בין גבוליות לסכיזואידיות: הימנעות לעומת כאוטיות ביחסי אובייקט – חלק א
מאת צבי גיל, ג'ניה וילינסקי, אנה יופן, וחואן בראל
הפרעת אישיות סכיזואידית והפרעת אישיות גבולית מוגדרות במדריכים האבחוניים ונחוות על ידי מטפלים כשונות מאוד זו מזו, ואולי אף כמנוגדות זו לזו. אנשים סכיזואידיים נתפסים בדרך כלל כאנשים בודדים, ביישנים, מופנמים, האדישים לביקורת או לשבח, שאין להם קשרים בין-אישיים, או שקשריהם מועטים, ובדרך כלל גם אין להם צורך רב בקשרים כאלה.
לעומת זאת אנשים גבוליים נתפסים לרוב כאנשים סוערים, בעלי התפרצויות רגשיות, ובעלי התקשרויות מרובות, מהירות, שטחיות, כאוטיות ובלתי יציבות. גבוליים הם אימפולסיבים, זהותם אינה מגובשת, נוטים ל-acting out, לתוקפנות בכלל ולהרסנות עצמית בפרט, ולעתים אף לעבריינות או להתמכרויות. מילון, למשל (Millon, 2004), סבר שדפוס האישיות היחיד שאין לו כל חפיפה עם האישיות הגבולית הוא דפוס האישיות הסכיזואידית. במדריך הפסיכיאטרי האמריקני לאבחנות, סיכוזואידים נמנים עם אשכול A של הפרעות האישיות, אשכול ה"מוזרים", יחד עם אישיות פרנואידית ועם אישיות סכיזוטיפלית; לעומת זאת גבוליים נמנים עם אשכול B, האשכול ה"רגשי", יחד עם אישיות היסטריונית ועם אישיות נרקיסיסטית.
אולם ייתכן שהבדלים אלה נובעים מהפנומנולוגיה של התופעות, ואילו התבוננות במבני העומק של דפוסי האישיות עשויה להניב מסקנות נוספות. במאמר זה ננסה לעמוד על תהליכים פנימיים אלו דרך סקירה סלקטיבית של הספרות הדנה בנושא.
גבוליות וסכיזואידיות: הבסיס המשותף
בשיטת מיון המתבססת על סימפטומים ועל קריטריונים, אבחנה מוגדרת על פי רשימה סגורה של סימפטומים וקריטריונים, ומטופלים מקבלים אותה אם ורק אם הם עונים לקריטריונים אלה. מטופלים אינם מוערכים לפי חווייתם הסובייקטיבית, לפי המניעים שלהם, לפי הדינמיקה של התנהגותם, וכן הלאה. עניינו של המאמר הנוכחי איננו ביקורת על שיטת אבחון זו, אלא עיון בתופעה הנפשית.1 ומהי התופעה הנפשית העומדת בבסיס האישיות הסכיזואידית והאישיות הגבולית? אנו מציעים שהתופעה הנדונה היא במהותה ליקוי בהפנמה של יחסי אובייקט, או במילים אחרות, הפרעה בהתקשרות.
ראייה זו איננה מוציאה מההגדרה האבחונית תופעות נוספות, כגון מצבים אפקטיביים, אימפולסיביות, הפרעות התנהגות, וכיו"ב. ייתכן שחלק מתופעות אלה נלוות לליקוי הבסיסי ביחסי האובייקט, למשל התנהגויות של נזק לעצמי או לאחרים בגלל בדידות או חוויית נטישה. אולם במוקד דיוננו נמצא הליקוי המשוער בהפנמה של יחסי אובייקט, שיש לו יותר מפן אחד: ליקוי המוביל להימנעות מיחסי אובייקט עשוי להוביל למה שמוגדר כהפרעת אישיות סכיזואידית, ואילו ליקוי המוביל ליחסים בין-אישיים כאוטיים עשוי להוביל לאבחנה של הפרעת אישיות גבולית (אם מתקיימים רכיבים נוספים של ההגדרה לאבחנה זו).
במילים אחרות, אצל הגבולי הדרמה היא בחוץ – בהתנהגות, ביחסים, במישור הנראה לעין; ואילו אצל הסכיזואיד הדרמה היא בעולמו הפנימי, במחשבותיו ובדמיונותיו. הסכיזואיד נמנע מהעולם החיצוני, ולעומתו הגבולי צריך עולם זה. הסכיזואיד מספק את עצמו (self sufficient), ואילו הגבולי חווה ריקנות. בפוגשו תסכול הסכיזואיד מתכנס (withdraw) או מתנתק (dissociate), ואילו הגבולי נכנס לדיכאון או תוקף. הבחנות אלה מקבילות להבדל הפנומנולוגי בין שני דפוסי האישיות, אך הן גם מצביעות על כך ששני הסוגים של הדרמות נובעים ממקור דומה – הניסיון הנואש ליצור ולשמר קשרים בין-אישיים, במסגרת המאמץ לתקן דרמה משפחתית מופנמת. שני דפוסי האישיות הללו מתמודדים לאורך חייהם עם יחסים ראשוניים בלתי מספקים, אך הם עושים זאת בצורות שונות.
להשערתנו, הליקוי בהפנמה של יחסי אובייקט, הנוצר בגיל צעיר, קרוב לוודאי בגלל שיבושים ביחסי האובייקט המוקדמים, מוביל לדפוסים שונים של יחסים בין-אישיים בהתבגרות ובבגרות. ניתן לראות דפוסים אלה כניסיונות נואשים להתמודד עם הצורך ליצור יחסים בין-אישיים, למול הקושי לממש צורך זה. ניסיונות נואשים אלה עשויים ללבוש צורה של תכונות אופי קבועות, המאפיינות את האדם במשך רוב חייו ובאות לידי ביטוי ברוב התחומים. לחלופין הם עשויים להיות דינמיים, גמישים ואינטראקטיביים, חלקם מוצלחים יותר וחלקם פחות. הצלחה בקשר, ובכלל זה קשר טיפולי, עשויה לעודד ניסיונות התקשרות נוספים, וכישלון בקשר עשוי להוביל לסוגים אחרים של התקשרויות, ארעיות או הרסניות.
אנו סבורים כי הצורך בקשר נשמר לאורך חייהם של המטופלים, אך ביטוייו בחווייתם הסובייקטיבית ובהתנהגותם הנראית לעין עשויים להשתנות. הקשרים שהם יוצרים (או מנסים ליצור) אינם רק משהו פסיבי שקורה להם – מזל או ביש מזל – אלא משהו שהם יוצרים ובוחנים. אילו יכלו מטופלים אלה ליצור קשרים מוצלחים, עמוקים, מספקים ויציבים, הם לא היו מי שהם אלא אנשים אחרים. אך הקושי שלהם ליצור קשרים כאלה איננו תכונה מוצקה ובלתי ניתנת לשינוי, אלא תוצר של בדיקה חוזרת ונשנית של ההתקשרויות שהם מנסים, שוב ושוב, לאורך חייהם. כל התנסות כזו תורמת לאישיותם, לדרך שבה הם רואים את עצמם, את המציאות, ואת ההתקשרויות העתידות שלהם.
בגישה הדינמית, כפי שניתן לראות במדריך האבחוני הפסיכודינמי (PDM, 2006), אבחון של מטופל מביא בחשבון כמה דברים: (1) יכולות ויסות, קשב ולמידה; (2) יכולת ליחסים ולאינטימיות; (3) איכות החוויה הפנימית; (4) רגשות; (5) מנגנוני הגנה; (6) ייצוגים פנימיים; (7) דיפרנציאציה ואינטגרציה; (8) יכולת להתבוננות עצמית; (9) ערכים. הפרעות אישיות, למשל, מוגדרות לפי הרמה של גיבוש הזהות, יחסי האובייקט, ויסות וסבילות של רגשות, אינטגרציה של ערכים, בוחן מציאות, וכוחות אגו. לפי גישה זו, ברור שאין לאבחן אישיות על פי רשימה מוגבלת של סימפטומים והתנהגויות, אלא האבחון הוא רב-ממדי, איכותי, המביא בחשבון גם את החוויה הסובייקטיבית של המטופל.
בחלק זה של המאמר נתעכב על התיאור ועל ההבנה של האישיות הסכיזואידית, כפי שמשתקפת במאה שנים של כתיבה פסיכיאטרית, פסיכולוגית, ופסיכואנליטית. בחלק השני נדון באישיות הגבולית, ובחלק השלישי נביא דוגמאות של מקרים ונפתח את התזה שלנו על הדמיות (similarity) המהותית הנמצאת במבני העומק של שני דפוסי האישיות הללו, למרות ההבדלים הפנומנולוגיים ביניהם. העיסוק בדפוסים אלה מתקיים בכמה רמות: ברמה הפנומנולוגית, כלומר בתיאור של התופעות הנצפות; ברמה המיונית, כלומר בסיווג של התופעות הללו וקיבוצן לפי מאפייהן; ברמה הדינמית – הבנת הדינמיקה שנמצאת ביסוד התופעות הנצפות; וברמה האטיולוגית, המעלה השערות לגבי מקורן.
סכיזואידיות: קווים לדמותה
פיירברן נחשב לתיאורטיקן הגדול של הסכיזואידיות. המושג "סכיזואידיות" תפס אצלו מקום דומה למקומו של המושג "נוירוטיות" אצל פרויד. פרויד החשיב כנוירוטי אדם בעל קונפליקטים ומנגנוני הגנה, ואילו פיירברן החשיב כסכיזואיד אדם שעושה פיצול. להלן כמה התייחסויות שלו לנושא הסכיזואידיות: "מצבים סכיזואידיים מרכיבים את החלק הבסיסי של כל המצבים הפסיכופתולוגיים [...] כל אדם הנכנס לקליניקה צריך להיחשב כסכיזואיד, עד שלא הוברר אחרת [...] הטיפול בסכיזואידים מספק הזדמנות ללימוד הטווח הרחב ביותר של תהליכים פסיכופתולוגיים [...] בניגוד לאמונה המקובלת, סכיזואידים שלא עברו רגרסיה קיצונית מדי מסוגלים לתובנה פסיכולוגית יותר מכל סוג אחר של אנשים, להעברה ברמה גבוהה, ולפרוגנוזה חיובית" (Fairbairn, 1940). מבנה האישיות של הסכיזואיד הוא יציב מאוד, מאחר שהתקשרויותיו הפנימיות הן בעלות עוצמה רבה (למעשה רבה מדי), כך שהן באות על חשבון יכולתו ליצור התקשרויות חיצוניות.
בהמשגה של אוגדן (1989) "המטופל הסכיזואיד נסוג במידה רבה מיחסי אובייקט עם אובייקטים חיצוניים שלמים אל עולם פנימי המורכב מיחסים מודעים ובלתי מודעים עם אובייקטים פנימיים" (עמ' 81). לדעתו, חלק מהמצב הסכיזואידי מופנה כלפי העולם החיצוני ומקיים איתו קשר סביר, אך חרד ממנו מאחר שנמצא מחוץ להשגה ולמימוש של הפנטזיות שלו, וחלק אחר פונה אל תוכו פנימה, שם מתרחשים תהליכים פרימיטיביים יותר, קדם-סימבוליים.
בלוילר (Bleuler, 1908), שדומה כי היה הראשון שטבע את המושג "סכיזואידיות", סבר, בדומה לפיירברן אחריו, שמידה מסוימת של סכיזואידיות קיימת כמעט בכל אדם. גלעין הסכיזואידיות, לפי בלוילר, הוא הפניית הקשב לעולם הפנימי, על חשבון הפנייתו לעולם החיצוני. בלוילר תיאר את הסכיזואידים כשקטים, כחשדנים מעט וכרגישים. חייהם הפנימיים ייחודיים אך נעדרי רגש, ומאופיינים בתשוקות סותרות המתקיימות בעת ובעונה אחת. בני זמנו של בלוילר, ואולי אף בלוילר עצמו, סברו שאישיות זו קרובה לסכיזופרניה, אולי אף פרודרומלית לה. כפי הנראה, ראייה זו אינה נכונה, אך אם מביאים בחשבון את ריבוי הפנים של הסכיזואידיות, לא מן הנמנע שיש אנשים אשר ניתן לתארם כסכיזואידים, או כנמצאים על "הרצף הסכיזואידי", אשר יפתחו סכיזופרניה.
סוגים של סכיזואידיות
חלק מהתיאורטיקנים שהתייחסו להפרעה זו עסקו במידה רבה בפנומנולוגיה שלה, כלומר במה שמאפיין את התנהגותם של אנשים סכיזואידים. קר'צמר (Kretschmer, 1925) הציע שתי קטגוריות של סכיזואידים:
(1) היפרסתיטיים, המאופיינים בכך שהם "ביישנים, רגישים, עצבנים, עדינים ופגיעים; הם חווים את הצבעים ואת הצלילים העזים של החיים כמכוערים וכצרחניים עד כאב" (שם). הוא השווה את הסכיזואידים לאוטיסטים (נראה שבאותה תקופה אוטיזם היה מושג יותר מאשר אבחנה), השוקעים לתוך עצמם, משתדלים ככל יכולתם להימנע מגירויים מבחוץ או להקהות אותם.
(2) אנסתיטיים, המאופיינם בהיותם "משעממים, חסרי צבע, ריקים, אנמיים מבחינה רגשית. מאחורי הפסדה הרגועה שלהם יש ערימות חסרות שחר של מאומה, ריקנות רגשית מפוהקת, נשימתו הקפואה של חוסר נשמה" (ידוע כי קרצ'מר נוטה לכתיבה פואטית) (Kretschmer, 1925, pp. 155).
לעומת זאת היו שטענו כי סכיזואידים מאופיינים במקוריות ובמחוננות (Wolf ,1995; Manfield, 1992). סיינפלד (Seinfeld, 1991) טען כי "העוצמה של הרעב הסכיזואידי היא שמסבירה את מאמצי המטופל להדחיק ולעבור את החיים כמו אוטומט. בהדחקה, העצמי המבודד, הרעב, יכול להיות רק רעב יותר וריק יותר. הרעב מפסיק להיות צורך ומותמר לרכיב בזהות. הוא מפסיק להיות תינוק הקורא בקול כי הוא רעב. הקריאה מושתקת. הרעב הופך למצב נפשי" (p. 23).
מילון הציע גישה נוזולוגית ייחודית לפסיכופתולוגיה. לדעתו ניתן לראות בהפרעות אישיות שילוב של חסך, קונפליקט, והיעדר איזון (Millon, 2004; Millon & Davies, 1997). הוא טען כי רוב האנשים מראים אספקטים של דפוסי אישיות שונים והציע להבחין בין סגנון סכיזואידי לבין אישיות סכיזואידית. סגנון מתייחס לנטיות ולהעדפות הקבועות של האדם, בהקשרים השונים של חייו, ואינו מניח הנחות תיאורטיות. לעומת זאת אישיות היא מכלול התכונות, דרכי החשיבה והמאפיינים הרגשיים, ונשענת על תיאוריה סדורה ביחס למבנה, לדינמיקה, ולאטיולוגיה שלה. בהקשר של סכיזואידיות, אנשים רבים יכולים להיות מתוארים בצורה לא מחייבת כ"סכיזואידים במקצת", לעומת אנשים שיאובחנו כסכיזואידים בהסתמכות על הבנה כוללת יותר של אישיותם. הוא הציע כמה תתי-טיפוסים סכיזואידים:
(1) הסכיזואיד הרגשי הגבולי (affective borderline schizoid) הוא אישיות מופנמת, אשר ממעט בביטוי רגשי בחייו אך כן מבטא רגשות בהקשר אינטימי, ובכלל זה בטיפול. אדם זה נמשך לאינטימיות אך גם חושש ממנה. הוא מרגיש תשוקה עזה ליחסים אינטימיים קרובים, אך בה בעת הוא חווה יחסים כאלה כמסוכנים וכמאיימים. מבחינה אטיולוגית, כילד, ביטויים של רגשות מצדו לא התקבלו על ידי הסביבה המשמעותית, ומבחינתו היפתחות רגשית מסכנת אותו בחוויה של דחייה. אולם כבוגר, דיכוי הצורך שלו באינטימיות יוצר קיום של בדידות, ומצב רגשי של חרדה ודיכאון. קיומו הוא איזון עדין ולא יציב בין החיפוש אחר אינטימיות, לבין הימנעות מביטויים של חיבה והתקרבות, שאותם הוא חווה כמציקים וכמאיימים.
אדם זה נוטה לחלק את האנשים בחייו לשתי קטגוריות: אלה שיש לו איתם יחסים ותיקים (כגון בני משפחה וחברים), ואלה שיש לו איתם יחסים קצרים. את האנשים בקטגוריה הראשונה הוא שומר במרחק רגשי בטוח, כדי לא לסכן את היחסים איתם. יחסים אלה נותנים אספקה מועטה אך יציבה של יחסי אובייקט. לעומת זאת עם האנשים בקטגוריה השנייה הוא מרשה לעצמו לנהל יחסים אינטנסיביים הכוללים ביטוי רגשי עז, אך יחסים אלו הם קצרים ומוגבלים באופיים ולכן מבחינתו מסכנים אותו פחות. מוקד הטיפול באנשים אלה הוא בטראומות הילדות שלהם, באותם יחסים אשר דחו אותם מבחינה רגשית. אך טיפול כזה עשוי להיות חרב פיפיות, שכן אם נוצר קשר טוב והמטופל נפתח ומתקבל מבחינה רגשית על ידי המטפל, הוא עלול לחוש מאוים ולהתרחק ואף להפסיק את הטיפול.
(2) הסכיזואיד הלא רגשי הגבולי (non-affective borderline schizoid) דומה יותר לסכיזואידים "האמיתיים", במשמעות המיוחסת להם בדרך כלל בז'רגון המקצועי. אלה אנשים שממעטים להתבטא או להיפתח מבחינה רגשית, ודומה שאין להם צורך בכך. גם הצורך שלהם באינטימיות רגשית הוא מועט, והתענגותם ביחסים זוגיים היא גופנית יותר מאשר רגשית. קשר זוגי או חברי נוצר בעיקר מתוך סקרנות וחידוש, וכאשר אלה באים על סיפוקם, העניין בקשר יורד. הם חשים שמופעל עליהם לחץ להיות "כמו כולם", ולכן עשויים לפתח עצמי מזויף, שהוא מראית עין של הסתגלות. כלפי חוץ ההסתגלות שלהם עשויה להיות טובה, או לפחות מתקבלת על הדעת, אך בתוכם הם חשים אותה כלא אמיתית. נוצר אצלם פער בין החוויה הפנימית לבין מה שהם מראים כלפי חוץ.
גם בטיפול הם עשויים להביא את עצמם בצורה מזויפת ולא אמיתית – אומרים למטפל את מה שלדעתם הוא רוצה לשמוע, ומתנהגים כפי שהם סבורים שיש להתנהג בטיפול. ייתכן שמטופלים אלה לא ירוויחו מטיפול מעמיק, אך ירוויחו אם יקבלו תיקוף לדרך שבה הם חווים את החיים ולדרך שבה הם חיים את החיים, כך שיצטמצם הפער בין דרך חייהם לבין חווייתם הפנימית. במילים אחרות: אם מצוקתם נובעת מההרגשה שהם אינם חיים כפי ש"צריך" לחיות, הטיפול עשוי לעזור להם להיות שלמים יותר עם הדרך שבה הם חיים.
(3) הסכיזואיד המופנם (internalized schizoid) דומה ככל הנראה לסכיזואיד שתואר על ידי פיירברן (Fairbairn, 1940) ועל ידי מסעוד חאן (להלן). כפי הנראה טיפוס זה נדיר למדי ואופייני אולי לנזירים, אשר חייהם יציבים למדי ומוקדשים לאידיאלים שלהם. אנשים כאלה עסוקים מאוד בעולמם הפנימי וחשים סיפוק ביכולתם לחיות לפי הפנטזיות הפנימיות שלהם, וזאת על חשבון יכולתם להתעניין בנושאים ובאנשים שמחוצה להם. הם חיים לפי אימרתו של אפיקטטוס, שלפיה אדם אינו צריך לסמוך על משהו שמחוצה לו. תגובותיהם הרגשיות לאירועים חיצוניים הן מינוריות. יש להם יכולת לבחור את הנושאים שבהם הם מתעניינים, ולהיות באופן יחסי שווי נפש ביחס לשאר הנושאים שהם חווים כחיצוניים להם. סיפוק התעניינותם בנושאים אלה מניב להם חוויה רגשית נעימה, ולכן יש להם יכולת להיות מסופקים. הם יציבים מבחינה מנטלית, ואינם נוטים למשברי זהות.
(5) הסכיזואיד השלֵו (serene schizoid) נראה דומה יותר לאישיות סכיזוטיפלית. דרך חשיבתו שונה באופן מהותי מדרכי החשיבה המקובלות, והוא מתמכר לאשליות יותר מאשר למציאות. לכן הוא עשוי לחוות ניכור, דה-פרסונליזציה ודה-ריאליזציה. קשריו הבין-אישיים הם בעיקר אינסטרומנטליים ובוודאי לא רגשיים, אינם כרוכים בעונג אלא בתועלת. הוא נראה מחוסר צרכים או ציפיות, ולכן נראה כמי שמתבונן בחיים בשלווה.
הדינמיקה הסכיזואידית
לעומת הגישה התיאורית שפורטה לעיל, תיאורטיקנים אחרים, בעיקר אנליטיקאים, ניסו לעסוק בדינמיקה של אנשים אלה, במה שמתרחש בתוך נפשם ואשר גורם לתכונות ולהתנהגויות הנראות לעין. רייך (Reich, 1933) היה ככל הנראה בין הראשונים שהבחין בכך שההימנעות של הסכיזואיד מקשרים אינטימיים ומביטויים רגשיים מבטאת חרדה מפניהם, המתנגשת בצורך שלו בהם. גם אריאטי (Arieti, 1955) סבר שחוסר הרגשיות של הסכיזואיד הוא הגנה מפני פחדים עמוקים מדחייה. מלאני קליין (Klein, 1975) ופיירברן (Fairbairn, 1952) הדגישו את הפיצול הנמצא ביסוד הדינמיקה של אישיות זו – הפיצול, או ההפרדה, בין ייצוגי עצמי ואובייקט שאינם עולים בקנה אחד אלה עם אלה. הבנה זו מאפשרת לראות, למשל, כי בצד ההשתוקקות של הסכיזואיד לאינטימיות קיימת הכחשה שלה והירתעות ממנה; או כי מה שנראה כהיעדר רגש או כרגש שטוח הוא פני השטח של חיים רגשיים סוערים, אך מוחבאים. בפנומנולוגיה של הסכיזואיד פיירברן הוסיף את האומניפוטנטיות שלו – התחושה הפנימית הסודית של עליונות וכל יכולות, אשר לעולם אינן מתממשות.
בדומה לתיאורטיקנים מאוחרים יותר, פיירברן סבר שהאטיולוגיה של הסכיזואידיות כרוכה ביחסים בלתי מספקים מבחינה רגשית עם ההורים, בייחוד עם האם, בשלב התפתחותי מוקדם. האם ה"סכיזואידונרגית" היא רכושנית מדי, כלומר אינה מאפשרת יצירת גבולות הולמים בין הפעוט לבינה, ואינה מאפשרת לפעוט לחוות את עצמו בנפרד ממנה; או שהיא מרוחקת ואינה מצליחה להעביר לפעוט את התחושה שהוא נאהב.
לפי פיירברן, שלוש התכונות המהותיות של סכיזואידים הן עמדה פנימית של אומניפוטנטיות, עמדה של בידוד וניתוק, ועיסוק יתר במציאות הפנימית. תכונות נוספות הן קרירות רגשית, תחושה פנימית של עליונות, ושימוש בהגנות אינטלקטואליות. השילוב בין כל אלה יוצר פער בין החוויה העצמית של הסכיזואיד לבין איך שהוא נחווה על יד סביבתו. פער זה הוליד התייחסויות שונות לסכיזואיד, כמו למשל כאל "אישיות כאילו" (As If Personality), (Deutsch, 1942) אשר עליו כתבה דויטש: "הרושם הראשון שאנשים אלה יוצרים הוא של נורמליות מושלמת".
התייחסות דומה של ויניקוט הולידה את המושג "עצמי כוזב" (False Self). לפי ויניקוט (1945), הסכיזואיד הוא "אוסף של תגובות לכישלונות סביבתיים להסתגל בשלב ההתפתחותי הקריטי של הזדהויות ראשוניות". אריקסון (1946) תפס את הסכיזואיד במונחים של משבר בגיבוש זהות האגו. כמוהו גם גרינסון (1958) ראה בסכיזואיד אדם הסובל מליקוי בסיסי ביצירת הזהות שלו. גרינסון, בדומה לרוב האנליטיקאים שלפניו, הבין שסכיזואידים משתוקקים ליצור קשר, ונצמדים לקשר אמיתי או מדומיין בגלל היסטוריה של כישלונות או חוסר יציבות בהתקשרויות המוקדמות שלהם. בעקבות פיירברן, גנטריפ (Guntrip, 1969) מנה תשע תכונות של הסכיזואיד: מופנמות, נסיגה, נרקיסיזם, הסתפקות בעצמו, תחושת עליונות, היעדר רגשות, בדידות, דה-פרסונליזציה, ונטייה לרגרסיה. הוא טען כי כאשר הסכיזואיד אינו מצליח ליצור יחסי אובייקט מספקים, הוא מרגיש אבוד, אך כאשר הוא כן מצליח ליצור אותם, הוא מרגיש נבלע, נחנק, ומוצף.
במאמר גדוש תובנות על הסכיזואידיות מדגיש חאן (Khan 1960), כי הרכיב המרכזי של האישיות הסכיזואידית הוא הדומיננטיות של העולם הפנימי על העולם החיצוני. הסכיזואיד אינו פסיכוטי; הוא רואה את המציאות נכוחה, ויודע להבחין בינה לבין עולמו הפנימי. אך עולמו הפנימי חשוב לו יותר, וממשי יותר, מהעולם החיצוני, ולכן הקשר שלו עם העולם החיצוני נעשה כדי לצאת ידי חובה.
חאן אופטימי פחות מפיירברן בסוגיית הטיפול באנשים סכיזואידים. לדידו, הטיפול אמנם עשוי להצליח, אך הוא יהיה מורכב, ארוך, ומלא מעקשים. במקום העברה הסכיזואיד יפתה את המטפל לפתח פנטזיות על מה שהוא מביא, דבר שיגרה את המטפל לפרשנות יתר. פרשנות יתר זו קולעת בדיוק לנטייתם של הסכיזואידים לאינטלקטואליזציה, ומרחיקה את השיח הטיפולי מהחוויה האותנטית שלהם. במקום תקשורת הסכיזואיד עושה אקסהיביציוניזם של תכניו הנפשיים, והמטפל מוזמן להיות צופה.
למרות המזג השקט שלהם נוקטים הסכיזואידים Acting Out של מימוש דחפיהם, הן משום שהם מתקשים לחבר אותם ליחסי האובייקט המתאימים, והן משום שהם מתקשים לבטא רגשות בצורה מותאמת. הסובלימציות שהם עושים לדחפיהם הופכות אותם למקובלים יחסית מבחינה חברתית, אך הן בעלות משמעות מועטה עבורם מבחינה אישית. לכן הם צריכים אובייקטים וגירויים חדשים מדי פעם. המניפולציה והשליטה שהם מפעילים ביחסים, כפי שמתאר אותן חאן, עשויות להזכיר את הדרך שבה מתוארים יחסיהם של אנשים גבוליים.
חאן מדגיש ממד נרקיסיסטי באישיותם: הם עסוקים בעצמם, גם כאשר הם נמצאים עם אחרים. פעילויות אוטו-ארוטיות שלהם הן בעלות אופי כפייתי, ויחסי אהבה אינם מפתחים אותם אלא להפך: מדלדלים ומצמצמים אותם. ביחסיהם הם מגיבים יותר מאשר יוזמים. בטווח הקצר הם יוצרים רושם של תפקודי אגו תקינים, אך בטווח הארוך נוצרת חוויה של ריקנות, חוסר תועלת (Futility), וחוסר ערך. גם כאשר הם מגיבים, יחסיהם אינם אמיתיים ומלאים; יש חלקים של קשר אך לא אינטגרציה. רגרסיות נמצאות ברפרטואר שלהם ואז כנראה הם מגיעים לטיפול, כי האפקט החרדתי או הדיכאוני הוא בלתי נסבל עבורם, אך בדרך כלל הם מאוימים על ידי מצב רגרסיבי ולכן מעדיפים לבצע פיצול, שהוא פחות נראה לעין מבחוץ, וכרוך בפחות אפקט מבפנים.
חאן רואה בסכיזואידיות תוצר של חסך התפתחותי יותר מאשר של קונפליקט תוך-נפשי. ביחסי האם-ילד, המהווים לפי המשוער גורם בהתפתחות הסכיזואידיות, האם נכשלת, מצד אחד, בתפקודה המגן על הילד, אך מצד שני היא מוסיפה לשמר אותו בקשר חונק, בעל אופי סימביוטי. קשר זה מרתיע את הילד מלפתח קשרים עם אובייקטים אחרים. בטיפול הם צריכים את המטפל, אך בצורה שתשתף פעולה עם הקצב שלהם. החוויות שלהם נחוות דרך הזדהויות יותר מאשר דרך הפנמות.
מאחר שהחוויה שלהם היא חלקית, הם מעבירים אותה למטפל בצורה חלקית, וצריכים אותו כדי שישלים אותה, אך בצורה שלא תיצור אצלם חוויה של השתלטות או חודרנות. פירוש הדבר שמגוון גדול של חוויות ומצבים רגשיים מועברים למטפל – התקשרות, נטישה, ריקנות, הזדקקות, ייאוש, פניקה וכיוצא בהם – באמצעות הזדהות השלכתית; המטפל חווה אותם בהעברה הנגדית שלו, ומחזיר אותם בצורה הולמת למטופל. מה שהסכיזואידים צריכים בטיפול, מסכם חאן, הוא לאפשר להם רגרסיה לשלבים פרימיטיביים של תלות וביטוי רגשי. המטפל צריך לצמצם פירושים והתערבויות למינימום, ולאפשר רגרסיה זו בסביבה בטוחה ואוהדת. היכולת להיות מעורב בתהליכים שמתפתחים בטיפול בלי להפריע להיגיון הפנימי של המטופל היא המשימה העדינה ביותר של המטפל.
תצפיותיהם הקליניות ופיתוחיהם התיאורטיים של מרגרט מאהלר (Mahler ,1968), אריק אריקסון (Erikson, 1959) ואדית גק'ובסון (Jacobson, 1964) ראו באישיות הסכיזואידית אישיות פרימיטיבית מבחינה התפתחותית, השייכת לקטגוריית הפרעות האישיות שבהן העצמי לא התפתח דיו. על כן הזהות אינה מגובשת, וקיימת תלות באובייקטים חיצוניים לשמירה על לכידות האישיות. מכאן המשיך קרנברג (Kernberg, 1970) בהמשגתה של הסכיזואידיות כרמה לא מפותחת של ארגון האישיות הגבולי. גם ריי (Rey, 1979) ראה בסכיזואידיות וריאנט של גבוליות. הוא סבר שסכיזואידים פוחדים מהתקשרות משום שאיבוד הקשר מערער את זהותם. לעומתם מקוויליאמס (1994) סברה שבסכיזואידיות ניתן למצוא צורה הגנתית של התכנסות (Withdrawal), אך לא בהכרח רמה פרימיטיבית של תפקוד. הפחד העמוק של הסכיזואיד הוא מפני היבלעות (Engulfment), כלומר מכך שאחרים יתאחו איתו בהתקשרויות שלהם (Enmeshment), ובכך יכחידו את האינדיבידואליות ואת הזהות שלו.
פנישל (Fenhchel, 1945) תיאר "אופי סכיזואידי" שבמרכזו הימנעות, התנתקות והכחשה המשמשים כמנגנונים להתמודדות עם פגיעה נרקיסיסטית. בדומה לו, גם קוהוט (Kohut, 1971) וגם ל'אבוט (L’Abote, 2005) הציעו שגלעין האישיות הסכיזואידית מתפתח סביב חוויה של פגיעה וסביב המנגנונים שיוצר הפרט כדי להתמודד עימה או כדי להימנע ממנה. קוהוט סבר שסכיזואידיות היא קונסטלציה הגנתית שהתגבשה מול חוויה של פגיעה. גישתו של ל'אבוט היא שאין לראות התפתחות ופסיכופתולוגיה כתהליכים תוך-אישיים אלא כתהליכים בין-אישיים, כלומר, אישיות ופסיכופתולוגיה מתקיימות תמיד בהקשר בין-אישי, בייחוד של יחסים אינטימיים. האישיות אינה נמצאת בתוך הפרט אלא במרחב שבינו לבין זולתו. ל'אבוט מציע להחליף את המושג "התפתחות האישיות" במושג "חִברות (סוציאליזציה) של האישיות". הנושא של גישה כזו אינו הנפש ובוודאי לא התנהגות, אלא יחסים, ובעיקר יחסים אינטימיים.
אכטאר (Akhtar, 1987) מציע למזג את הפנומנולוגיה של הסכיזואידיות עם הדינמיקה המשוערת שלה על פני שישה תחומים: מושג העצמי, יחסים בין-אישיים, הסתגלות חברתית, ערכים ואידיאלים, אהבה ומיניות, וסגנון קוגניטיבי. בכל אחד מהתחומים הללו ייתכנו ביטויים חיצוניים גלויים (פנומנולוגיים), או ביטויים סמויים פנימיים (דינמיים).
גרינקר, ורבל ודייר (Grinker, Werble & Dyre, 1968) סבורים כי יש חפיפה מסוימת בין סכיזואידיות לגבוליות, מבחינה פנומנולוגית, בווריאציות של ארגוני אופי אלו. גם פלאקום, בורקהרט ומולר (Plakum, Burkhardt & Muller, 1985) הצביעו על כך שלפעמים יש מטופלים אשר מקבלים אבחנות חופפות של גבוליות וסכיזואידיות.
סיכום
מושג הסכיזואידיות הוא ותיק בספרות הפסיכיאטרית והפסיכואנליטית, אך לא לגמרי מובן, ובעיקר קונטרוברסיאלי ביחס למהותו, דהיינו, האם סכיזואידיות משמעה היעדר צורך ביחסים או לחלופין האם משמעה צורך לא ממומש ביחסים? נראה שיש פערים בין הפנומנולוגיה של הסכיזואידיות, דהיינו ההתנהגויות הנראות לעין של הסכיזואיד, לבין הדינמיקה הפנימית שלו. מצד אחד קיימת הראייה של בלוילר, פיירברן ואחרים, הרואים בסכיזואידיות (אולי בצורותיה הקלות יותר) תופעה שכיחה, כזו שמחליפה במידה מסוימת את המושג "נוירוטיות" של פרויד; ומצד שני, בקליניקה, אבחנה זו זוכה לפופולריות מועטה יחסית, ולעתים נתפסת כקרובה לשיעור קטן יחסית של מטופלים שהינם מוזרים ולא מובנים (התפיסה של ה-DSM). עיון באטיולוגיה ובמנגנוני העומק של הסכיזואידיות עשוי לקרב אותנו למושג הגבוליות, אשר יידון בפרק הבא.
* אנו מודים למר איאד חטום על עזרתו באיסוף הספרות למאמר זה.
מקורות
אוגדן ת. (1989) הקצה הפרימיטיבי של החוויה. תרגום: אבנר ברגשטיין וחגית אהרוני. תל-אביב, עם עובד, 2001.
Akhtar S. (1987). Schizoid personality disorder: a synthesis of developmental, dynamic, and depressive features. American Journal of Psychotherapy 41:499-518.
Arieti S. (1955) Interpretation of Schizophrenia. NY, Brunner & Mazel.
Bleuler E. (1908). Textbook of Psychiatry. English translation by A. A. Brill, MacMillan, New-York, 1924.
Deutsch H. (1942) (1942). Some forms of emotional disturbance and their relationship to schizophrenia. Psychoanalytic Quarterly, 11.
Erikson E. (1959). Growth and crisis of the healthy personality. In Identity and The Life Cycle. International Universities Press, new-York.
Fairbairn W. R. D. (1940). Schzoid factors in the personality. Psychoanalytic Studies of the Personality pp. 3-27. Boston, Routledge and Kegan Paul.
Fairbairn W. R. D. (1952). An Object Relations Theory of Personality. Basic Books, New-York.
Fenichel O. (1945). The Psychoanalytic Theory of Neuroses. Norton, New-York.
Goldstein W. N. (1996). Dynamic Psychotherapy With The Borderline Patient. Northvale, N. J., Jason Aronson
Grinker R., Werble B., & Dyre R. (1968). The Borderline Syndrome. Basic Books, New-York.
Grinson R. R. (1958) On Screen Defenses, Screen Hunger and Screen Identity.'Journal of the American Psychoanalytic Association 6(2).
Guntrip H. (1969). Schizoid Phenomena, Object-Relations, and the Self. International Universities Press, New-York.
Jacobson E. (1964). The Self and The Object World. International Universities Press, new-York.
Kernberg O. F. (1970). Psychoanalytic classification of character pathology. J Am Psychoanal Assoc 18: 800-822
Kernberg O. (2012) Overview and critique of the classification of personality disorders prposed for DSM-V. Swiss Archives of Neurology and Psychiatry 163(7): 234-238.
Khan M. R. (1960). Clinical aspects of the schizoid personality: affects and technique. International Journal of Psychoanalysis 41: . also in Khan M. R. (1986) – The Privacy of the Self. London, Hogarth Press.
Klein M. (1975). Notes on some schizoid mechanisms. In Envy and Gratitude and other works 1946-1963. The Free Press, New-York, pp. 1-24.
Kohut H. (1971). The Analysis of The Self. International Universities Press, New-York.
Kretschmer E. (1925). Physique and Character. Trans. WJH Sprott. New-York, Harcourt Brace Jovanovich (pp. 152-157).
L’Abote L. (2005). Personality in Intimate Relationships. Springer.
Mahler M. S. (1968). Autism and symbiosis: two extreme disturbances of identity. In The Selected Papers of Margaret Mahler. International Universities Press, New-York.
Manfield, P. (1992). Split self/split object: Understanding and treating borderline, narcissistic, and schizoid disorders. Northvale: Jason Aronson.
McWilliams, N. (1994). Psychoanalytic diagnosis: Understanding personality
structure in the clinical process. New York: Guilford Press.
Millon Th. (2004). Personality Disorders in Modern Life. 2nd ed. Wiley, Hoboken,
NJ.
Millon T & Davies R. (1997). The MCMI-II: Present and future directions. Journal of Personality Assessment 68: 69-85.
PDM Task Force (2006) Psychodynamic Diagnostic Manual, Silver Spring, MD, Alliance of Psychoanalytic Organizations.
Plakum E. M., Burkhardt P. E. , & Muller J. P. (1985). 14 years follow-up of borderline and schizotypal personality disorders. Comprehensive Psychiatry 26: 448-455
Reich W. Character Analysis (1933). Trans. Vincent R. Carfango, 3rd ed, Farrar, Straus & Giroux, NY, 1945.
Rey J (1979). Schizoid phenomena in the borderline. In Advances in Psychotherapy of the Borderline Patient. J. Leboit & A. Capponi, eds, Jason Aronson, New-York, pp. 449-484.
Seinfeld, J. (1991). The empty core: An object relations approach to psychotherapy of the schizoid personality. Nortvale: Jason Aronson.
Tomm, K. (1990). A Critique of the DSM. Dulwich Centre Newsletter, 3, 5-8
Wolff, S. (1995). Loners: The life path of unusual children. London: Routledge.
Winnicott, D. W. (1945) "Ego distortion in terms of true and false self". The Maturational Process and the Facilitating Environment: Studies in the Theory of Emotional Development. New York: International Universities Press, 1945: 140-157.
1 לביקורת על שיטת האבחון ראו לדוגמה את גיליון 114כרך 4 של העיתון Journal of Abnormal Psychology, שהוקדש לנושא זה, וכן Tomm, 1990; Kernberg, 2012.
