בשאלת שילוב אמונות דתיות ורוחניות וערכי מוסר בטיפול הפסיכולוגי. הד (8) בספרו "אתיקה ורפואה": מניח שחברה כמו אדם פרטי משתיתים את חייהם, זהותם, וקיומם על נורמות, ערכים, אמונות, השקפות עולם, וכללי התנהגות שמארגנים את החיים החברתיים והאישיים בתורה שהופכת את החיים לנסבלים. כל חריגה המהווה איום מסוים, לפעמים מקבלת אבחנה של פתולוגיה למשל חולה נפש, למשל עבריין. הפועל היוצא מכך הוא, שאמונה דתית ורוחניות וערכי מוסר הם ממדים חשובים בטיפול הנפשי
ונדל (9) מביא ספרות עדכנית לגבי חשיבות ומרכזיות הרוחניות והאמונה הדתית כחלק מן התהליך הטיפולי. "אמונה ורוחניות הפכו בעשר השנים האחרונות לנושא חם בפסיכותרפיה."
אין חיים ללא מוסר, אך יש חיים ללא מסגרת מוסרית ברורה ומודעת מכריז דוהרטי (10). לדעתו, המטפל פועל בין השאר גם משיקולים ערכיים מוסריים ולא רק משיקולים מקצועיים או עסקיים, וכאשר אינו מודע להם הוא עלול לכפות אותם על המטופל. לכן על המטפל לקחת בחשבון באופן גלוי ערכי מוסר.
בחומר המחקרי שהולך ונאסף, מוצע למטפלים להיות מודעים לערכים ואמונות של עצמם ושל המטופלים ולהציע טיפול רגיש ומסתייע בערכים של המטופל ומשפחתו. שיקולים של רגישות לאמונות ולמוסר (11) ואפילו טיפול חוצה תרבות שנעזר באמונות ומוסר המטופלים (12), נכנסים לתהליכי הטיפול. המטפל אמור לא רק לטפל ולפתור בעיות פסיכולוגיות, אלא גם לסייע לחיות בתוך אמונות, תרבות וערכי מוסר. המטפל אמור להתאים את שיטות הטיפול לתרבות המטופלים, לאמונות ולערכי המוסר משום שכל גישה טיפולית היא גם טעונת אמונות וערכי מוסר.
3. טיפול קוגניטיבי התנהגותי, מצוות עשה מתוך אמונות מתואמות למציאות.
הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי זוכה לגיבוי מחקרי רב במגוון של מצוקות (13). גישה טיפולית זו עוסקת בארבעה תחומים. א. שינוי התנהגותי ורכישת הרגלי חיים בריאים בתחום שבו הוא מקבל את הטיפול. ב. סיוע למטופלים בעיבוד האמונות שלהם לכלל אמונות סתגלניות יותר, פחות קיצוניות ולפיכך מותאמות וגמישות יותר. ג. שליטה על מחשבות שליליות וניבויי חורבן באמצעות החלפתם במחשבות חיוביות, מתונות ומציאותיות יותר. ד. הדרכה בטכניקות של הרפיה והורדת מתחים.
על פי תאור זה, עוסק הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי בהתערבויות התנהגותיות מגובות מחקר שמבוססות בעצם על המודל הרפואי של הגדרת מטרה טיפולית ומתן מרשמים, במקרה שלנו, מרשמים התנהגותיים, אלו הן מצוות עשה ולא תעשה של המטפל שלפעמים גם מגובות בתרופות והמלצות לאורח חיים בריא. הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי עוסק גם בסיוע בבירור אמונתי הנובע מתרבות וערכי המוסר של המטופלים. המטרה היא לסייע למטופלים מתוך עולמם התרבותי אמוני, לנהל אורח חיים מסתגל (14).
נראה על פי תאור הגישה, שמדובר בכלים טיפוליים שנותנים מענה יעיל לחיבור בין התנהגות בריאה על פי המחקר הרפואי לבין תרבות המטופל שיש בה מרכיבים של אמונות רוחניות וערכי מוסר. במאמרים שונים ובספר באים לידי ביטוי רעיונות אלו. (15,16,17,18,19)
4. מימוש פנטזיות הומוסקסואליות של גבר נשוי.
מובאת בזה דוגמא טיפולית הממחישה את השילוב בין המרכיבים השונים שהובאו בעבודה זו. מפאת צנעת הפרט שונים הפרטים בדוגמא הטיפולית, כך שכל דמיון למציאות מוכרת למישהו, הוא מקרי בלבד. התחלפו שמות, זכרים ונקבות, זקנים וצעירים, עשירים ועניים, מקומות.
גבר ניכנס לחדרי. נראה בסביבות גיל החמישים, מבויש מעט מתיישב, מביט ומשפיל מבט. אנו מובלים כמעט מיד לשאלתו.
"אני נשוי, יש לי שלושה ילדים, אני מורה, טוב לי בחיי, טוב לי עם אשתי, טוב לי בחברה בה אני חי. אני שמח. יש לי הרבה פנטזיות מיניות... על גברים." פיית האהבה קצת מבולבלת בעניינים הללו. הרבה הומוסקסואלים עסוקים בלהוכיח משהו למשהו, במקום לנהל חיים משמעותיים, חיי אהבה, חיי יחד קבועים עם בן זוג לחיים. המפגשים שלי עם גברים ונשים הומוסקסואליים מוקדשים בעיקר לסיוע לראות את ה"אין הבדל", ולסייע באהבה הגונה, חיי משפחה כולל גידול ילדים, פרנסה, עם בן הזוג מאותו המין. רב המשותף בינינו על השונה. הדאגות לאובדן השייכות, הפחד מבדידות, הצורך במשמעות בחיים והפחד ממחלה ומוות משותפים לכולנו. כך אמרו לנו הפסיכולוגים האקסיסטנציאליסטים כדוגמת ארווין יהלום ואחרים. מהלך זה מגובה בשנים האחרונות במחקר אודות הסיכון שיש בניסיון להציע טיפול לשינוי ההעדפה המינית של המטופל.
"חלק מן האוננות שלי מוקדשת להתחברות לגברים אשר אהבתי. אבל טוב לי גם עם אשתי, בחיי המין ובכלל... היא ענוגה... אבל הם קוראים לי אליהם ואני לא מעז ללכת." המונולוג הנוגה שלו נמשך. "אני לא רוצה להתגרש... אבל יום אחד אני פוגש בו. הוא בלונדיני לא מהארץ, בחור צנוע, נאה, נקי ומושך, התאהבנו. לא נוגעים, מדברים ברמז מעט. עכשיו הוא מחכה לי. הדמיונות שלי עובדים שעות נוספות, אני שמח מאד מאושר... עצבני. אני רוצה לדעת אם להיפגש איתו. מה אתה מציע?" סיים במפתיע.
אני מביט במורה המבויש, הנסער, המבולבל. ברגע זה אני נקרא לתת בידיו כלים לקבל החלטה חשובה מבחינתו. אני שוקל את המציאות ומחליט שהסיכון לא כדאי, פועל לכיוון של לא לממש את ההזדמנות. אם הוא שואל אותי ומשלם לי, האם עלי לתת בידיו כלים להחליט לבד? האם להשיב לו מתוך שיקולים מקצועיים ערכיים שלי? אין לי שום דבר נגד הומוסקסואלים, אבל יש לי לא מעט נגד חיים חסרי משמעות ושייכות. המחקר הפסיכולוגי בשנים האחרונות מתחיל לגבות התנהגות פרו חברתית כהתנהגות שמגבירה ביטחון, מסייעת בהתמודדות עם מצוקות החיים ואפילו מונעת מחלות.
"מה הבעיה?" אני שואל בתמימות מעושה, כי אני הרי כבר פועל מתוך החלטה שהחלטתי, אך עדיין מהסס.
"אני לא רוצה להפסיד הזדמנות. אבל מפחד להיתפס... כל החיים שלי עלולים להרס אם יגלו את נטיותיי...אתה לא מתאר לך איזה שמחה אני מרגיש ביום יום."
"אם כך, נראה שברור מה עליך לעשות. אני מסכים אתך שיש כאן סיכון שלא שווה לקחת אותו." אני משיב בהקלת מה. אנחנו ביחד באותו הכיוון.
"גם אני חושב כך, אך העניין אינו נותן לי מנוח." הוא לא מוותר בקלות. אחרת לא היה מגיע אלי.
אני מבין שנסתובב בשיחתנו סחור סחור ונשוב לאותה הנקודה. אני שואל אותו ומפתיע גם את עצמי: "אתה רוצה לבגוד באשתך?"
"בחיים לא!" הוא עונה בפליאה ובתרעומת. "אני נאמן לאשתי."
"ובכן למה אתה מתכנן לבגוד בה כעת?"
...הוא מביט בי, תוהה ושואל לאט: ".."רגע... זו בגידה...?"
אני שותק, הוא מביט בי באופן עמוק ביותר... צר היה לי עליו, אני מתפלל עבורו שחייו ישובו לשגרתם הטובה והמשמעותית. אני יודע שהוא נתון ברגע קשה שבו ההיגיון מתקשה להשתלט על השמחה... אולי על האהבה. אני חווה את בדידותו המכאיבה בתוך השייכות המשפחתית המספקת...
בשנים שחלפו, הרבה גברים ונשים החליפו לחישות הורסות מנקודה אחת סוערת. לא שמעתי ממנו, אינני יודע מה החליט. יום אחד מתקשר כדי לקבוע פגישת התייעצות לגבי בנו. הוא גם מבקש לשתף אותי: "אתה יודע? אני כועס עליך מאד... כשיצאתי מן החדר היה לי ברור שהסיפור נגמר. לפתע באופן משונה, המשיכה הייתה נסבלת. חזרתי לדמיונות. הפגישה איתך מנעה ממני להגשים חלום של שמחה עילאית. אולי לא יזדמן לי עוד."
אני מקשיב במתח רב מלווה באשמה קלה והוא ממשיך: "אני כועס על שמנעת ממני בדרך לא מובנת להשתיק את לחץ השמחה."
אינני מגיב לעניין. אני מתעניין בחייו.
"החיים טובים, אין תלונות, אני שוקל פרישה מוקדמת כדי ללמוד הלאה... השחיקה של המורים... ביתי בהריון ואנו מצפים לנכדנו הראשון... על כך הם מודים לך מבלי שהם יודעים זאת."
עכשיו תורי לשמוח.
והבלונדיני לא מהארץ? מה יהא עליו? אינני מכיר אותו, צר לי עליו ונותר לי רק להתפלל עליו ליציבות, שייכות, בריאות ומשמעות.
מקורות
1. וינר זאב פסיכולוגיה ופסיכיאטריה, פשר הקשר. פסיכואקטואליה, אפריל 2006 , עמ'
40-42.
2. קוד האתיקה המקצועית של הסתדרות הפסיכולוגים בישראל הפ"י 1998
3. מעוז ב., רבין ס., כץ ח., מטלון א., החולה הרופא ומה שבניהם, רמות, 2004.
4. חוק זכויות החולה.
5. Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures. (1995). Training in and dissemination of empirically-validated psychological treatments: Report and recommendations. The Clinical Psychologist, 48, 3-23.
6. Task Force on Psychological Intervention Guidelines. (1995). Template for developing guidelines: Interventions for mental disorders and psychosocial aspects of physical disorders.
7. Defining Empirically Supported Therapies Dianne L. Chambless Department of Psychology University of North Carolina at Chapel Hill Steven D. Hollon Department of Psychology Vanderbilt University, Journal of Consulting and Clinical Psychology 1998 by the American Psychological Association February 1998 Vol. 66, No. 1, 7-18.
8. הד ד., אתיקה ורפואה,' אוניברסיטה משודרת גלי צה"ל, תל אביב, משרד ביטחון הוצאה לאור, 1989.
9. Wendel R., Lived religion and family therapy: What does spirituality have to do with it? Family Process Spring 2003. Vol. 42, Iss. 1; pg. 165, 15 pgs
10. Doherty W., Soul Searching: Why Psychotherapy Must Promot Moral Responsibility, N.Y.,Basic Books, 1995.
16. Holmes J., Values in psychotherapy American Journal of Psychotherapy; 50 (3), 259-273, 1996.
11. Heilman S.H., Witztum E., Value-sensitive therapy: Learning from ultra-Orthodox patients American Journal of Psychotherapy;
12 Duairy M. A., Cross Cultural Counseling- The Arab Palestinian Case, N.Y., Haworth Press, 1998.
13. מרום צ., זרקור על טיפול התנהגותי קוגנטיבי, 16-20 פסיכואקטואליה, אוגוסט 2002.
14. דריידן ו., "טיפול התנהגותי רציונאלי אמוטיבי" הוצאת אח, 2006.
15. מרגלית א., עשת י., "האדם שברופא הרופא שבאדם". שפת עם: שילוב פסיכותרפיה עם מרפא. הוצאת היילגר 1997.
16. עשת י., "מתנה של ריפוי לבני האדם", מקור ראשון, מוסף שבת, 28.7.06, עמוד 10.
17. אושר מ. עשת י., הילכו שניהם יחדיו, אחר שזעקת הכאב של הActing Out מן העבר עלתה? נפש, 11, יוני, 58-66, 2002.
18. עשת י., "שומר משכן הנשמה." מקור ראשון, מוסף שבת 10.11.2006 עמ' 6.
19. עשת י., פורום "פסיכותרפיה וריפוי ברוח יהודית" באתר פסיכולוגיה עברית.
