הכנס השישי הבינלאומי של הגישה המוטיבציונית
ICMI: The sixth international conference on Motivational Interviewing
מאת נאוה בן ארצי
הקדמה: על הגישה המוטיבציונית (Motivational Interviewing)
הגישה המוטיבציונית הוגדרה שנים רבות כדיאלוג שמטרתו לסייע לאדם לחולל שינוי בחייו (Miller & Rolnick, 1995). במוקד הגישה ניצבת ההנחה כי הסיבה המרכזית לכך שאנשים אינם עושים שינוי נעוצה באמבוולנטיות שהם חשים. כלומר, סך הטיעונים שמחזיק האדם בעד השינוי, משתווים לסך הטיעונים כנגד השינוי. אשר על כן, הוגי השיטה התמקדו בהתרת רכיב האמבוולנטיות. התרה זו כוללת היבטים פרקטיים כגון אסטרטגיות מעשיות ושיטה סדורה לפעולה, אך בה בעת, רכיב מהותי בגישה הוא ״רוח הגישה המוטיבציונית״, המהווה את הפילוסופיה המצויה ביסוד הגישה: עמדה הומניסטית הכוללת את הערכים חמלה, אמפתיה, אוטונומיה ושיתוף פעולה, כבסיס לכל אינטראקציה בין המטפלת לבין המטופל; חרף העובדה כי ערכים אלו אינם זרים לשדה הטיפול והייעוץ, אופן יישומם בפרקטיקה ייחודי לגישה המוטיבציונית. שני היבטים אלו, האסטרטגיות הפרקטיות ו"רוח הגישה המוטיבציונית" שזורים זה בזה, באופן המסביר, ככל הנראה, את סוד הצלחתה. במרוצת הזמן, חלו שינויים בהגדרות הגישה וכיום הוגיה מתארים אותה כדרך חדשה להוויה (being); כלומר, להיות עם הזולת בעת טיפול וייעוץ אך גם בזירות אחרות בהן חשוב לבסס יחסי גומלין מיטיבים (למשל, בשדה החינוך או ההורות). זוהי התפתחות ׳טבעית׳ בהתחשב בכך, שהוגיה, מילר ורולניק מדגישים כי יסודותיה של הגישה נטועים עמוק בזו של קרל רוג׳רס.
ייחוד נוסף של הגישה המוטיבציונית הוא המיקוד בתוכנית השינוי: תהליך התרת האמבוולנטיות והטיית הכף לטובת השינוי, נועדו להוביל לפעולה מעשית ולהטבת איכות חייו של הפרט. בדרך להשגת השינוי עומדים לרשות המטפלים כלים, המוכרים זה מכבר בשדה הטיפולי, המכונים ׳משוט׳ (OARS), על שום ראשי התיבות שהם יוצרים באנגלית: שאלות פתוחות (Open questions), חיזוקים (Affirmation), שיקופים (Reflection) וסיכומים (Summary). לצד אלו, קיימות אסטרטגיות של זיהוי ״שפת השינוי״ (change talk): הבעת רצון, מסוגלות או נכונות מצדו של המטופל לביצוע השינוי, ודרכי תגובה נכונות לסיטואציות השינוי הרצוי.
אחד המודלים התיאורטיים עליהם נסמכת הגישה הוא המודל שפותח על ידי פרנצ׳סקה דיקלמנטה ונורקרוס (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992) המתאר חמישה שלבים שעובר האדם בתהליך השינוי: (1) שלב הקדם הרהור (precontemlation), בו אין עדיין מחשבה על השינוי; (2) שלב ההרהור (contemplation), במהלכו האדם חש אמבוולנטיות ביחס לשינוי; (3) שלב ההכנה (preparation), במהלכו האדם מקבל החלטה להשתנות ומתחיל לתכנן את הדרך הרצויה לכך; (4) שלב הפעולה (action), שבו האדם מיישם את התוכנית לשינוי, ומנסה התנהגויות חדשות, השונות מאלו שאליהן היה רגיל; (5) שלב התחזוקה (maintence), במהלכו נעשה תהליך האימוץ של אורח החיים החדש. חשוב לציין כי זהו מודל מעגלי, כך שלעיתים האדם יחזור לדפוסים קודמים ובכך למעשה, ישוב לראשיתו של התהליך.
אני מניחה כי קוראים הבקיאים במיומנויות הטיפול והייעוץ עשויים להתהות על החידוש שיש בגישה זו, ואף עלולים לראות בה ׳אופנה׳ – גם אם לא 'אופנה חולפת', שכן הגישה קיימת מעל ל-30 שנים ומתרחבת לתחומים מגוונים. תהייה זו מוצדקת לחלוטין ונתקלתי בה בעבר, כשהצגתי את גישה בפני סגל חינוכי בכיר. אולם, ככל שמתעמקים בגישה, עולה ההבנה כי חרף הדמיון במושגים, ולעיתים אף בפרקטיקה, ישנם כמה דברים מהותיים המבחינים בינה לבין אחיותיה בשדה הטיפול והייעוץ, בראשם: הרוח הייחודית של הגישה, הפרוטוקול המפורט המסביר כיצד לנהל את המפגשים, בנוסף לכלים אחדים שפותחו בגישה (למשל, סרגלי הבטחון והחשיבות). כיום מתנהל שיח ער בקהילה המחקרית בנוגע לבסיס התיאורטי של הגישה, לו שותפים גם הוגיה; סוגיה זו אף נדונה בכנס. המגוון הרחב של התחומים בהם באה לידי ביטוי הגישה, כפי שהשתקף בכנס, מעידים כי הגישה ׳חיה ופועמת׳, מתעדכנת, נתונה באופן שוטף לבחינה וביקורת, מאפשרת ומקדמת יישומים וחיבורים לנושאים הקשורים לאדם הפרטי אך בה בעת גם לקהילות, חברות ולאנושות בכללותה.
באופן אישי, מצאתי עניין מיוחד בגישה המוטיבציונית, בשל השילוב הייחודי שמציעה בין עמדה הומניסטית, פרקטיקה המדגישה אמבוולנטיות על פני התנגדות, לצד ההיבטים המעשיים של השינוי, הבאים לידי ביטוי בהכנת תוכנית מפורטת ליישומו; כמו כן, מצאתי בה עניין בזכות העובדה שאפשר לשלבה בגישות טיפוליות אחרות וכן היותה מבוססת עדויות מחקריות (evidence-based). ככל הנראה אלה גם הסיבות לכך שגישה זו ביססה את מקומה בשדה הטיפולי ברחבי העולם. רכיבי הגישה, על אף שאינם ייחודים לה, מהווים זיקוק של עקרונות בסיסיים הנוגעים בתמצית ההוויה האנושית באשר היא, באופן המאפשר ליישם את הגישה בתחומים מגוונים; הדבר בא לידי ביטוי ב״רוח הגישה המוטיבציונית״, שעקרונותיה הם אוניברסליים, הרלוונטיים לכל תרבות, גיל או הבעיה עמה מתמודד המטופל. כך למשל, "רוח הגישה המוטיבציונית" מדגישה שיש לכבד את האוטונומיה של המטופל, המטפלת נדרשת שלא להתעמת עם בחירותיו, ולנקוט בעמדה של מאזינה, לשאול שאלות ולהדגיש את החוזקות שלו, ללא מתן פרשנות לדבריו. בנוסף לכך, הפתיחות של הוגי השיטה לקבלת ביקורת, ועידודם לשלבה עם גישות טיפוליות אחרות, מאפשרות למטפלים נוספים לאמץ גישה זו, מבלי שיצטרכו לזנוח את הגישה הטיפולית הידועה להם זה מכבר ובכך להנות מכל העולמות. עידוד ללמידה מתמדת באמצעות רשת המאמנים וחיבור לשדה המחקר הם לדעתי מאפיינים נוספים שמסבירים את התפשטותה בשדה הטיפול. אכן, סוכנויות שונות ברחבי העולם, אמצו את פרוטוקול העבודה שמציעה הגישה לצורכי טיפול, והיא נחשבת כגישה הרביעית בפופולריות שלה בקרב פסיכולוגים חינוכיים באנגליה (Rollinck, Kaplan & Rotchman, 2016).
חמש שנים חלפו מאז הכנס האחרון של הגישה המוטיבציונית; לכנס הנוכחי הגעתי עם סקרנות ועם צורך להתעדכן, ולא רק מבחינה אינטלקטואלית, אלא גם מעשית –אני עובדת עם הגישה המוטיבציונית בהכשרות לאנשי חינוך, וזו גם הגישה שבחרתי שתילמד לעומק בתוכנית להנחיית קבוצות בתואר השני בקריה האקדמית אונו, אותה ריכזתי. האוריינטציה של הכנס הנוכחי הייתה מדעית; העובדה כי החסות לכנס ניתנה על ידי ארגון המאמנים הבינלאומי של הגישה המוטיבציונית (MINT: Motivational Interviewing Network for Trainers), מהווה בעיני עדות לאחד המאפיינים הייחודים לגישה: חיבור הדוק בין הפרקטיקה לבין המחקר. בכל אחד מארבעת ימי הכנס היתה הרצאה מרכזית, מושבים מקבילים, סימפוזיון ופגישות היוועצות אינטימיות (עד חמישה משתתפים) עם חוקרים מובילים בתחום.
במפגשים אלה השתתפו מספר מצומצם של משתתפים (עד חמישה), שהתקבצו לדיון בהנחיית מרצה, או חוקר בכיר. כך למשל, השתתפתי בפגישה בנושא ׳יישום הגישה המוטיבציונית בקבוצות'. את הפגישה הנחתה פרופ׳ קארן אינגרסול (Karen Ingersoll) שיחד עם פרופ׳ כריסטופר ווגנר (Christopher Wagner) כתבו את הספר הגישה המוטיבציונית בקבוצות, אותו סקרתי לכתב העת מקבץ (בן, ארצי, 2021). פגישות אחרות עסקו למשל במיומנות הקידוד של מידע לצורכי מחקר. בשל אופיים של מפגשים אלו, לא אדווח עליהם בסקירה זו. מעיון בתוכנית הכנס, עולה שאפשר לכנס את כלל ההצגות והנושאים תחת חמש תימות מרכזיות:
- יישום הגישה המוטיבציונית למען השגת מטרות גלובליות בתחום משבר האקלים, מיגור הגזענות וחינוך.
- תיאוריה ואתיקה בגישה המוטיבציונית.
- מחקר ויישום טכנולוגי של עקרונות הגישה המוטיבציונית.
- יישום הגישה המוטיבציונית בקבוצות.
- טיפול פרטני או זוגי בהקשרים שונים לצורך התמודדות עם טווח רחב של בעיות.
בסקירה הנוכחית השתדלתי להציג הרצאות מחמש התמות בלבד. ליד כל הרצאה שסקרתי מצוין לאיזו תימה לדעתי היא שייכת.
היום הראשון לכנס
1. סוגיות גלובליות: משבר האקלים
הרצאת פתיחה: The sydemic of climate change and health-The need for changing our behavior
הרצאת הפתיחה של הכנס ניתנה על ידי פרופ' פיטר פריברג (Peter Friberg), המייסד השותף של המכון השבדי לשינויי בריאות עולמיים (Swedish Institute for Global Health) ופרופסור באוניברסיטת גטנבורג בשבדיה. הרצאתו עסקה בהצגת החיבור שבין סוגיות אקולוגיות כלל עולמיות, כמו משבר האקלים, לבין סוגיות בריאותיות וחברתיות. היבטים אלו, המעסיקים ממשלות וארגונים ברחבי העולם, הוצגו באופן שנתן לנו, הצופים, תמונה בהירה ולכידה אודות הקשר בין שלושת ההיבטים הללו: סוגיות אקולוגיות, חברתיות ובריאותיות. ביטוי לכך היה בהצגת מודל ה׳דונטס׳ של רוהרוטס (Doughnut for the Anthropocene; Raworth, 2017). לפי מודל זה יש ליצור בסיס חברתי הכרחי לרווחה נפשית לכלל האזרחים – התחתית של הדונטס, ׳הגבול התחתון׳. מעליו, החלק העליון של הדונטס, המייצג את 'הגבול העליון', מורכב מההיבטים האקולוגיים שעלינו לכבד ולא לאתגר. המרווח שנוצר בין הגבול העליון לבין הגבול התחתון הוא זה שיאפשר את שגשוגם של בני האדם. זהו מודל מעניין מאוד, שמציע זווית ראייה אינטגרטיבית לסוגיות אקולוגיות וחברתיות. עם זאת המודל אינו לוקח בחשבון את המבנה הכלכלי של המדינות השונות, ואת מגוון התרבויות שעשויים להקשות על יישומו. אחד מאבני הנגף לאימוצו של מודל זה קשור במחלוקת אידיאולוגית בנוגע לאפשרות לקביעת ׳גבול תחתון של היבטים חברתיים׳, משום שנושא זה הוא, במידה לא מבוטלת, תלוי תרבות. כך למשל, בשבדיה, מדינתו של פריברג, קל לאמץ מודל זה ולמעשה, המדיניות הממשלתית מממשת את המודל – כחלק מדאגה רבת שנים לאיכות חייו של הפרט ובטחונו הכלכלי – גם אם להלכה אינה מכירה בו. מנגד, התייחסות שונה לסוגיות אקולוגיות מחבלות באפשרות לאמץ ולמממש את המודל. למשל, בית המשפט העליון בארצות הברית ביטל לאחרונה (יולי 2022) את הסמכות של הסוכנות להגנת הסביבה להגביל את פליטת גזי החממה, באופן שפגע ביכולתה של ארצות הברית להתמודד עם האתגרים של משבר האקלים העולמי.
סוגיית הבריאות הנפשית, הוצגה דרך פריזמה מושגית שהייתה חדשה עבורי בעת כתיבת הסקירה (יולי, 2022), אך לכדה את תשומת לב העולם עקב פעילות השחתתם של יצירות אומנות: ״חרדת אקלים״ (climate anxiety) ו״חוסן אקלימי״ (climate resilience), המבוססים על סקר רחב היקף שערכו החוקרים לפני כשנה, בדצמבר 2021 בקרב צעירים בגילים 16-25. המושג ״חרדת אקלים״ מתאר את החרדה שצעירים חווים ביחס לבעיית האקלים, עליה דיווחו מחצית מהמשתתפים, המוטרדים מהנושא ברמה היומיומית; בנוסף, המושג מתאר את תחושתם של צעירים שראשי המדינות אינם פועלים במרץ לשינוי המציאות, ואף ׳בוגדים׳ בהם – תחושות עליהם דיווחו כ-5000 צעירים וצעירות, קרוב למחצית ממשתפי המחקר (2021 ,.Hickman et al) . חלק מהדיון הוקדש לצורך ללמוד מהצעירים כיצד לפעול בנושא זה. לא מפתיע, בהתחשב בכך שפריברג הוא בן ארצה של גרטה תורנברג המושג השני, "חוסן אקלימי", מתאר את מכלול הפעולות שיש לבצע בטווח המיידי, הבינוני והארוך על מנת לפתור את סוגיית האקלים. אינני מטפלת ומשום כך תהיתי האם ובאיזו מידה חרדה זו באה לידי ביטוי בחדר הטיפולים; בנוסף, שש מתוך עשר המדינות שנבדקו במחקר שייכות לעולם המערבי ולא נבדקו הבדלים בעמדות הצעירים במדינות השונות, דבר אשר העלה בי תהייה עד כמה למקום מגוריו ולהקשר החברתי והתרבותי שבו נטוע האדם יש השפעה על תחושות אלה. לאורך ההרצאה פרופסור פרייברג התייחס מספר פעמים לסוגיית אי-השוויון העולמי בנגישות למשאבים אקולוגיים, בריאותיים וחברתיים, אך לא הוצגו היבטים פרקטיים בהקשר לסוגיה זו, מפאר קוצר הזמן.
בהמשך הרצאתו התייחס פרופסור פרייברג להנעת תהליכי שינוי: ברמה הארצית הוא הדגיש את חשיבותם של שיתופי הפעולה בין המדינה, הסקטור הפרטי והאזרחי (Marteau, Chater & Garnett, 2021 ); ברמה האינדיבידואלית הוא הציע לאמץ דרכים לתמרץ אזרחים לשינוי התנהגותם בהקשר למשבר האקלים, כגון, העברת מידע, רגולציה ותמריצים כלכליים וחברתיים (Williamson, Satre-Meloy, Velasco & Green, 2018). בנוסף פריברג הציג את מודל המעורבות ארבעת ה״A״ (E4approach) המתאר ארבעה היבטים הכרחיים בתהליך השינוי: (1) הערכה (Assessment): זיהוי הזדמנויות לשינוי ברמת המדיניות; (2) התאמה (Aligment): עיצוב מדיניות המכוונת למישורים שונים בממשל הממשל ולסקטור הפרטי; (3) אחריותיות (Accountability): אימוץ מדדים המאפשרים מעקב אחר שינויים; (4) האצה (Accelaration): ביסוס כלכלה המאפשרת רווחה נפשית ושגשוג של האזרחים תוך שמירה על הפלנטה. המודל שואף לערב את כלל הגורמים בחברה (Engagement - involvement of relevant stakeholders across all sectors) (de León et al., 2021).
הופתעתי מהבחירה בהרצאת פתיחה העוסקת בנושא שינויי האקלים, שלא הציגה חיבור או יישום מובהק של הגישה המוטיבציונית בהקשר לנושא, בניגוד ליתר המושבים, הסימפוזיונים וההרצאות בכנס. תהיתי מה הקשר בין כנס שמשתתפיו הם אנשי טיפול וייעוץ לנושא של התחממות גלובלית. תשובה חלקית אפשר למצוא בכותרת ההרצאה, המתייחסת לצורך בשינוי התנהגות לצורך התמודדות עם האתגרים הגלובליים המאיימים על האנושות כולה; ומי אם לא אנשי טיפול וייעוץ יכול לתרום מהידע והניסיון הרב בשינויי התנהגות? ואכן, המתדניים להרצאה, מייסדי הגישה המוטיבציונית פרופ׳ ווילאם מילר ופרופ׳ סטיבן רולינק, העלו את הצורך לבחון את הדרכים ליישום הגישה המוטיבציונית להנעת שינוי התנהגותי רחב היקף - בקרב אזרחי מדינות, ואף הציעו להקים קבוצת עבודה שתבחן את יישומי הגישה בהקשר לנושא האקלים. מעבר לכך, ראיתי בבחירת הרצאת הפתיחה הבעת עמדה עקיפה של מארגניו, המזמינים את המטפלות והמטפלים לגלות מעורבות רבה יותר בסוגיות גלובליות, מעבר לחדר הטיפולים; בכך, להבנתי הם ביקשו להניע לפעולה את המשתתפים ולהעלות למודעות, לדיון ואף לפרקטיקה את שאלת היישום של הגישה המוטיבציונית לצורך הובלת שינוי התנהגות של אוכלוסיות בהקשר לסוגיות אלה. אני רואה בכך התפתחות מבורכת של הגישה המוטיבציונית, שלא לומר הכרחית; אני מאמינה שכמו שהגישה, שבתחילתה יושמה רק בטיפול פרטני, אומצה ויושמה בעבודה קבוצתית, כך היא תוכל להציע פתרונות לשינוי התנהגות של חברה אזרחית בכללותה.
2. סוגיות גלובליות: חינוך
סימפוזיון: הגישה המוטיבציונית בחינוך – מה אנו יודעים ולאן מכאן? (Motivational Interviewing in Education: What do we know and where should we go from here?)
לאחר הרצאת הפתיחה נערכו כמה מושבים מקבילים. באחד מהם הנחיתי סימפוזיון שעסק ב״גישה המוטיבציונית בחינוך – מה אנו יודעים ולאן מכאן?״ בהשתתפותם של פרופ׳ גיל סטרייט (Gil Strait) מארצות הברית מאוניברסיטת יוסטון-קליר לייק (Houston-Clear Lake), ד״ר קאי זוהנג שם (Kai Zhaung Shum) פסיכולוגית חינוכית, והדוקטורנטית מרטינה סוונסון (Martina Svenson) מאוניברסיטת קרלסטד בשבדיה (Karlstad University). פרופ׳ סטפן רולניק אחד משני הוגי הגישה, היה המתדיין.
פתחתי את הסימפוזיון בציטוט מתוך מסמך של הבנק העולמי, בו נכתב כי בעקבות מגפת הקורונה החינוך בעולם נמצא במצב של משבר שלא היה כמותו עשורים רבים (The World Bank ,2021). ביטויו של משבר זה בתחום הבריאות הנפשית של המורים בא לידי ביטוי למשל, בשחיקה, בעייפות, ובחרדה שהם חווים מאז פרוץ המגיפה (Baker et al., 2021); פגיעה בבריאותם הנפשית של התלמידים ניכרת בחרדה, בדיכאון ובעלייה בצריכת חומרים ממכרים (Zartler et al., 2022). בנוסף, הקורונה פגעה ביכולת החברתית-רגשית של התלמידים, ובשל הסגרים הרבים אף מיומנויות אמפתיה ותקשורת בין אישית נפגעו (2020, .Van de Groep et al) . בנוסף, המחסור במורים הולך ומחריף מאז פרוץ המגפה בשל גל התפטרויות (Alberta Teachers Association, 2022). בתחום ההישגים הלימודיים, הפערים הלימודיים העמיקו בין תלמידים משכבות סוציואקונומיות שונות (Dorn et al., 2021; Kuhfeld, Soland & Lewis, 2022).
המשבר שבו נתונה מערכת החינוך העולמית דורש פתרונות יצירתיים ובלתי שגרתיים. הגישה המוטיבציונית ויישומה בחינוך יכולה לתת מענה לחלק מהאתגרים בתחום זה (Rollnick, Kaplan & Rotchman, 2016). את הגישה המוטיבציונית ניתן ליישם הן בעבודה פרטנית והן בעבודה קבוצתית, בטווח רחב של גילים. היא מתאימה לעבודה עם בני נוער משום שהיא מכבדת את האוטונומיה שלהם ואינה גישה לעומתית, אלא מבוססת על קבלה ואמפתיה. כמו כן, קיימות עדויות מחקריות בתחום החינוך המצביעות על יעילותה בהעלאת הישגים (בפרט בתחום המתמטיקה), ובשיפור ניהול הכיתה על ידי מורים. זוהי גישה שבמונחי עלות-תועלת היא יעילה מאוד, וניתן להתאימה להקשרים תרבותיים שונים.
פרופ׳ סטרייט הציג את הפרוטוקול שהכין עם עמיתיו ליישום הגישה לצורך קידום ההישגים האקדמיים. ד״ר שם הציגה את המחקר שערכה בקרב תלמידים בכיתות האצה, תחום שבו נערכו מעט מאוד מחקרים עד כה. סוונסון הציגה את נקודת המבט של המורים על יישום הגישה המוטיבציונית. באופן שאינו מפתיע, ממצאיה עלו בקנה אחד עם התרשמותי מהשתלמויות עם מורים שערכתי בישראל. למרות שם הגישה ומטרתה המוצהרת לעירור מוטיבציה, המורים הרוכשים את מיומנות הגישה מיישמים אותה בהקשרים נוספים, למשל, במצבי קונפליקט. כמו כן, התחושה של המשתלמים היא שמדובר בגישה המציעה דפוסי תקשורת בין אישיים, ולמעשה הוויה (being), מעבר לאסטרטגיות הפעולה.
סוונסון תארה את האתגרים המרכזיים כפי שהציגו אותם המורים: הראשון, תהליך הלמידה של הגישה ראוי ונכון שייעשה במהלך יום העבודה של המורים ולא בסופו. שנית, במבט ראשון, נדמה למורים כי הגישה מוכרת להם ואין בה כל חידוש. רק לאחר שרוכשים את הידע והמיומנות מגיעה ההבנה שלמרות השפה הזהה, הגישה המוטיבציונית מציעה דרך ייחודית לעירור מוטיבציה פנימית ולשיפור יחסי המורים עם התלמידים והוריהם. סוגיה זו, חוצה גבולות ותרבויות. תגובות דומות קיבלתי בעת שהרציתי לסגל של הפיקוח במחוז מרכז לפני כשנה (2021), ופעם אחר פעם גם בהשתלמויות שאני מעבירה לסגלי הוראה. בכל המקרים עלתה הטענה שרק לאחר שלומדים את הגישה לעומקה, חשים בהבדלים ומכירים ביתרונותיה. ממצא זה עורר דיון בשאלה האם וכיצד אפשר להכיר את הגישה לסגלי הוראה ולבדל אותה, כך ש״אשליית המוכר״ לא תהווה מכשול ביישומה.
הדיון עם פרופ׳ רולניק היה מרתק משום שהוא הרחיב את נקודת המבט שלנו ביחס לגישה המוטיבציונית. עד כה, ההגדרה הרשמית של הגישה המוטיבציונית הייתה "שיחות שמטרתן לעורר שינוי". אך בשיח עמו התברר כי כעת הכוונה היא להרחיב את ההגדרה ולכלול בה היבטים של תקשורת בין אישית ולמעשה, היבטים של קשר עם הזולת. זהו רכיב משמעותי וחשוב תמיד במציאות החינוכית, אך קיבל משנה תוקף בעת מגפת הקורונה, במהלכה הקשרים הבין אישיים שבין המורים לתלמידים עברו לפלטפורמה וירטואלית. כולנו הסכמנו כי נכון וראוי שהגישה המוטיבציונית תהיה חלק אינטגרלי בתהליך ההכשרה של מורים בשל היותה מעשית, מבוססת עדויות מחקריות, ומסוגלת לספק מענה לצד הלימודי אך בה בעת, גם לצד הנפשי-רגשי של המורים והתלמידים. מיד לאחר הסימפוזיון ׳רצתי׳ למושב שבו הצגתי את ההרצאה שלי על יישומי הגישה המוטיבציונית בקבוצת דיאלוג בעת הסלמה בטחונית, אותה לא אסקור.
היום השני של הכנס
3. סוגיות גלובליות: גזענות
הגישה המוטיבציונית, אנטי-גזענות וענווה תרבותית (Motivational Interviewing anti-racism and culture humility)
ההרצאה המרכזית של היום, ניתנה על ידי פרופ׳ סילבי נאאר (Sylvie Naar), פרופסור במחלקה למדעי ההתנהגות ולרפואה חברתית באוניברסיטת פלורידה (Center for Translational Behavioral Science ,Florida State University). ההרצאה עסקה ביישום עקרונות הגישה המוטיבציונית בהקשר לשיח גזעני. מצאתי עניין בהרצאה זו משום שאני מרצה בקריה האקדמית אונו, קמפוס רב תרבותי בו לומדים ערבים-מוסלמים, ערבים- נוצרים יהודים דתיים, חרדים וחילוניים. ההוראה של סטודנטים הבאים מרקע חברתי-תרבותי שונה ומגוון כל כך מזמנת התמודדות עם מצבים שונים, המחייבים הבנה ומודעות חברתית-תרבותית גבוהה ורגישות לנעשה מעל ומתחת לפני השטח בכיתה ומחוצה לה.
בחלקה הראשון של ההרצאה הניחה פרופ' נאאר תשתית מושגית בסיסית בנושא הגזענות. חלק מהמושגים שהציגה ידועים, כמו למשל: הגזענות המבנית (Structural Racism), מושג המתאר גורמים היסטוריים, חברתיים ותרבותיים המאפשרים את שימור הלגיטימיות של הגזענות וחוסר השוויון; הגזענות המוסדית (Institutional Racism), מושג שמתייחס למדיניות מוסדית ולפרקטיקות של מערכות כדוגמת הרווחה, הבריאות והצדק, שמביאות לתוצאות שונות בהתאם להשתייכותם של אנשים לקבוצות שונות. מושג נוסף שהציגה, ׳ענווה תרבותית׳ (Cultural Humility) היווה חידוש עבורי; מושג זה מתייחס לתהליך, הנמשך לאורך החיים, של התבוננות עצמית וביקורת עצמית, הערכה מתמשכת של חוסר האיזון בכוח בין קבוצות חברתיות שונות, אך גם של פיתוח יחסים הדדים ומכבדים ביניהן.
הגדרה זו ממקדת את המאמץ למיגור הגזענות בתפיסותיו ואמונותיו של הפרט, ובפרט במודעותו להנחות ולדעות המוקדמות שבהן הוא מחזיק, המעצבות את נקודת מבטו. אני סבורה, לעומת זאת, כי אין מדובר בתהליך פנימי בלבד. אומנם המעבר להתבוננות פנימה ושיקוף הוא חשוב ועשוי לצמצם את נקודות העיוורון שלנו בנוגע להטיות בתפיסותינו. אולם, נדמה לי שיש בהגדרה זו גם לא מעט אשמה והאשמה, וחסר בה האלמנט הדיאלוגי. כלומר, עיסוק בשאלה כיצד התקשורת צריכה להיעשות מעבר לתהליך של תנועה חד כיוונית של הפרט עם עצמו. לתחושתי, יש פה נטייה לקיצוניות; דרך האמצע, הדרך הדיאלוגית, בה אנשים מתרבויות שונות מצליחים לשוחח על ההנחות המוקדמות שיש להם ולגבש גישה המכבדת את שניהם, היא הדרך הנכונה.
פרופ׳ נאאר הדגישה את ההבדל בין ׳לא להיות גזען׳ (not-racism) לבין ׳אנטי גזענות׳ (anti-racism). בעוד שהמושג הראשון מתאר התנהגות פאסיבית, השני מתאר התנהגות אקטיבית למען מיגור הגזענות. זוהי למעשה תביעה לפעולה שהייתי שמחה לו ניתן היה להרחיב במשמעויותיה. נשארתי עם מחשבות אודות המשמעויות האתיות, הפרקטיות והחברתיות העולות מתביעה זו, מאתנו, אנשי טיפול, ייעוץ והוראה. זוהי למעשה, קריאה לפעולה של היחיד, האינדוודואל. לצד פעולות אלו, ראוי ונכון כי גם גופים המייצגים אנשי טיפול וייעוץ יקדישו מאמצים ל׳אנטי גזענות׳ בקרב קהילת אנשי המקצוע, והשמעת קולם במרחב הציבורי. עם זאת, לתפיסתי הדבר קשה יותר לביצוע ולא רק מן ההיבט הפרקטי.
מושג ה׳אנטי גזענות׳ מתקשר באופן ישיר לשני חלקיה הבאים של ההרצאה, בהם תיארה פרופ' נאאר כיצד ניתן ליישם את הגישה המוטיבציונית בהקשר למיגור שיח גזעני בקרב מטפלים העוסקים בריפוי פיזי ונפשי. פרופ׳ נאאר הציגה סקר שנערך לאחרונה בקרב 1,100 אזרחים שחורים בארצות הברית, שבחן את חוויתם בטיפול במרכזים הרפואיים החל מרגע יצירת הקשר עמם בטלפון, דרך המפגש עם פקידת הקבלה במרפאה, המפגש עם הרופא.ה, ביציאה מהמרפאה ושיחת הטלפון למעקב; כמחצית מבין המשיבים תארו שיח גזעני. ממצאים אלו היוו תשתית למחקר מרתק שנעשה על ידי צוות בהובלתה של פרופ׳ נאאר בקרב סגלי רפואת הגוף והנפש: 35 צוותי רפואה – רופאים, אחיות, פסיכולוגים, פסיכאטריים, מטפלים פארארפואיים, ו- 34 אנשים מסגל טיפול נפשי. מטרת המחקר הייתה הפחתת השימוש בשיח גזעני מצד אנשי הסגל, באמצעות למידה של נושא הגזענות, לצד שימוש בעקרונות ובאסטרטגיות של הגישה המוטיביונית, להטמעת שיח מכבד ושינוי ההתנהגות של הצוותים.
שני הפרוטוקולים למיגור השיח הגזעני שבין מטפל למטופל אשר פותחו במסגרת המחקר היו מסקרנים במיוחד. הפרוטוקול הראשון, פרוטוקול המתאר את תהליך ההכשרה, כולל היכרות עם המושגים 'ענווה תרבותית' ו'מסוגלות תרבותית'; אבחנה בין 'לא להיות גזען' לבין 'אנטי גזענות'; פעילות למשתתפים המבוססת על ערכים (שטיבה לא הובהר די הצורך); תרגול כיצד להביע 'אנטי גזענות' ו'ענווה תרבותית' בשפה, תוך שימוש בעקרונות הגישה המוטיבציונית ורגישות להבדלי מגדר, אתיקה, ומין בתהליך ההכשרה. על אף שהדבר לא נאמר במפורש, נראה כי תהליך ההכשרה כולל היבטים דידקטיים שבהם הצוות הרפואי רוכש ידע ומושגים בנושא הגזענות. יש בכך מימוש התביעה לפעולה כנגד גזענות. אולם, אני תוהה באשר להשפעת העמדות הא-פריוריות של הסגל הרפואי על מידת היישום הנלמד מצידם בפרקטיקה היומיומית; עד כמה השינוי יבוא לידי ביטוי בשפה שבה אנו משתמשים, כלומר בהיבט התנהגותי, והאם שינוי זה יישאר לאורך זמן? האם שינוי בשפה יוביל/מוביל לשינוי עמוק בתפישות ובאמונות של הפרט, אלו הגלויות ושאינן גלויות? היות והפרויקט נמצא בשלביו הראשונים, קרוב לוודאי שניתן יהיה לקבל תשובות לסוגיות אלו בהמשך. למרות זאת, אין ספק שיש בפרויקט זה חדשנות רבה וסלילת אפיקים חשובים למען יצירת מרחב שוויוני במערך הטיפולי. אני מקווה כי הצלחתו תוביל לשינוי כך שהיבטים אלו יהיו חלק אינטגרלי בתהליך הכשרתם של מטפלים.
הפרוטוקול השני נועד לבחון את יחסי הגומלין שבין המטפל לבין המטופל בהקשר לשיח הרגיש מבחינה תרבותית. בהשוואה לפרוטוקולים קיימים ניתוח ההתנסות העלה כי בפרוטוקול הנוכחי נערכו מספר שינויים חשובים. ראשית, במקום להתחיל בהקניית האסטרטגיות הבסיסיות של הגישה המוטיבציונית – שאלות פתוחות, שיקופים, חיזוקים וסיכומים – הוחלט להכשיר את הצוותים בזיהוי ׳שפת השינוי׳ מצידו של המטופל; אלו כוללים שיח המבטא רצון לשינוי (״אני רוצה שיהיה שינוי בחי״), הבעת צורך בשינוי (״אני ממש חייבת לעשות שינוי בחיי״), ויכולת (״אם אחליט לעשות את השינוי, אני ממש יכולה לעשות אותו״). שנית, בוצע שינוי בתגובה 'לשפת השימור', כלומר, למצב שבו המטופל אינו מעונין לעשות שינוי. בעוד שבפרוטוקול המסורתי ההמלצה היא לשקף למטופל התנהגות זו, בהכשרה הוחלט לנקוט בדרך אחרת המשלבת אמפתיה, ותמיכה באוטונומיה של המטופל היכול להחליט בעצמו מה נכון עבורו. חיזוק האוטונומיה של המטופל הודגש ביתר שאת בהשוואה לפרוטוקול הכללי, שבו ההתוויה היא לשדר אווירה שתומכת באוטונומיה של המטופל. בהמשך לעיקרון הקונקרטיות, צוותה של פרופ' נאאר כלל דוגמאות ספציפיות של שיח בין מטפל למטופל, ולא הסתפק במתן בדוגמאות כלליות. נראה לי כי שימוש בפרוטוקול זה עשוי להביא תועלת רבה בשיפור הרגישות של אנשי המקצוע ביחסי הגומלין עם אנשים מתרבות או מחברה שונה. הייתי שמחה אם ייעשה שימוש בפרוטוקול זה, לא רק לצורכי מחקר, אלא ליצירת תהליך למידה מתמשך שיאפשר לנו, המטפלים ואנשי המקצוע, להגביר את המודעות שלנו להתנהגות ולשיח שאנו מנהלים בהקשר לגזענות.
4. הגישה המוטיביציונית בטיפול זוגי
"הגישה המוטיבציונית וזוגות השייכים למיעוט מיני ומגדרי?" (MI and sexual and gender minority couples) ו-"הגישה המוטיבציונית בטיפול זוגי אצל זוגות המצפים לילד כאשר האב סובל מהתמכרות לאלכהול", (Expecting couple-Focused MI to address non-pregnant partner heavy drinking).
מושב נוסף ביום השני לכנס עסק ביישום הגישה המוטיבציונית בקרב אוכלוסיות מודרות. בסיום הכנס צפיתי בשתי הרצאות ממושב זה ואציג אותן מפרספקטיבה השוואתית: "הגישה המוטיבציונית וזוגות השייכים למיעוט מיני ומגדרי?" ו-"הגישה המוטיבציונית בטיפול זוגי אצל זוגות המצפים לילד כאשר האב סובל מהתמכרות לאלכהול".
בטרם אפנה להשוואה בין שתי ההרצאות כדאי להדגיש את הרכיבים המתווספים לטיפול דיאדי ברוח הגישה המוטיבציונית. במאמר שפרסם סטארקס ועמיתיו בשנת 2018 (Stark et al., 2018), הם הציגו מסגרת קונספטואלית לטיפול דיאדי. לעקרונות של הגישה המוטיבציונית, שהוזכרו בתחילת מאמר זה, מתווספים שלושה עקרונות הנשענים על תיאוריית התלות ההדדית" (The Interdepndence theory), (Rusbult et al., 1991): הראשון, טרנספורמציה של מוטיבציה והוא נועד לסייע לבני הזוג לעבור ממצב שבו הם מתמקדם בצרכים וברצונות האישיים שלהם לעבר גישה הרואה את טובת המערכת הזוגית לפני עיניהם. כלומר, הדגש הוא על ה׳אנחנו׳ ולא ה׳אני׳. השני, הדגשת המכנה המשותף לשני בני הזוג, ובירור מה בזוגיות שלהם ׳עובד היטב׳. חשיבותו של היבט זה היא בכך שהוא מהווה ווסת- הגורם שעשוי לסייע להם להתגבר בהצלחה על השונות ביניהם והאמבוולנטיות לשינוי. השלישי, בירור אלו מטרות מוסכמות על שניהם.
ההרצאה הראשונה ניתנה על ידי פרופ' סטארק (Tyrel Stark) ועסקה בתיאור עבודתו על התנהגות מינית העלולה להיות מסוכנת, כגון הדבקה באיידס בקרב זוגות גברים חד מיניים. ההבדלים הקיימים בין טיפול פרטני לבין טיפול זוגי ברורים וידועים; היות והגישה המוטיבציונית התפתחה בהקשר לטיפול פרטני, הרי שסוגיית התאמתה לטיפול זוגי עדיין עולה לדיון. מטפלים בגישה המוטיבציונית (אך לא רק) מתמודדים עם השאלות שתיאר סטארק: מה קורה כאשר יש פער בין בני הזוג ביחס לעמדה כלפי השינוי? מה קורה כאשר אחד מבני הזוג מעודד התנהגות המסכנת את הבריאות? וכן, כיצד ניתן להתמודד במקרה שבו אחד מבני הזוג מביע עמדה נחרצת נגד השינוי?
עקרונות העבודה שפרופ' סטארק תיאר היו שונים מאלו שהוצגו בהרצאה השנייה על ידי סטפני גודלסקי (Stephanie Godleski), שעבדה עם זוגות המצפים לילד בהם האב סובל מהתמכרות לאלכהול. להלן ההבדלים המרכזיים שברצוני להתייחס אליהם:
- יחידת הטיפול: סטארק הציג גישה ולפיה תהליך העבודה עם הזוגות נעשה מנקודת התייחסות אל הזוג כאל יחידה אחת, ללא התייחסות נפרדת להבדלים ביחס לעמדותיהם כלפי השינוי. בניגוד לכך, גודלסקי תארה תהליך עבודה בו הייתה התייחסות נפרדת לכל אחד מבני הזוג, ואף לתפקידיהם השונים: כהורים, כבני זוג; בהמשך לכך, בחינת השפעת צריכת האלכוהול על כל אחד מהמישורים הללו: על עצמם, על הזולת ועל היחידה המשפחתית.
- דגשים בתהליך העבודה: כהמשך ישיר לגישתו של סטארק המתייחס ליחידה הזוגית בכללותה, תהליך העבודה התמקד בחוזק הקשר וביתרונותיו. הוא הקדיש זמן ניכר לבירור מה ׳עובד׳ עבור הזוג, תוך עיסק בהיבטים הליבתיים של הקשר – הרחבה של השלב השני: חקירת העמדות- בתהליך שמציעה הגישה המוטיבציונית לשינוי. מדוע חשוב להם להשקיע בקשר ביניהם? מה הם אוהבים בקשר שלהם? זוהי ׳הנקודה הארכימדית׳- שלב קריטי להנעה לשינוי וגם להנעה לתמיכה בבן הזוג שיבצע את השינוי. מנגד, גולדסקי תארה דיון בו הוקדשה תשומת לב להבדלים בין בני הזוג, ולהשלכות של הבדלים אלו על כל אחד מהם, ועליהם יחד.
- אסטרטגיות טיפוליות – קונצנזוס לעומת עימות: סטארק שם דגש על יצירתן של הסכמות בין בני הזוג, ועל הניסיון להפחתה הקונפליקטים בין בני הזוג ועוצמתם. הוא העדיף שימוש באסטרטגיה זו על פני שיח המעורר מחלוקת. במידה מסוימת, זוהי סטייה מהפרוטוקול הידוע של הטיפול הפרטני והקבוצתי בגישה המוטיבציונית, משום ששיח המעורר שינוי הוא האמצעי להתרת האמבוולנטיות והנעה לשינוי. המטפל הזוגי צריך לגלות גמישות בין מעורבות בדינמיקה בין בני הזוג לצורך ביסוס ההסכמות ביניהם, לבין ניסיון לאפשר להם לבסס הסכמות אלו, כאשר הוא משמש צופה בלבד בתהליך. אל מול כך, גולדסקי תארה את התהליך שבו מושם דגש על חקירת ההשלכות שיש להתנהגותו של בן הזוג הצורך אלכוהול. משמעותה של חקירה כזו היא הדגשת ההבדלים בין בני הזוג, ובמידה מסוימת חידוד העימות. גם גישה זו שונה במידה מסוימת מעקרונות הליבה של הגישה המוטיבציונית: מחד, גישתה של גולדסקי אכן שומרת על עיקרון ה׳הפקת תכנים מהמטופל׳, שהוא מרכזי בגישה המוטיבציונית, כאשר המטפלת שואלת שאלות, ומשקפת; מאידך, השימוש באסטרטגיה של עימות בגישה המוטיבציונית מועט מאוד עד כדי לא קיים כלל.
היישום השונה של עקרונות הגישה המוטיבציונית מעורר שאלות בנוגע לתקפותם של חלק מהעקרונות המתוארים בה, בהתייחס לטיפול הזוגי. למשל, האם יעיל לעבוד עם זוגות כיחידה אחת, תוך חתירה לקונצנזוס וזניחת ”שיח השינוי״ (Change Talk)? האם באותה המידה יעיל להדגיש את ההבדלים בין בני הזוג, תוך שימוש מוגבר בשיח השינוי? אם התשובה לשאלה זו היא חיובית, ייתכן ורכיב ה׳שיח של שינוי׳ אינו בין הגורמים המרכזיים לשינוי דפוסי התנהגות זוגית. לא מצאתי התייחסות לסוגיה זו, וראוי בעיני שתעמוד במוקד של מחקר עתידי, שיבחן את הגורמים המשפיעים ביותר על תוצאות הטיפול הזוגי תוך שימוש בעקרונות הגישה המוטיבציונית.
היום השלישי לכנס
יום זה הוקדש להיבטים מחקריים: במהלכו הוצגו פיתוחים בתחום הבינה המלאכותית ולמידת מכונה בהקשר למחקר בגישה המוטיבציונית. היבטים אלו לא אציג בסקירה הנוכחית.
5. תיאוריה ואתיקה
המושב המקביל: ביקורת תיאורטית ואתית על הגישה המוטיבציונית
מושב זה היה למעשה סימפוזיון שהונחה על ידי פרופ' ווילאם מילר, אחד משני הוגי הגישה המוטיבציונית. צפיתי בהקלטה של מושב זה בסיום הכנס משום שבזמן אמת השתתפתי במושב המקביל לו. עצם הנכונות להקדיש מושב שלם, המונחה על ידי אחד מהוגי הגישה המוטיבציונית, לביקורת על הגישה מעיד על הפתיחות, הגמישות והנכונות לעדכן אותה. הדבר ניכר היטב בכותרת לדברי הפתיחה של מילר לסימפוזיון זה: ״מדוע יש לקחת ברצינות ביקורת״? (?"Why take critiques seriously"). זה כלל לא מובן מאליו שהאדם שהגה את הגישה מביע נכונות לדון בחסרונותיה באופן כה כן ורציני. נראה לי כי אלו הם חלק מהסיבות לכך שהגישה צוברת פופולריות כה רבה בשדה הטיפולי.
6. תיאוריה ואתיקה
"ביקורת אתית על הגישה המוטיבציונית״ (Ethical critiques of MI)
ההרצאה השניה בסימפוזיון הייתה של ד"ר ליסה פורסברג (Lisa Forsberg), עמיתת מחקר במרכז אוהריו לאתיקה פרקטית בקולג׳ סמוורויל באוקספורד, בבריטניה (Centre for Practical Ethics, Faculty of Philosophy Somerville College, University of Oxford). במהלך ההרצאה פורסברג העלתה את החשש מפני מניפולציה שתיעשה על המטופל תוך שימוש בגישה המוטיבציונית, למשל במקרים בהם המטפלת עשויה להניע לשינוי שהמטופל אינו מעונין בו. בהקשר לכך היא תארה אפשרות שהמטפלת תניע את המטופל לשינוי מבלי שקיבלה את הסכמתו של המטופל לכך, ובמקרים אחרים אף ללא מודעות של המטופל שהוא בכלל עובר תהליך של שינוי. היעדר הסכמה מפורשת משמעה בעיה אתית. היות והגישה המוטיבציונית מדגישה את החשיבות של השינוי לאור הערכים הייחודים שיש למטופל, הרי וייתכן כי טיפול העולה בקנה אחד עם ערכים אלו לא ייחשב כטיפול מניפולטיבי. מצד שני, מציינת פורסברג, ייתכן ואפשר להסביר את חוסר הצלחתם של חלק מהטיפולים באמצעות הגישה בעובדה שהשינוי לא היה בהלימה לערכים של המטופל. זוהי ביקורת שפרופ' מילר, השותף המייסד של הגישה, העלה בעצמו בשנת 1991.
דאגה נוספת שהועלתה במהלך ההרצאה היא משימוש לא הולם בגישה, למשל, בתחום השיווק לצורך הגדלת המכירות. לשם כך, הציגה הדוברת מאמר שפורסם בכתב עת מקצועי ובו עצות כיצד להשתמש בגישה בהקשר זה. דאגה אחרת שהיא תארה עסקה בשימוש בגישה לצורך שכנוע מהגרים, שביקשו מעמד במדינה מסוימת, ובקשתם סורבה. השאלה המוסרית כאן ברורה: האם נכון לעורר מוטיבציה במהגרים אלו לקבל את רוע הגזירה? אין לי ספק שזו שאלה מוסרית כבדת משקל אך לא ניתן לתת לה, להבנתי, תשובה חד משמעית כל עוד איננו יודעים מה בדיוק היו העילות לדחיית הבקשה. כך או כך, אין ספק שזוהי שאלה רלוונטית לעת הנוכחית, שבה מדינות ביבשות שונות מתמודדות עם משבר פליטים שגורם למתחים גדולים בחברה.
7.היבטים תיאורטיים
״במחשבה שניה: אמבוולנטיות ׳אנכית׳ והלא מודע בגישה המוטיבציונית״
הרצאה זו, התבססה על הספר במחשבה שניה- כיצד האמבוולנטיות מעצבת את חייך (On second thought: How ambivalance shape your life Miller, 2022) מאת פרופ' וויליאם מילר, אחד מהוגי הגישה המוטיבציונית. ההרצאה ניתנה על ידי ד״ר אלן צוקורף (Zuckoff Allan), מאמן, מדריך ומנחה שכתב מספר ספרים בנושא הגישה המוטיבציונית ושימש כיושב ראש הכנס הנוכחי.
כאמור, מושג האמביוולנטיות הוא מושג מרכזי בגישה המוטיבציונית, ואף אפשר לראות בו את ליבתה; תכליתו של הטיפול היא להפר את המאזן הכולל של השיקולים ׳בעד׳ ו׳נגד׳ השינוי, וכן את השיקולים ׳בעד׳ ו׳נגד׳ הישארות במצב הקיים – הסטטוס קוו. הפרה זו היא הנדבך לבניית תוכנית מעשית לביצוע השינוי, המהווה את השלב הבא בהתערבות. האמביוולנטיות היא ההסבר למצבים של מבוי סתום בטיפול, שביחד עם המושג ׳שיח משמר׳, מחליפים את מושג ׳ההתנגדות׳. משום כך, החל מראשית הורתה של הגישה המוטיבציונית הוקדשה תשומת לב רבה לאיפיונה של האמביוולנטיות ולשכלול המיומנויות של המטפל שיסייעו בהטיית המאזן לטובת השינוי.
ה'לא מודע', לעומת זאת, הוא מושג שנפקד מהתיאוריה והפרקטיקה של הגישה המוטיבציונית, לפחות עד לאחרונה. הגישה המוטיבציונית צמחה בערוגת גישתו ההומניסטית של קרל רוג׳רס ולפיה בהינתן התנאים המתאימים, השאיפה למימוש עצמי יאפשר לפרט צמיחה ובעיקר שינוי אורחות חייו (Miller & Rollnick, 2013); בהתאם, מאפייניה המרכזיים של הגישה הם התייחסות להוויה ולפעולות בהווה ולאוריינטציה עתידית על פני חקירת העבר. ההכרה בהיבטים הלא מודעים כמקור לאמביוולנטיות בתהליך השינוי אינה זרה למטפלים ומטפלות השייכים לזרמים פסיכואנליטיים, אך יש בה חידוש רב עבור אלו שאמצו אל חיקם את הגישה המוטיבציונית.
תחושת ההפתעה הראשונית שחשתי להצגתו של מושג ה'לא מודע' בתחילתה של הרצאה זו, התחלפה במהלכה בהבנה וקבלה משום שהיה בה מענה לאחת מחולשות הגישה, כפי שתיארתי בסקירת הספר שעסק בגישה המוטיבציונית בקבוצות (בן ארצי, 2021). בהרצאתו של ד"ר צוקורף התווספה האמביוולנטיות ״האנכית״ לאמבוולנטיות האופקית, הוותיקה; בעוד שאמביוולנטיות אנכית מתארת התלבטות בין שתי אפשרויות הגלויות לפרט, ולכן נמצאות באזור המודעות, האמביוולנטיות האופקית היא בין היבט הגלוי לפרט לבין היבט הסמוי לו. מכאן קצרה הדרך להגדרה, שלדעתי היא לא פחות ממהפכנית עבור אלו שאמצו את הגישה המוטיבציונית: ייתכן שהפרט יחוש אמביוולנטיות שאינה גלויה לו. היינו, הוא עשוי להציג עמדה מסוימת ולדבוק בה, עמדה זו היא המישור הגלוי בלבד, ולמעשה קיימת אצלו עמדה פנימית מנוגדת לזו המובעת כלפי חוץ, מבלי שיהיה מודע לכך.
כאמור, הצגה זו נסמכה על ספרו של פרופ' ווילאם מילר במחשבה שניה - כיצד האמביוולנטיות מעצבת את חייך (Miller, 2022). בספרו מושם שם דגש על הפרקטיקה, בעיקר בחלקו השלישי של הספר, המתמקד באופן בו יש לעבוד עם האמביוולנטיות במסגרת הטיפולית. האתגר הגדול שעמד בפניי מילר בהכללת מושג האמביוולנטיות, שבחלקה עשויה להיות סמויה לאדם עצמו, נגע לשאלה כיצד ניתן לזהותה; הוא מציע שכדי לזהות "אמביוולנטיות אנכית" יש לזהות פער או סתירה בין הנאמר על ידי האדם לבין התנהגותו. הבקיאים ברזי הטיפול הפסיכואנליטי מכירים זאת היטב, ועשויים לתהות מהו החידוש שהגישה המוטיבציונית מציעה. החידוש המרכזי הוא בהרחבת היריעה התיאורטית בהקשר לאמביוולנטיות על ידי הכללתו של ההיבט הלא מודע ומכאן שהחידוש המרכזי מתייחס לגישה עצמה. להתייחסות זו יש משמעות מעשית עבור מטפלות המיישמות את הגישה בעבודתן, כפי שתואר קודם לכן, בזיהוי פערים או סתירות בין ההתנהגות לבין הערכים או בין הנאמר על ידי האדם.
ראוי לציין כי ספרו של מילר פורסם על ידיו לבדו, ואינו מהווה חלק רשמי מהגישה המוטיבציונית, אך הצגתו במסגרת הכנס מזמינה את הכללתו בעבודה הטיפולית והתיאורטית. לראייתי הזמנה זו ראויה לדיונים נוספים לנוכח האמביוולנטיות שתוספת זו לכשעצמה עלולה לעורר בקרב מטפלים בגישה בהקשר ליחסי מטפלת-מטופל. על מנת להבהיר נקודה זו אזכיר שהגישה המוטיבציונית מדגישה עקרונות של שיח שוויוני בין המטפלת לבין המטופל. עד התקופה האחרונה, הגישה שללה את העמדה הפרשנית של המטפלת, בטענה כי זו יוצרת אי שוויון. משמעות ההכרה בקיומו של קונפליקט שיסודותיו בלא-מודע, ואינו נגיש למטופל, אך עשוי להיות נגיש בצורה כזו או אחרת למטפלת, היא הצבתה של המטפלת בעמדת ה-׳יודעת׳ ואת המטופל בעמדת ה-׳לא יודע׳ ביחס לעצמו; עמדה שלכאורה סותרת את אחת מהנחות הגישה, לפיה האדם הוא זה שיודע מה נכון וטוב לו. בנוסף, הכרה בקיומו של הלא-מודע מביאה עמה מורכבות נוספת: משמעות הדבר הוא קיומה של סתירה בין המישור הגלוי והמוצהר של הפרט, זה שהוצב במרכז השיח בגישה המוטיבציונית, לבין רצון אחר שלו, סמוי ועומד בסתירה לרצונו המוצהר; מחד, אפשר לומר כי המטפלת בגישה המוטיבציונית עשויה לסייע במימוש הרצון המצוי בלא מודע, שהוא הרצון ה׳אמיתי׳ של המטופל, מאידך, יש בכך הפרה של עיקרון השיח הגלוי. על כן, אני מאמינה שחשוב לברר את ההשפעה הערכית והעמדה הפנימית של מטפלות בגישה המוטיבציונית שעשויות לעשות שימוש בהמשגה ובפרקטיקה של "אמביוולנטיות אופקית"; לדעתי מטפלים ומטפלות בגישה המוטיבציונית עשויים לצאת נשכרים בהכללת מושג זה ויישום היבטיו הפרקטיים בעבודתם היומיומית.
היום הרביעי
״הגישה המוטיבציונית להגברת מעורבותם של בני נוער לקבלת טיפול נפשי״ (Motivational Interviewing to enhance adolescent mental health treatment engagement)
בהרצאה זו, הציגה שיסטה דין (Shaystah Dean), פסיכולוגית קלינית מאוניברסיטת אוטגו (University of Otago), מענה לבעיה מוכרת: התנגדותם של בני נוער לטיפול, חרף הזדקקותם לטיפול. בהקשר לכך, הגברת המוטיבציה שלהם להשתתף בטיפול היא משימה חשובה ומאתגרת. המחקר בוצע עם עמיתיה ד״ר סני קולינגס (Sunny Collings), ד״ר איליין בריט (Eileen Britt), ואליוט בל (Elliot Bell). המחקר, שנערך בקרב בני נוער שאובחנו כסובלים מחרדה והפרעות מצב רוח, התפרסם בשנת 2016 אך נראה שעתה הוא רלוונטי יותר מתמיד נוכח השפעותיה של הקורונה על בריאותם הנפשית של בני הנוער .
במחקר השתתפו 96 בני נוער בגילי 13-18 אותם הקצו החוקרים באופן רנדומלי לשתי קבוצות: הנערים בקבוצה הראשונה, שמנתה 46 משתתפים, לקחו חלק בפגישות אישיות שבהן נעשה שימוש בגישה המוטיבציונית לצורך הגברת המוטיבציה שלהם לטיפול; הנערים בקבוצה השניה, שמנתה כחמישים משתתפים, לקחו חלק בפגישות אישיות שהתרכזו בהחזרת השליטה של המשתתפים לחייהם (active control). לאחר מכן, לצורך מדידת המשתנה התלוי, המשתתפים בשתי הקבוצות השתתפו בטיפול קבוצתי, שהתקיים במשך חמישה מפגשים, בו נעשה שימוש בגישה הקוגניטיבית התנהגותית. בסך הכל הפעילו בניסוי זה שמונה קבוצות, כך שבכל קבוצה השתתפו כ-12 בני נוער בקירוב. ארבע מהקבוצות השתתפו לפני כן בהתערבות מבוססת הגישה המוטיבציונית והיתר בהתערבות ממוקדת שליטה פעילה. נמצא כי בני נוער שהשתתפו בהתערבות הקדם טיפולית, המבוססת על הגישה המוטיבציונית, הגיעו למספר רב יותר של פגישות, שיעור המוכנות שלהם לטיפול היה גבוה יותר והם אף יזמו פנייה לטיפול במידה רבה יותר; זאת בהשוואה לבני הנוער שהשתתפו בהתערבות המוקדמת, המבוססת על שליטה פעילה על החיים.
להבנתי, מדובר בממצאים חשובים להם עשוי להיות ערך רב עבור מטפלות ומטפלים הנתקלים בהתנגדות של בני נוער לקבלת טיפול – בימים שבשגרה ובמיוחד בימים אלה, נוכח המגיפה הנפשית שהקורונה חוללה. נראה כי התערבות ממוקדת קצרת טווח טרום הטיפול, עשויה להועיל בעירור המוטיבציה הפנימית של בני הנוער לקבלת טיפול ובהקלה על מכאוביהם. נוכח העובדה כי הכשרה של סגלי בריאות הנפש בגישה המוטיבציונית היא הכשרה יחסית קצרה, נראה לי כי זהו צורך דחוף שיש לפנות אליו תשומת לב ומשאבים, ללא שיהוי.
סיכום
הכנס הבינלאומי השישי על הגישה המוטיבציונית חשף את המשתתפים להיבטים התיאורטיים, המעשיים והמחקריים של הגישה. בארבעת ימי הכנס, ניכר היה שהגישה מתפתחת כל העת ומתעדכנת בכל אחד מהיבטים אלו: בין אם על ידי הרחבות תיאורטיות, כדוגמת הכללתו של מושג הלא מודע, שילוב עם גישות שונות, למשל, עם הגישה הקוגניטיבית התנהגותית, ובין אם על ידי הצגתן של פרקטיקות עדכניות לטיפול זוגי. תרומתה של הגישה המוטיבציונית בהקשר לבעיות גלובליות כגון: גזענות ומשבר האקלים עדיין נמצאת בשלבי התהוות. בעוד שבנושא הגזענות המחקר יצא לדרך אך טרם הסתיים, בעניין משבר האקלים הוקמה במהלך הכנס קבוצת עבודה שמטרתה לבחון דרכים ליישום הגישה המוטיבציונית בהקשר לשינוי התנהגות ההמונים; אני מקווה שניתן יהיה להנות מפירות עבודתה של קבוצת העבודה בנושא האקלים וליישם את הצעותיהם בתחומים נוספים. אני רואה בכך קפיצת מדרגה בתהליך התפתחותה של הגישה: זו התמקדה בתחילת דרכה בשינוי התנהגות הפרט בחדר הטיפולים, לאחר כשני עשורים יישומיה התרחבו לכיוון טיפול קבוצתי, וכיום נעשים ניסיונות תיאורטיים ומעשיים לכיוון יישומה על החברה האזרחית. בחלק ניכר מהרצאות הכנס צפיתי לאחר קיומו, והיה בכך יתרון גדול עבורי. יחד עם זאת, העובדה שהכנס היה וירטואלי היוותה אתגר ביצירת קשרים. הרגשתי כי היעדר המגע הבין אישי, הבלתי אמצעי, פנים אל פנים, הוא מכשול ביצירת האווירה המיוחדת שחוויתי בכנסים בינלאומיים קודמים. אני מקווה שהכנס הבא ייערך בפער זמן קטן מזה שנערך הכנס הנוכחי מהכנס הקודם, ובעיקר שייערך במתכונת הרגילה של פנים אל פנים.
מקורות
בן ארצי, נ. (2021). סקירת הספר: הגישה המוטיבציונית בקבוצות, ווגנר, כ. אינגרסול, ק.(2019). הוצאת : אח. תרגום: ד״ר אדווה צוק און. עריכת הסדרה: פרופ׳ שאול לב- רן. מקבץ: כתב העת הישראלי להנחייה וטיפול קבוצתי.
Alberta Teachers’ Association (2022). Reporting on the fourth acute wave of COVID-19 in Alberta k-12 schools (FAll-2021). https://www.teachers.ab...all-2021.pdf
Amrhein PC. (2004). How does motivational interviewing work? What client talk reveals. Journal of Cognitive Psychotherapy, 18(4), 323-336. https://doi.org/10.1891....4.323.64001
Atkinson, C., and Woods, K. (2017). Establishing theoretical stability and treatment integ-rity for motivational interviewing. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 45(4), 337-350. DOI: https://doi.org/10.1017...465817000145
Baker, C. N., Peele, H., Daniels, M., Saybe, M., Whalen, K., Overstreet, S., and The New Orleans, T. I. S. L. C. (2021). The experience of COVID-19 and its impact on teachers’ mental Health, coping, and teaching. School Psychology Review, 50(4), 491-504.
Björk, A. (2014). Stabilizing a fluid intervention: The development of Motivational Inter-viewing, 1983–2013. Addiction research and theory, 22(4), 313-324.
de León EA, Shiriwise A, Tomson G, et al. (2021). Beyond Building Back Better: Imagining a Future for Human and Planetary Health, Lancet Planetary Health. in press.
Dean, S., Britt, E., Bell, E., Stanley, J., and Collings, S. (2016). Motivational interviewing to enhance adolescent mental health treatment engagement: a randomized clinical trial. Psychological Medicine, 46(9), 1961-1969.
Dorn, E., Hencock, B., Sarakatsannis, J., and Viruleg, E. (2021). Covid-19 and education: The lingering effects of unfinished learning. McKinsey and Company. https://www.ohchr.org/e...ation-crisis
Earnshaw. P. (2020). (. Developing theory in MI: Academic and practitioners perspectives from MICBT integration. A thesis submitted in partial fulfilment of the requirements of Sheffield Hallam University For the degree of Doctor of Professional Studies .
Heather, N. (2005). Motivational interviewing: Is it all our clients need? Addiction Research and Theory, 13(1), 1-18.
Hickman, C., Marks. E., Pihkala. P. , Clayton.S…..(2021). Climate anxiety in children and young people and their beliefs about government responses to climate change: a global survey. The Lancet Planetary Health, 5(12), E863-E873. DOI:https://doi.org/10.1016...6(21)00278-3, https://www.thelancet.c...8-3/fulltext
Hurlocker, M. C., Madson, M. B., and Schumacher, J. A. (2020). Motivational interviewing quality assurance: A systematic review of assessment tools across research contexts. Clinical Psychology Review, 82, 101909.
Kuhfeld, M., Soland, J., and Lewis, K. (2022). Test score patterns across three COVID-19-impacted school years. EdWorkingPaper: 22-521, 37-62.
Marteau T. M., Chater. N, Garnett E. E. (2021). Changing behaviour for net zero 2050. BMJ. Oct 6;n2293. https://www.bmj.com/loo...36/bmj.n2293
Levy, I. P., Emdin, C., and Adjapong, E. (2022). Lyric writing as an emotion processing intervention for school counselors: Hip-Hop Spoken Word Therapy and Motivational In-terviewing. Journal of Poetry Therapy, 35(2), 114-130.
Miller, W.R. (2022). On second thought: How the ambivalence shapes your life. Guilford Press.
Miller, W. R., Moyers, T. B., Ernst, D., and Amrhein, P. (2008). Manual for the motiva-tional interviewing skill code (MISC) Version 2.1. Substance Abuse and Addiction (CASAA), University of New Mexico, 8, 901-4.
Miller, W.R., and Rollnick, S. (2013). Motivational Interviewing: Helping people change. Guilford Press.
Moyers TB and Martin T. (2006). Therapist influence on client language during motiva-tional interviewing sessions. Journal of Substance Abuse Treatment, 30(3), 245-251. doi:10.1016/j.jsat.2005.12.003
Moyers, T. B., Rowell, L. N., Manuel, J. K., Ernst, D., and Houck, J. M. (2016). The moti-vational interviewing treatment code (MITI 4): Rationale, preliminary reliability and validity. Journal of Substance Abuse Treatment, 65, 36–42
Prochaska, J. O., DiClemente, C. C., and Norcross, J. C. (1992). In search of the struc-ture of change. In Self change (pp. 87-114). Springer, New York, NY.
Raworth, K. (2017). A Doughnut for the Anthropocene: humanity's compass in the21st century. The lancet planetary health, 1(2), e48-e49
Rollnick, S., Kaplan, S.G., and Rutschman, R. (2016). Motivational Interviewing in schools. NewYork: The Guilford Press.
Rusbult, C. E., Verette, J., Whitney, G. A., Slovik, L. F., & Lipkus, I. (1991). Accommodation pro-cesses in close relationships: Theory and preliminary empirical evidence. Journal of Personality and social Psychology, 60(1), 53.
Starks, T. J., Millar, B. M., Doyle, K. M., Bertone, P., Ohadi, J., & Parsons, J. T. (2018). Motivational interviewing with couples: A theoretical framework for clinical practice illustrated in substance use and HIV prevention intervention with gay male couples. Psychology of sexual orientation and gender diversity, 5(4), 490.
Shum, K.Z. (2019). Investigating the effects of Motivational Interviewing compared to Ac-tion Planning on supporting the emotional and academic success of ninth grade stu-dents in advanced placement classes.
Strait, G. G., McQuillin, S., Terry, J., and Smith, B. H. (2014). School-based motivational interviewing with students, teachers, and parents: New developments and future direc-tion. Advances in School Mental Health Promotion, 7(4), 205-207
Svensson, M., Wagnsson, S., and Gustafsson, H. (2021). Can motivational interviewing be a helpful professional tool? Investigating teachers' experiences. Educational Re-search, 63(4), 440-455.
Terry, J., Smith, B., Strait, G., and McQuillin, S. (2013). Motivational Interviewing to im-prove middle school students’ academic performance: A replication study. Journal of Community Psychology, 41(7), 902-909.
Terry, J., Strait, G., McQuillin, S., and Smith, B. H. (2014). Dosage effects of motivational interviewing on middle-school students' academic performance: Randomized evaluation of one versus two sessions. Advances in School Mental Health Promotion, 7(1), 62-74.
The World Bank (2021). The state of the global education crisis: A path to recovery. https://www.worldbank.o...-to-recovery.
Van de Groep, S., Zanolie, K., Green, K. H., Sweijen, S. W., and Crone, E. A. (2020). A daily diary study on adolescents’ mood, empathy, and prosocial behavior during the COVID-19 pandemic. PloS one, 15(10), e0240349.
Wagner, C. C., and Ingersoll, K. S. (2012). Motivational interviewing in groups. Guilford Press
Williamson, K., Satre-Meloy, A., Velasco, K., and Green, K., 2018. Climate Change Needs Behavior Change: Making the Case For Behavioral Solutions to Reduce Global Warming. Arlington, VA: Rare.
Zartler, U., Dafert, V., and Dirnberger, P. (2022). What will the coronavirus do to our kids? Parents in Austria dealing with the effects of the COVID-19 pandemic on their children. Journal of Family Research, 34(1), 367-393.
