כיום מתנהלים דיונים וויכוחים רבים בסוגית האבחון הפסיכולוגי-הקליני האופטימלי, הדרך בה ראוי להכשיר בו, ולבחון בו בבחינת התמחות. מתוך רצון לתרום לדיון בסוגיה זו, אני מבקש להציג הצעה ראשונית לבטריית אבחון אינטגרטיבית ומונחית ראיות. אשמח לקבל תגובות וביקורת להצעה זו.

הצעה לבטריית אבחון אינטגרטיבית ומונחית ראיות   רקע: כיום מתנהלים דיונים וויכוחים רבים בסוגית האבחון הפסיכולוגי-הקליני האופטימלי, הדרך בה ראוי להכשיר בו, ולבחון בו בבחינת התמחות. מתוך רצון לתרום לדיון בסוגיה זו, אני מבקש להציג הצעה ראשונית לבטריית אבחון אינטגרטיבית ומונחית ראיות. אשמח לקבל תגובות וביקורת להצעה זו. עקרונות מנחים: פרוצדורות האבחון המוצעות צריכות להיות מבוססות על הנתונים המדעיים הטובים ביותר הקיימים (THE BEST AVAILABLE EVIDENCE). הבטרייה בכללה צריכה לשקף מעמד שווה לשלושת הגישות המקצועיות הנהוגות בארצנו, דהיינו – הקוגניטיבית-התנהגותית, פסיכודינאמית, ומערכתית-משפחתית. הבטרייה צריכה לכלול מרכיב של קבלת החלטות מושכלת, בכדי שתשקף את מיומנות הנבחן בהתאמת הכלי האבחוני לשאלה האבחונית. אין סיכוי לבטרייה כזו להיות מיושמת ללא שינוי מהותי בתהליך ההכשרה וההדרכה במקומות ההתמחות השונים, ואימוץ שינויים בפרקטיקת בחינת המומחיות. אני מציע פרוצדורת אבחון הבנויה על ארבעה שלבים: שלב א: ראיון קליני מובנה לצד הראיון הפתוח. כיום נהוג לערוך, כחלק מהפרוצדורה האבחונית, אינטייק הכולל בין 2-4 פגישות. אני מציע כי חלק מהאינטייק יכלול ראיון SCID (במקרה של מבוגרים) או K-SADS (במקרה של ילדים ונוער) וכי ראיון מובנה זה ישמש לביסוס אבחנה פסיכיאטרית פורמלית, אם הלז נדרשת. לאחר הכשרה מתאימה, הזמן הנדרש להעברת ראיון כזה הוא פגישה אחת, אולי מעט יותר מכך, ולכן אימוץ הראיון המובנה לא יאריך את האינטייק. התכונות הפסיכומטריות של ראיונות אלה הינן יוצאות מהכלל, והן משמשות תדיר בעבודה קלינית במקומות שונים בעולם.   שלב ב: שאלוני דווח עצמי. על בסיס המידע שהצטבר באינטייק, כולל המידע שעלה בראיונות המובנים, ניתן לבקש מהפונה למלא סדרה של שאלוני דווח עצמי המודדים סינדרומים והתנהגויות ספיציפיות. ניתן בנקל לבנות מצאי של כ- 20-30 שאלונים המכסים את כל טווח ההפרעות (למשל, דיכאון, חרדה, פסיכוזה, דיסוציאציה, הפרעות אישיות), כמו גם מידע על זוגיות ומשפחה, ואשר יעמדו לרשות המאבחנים.   שלב ג: הבטרייה הקלאסית. שלב זה יכלול את רובה של הבטרייה הקלאסית, ובאופן ספציפי: מבחן הווקסלר והבנדר-גשטאלט לבחינת IQ, ומבחני הרורשאך וה- TAT. יש להפסיק את השימוש בווקסלר ובנדר-גשטאלט בהערכת תהליכים אישיותיים, שכן כבר קיים קונסנזוס בעולם, גם בקרב חוגים פסיכואנליטיים, כי פרקטיקה זו אינה ראויה. כמו כן, כשרה השעה להשמיט את מבחני הציורים למיניהם מהבטרייה. בנוסף, יש לוודא שמתמחים בכירים את הביקורת המדעית על השימוש ברורשאך ו- TAT (למשל, את הביקורת על המערכת המקפת של אקסנר), וכי הם מכירים מספר גישות לניתוח מבחנים אלה.   שלב ד: BEHAVIORAL ASSESSMENT הכוונה כאן לשורה של פרקטיקות ניטור, המתבצעות במשותף ע"י המטפל והמטופל, לבדיקת התכיפות והדפוס של התנהגויות לא אדפטיביות בעטיין פנה המטופל לעזרה. בכל טיפול קוגניטיבי-התנהגותי קיימת ציפייה לפרקטיקה כזאת. היא מתרחשת בשבועות הראשונים לטיפול, אינה גוזלת זמן רב, ובד"כ מולידה אפקט טיפולי כשלעצמו. גם כאשר הדגש באבחון ובטיפול הוא פסיכודינאמי או משפחתי/מערכתי ניתן ליישם פרקטיקה כזו, למשל בטיפול פסיכודינאמי בהפרעת אישיות גבולית.   הצעות נוספות: המשגת המקרה על בסיס המבחנים תשקף את גישתו העיקרית של הנבחן, אולם היא תכלול מרכיבים מכל הגישות, ועל הנבחן לצפות כי יישאל על כל המרכיבים הללו. יש לעודד את הנבחנים להגיש מקרים בהם נעשה אבחון לצד טיפול, כך שהקשר בין השניים יהיה מודגש. כדאי לעודד את הנבחנים להעביר כלי אבחון שונים גם במהלך הטיפול, בכדי לבדוק שיפור לאורך זמן. הדבר אמור הן לגבי שאלוני סימפטומים, שיאפשרו הערכה של הקלה סימפטומטית, והן לגבי מבחנים השלכתיים, שיאפשרו הבנה של שינויים פסיכודינאמיים (למשל, של ייצוגי אובייקט ושל מנגנוני הגנה).   היתרונות של הבטרייה: היא אינטגרטיבית, במובן זה שהיא כוללת חשיבה אבחונית וכלי אבחון מכל הגישות. אורכה דומה מאוד למה שקורה היום בשטח. השימוש בה יחייב את המתמחים לשליטה בידע העדכני בפסיכופתולוגיה ובפסיכומטריקה, דבר המחויב במציאות בהקשר של פרקטיקה מונחית ראיות.   יחד עם זאת, ברי כי לא ניתן יהיה ליישם בטרייה כזו ללא תהליך מקיף ושיטטתי של שינוי ההדרכה הקיימת. זאת ועוד, בכדי להבטיח הוגנות בתהליך הבחינה, כדאי להבטיח שהרכב הבוחנים ישקף את הגישה הטיפולית/איבחונית בה בחר הנבחן, במובן זה שרובו ייצג גישה זו. כך למשל, אם נבחן בוחר להדגיש את הגישה הפסיכודינאמית, אנו סבורים כי מתוך שלושה שופטים, יש להקפיד כי שניים מהם ייצגו גישה זו, ואילו השלישי ייצג גישה אלטרנטיבית, קוגניטיבית-התנהגותית או מערכתית-משפחתית. כך הדברים גם לגבי נבחנים הבוחרים להדגיש גישה קוגניטיבית-התנהגותית או מערכתית-משפחתית.