נייר עמדה מטעם המתמחים בפסיכולוגיה קלינית בתגובה להמלצות ועדות הבדיקה שמונו לצורך בחינת תהליך ההכשרה וההסמכה לפסיכולוגיה קלינית

אנו, המתמחים בפסיכולוגיה קלינית, מבקשים להביא בפני החטיבה הקלינית במועצת הפסיכולוגים את עמדתנו והערותינו ביחס להמלצות ועדות הבדיקה שמונו לצורך בחינת תהליך ההכשרה וההסמכה לפסיכולוגיה קלינית. 

בפתח הדברים נאמר כי אנו מקבלים את עמדת המוצא של הועדות ביחס לצורך לשמור על ייחודיות הפסיכולוגיה הקלינית. אף אנו סבורים כי שמירה על רמה מקצועית גבוהה היא מטרה ראויה שיש לשאוף אליה, ואנו מכירים בחשיבותו של תהליך הכשרה מסודר, מגוון ומעשיר. 

עם זאת, עיסוק בתהליך ההתמחות חייב להתחשב במציאות ובשינויים החלים בה. אי אפשר לעסוק רק בהכשרה ובהסמכה, מבלי להתחשב בתהליכים מקבילים ומצטלבים הרלבנטיים למקצוע, כגון השלכותיה של הרפורמה של משרד הבריאות. לרפורמה השפעה עמוקה על היצע מקומות העבודה בכלל ועל היכולת לבצע התמחות בפרט, הן ברמה המעשית והן ברמה הכלכלית. עוד לדעתנו לא ניתן להתעלם מכך שללא הרחבה וגיוון של אפשרויות ההכשרה, יקשה מאוד גם להתחרות בנותני שירותים טיפוליים אחרים.

יש לתת את הדעת לכך שהעומס המוטל על מתמחה בפסיכולוגיה קלינית הוא גדול מאוד כבר כיום, ולכן כל הכבדה נוספת היא לא סבירה. כדאי להביא בחשבון שתפקוד בתנאי עומס יתר אינו סגולה למקצועיות דוקא. יש מקום לשינויים בתוכנית ההכשרה, אולם אלו יהיו צריכים לבוא במקום מטלות קיימות ולא בנוסף אליהן. במקביל, יש לדאוג כי תהליך ההכשרה יארך פרק זמן סביר ויאפשר למתמחה להתקיים בכבוד במהלכו. יש להכיר בכך שתנאי ההכשרה והקשיים הכלכליים המוערמים על המתמחים בשל אורכה ואופייה, חוסמים כבר כיום את הדרך בפני מועמדים מוכשרים המגיעים מרקע סוציו-אקונומי נמוך. גם אם הרושם הקיים הינו כי 'ממילא יהיו מספיק שירצו להתקבל ולכן יקבלו על עצמם כל גזירה', אנו סבורים כי אין זה ראוי להביא את המתמחים למצב שבו הם נאלצים להאבק על קיום נאות.

אנו סבורים כי ניתן לשמר את קיומו של המקצוע, להגן על ייחודיותו ורמתו, באמצעים חלופיים ומשלימים לאלה שהוצעו על ידי הועדות הממליצות, באופן שיאפשר לנו לממש את בחירתנו לעסוק במקצוע מבלי להתפשר על איכותו. אנו סבורים כי הצעותינו אף יסייעו לשימור המקצוע ולהתפתחותו, ולליטוש הזהות הקלינית באופן שיציב אותה בראש מקצועות הטיפול הנפשי. את אלה נפרט להלן.

בתגובה להמלצות ועדת בדיקת מסלול ההכשרה

א. מבנה ההכשרה

כאמור, אנו מקבלים את הגדרת הועדה בדבר ייחוד הפסיכולוג הקליני ותפקידו. עם זאת, איננו מקבלים את הגדרת המטרה להרחבת ההכשרה, באם יתורגם הדבר להוספת זמן או מטלות נוספות להתמחות מבלי להוריד מטלות אחרות במקומן. מסלול ההתמחות כפי שהוא בנוי כיום, דורש כבר מן המתמחה שעות עבודה רבות יותר מאלו המוגדרות במכסת ההתמחות הפורמאלית, דבר המהווה חריגה מן התקנון הקיים. לאור זאת, כל הצעה להוספה או הרחבה צריכה להיות מוגדרת כאלטרנטיבה לדרישה קיימת. אי לכך, אנו מציעים להחליף את מטרת ההרחבה במטרה של גיוון תהליך ההתמחות ושינוי סדרי העדיפויות בתוכו, כפי שנפרט בהמשך, ללא הוספה של דרישות על הקיים.

הועדה מציינת כי היא מודעת לפער בין דרישות משרד הבריאות לבין היכולת לתת להן מענה בפועל. אנו מבקשים להדגיש נקודה זו. הדבר מתבטא ראשית כל, בכך שכיום מספר הפונים להתמחות רב בהרבה ממספר מלגות ההתמחות הקיימות, ולכן נוצר זמן המתנה בלתי סביר ממועד סיום ההכשרה האקדמית ועד לתחילת תהליך ההתמחות. דבר זה מהווה פגיעה חמורה בחופש העיסוק, ועומד בבחינת דרישה שציבור המתמחים אינו יכול לעמוד בה. אנו מודעים לכך שמתקיים מאבק לשמירה על מספר המלגות הקיים ע"י הועדה המקצועית מול משרד הבריאות. עם זאת, אנו רואים הכרח לפעול לאלתר גם להוספת אפשרויות להתמחות במסגרות שממומנות באמצעים אחרים. אנו קוראים לוועדה המקצועית להכשיר יותר מקומות הכשרה פרטיים שיעמדו בכל הקריטריונים להכשרה ראויה, וזאת תחת פיקוחה.

ועדת ההכשרה מציינת כי יש הכרח בהגמשת מבנה תהליך ההכשרה. ברוח זו, לדעתנו, יש צורך במתן אפשרויות רבות וגמישות יותר למתמחה, כך שיוכל לנתב את מסלולו המקצועי (חלוקת הזמן בין מסגרת מרפאתית ואישפוזית, אפשרות של הכשרה בקליניקות פרטיות בשנה האחרונה, וכד'), ובמטרה לסיים אותו תוך הזמן המוקצב. כפי שמציינת הועדה, סיום ההתמחות בארבע שנים הינה דרישה שמתמחים רבים אינם מצליחים לעמוד בה בפועל, ונאלצים להאריך את משך ההתמחות כדי לעמוד בכל דרישותיה. אנו תומכים בהמלצת הועדה להכיר בפעילויות אקסטרה-טיפוליות שעושה המתמחה במקום עבודתו ומחוצה לו (הנחיית קבוצות, ימי מיון, הערכת סלי שיקום, פעילות קהילתית, הדרכת סטודנטים, טיפולים פרטיים מחוץ למקום ההתמחות וכד') כשעות הנספרות תחת דרישות ההתמחות, וזאת על חשבון שעות טיפול או אבחון כפי שיוגדר. בפועל, במקומות רבים מעורב המתמחה בפעילויות שונות שאינן נחשבות כיום כחלק מהכשרתו על אף שהן מהוות לעיתים חלק משמעותי בעבודתו. אנו מציעים אפשרות שכל מקום התמחות יהיה רשאי לכלול פעילויות מקצועיות מסוימות של המתמחה כחלק מתהליך ההתמחות שלו, עד למכסה של כ 20-30% מכלל פעילותו בהתמחות. זאת ע"פ רשימה שתוגדר מראש ע"י הועדה המקצועית כרשימה של פעילויות מקצועיות מקובלות. 

אנו שותפים להערת הועדה כי יש לסמוך יותר על המתמחה ושיקול הדעת שלו מלכתחילה, ולא "לגונן" עליו במידה רבה מדי. בהמלצות הועדה הדבר נאמר בהקשר של סוג המקרים שיקבל המתמחה לטיפול, אך אנו רואים בכך אמירה בעלת חשיבות רבה יותר. אנו קוראים לוועדה לאפשר למתמחה אפשרות רבה יותר לנתב את עצמו מבחינה מקצועית לאורך ארבעת שנות ההתמחות. יש כמובן להגדיר דרישות בסיסיות להתמחות, כגון מספר מינימאלי של טיפולים פרטניים וכן של אבחונים, אך מעבר לדרישה הבסיסית יש לדעתנו לאפשר יותר חופש בחירה. אנו מאמצים את המינוח של "אשכולות הכשרה" שהוגדר ע"י הועדה, אך מציעים כי המתמחה יוכל לבחור, מעבר לסף המינימום, באילו אשכולות הוא רוצה להתמקצע יותר. כך, למשל, הוא יוכל לבחור להתמקצע באשכול הטיפול הפרטני, הטיפול הקבוצתי או באשכול האבחון וכיו"ב.

אנו רואים הכרח בהוספת אשכול הכשרה של טיפול קצר מועד לתהליך ההתמחות, כך שחלק מהטיפולים בהם מתנסה המתמחה יהיו בדגם הקצר-מועד. זוהי למעשה דרישה שכבר מוכתבת ע"י המציאות ברוב מקומות ההתמחות, אך עדיין, ברובם, אין הכשרה תיאורטית ופורמאלית לכך. באותה מידה, חשוב כמובן להגדיר מכסה של טיפולים ארוכי טווח (בני שנה לפחות) שמקום ההתמחות יחויב לאפשר למתמחה להתנסות בהם.

ב. תכנים תאורטיים ובחינת ההתמחות

אנו תומכים בהמלצת הועדה להכניס קורס בנוירו-פסיכולוגיה במסגרת התואר השני בפסיכולוגיה קלינית. כמתמחים, אנו נתקלים בצורך לידע בסיסי בתחום זה במהלך עבודתנו הקלינית.

ברצוננו להפנות את תשומת הלב לכך שפורום המתמחים המתכנס ביפו ומוקדש לנושאים שונים הרלוונטיים למתמחה הינו מבורך וחשוב אך אינו יכול לשמש פורום מחייב, מבחינת הידע המועבר בו. חלק מציבור המתמחים מנוע מלהגיע לפורום זה, היות והוא מתקיים במקביל לפעילות חובה המתבצעת במקום עבודתו. לאור זאת, ניתן לראות בו פורום העשרה, אך לא פורום המשלים ידע שאח"כ יחייב, למשל, לבחינת ההתמחות.

אנו מתנגדים באופן נחרץ להגדרת רשימת ליבה מחייבת לקריאה בתחומי הטיפול. אנו רואים את המקצוע הקליני כמקצוע רב-תיאורטי הכולל גישות ותיאוריות רבות ומגוונות. הגדרה של ספר ליבה תהווה בהכרח בסיס להעדפת גישות מסוימות על פני אחרות ואנו רואים בכך סיכון רב. בנוסף, כמתמחים אנו דורשים כי תינתן לנו ולצוות ההכשרה במקומות השונים הזכות הבסיסית לבחור ולהחליט לאילו תיאוריות להיחשף ובאילו להעמיק. מעבר לכך, נושא ההכשרה התיאורטית הבסיסית שייך לתחום התואר השני בפסיכולוגיה קלינית באקדמיה, ומאמצי הסטנדרטיזאציה בנושא זה צריכים להיות מופנים לשם ומוסדרים בשלב זה. שלב ההתמחות הינו שלב של התמקצעות והעמקה מקצועית מעבר להיכרות הבסיסית עם הידע התיאורטי הרלוונטי, ובו לדעתנו, כאמור, אין להתערב מבחינה זו.

נושא הבחינה בסוף תהליך ההתמחות לא צוין בהמלצות ועדת ההכשרה. עם זאת, אנו רואים הכרח לתרגם את הנאמר מעלה גם לגבי בחינת ההתמחות. כמשתמע מן הנאמר לעיל, אנו קוראים להלימה בין תהליך ההכשרה ובין מבחן ההסמכה. באם מועלות הצעות לעדכון או שיפור הבחינה, עליהן לעלות בקנה אחד עם תהליך ההתמחות כשלעצמו, וללא תוספות אשר יצופה מן המתמחה להשלים.

נוסף על כך, הצעות כאלו אינן יכולות להתבטא בהוספת זמן או תכנים לבחינה מבלי לציין על אלו דרישות הקיימות בבחינה יש לוותר. ההצעה לתוספות על הקיים מבחינת זמן או תכנים הינה, גם היא, בגדר דרישה בלתי סבירה שציבור המתמחים אינו יכול לעמוד בה ולא יסכים לה.

בתגובה להמלצות ועדת דיאגנוסטיקה

אנו תומכים בהמלצות הועדה ביחס לסטנדרטיזציה של הדרישות בתחום הדיאגנוסטיקה, ובפרט בכל מה שנוגע לאחידות המבחנים, לתהליך העברתם ולקריטריונים לכתיבת דוח דיאגנוסטי.

המטרה שהציגה הועדה הממליצה בתחום הדיאגנוסטיקה לעניין הכשרת המתמחה – "ללמד לדעת איבחון", מקובלת עלינו. עם זאת, אנו מבקשים לשים את הדגש על האיבחון הלכה למעשה, ומתנגדים לכל מה שעלול להפוך את הבחינה לבחינה תאורטית בתחום, מה שהינו רלבנטי ללימודי התואר ולא לפרק ההתמחות. כך, אנו מתנגדים לעריכת אוסף של שאלות, שעלול להוות בסיס לפרק תאורטי גרידא בבחינה. גם בנוגע לתחום הדיאגנוסטיקה, אנו מתנגדים לעריכת רשימה ביבליוגרפית שתוגדר כקריאת חובה, ומאותם הטעמים שהוצגו לעניין הקריאה בפסיכותרפיה.

אנו מוצאים פער בין כמות הטסטים המומלצת על ידי הועדה לבין הכמות הריאלית האפשרית במציאות. מקומות התמחות רבים, ובייחוד מקומות מרפאתיים, מתקשים לספק את כמות הטסטים הנדרשת לשנה. כפועל יוצא, נוצר פעמים רבות עיכוב ביכולת לסיים את פרק ההתמחות בזמן המוקצה לו. אנו מוכנים לקחת על עצמנו לבדוק את העניין מחדש מול המתמחים, ולבוא עם הצעה חדשה לכמות טסטים מומלצת.

אנו תומכים בהצעה להוספת 10 שעות הכשרה במבחנים נוירו-פסיכולוגיים, אך כפי שציינו, הוספה דורשת הפחתה במקום אחר. כמו כן, העשרה כזו הינה מבורכת ככזו, ולא כמהות עליה יש להיבחן.

בתגובה להמלצות ועדת אתיקה וחוק

אנו מכירים בחשיבותו הרבה של נושא האתיקה בתפקודו של הפסיכולוג. בהתלבטות בין עשיית המעשה הטיפולי הנכון למעשה האתי, אין אנו רואים סתירה כי אם זהות, קרי, המעשה האתי הוא-הוא המעשה הטיפולי הנכון. אולם, אנו סבורים כי מקומו של הנושא כנושא תיאורטי הנו באקדמיה, לצד נושאים תיאורטיים מהותיים רבים (ועל כך יש לעמוד בפני הממונים על תכניות הלימודים). כפי שממליצה הוועדה, אנו תומכים במיסוד הכשרה בנושא אתיקה כחלק אינטגרלי של ההכשרה, אך אנו מתנגדים להוספת פרק המוקדש כולו לאתיקה בבחינת ההתמחות, כמו גם לכל צורת היבחנות בנושא זה במהלך תקופת ההתמחות.

חשוב בעיננו שיוסכם כי הבסיס המחייב היחידי הינו ידיעת החוק והקוד האתי. שינון אוסף של שאלות תיאורטיות - לא הוא יהיה מה שיעיד על מידת האתיות או רמת המוסריות של הנבחן. אנו סבורים כי פיתוח יכולתו של המטפל להפעיל שיקול דעת אתי (וממילא טיפולי) עומד כמטרה עיקרית של מסגרות ההכשרה בפסיכותרפיה. כמעט בכל תאור מקרה גלומות שאלות אתיות, ועל כך כמובן שראוי שישאל הנבחן.

לסיכום, אנו סבורים כי הערותינו והצעותינו, המבוססות על זווית הראיה שלנו ביחס לסביבה בה פועל המקצוע כיום, כמו גם על עמידה על זכויותינו, חיוניות לתהליך קבלת ההחלטות בנושא זה.

אנו סבורים כי על מקבלי ההחלטות לשמוע את הערותינו ולדון בהן בלב פתוח ובנפש חפצה. לכן אנו מבקשים כי תינתן לנו הזדמנות ראויה להציג את הצעותינו והערותינו בהרחבה בפני מקבלי ההחלטות השונים בטרם קבלת החלטות מחייבות. קהילת הפסיכולוגיה הקלינית ידועה בכוחם של חבריה כפרטים אינדיבידואליים. שיתוף הפעולה בין חבריה כקבוצה בעלת אינטרס משותף, נוטה לעתים להתמוסס מסיבות שונות. אנו דוגלים בשיתוף פעולה, הכולל שקיפות בתהליך גיבוש ההמלצות השונות ופתיחות לחילוקי דעות. כוחו ועתידו של מקצוע הפסיכולוגיה הקלינית תלוי גם בהליכה יחד של אלה שבחרו במקצוע זה – ותיקים לצד צעירים, חדשים לצד מנוסים.