×Avatar
זכור אותי
שכחת את הסיסמא? הקלידו אימייל ולחצו כאן
הסיסמא תשלח לתיבת הדוא"ל שלך.

מאמרים

בעיית תת-האבחון של תסמונת אספרגר בקרב מבוגרים בכלל ונשים בפרט

במאמר זה אציג תחילה את המאפיינים של תסמונת אספרגר בקרב מבוגרים באופן כללי ואת בעיית תת-האבחון של התסמונת, בייחוד בקרב בנות ונשים. לאחר מכן, אציג את הטיפול ביעל (שם בדוי) כדוגמה לטיפול בבעלת התסמונת – לפני ואחרי גילוי האבחנה. בעקבות טיפול זה אציג דיון בהיבטים הייחודיים המאפיינים טיפול פסיכולוגי בבעלי אספרגר. לסיום, אצרף רשימה של המאפיינים העיקריים של תסמונת אספרגר אצל נשים, על-סמך מאמרה של טניה מרשל (Marshall, 2013).

מתפרסם מ 13/7/2014 | 51,199 צפיות

תגיות: | | | |

 

בעיית תת-האבחון של תסמונת אספרגר בקרב מבוגרים בכלל ונשים בפרט

דיון ותיאור מקרה

מאת שגית בלומרוזן-סלע

 

פרטי המקרה המתואר הוסוו לשם שמירה על פרטיות המטופלת ומשפחתה

 

תקציר

מאמר זה עוסק בבעיית תת-האבחון של תסמונת אספרגר בקרב מבוגרים, ובייחוד בקרב נשים. תת-האבחון נובע בעיקר מכך שרוב הידע המחקרי הנוגע לאספרגר עוסק בילדים, ומכך שהוא נפוץ רק משנות התשעים של המאה שעברה, ומכך שלמבוגרים בעלי התסמונת, בייחוד לנשים, פרופיל מאפיינים ייחודי שאינו מוכר דיו לאנשי בריאות הנפש. כתוצאה מכך, אוכלוסייה זו, שחלקה באוכלוסייה הכללית אינו מבוטל ואף עולה בהתמדה, נותרת לעתים קרובות "יתומה מאבחנה". בהמשך המאמר, יובא תיאור מקרה טיפולי של אישה צעירה בעלת אספרגר – לפני ההגעה לאבחנה, ובכלל זה תיאור הקושי באבחון ומאפייניה השונים של המטופלת, ולאחר ההגעה לאבחנה, ובכלל זה תיאור התמודדותה עם הגילוי והתייחסות באור זה להיבטים שונים של חייה, לצד תיאור הקשיים העולים בסוג טיפול זה. אראה כיצד טיפול זה דרש יציאה מ"איזור הנוחות" – הן של המטופלת, בשל הקושי שלה לחשוף את רגשותיה ולהתייחס לרמות שונות של משמעות, והן שלי כמטפלת, בשל הצורך להחליף את ארגז הכלים הדינמיים, שנראה כי אינו מתאים ברובו לטיפול בבעלי בתסמונת, בארגז כלים מסוג אחר הכולל טכניקות כמו "חינוך פסיכולוגי" (psychoeducation), "דיאלוג סוקרטי", שיקוף עיוותים קוגניטיביים ועוד. בסיום המאמר, מוצגת רשימת מאפיינים נפוצים של תסמונת אספרגר בקרב נשים המבוססת על הרשימה שערכה טניה מרשל (Marshall, 2013), על-סמך עבודתה עם מאות נשים בעלות אספרגר והמהווה אבן פינה חשובה בהיכרות עם פרופיל תסמונת אספרגר אצל נשים.

 

הקדמה

מי שצפה במבחן הבמה של סוזן בויל בתוכנית הבריטית "Britain's Got Talent" בשנת 2009 היה יכול להתרשם מהשילוב בין כישרון אדיר לבין קושי עז לנהל שיחת חולין עם השופטים, תגובות מוזרות, תנועות גוף לא מקובלות, והופעה חיצונית בלתי אופנתית בעליל, שעוררו בצופים רבים תחושות חוסר נוחות ואפילו בוז. סוזן בויל, שסבלה בעברה מקשיים חברתיים, מדיכאון ומחרדה, אובחנה בצעירותה כבעלת "קשיי למידה" או "נזק מוחי", ורק בגיל 51 לערך אובחנה כבעלת תסמונת אספרגר (Lowe, 2013). האבחון המאוחר כל כך הוא בעיה אופיינית, מאחר שישנו תת-אבחון חמור של אספרגר אצל מבוגרים ובייחוד אצל נשים, במידה רבה בשל חוסר היכרות של אנשי המקצוע עם התופעה .

במהלך שנות התמחותי במרפאה ציבורית, נתקלתי במספר נשים שבדיעבד הבנתי שיכלו להיכלל בקטגוריה אבחנתית זו – דבר העשוי להעיד על חלקן הבלתי מבוטל בקרב הפונים לשירותי בריאות הנפש. מדובר בנשים בעלות אינטליגנציה ממוצעת ומעלה, שלהן היסטוריה של דחייה או בידוד חברתי קיצוני, קשיים משמעותיים בארגון ובתכנון (פונקציות ניהוליות), אי התמדה במסגרות תעסוקתיות ולימודיות, תחושת חריגוּת ותהיות לגבי זהותן, המלוות בחרדה ובדיכאון. כל זאת לצד תופעות נפשיות וגופניות נוספות לעתים קרובות. לגבי כל אחת מהן התעוררה בקרב אנשי המקצוע שאלה לגבי האבחנה הנכונה . חוסר היכולת למצוא אבחנה מתאימה במקרים מעין אלה נובע במידה רבה מכך שהחומר המחקרי והקליני בנוגע לתסמונת החל להיות נפוץ רק בשנות התשעים של המאה שעברה, וכן מכך שרובו נוגע לאספרגר אצל ילדים. כתוצאה מכך, פרופיל התסמונת אצל מבוגרים, ובייחוד אצל נשים, השונה בחלק ממאפייניו, אינו מוכר די הצורך לאוכלוסיית המטפלים.

 מי שעזרה לי להכיר את תסמונת אספרגר מקרוב היא מטופלת בשם יעל1 (שם בדוי), אישה בעלת יכולת גבוהה להתבוננות עצמית שהגיעה בכוחות עצמה לאבחנה, והביאה אותי לחקור את הנושא ביתר הרחבה, ועל כל אלה אני מכירה לה תודה. בהמשך אביא את סיפור הטיפול בה, לפני גילוי האבחנה ואחריה. בנוסף, נעזרתי רבות במאמרה של טניה מרשל(Marshall, 2013), חוקרת אוסטרלית שחוקרת את תסמונת אספרגר של הנשים, והעלתה על הכתב פרופיל אופייני של בעלות התסמונת על סמך עבודתה עם מאות נשים בעלות אספרגר, המהווה אבן פינה חשובה בהיכרות עם התופעה.

 תת-אבחון של אספרגר בקרב מבוגרים, ובייחוד בקרב נשים

תסמונת אספרגר היא הפרעה נוירו-ביולוגית התפתחותית, הנכללת בספקטרום האוטיסטי. היא מתבטאת בעיקר בקשיים באינטראקציה חברתית ורגשית: קושי לפרש סיטואציות חברתיות מקובלות ולהתנהג בהתאם; קושי בהבנת תקשורת לא מילולית (כמו הבעות פנים ואינטונציה); קושי לחלוק רגשות עם אחרים; קושי להסתגל למצבים חדשים; נטייה להתעניין בתחומים מסוימים ולרכוש בהם ידע רב; נטייה לדבר על נושאים מועדפים, ולהתעלם מהתעניינות המאזין; קשיים בפונקציות ניהוליות, כמו תכנון או תעדוף של גירויים; נימת דיבור חדגונית וקצב דיבור בלתי רגיל (לרוב מהיר מדי); ועוד. האינטליגנציה של בעלי התסמונת היא לרוב תקינה או גבוהה מהממוצע. באשר לשכיחות התסמונת באוכלוסייה יש הערכות שונות, שנעות בטווח שבין 2-7:1,000 (ראה Woods et al., 2013), עם מגמה של עלייה במספר המאובחנים.

תסמונת אספרגר אצל ילדים תוארה לראשונה בשנת 1944 על-ידי הפסיכיאטר האוסטרי הנס אספרגר, והתפרסמה בעולם דובר האנגלית רק בשנת 1981, כשחוקרת בשם לורנה ווינג פרסמה 34 תיאורי מקרים המתאימים לתופעה ותורגם מאמרו המקורי של אספרגר. התסמונת זכתה לפרסום הולך וגובר, ואובחנו בה יותר ויותר ילדים בשנים האחרונות, עד כי כיום מספר המאובחנים כבעלי אספרגר מתקרב למספר המקרים המאובחנים כבעלי אוטיזם. תסמונת אספרגר נכללה במהדורה הרביעית של ה-DSM; לקראת המהדורה החמישית של ה-DSM, הוצאה התסמונת כהפרעה ספציפית, והיא נכללת בו כהפרעה השייכת לספקטרום האוטיסטי.

 תסמונת אספרגר בקרב מבוגרים קשה לאבחון מסיבות שונות:

ראשית, מאחר שהלוקים בתסמונת מתפקדים היטב ברוב בתחומי החיים, מלבד בתחום החברתי, קל לייחס את התנהגותם השונה לחריגות חברתית "רגילה". גם בתחום החברתי, קלינאים עשויים להתרשם מיכולתם של בעלי התסמונת לנהל שיחה תקינה או ליצור קשר עין כאינטראקציה חברתית מספקת – לרוב לאחר שהרגילו את עצמם לעשות כן, בעקבות ביקורות על כך שלא עשו זאת. גורם נוסף המקשה על אבחון אספרגר הוא שלבעלי התסמונת יש לעתים קרובות חפיפה (קומורבידיות) עם הפרעות נוספות – כמו דיכאון, חרדה, פוביות, OCD, תסמונת טורט, בעיות קשב וריכוז, ליקויי למידה, אלכוהוליזם, הפרעות שינה, אנורקסיה, הפרעה ביפולרית, ועוד (Ghaziuddin 2002, Schutte 2008). בעלי התסמונת סובלים בשכיחות גבוהה בעיקר מדיכאון ומחרדה, הנובעים לעתים קרובות ממודעות לקשייהם החברתיים והתפקודיים (Ghazuiddin, 2002). בשל העדר תסמינים מובהקים לתסמונת, עלולה להתקבל לעתים קרובות אבחנה לא נכונה – כמו הפרעת אישיות סכיזואידית, הפרעת מצב-רוח, הפרעה אובססיבית קומפולסיבית (לעתים בשל נטייתם לחזרתיות), הפרעות אכילה (אם החזרתיות נקשרת למזון), הפרעת קשב (בשל קשיים בפונקציות ניהוליות), ואף פסיכוזה (בשל משיכתם לפנטזיה ורגישות היתר החושית שלהם) ועוד (Marshall, 2013). לצד כל אלה, נוספת ההיכרות הבלתי מספקת של קלינאים עם התופעה כגורם המקשה על אבחון אספרגר.

תת-אבחון של תסמונת אספרגר שכיח במיוחד אצל בנות ונשים לעומת בנים וגברים. חוקרים שונים (למשל Yurkievicz, Wilkinson, Atwood, Marshall, Begeer et al.ואחרים) התייחסו לסוגיה זו, וחלקם מציעים כי אמנם מקובל להעריך את היחס של שכיחות אספרגר בין בנים לבנות ביחס של 1:10, אך בפועל שיעור הבנות והנשים בעלות התסמונת שאינן מאובחנות גבוה בהרבה, עד כי היחס בין זכרים לנקבות הוא 1:4 (Atwood, 2011).

חוקרים שונים הצביעו על סיבות שונות לכך שבנות ונשים מאובחנות פחות כסובלות מהתסמונת: אטווד למשל (Atwood, 2006; 2007), כותב כי קשה יותר לאבחן בנות עם אספרגר, משום שהן נוטות יותר לברוח לפנטזיה ולדמיון או למסך את קשייהן החברתיים באמצעות חיקוי אחרים ואימוץ מסכה חברתית . יורקביץ (Yurkievicz, 2009) מסכמת במאמרה, בהתבסס על חוקרים שונים, גורמים שונים שמביאים לכך שבנות מאובחנות פחות מבנים :

  1. מבחינת יחסים עם קבוצת החברים – בעוד שבנים נוטים יותר להתייחס אל בעלי התסמונת באופן אנטגוניסטי, בלעג ובדחייה, בנות נוטות להתייחס באופן מטפח יותר, כך שבעלות התסמונת עשויות להיות בקשרים עם חברות המגלות יחס אימהי כלפיהן, לרוב עם חברה אחת בכל פעם , ולכן הן לא תיתפסנה כמתמודדות עם קשיים חברתיים.
  2. תחומי עניין – קלינאים מצפים למצוא "התעניינות אנציקלופדית" אצל בעלי התסמונת בנושאים כמו מדע, תחבורה, חלל וכדומה, שאכן מאפיינת בנים, בעוד שבנות בעלות התסמונת נוטות יותר להתעניין בתחומים כמו בעלי חיים או בובות, ובגיל מאוחר יותר אף בספרות.
  3. העדר אגרסיביות – בעוד שבנים בעלי אספרגר המתוסכלים בתחום החברתי עלולים להפוך לאגרסיביים, בנות נוטות יותר להתרחק והתנהגותן מפורשת כביישנות, ולכן הן אינן מופנות לאבחון, שכן הפניה לאבחון ניתנת לרוב על רקע בעיות אלימות או היפראקטיביות, ופחות בשל בעיות חברתיות או תקשורתיות.
  4. חיקוי – בנות עם אספרגר נוטות יותר להסוות את הליקוי שלהן בכך שהן חוקרות מהו אופן ההתנהגות המקובל ומנסות לחקותו, וכך בפועל לא נצפה ליקוי משמעותי בתפקודן החברתי.
  5. לעתים קרובות האבחנה של אספרגר מוחמצת בשל קומורבידיות עם הפרעות פסיכיאטריות אחרות, ובייחוד דיכאון וחרדה.

כל אלה מובילים לכך שבנות בעלות תסמונת אספרגר אינן מאובחנות בגיל מוקדם או אינן מאובחנות נכונה, וכתוצאה מכך מפתחות תחושות של חריגות וחוסר מובנות, הערכה עצמית נמוכה, בעיה בזהות העצמית, תשישות רגשית ודיכאון בתקופת הבגרות הצעירה (לפי Marshall 2011). מכאן עולה צורך דוחק בהיכרות רבה יותר של אנשי המקצוע עם מאפייני התסמונת, כדי להבטיח שהסובלים והסובלות ממנה יזכו לאבחנה מתאימה, ובעקבותיה גם לטיפול מתאים.

 תיאור מקרה טיפולי לדוגמה

אציג כעת את הטיפול ביעל, אישה צעירה בעלת תסמונת אספרגר בשני חלקים: החלק הראשון נערך לפני ההגעה לאבחנה, ומוצג כאן כדוגמה לטיפול שנערך ללא אבחנה מתאימה, והחלק השני נסב סביב גילוי האבחנה והשלכותיה, כדוגמה לטיפול שיש בו התמודדות עם אבחנת תסמונת אספרגר.

החלק הראשון של הטיפול - לפני האבחנה:

יעל (שם בדוי), פנתה לטיפול במרפאה לבריאות הנפש בהיותה סטודנטית בת 24 והציגה קבוצת סימפטומים שלא הצטרפו לכדי אבחנה ברורה: חוסר ארגון (למשל נטייה לדחות מטלות, אי עמידה בזמנים וכו'), חוסר שינה, חרדה כללית וספציפית (למשל מצפירת אמבולנס), מצב רוח ירוד, פגיעה מינית בתקופת התיכון, וסימפטומים נוספים.

יעל היא בחורה יפה, בעלת סגנון לבוש ייחודי, הנוטה לנוחות ואינו מציית לצו האופנה. היא מרשימה באינטליגנציה הגבוהה ובכושר הביטוי המצוין שלה, בייחוד כשהיא מדברת על נושאים שהיא מעלה או שמעניינים אותה. לעומת זאת, כאשר היא נשאלת שאלות, בעיקר באשר לרגשותיה, היא נאלמת דום או מושכת בכתפיה כמו ילדה. למשל, כשנשאלה מדוע פנתה לטיפול או מה ציפיותיה מהטיפול, השיבה שאין היא יודעת להשיב על כך ושחבר יעץ לה לבוא לטיפול.

בפגישות הראשונות, הציגה יעל את קורות חייה: היא סיפרה שכל חייה הייתה "אאוטסיידרית", סגורה ומופנמת. כילדה, היא אהבה לקרוא ולנגן כבר מגיל צעיר, חשה שונה מבני גילה, והסתגרה בתוך עצמה. בהמשך, היא למדה במסגרות לילדים מחוננים, שם חשה מעט נוח יותר כי חשה שאחרים שם היו "כמוה", אף כי לעתים סבלה מדיכאון ומתחושת בידוד. היא שירתה בצבא, וסבלה שם מקשיים מסוימים. כשהכרתי אותה, היא החלה ללמוד באוניברסיטה, ותיארה קשיי התארגנות בלימודים והתחבטויות לגבי התחומים שבהם בחרה.

יעל תיארה שתי פגיעות מיניות קלות שעברה בתקופת התיכון. כמובן, אין להקל ראש בחשיבותן של פגיעות מיניות, אך תהיתי – מאחר שלא היה מדובר בפגיעות קשות, אלא בנגיעות לא צפויות מבחינתה שאחת מהן אף הייתה מבן-זוגה באותה תקופה, ושבעיקר הפתיעו את יעל – מדוע היא חשה כה פגועה, עד כי הגישה תלונה במשטרה על אחד הפוגעים, והמשיכה להיות מוטרדת מכך לאורך שנים, לגלוש בפורומים של פגיעה מינית, להזדהות עם נפגעות, ועוד. תהיתי אם היא עברה פגיעה מינית מוקדמת שהגבירה את רגישותה לנושא. גם קשיי הארגון, הניהיליזם, מצבי הדיסוציאציה שתיארה ועוד, גרמו לי לחשוד בכך. כששאלתי את יעל על כך, היא השיבה שלמיטב ידיעתה לא עברה פגיעה מינית בילדותה וגדלה בסביבה נורמטיבית, ודבריה נשמעו מהימנים.

שאלת האבחנה של יעל ליוותה את הטיפול כולו: האם היא עברה פגיעה מינית שהדחיקה מתודעתה? האם היא בעלת הפרעת אישיות גבולית? סכיזואידית? האם היא סובלת מפגם אורגני כלשהו? ADHD? לכל אחת מאפשרויות אלו היו תימוכין מסוימים, אך שלילות מכיוונים אחרים. פעם אחת, עלתה בלבי האפשרות שהיא סובלת מאספרגר – כשיעל העידה על עצמה שהיא מתקשה להבין סרקזם ובדיחות, דבר שידעתי שהוא מאפיין אספרגר אצל ילדים, אולם ביטלתי אפשרות זו, בחושבי על יכולת ההתבוננות העצמית שלה, היכולת להזדהות רגשית, אהבתה לספרות, התעניינותה בנושאים חברתיים, וקשריה עם חברות ועם בני-זוג – מאפיינים שלא התאימו לפרופיל אספרגר של ילדים שהכרתי; לא ידעתי שכל אלה עשויים בהחלט לאפיין מבוגרים בעלי אספרגר, ובייחוד נשים.

בראשית הטיפול, יעל הרבתה לתאר את קשיי ההתארגנות החמורים שלה שהתבטאו בכך שהיא התקשתה מאד להתכונן לבחינות, העמיסה על עצמה פעילויות רבות, הרבתה לאחר, מיעטה בשינה ועוד. ניכר היה שיש לה בעיה בפונקציות ניהוליות. בנוסף, היא הרבתה לשטוח את דעותיה – בעד זכויות בעלי חיים, צמחונות, פמיניזם, נגד הממסד הרפואי שמעדיף גברים (ובכך גילתה אולי אינטואיציה באשר לתת-האבחון של אספרגר בקרב נשים), ועוד. לעתים היא דיברה באריכות על חתולים, ונראה היה שהיא מחבבת אותם ומבינה אותם היטב. יעל נטתה לדבר באריכות גם על נושאים אחרים שעניינו אותה. לעומת זאת, כפי שנאמר קודם, היא התקשתה הרבה יותר לבטא את מחשבותיה או הרגשותיה. למשל, כששאלתי כיצד היא מרגישה בטיפול או מולי – כלים בסיסיים בטיפול דינמי – היא נהגה כמעט תמיד להגיב במשיכת כתפיים, בשתיקה או בהתנגדות לדבריי. לעתים קרובות היא אף הייתה ממוללת את בגדיה או משחקת בשערה. חשבתי שאולי תגובתה נובעת מהתנגדות, ושיערתי שאולי הדבר קשור לכך שלא זכתה להבנה מסביבתה המוקדמת.

תוך זמן לא רב, הבנתי שיהיה קשה לפתח עם יעל טיפול דינמי רגיל, דרך חקירת הרגשות ב"כאן ועכשיו" או ניתוח יחסי ההעברה, משום שהיה לה קושי ממשי להשיב על שאלות בקשר להרגשותיה או ליחסה כלפיי או כלפי המסגרת הטיפולית. לעתים אף חשתי כאילו היא ממש מתעלמת מקיומי. תמהתי למשל על כך שהיא לא הסתקרנה לדעת עליי דבר. יום אחד באתי כשבעיני שטף-דם גדול והיא לא אמרה על כך דבר, ובפגישה שלאחר מכן אמרה שידעה שהיא אמורה לומר על כך דבר מה, אך לא ידעה מה לומר. כששיקפתי לה את הקושי שלה להגיב ב"כאן ועכשיו", יעל אמרה שהדבר היה חמור הרבה יותר בילדותה, שאז היא בקושי תקשרה עם סביבתה, והיא למדה במשך השנים לעשות זאת באופן מלאכותי.

לעומת הקושי של יעל להתייחס לאחרים שמולה, גיליתי שליעל יכולת הזדהות רגשית עזה - שהתבטאה בהזדהותה העמוקה עם יצירות מוסיקה או ספרות, שהיא תיארה לא אחת בטיפול. ניכר היה אף שהיא בעלת יכולת גבוהה להתבוננות עצמית, כפי שהתבטא בין היתר בדימוייה לגבי עצמה – למשל, כשאמרה פעם שהיא מרגישה כמו הצבה בסרט "הסיפור שאינו נגמר", ששואלים אותה שאלות, אך היא מתקשה לענות לאחר שישנה שנים רבות; או כשאמרה שהיא מרגישה לעתים כמי שנשברה וחלקיה הורכבו לא נכון. חשבתי שאלה דימויים יפים של מצבה הנפשי.

עם הזמן, יעל החלה להיפתח יותר בטיפול. למשל, היא אמרה שהיא הבינה שבעבר היא נהגה לבחור בני זוג אטומים, במידה זו או אחרת, ודיברנו על נטייתה לבחור בני זוג שאין לה תקשורת רגשית עמם. הופתעתי כשיעל הקריאה לי קטע יומן שכתבה, ובו היא תיארה ש"סוף-סוף יש לה פסיכולוגית שלוקחת אותה ברצינות" – דבר שהיא לא יכלה לומר לי ישירות. בקטעי יומן אחרים שהקריאה לי, נוכחתי לגלות את נטייתה של יעל לביקורת עצמית מוגזמת, כששפכה על עצמה קיתונות של שנאה והאשמות – בשל קשיי ההתארגנות שלה, קשייה בלימודים ועוד. אמרתי לה שמחשבותיה על עצמה קיצוניות ומפוצלות, ושנראה שאין בתוכה מישהי פנימית שתרגיע ותחזק אותה ושאולי היא לא זכתה לכך בבית. יעל אמרה שאמה נמנעה במכוון מלתת לה חיזוקים חיוביים, כדי שלא תהיה "יותר מדי חריגה או סנובית".

 ככל שהתקדם הטיפול, יעל הרשתה לעצמה להתבונן באופן ביקורתי יותר על הוריה – ובעיקר על אמה, שעליה היא הצהירה בתחילת הטיפול "אין לי בעיה איתה" ­– וביקרה למשל את היותה נוטה לחרדה, דבר שהקשה על יעל לחלוק דברים עמה, וכן את העובדה שהיא לא התייחסה מספיק ברצינות לתלונותיה בנושאים שונים ונהגה לבטלן. יעל אמרה שאולי קודם לכן היא לא "הרשתה לעצמה" לכעוס על אמה. חשבתי שאולי היא פחדה לכעוס כדי לא לאבד את האובייקט הטוב שאמה הייתה עבורה.

בפגישות הבאות, יעל דיברה באופן כללי על הקושי שלה לבטא כעס, ונתנה דוגמות לכך ממקרים שקרו לה בלימודים, במשפחה וכולי. הצעתי שהיא תיעלה את כעסיה לאג'נדות כלליות. בשלב זה של הטיפול, הרגשתי שיעל מקבלת יותר את פירושיי.

לאחר כשנה של טיפול, חל שיפור בהיבטים שונים בחייה של יעל: יכולת ההתארגנות שלה השתפרה והיא החלה "לתעדף" יותר את פעילויותיה – כמו לסרב לעבודות שאינה רוצה בהן וכך להפחית את העומס שלה. היא אמרה שלאחר ששיקפתי לה כיצד היא נמנעת מלהפעיל את כוח הרצון שלה, היא החליטה לנסות לעשות זאת יותר. במהלך השנה, יעל אף נפרדה מבן-הזוג שלה, שאותו תפסה כאטום רגשית, ויצרה קשר עם חבר חדש, שלהרגשתה היה קשוב ומכיל הרבה יותר. יעל אמרה שהיא מנסה לבטא את עצמה ולעמוד על שלה גם מולו.

על אף השיפור שחל, יעל המשיכה לתאר דברים שונים שהפריעו לה בעצמה ושנראו כאוסף של סימפטומים מסוגים שונים, ללא מסגרת מאחדת: היא תיארה קושי להשתלב מבחינה חברתית, בייחוד בקבוצה גדולה; קושי לנהל שיחות חולין ; קושי בזיהוי פרצופים – למשל, אם מישהו מסתפר או מרכיב משקפים; תתרנות; "איים של חוסר תפקוד" – למשל, הימנעות מלבשל לעצמה או להתקלח אם אינה צריכה לצאת מהבית; כמו כן, היא תיארה שבעבר הייתה מדברת מהר מאוד והיה קשה להבינה, עד שהחליטה לנסות לשפר את הדיקציה שלה; חשתי כי מדובר באוסף של סימפטומים לא מוסברים וללא קשר ברור ביניהם. תהיתי אם מדובר בתופעות שמקורן פיזיולוגי או פסיכולוגי. לעתים רחוקות אף תהיתי עד כמה הם אכן שרירים וקיימים, או שמא הם רק בגדר השערות של יעל. החשש שאין מאמינים לה היה נקודה רגישה אצל יעל, וחשוב היה לה שמישהו ישמע על קשייה ויתייחס אליהם ברצינות, ולא יפטור אותם כדמיונות או המצאות. ניכר היה שהיא זקוקה מאד לתיקוף ולקבלה.

בשלב האחרון של הטיפול, יעל תיארה מצבים שונים שבהם הוריה "לא ראו" אותה בילדותה: למשל, היא תיארה שהרבתה להקיא, והצליחה בעצמה לקשר זאת לרגישות למוצרי חלב (לבעלי אספרגר יש לעתים קרובות רגישות לקזאין שבחלב), אך אמה התייחסה לכך בביטול; באופן דומה, הוריה לא התייחסו אליה ברצינות כשאמרה שהיא חושבת שיש לה רגישות לגלוטן (מאפיין נוסף שיש לעתים לבעלי אספרגר); וכן הלאה. דיברנו על תחושתה שהוריה "לא ראו" אותה ולא עזרו לה להבין דברים בנוגע לעצמה. ברמה העברתית, פירשתי תלונות אלו בשלב האחרון של הטיפול כקשורות גם לאכזבתה מכך שגם אני לא יכולתי לתת לה אבחנה ברורה, מאחדת.

לאחר כשנה וחצי, הטיפול ביעל הגיע לסיומו בשל סיום ההתמחות שלי. נפרדנו בתחושה שיעל יכלה להביא לטיפול את חלקיה הפגועים, הכואבים והבלתי מתפקדים, מבלי שיעוררו שיפוט או חרדה, וכך להגיע למידה רבה יותר של אינטגרציה וקבלה עצמית, וכי חל שיפור בהיבטים מסוימים, כמו יכולת ההתארגנות שלה ומציאת קשר זוגי טוב יותר מבעבר. עם זאת, הייתה תחושה שעדיין מרחף סימן שאלה גדול סביב האבחנה הכללית, ונותרה האפשרות שקיים פגם אורגני כלשהו, פגיעה מינית, או דבר-מה אחר העשוי לשפוך אור על התעלומה. בפרידתנו, יעל נתנה לי במתנה פאזל גדול, שלדבריה סימל את עבודת האינטגרציה שעשינו (או ניסינו לעשות). עם זאת, חשנו – ובהמשך אף הבנו – שאולי הרכבנו את חלקי הפאזל השונים, אך לא הצלחנו לתת שם לפאזל כולו.

החלק השני של הטיפול – סביב גילוי האבחנה:

כמה חודשים לאחר שהסתיים הטיפול שלנו במרפאה לבריאות הנפש, פנתה אליי יעל וביקשה להמשיך בטיפול באופן פרטי. בפגישתנו הראשונה, יעל סיפרה שבמהלך תקופה זו היא הגיעה לתובנה שיש לה אספרגר, בעקבות דבר-מה שדיברנו עליו בטיפול, והשתכנעה בכך עוד יותר בעקבות צפייה בסרטון ביוטיוב שבו מתארת בחורה בשם עדי את חייה עם אספרגר. תגובתי הראשונית הייתה להתלבט עמה בקול רם האם האבחנה אכן מתאימה: ציינתי שיש לה בני זוג וחברות, יכולת להזדהות רגשית, הומור, יצירת קשר עין וכן הלאה – מאפיינים שידעתי שאמורים להיות לקויים אצל ילדים בעלי אספרגר (ורק בדיעבד הבנתי שהם דווקא מתקיימים לרוב אצל נשים בעלות אספרגר). יעל אמרה שבעבר מצבה היה גרוע בהרבה ושבילדותה, למשל, היא הייתה כה מנותקת מסובביה, עד כי היא התפלאה מאוד יום אחד כשגילתה שילדים נוהגים להיפגש זה עם זה ולא הבינה לשם מה – אך ניסתה לשפר היבטים שונים, כמו יצירת קשר עין. שאלתי אותה באשר לתסמין האופייני של התמקדות בתחומי עניין ספציפיים, והיא השיבה שתחומי העניין שלה מתחלפים מדי כמה זמן, אך היא נוטה לעסוק בדברים באובססיביות. בנוסף, היא ציינה שקיים תת-אבחון של אספרגר אצל נשים, ושאספרגר אצל נשים שונה מאצל גברים. אמרתי לה שאחשוב ואבדוק את הנושא. יעל אף תיארה שבחודשים האחרונים מאז הגילוי היא הייתה חולה לעתים קרובות, ורופאת המשפחה קבעה שהיא בדיכאון, ולכן היא החלה ליטול כדורי לוסטרל (ממשפחת הSSRI-).

בעקבות אותה פגישה חיפשתי חומר באינטרנט על אספרגר. הגעתי למאמר של מרשל (Marshall, 2013), המונה מאפיינים של אספרגר בקרב נשים, והתרגשתי לראות שרוב הסימפטומים התאימו להפליא ליעל. בפגישה שלאחר מכן, אמרתי ליעל שאני נוטה להשתכנע שזו אכן האבחנה המתאימה. הפניתי אותה למאמר של מרשל. בפגישות שלאחר מכן, שוחחנו על תסמינים שונים במאמר שמתאימים ליעל, ובכלל זה מאפיינים ספציפיים מאד - כמו הנטייה לנשור מקורסים, תחושת ה"מיצוי" בסיטואציות חברתיות, זיכרון מצוין לטווח ארוך וזיכרון בעייתי לטווח קצר, אי זיהוי פרצופים, רגישות לקפאין, לגלוטן ולקזאין (שיש להדגיש כי הם מתקיימים רק אצל חלק מבעלי אספרגר) ועוד – ויעל העלתה דוגמאות שונות מחייה; היא תיארה תחושת הקלה מכך שתופעות שכל חייה היא ראתה כבעיות או כתופעות לא מובנות התגלו כחלק מהתסמונת.

עסקנו גם ברגשותיה של יעל סביב הגילוי. לאחר פגישתנו השנייה, יעל אמרה שהיא בכתה למעלה משעתיים בגלל הנושא. היא אמרה שהיא חשה כמי שהרכיבה פזל, ולאחר מכן מגלה שהוא מכוער. בהמשך, יעל אמרה שהיא מרגישה כמו נכה שיושב בכיסא גלגלים, שכולם סביבו הולכים או רצים, והוא מנסה לנהוג כמותם ואינו מסוגל לכך, והם אף אינם מבינים שהוא בכיסא גלגלים. דימוי זה משקף את תחושתה של יעל שסובביה אינם מבינים את קשיי בעלי התסמונת, שנראים כמו "כל אחד אחר". ניסיתי לחזק את יעל ואמרתי לה שתגובת הכאב והאבל היא טבעית נוכח גילוי שכזה, אך עם הזמן יש לקוות שתגיע לעיבוד ולהשלמה רבים יותר.

יעל ביטאה גם תסכול ופליאה על כך שסביבתה לא סייעה לה להגיע לאבחנה קודם לכן: היא סיפרה למשל שבסדנאות כתיבה שבהן השתתפה, היא נהגה תמיד לכתוב רק על דמות אחת, ללא כל התייחסות לאחרים, ותהתה אם מוריה לא חשו שיש בכך חריגות כלשהי. יעל אף תהתה כיצד אמה לא חשבה שהיא חריגה בצורה כלשהי, גם כשראתה שאינה מתקשרת כלל עם סובביה, ונהגה לפטור זאת באמירות כמו "היא ביישנית" או "היא חכמה". תלינו זאת בין השאר בכך שבילדותה האבחנה כמעט לא הייתה מוכרת. בנוסף, יעל העלתה השערה שאולי גם לאמה עצמה יש אספרגר, וציינה מאפיינים שונים שלה העשויים להתאים לכך. יעל ציינה שהיו יתרונות בכך שגדלה עם אם שקיבלה אותה כפי שהיא, כך שבבועה של הבית היא חשה מקובלת ואהובה. בכל אופן, שאלת קיום התסמונת אצל אמה דורשת, כמובן, בירור נפרד, ונותרה פתוחה.

יעל סיפרה די מהר על הגילוי החדש שלה למקורביה, והם התייחסו לכך בקבלה. אמה ציינה שגם לה עצמה יש מאפיינים רבים מבין אלה המופיעים ברשימה. אחיה אמר "אמרתי לך תמיד שאת מדברת מהר מדי וחזק מדי", וכתלמיד בחוג לפסיכולוגיה אף הוסיף "זה יעזור לך לקרב בין האני האמתי לאני האידיאלי שלך", וצחקנו מכך שלמרות הניסוח הפומפוזי יש כנראה מידה של צדק בדבריו. יעל אינה נוטה לספר על התסמונת לאנשים במעגלים רחבים יותר, מחשש שלא יאמינו לה או שיאמרו "לא רואים עלייך", דבר שהיא עלולה לחוות כפקפוק באמינותה, חוויה שגרמה לה לכאב לאורך חייה.

עם הזמן, יעל אמרה שהיא חשה מדוכאת פחות, אך מצטערת על כך שהיא תישאר בעלת מוגבלות. למשל, היא אמרה שכשחברתה סיפרה לה כיצד בתאילנד נוהגים לרמות תיירים, היא הבינה שמוטב שלא תיסע לשם, שמא תאבד את כספה (לאור נטיית בעלי התסמונת להאמין לדברים כפשוטם). באופן כללי, יעל ניחנה ביכולת להתבונן על דברים בהומור. היא סיפרה, למשל, כיצד צפתה בסרט "כוח משיכה" ונהנתה ממנו מאוד כי יש בו רק שתי דמויות והיא הצליחה להבדיל ביניהן בקלות, בעוד שבסרטי בית-משפט, למשל, אין לה כל סיכוי להבחין בין הדמויות שנראות כה דומות זו לזו בגלימותיהן השחורות (לאור הקושי שלה בזיהוי פרצופים). התבדחנו על כך שהיא יכלה לכתוב מדריך לבעלי אספרגר, עם רשימת אתרי תיירות  או סרטים מומלצים עבורם.

יעל תיארה בפגישות קשיים יומיומיים שונים שבהם היא נתקלת: פעם אחת תיארה כיצד צפתה בסרט מפחיד שהמשיך להבהילה גם לאחר מכן, וביקשה לשוחח עמי על כך. הזכרתי לה שהנטייה להזדהות יתרה עם יצירות בדיוניות מופיעה ברשימה של מרשל. חשבתי שמטפלים שאינם מכירים את מאפייני התסמונת עלולים היו לחשוב שמדובר בדלוזיות, בעוד שאין מדובר אלא בנטייה להזדהות יתרה.

קושי נוסף שיעל תיארה לא אחת הוא הקושי להתארגן ולבצע מטלות, כמו עמידה בלוח זמנים, ביצוע משימות, הימנעות מאיחורים וכיוצא באלה. שוחחנו על כך שהדבר נובע מקושי בפונקציות ניהוליות, המאפיין בעלי אספרגר. עם זאת, תהיתי אם לצד הבסיס האורגני, יש לקשייה גם בסיס פסיכולוגי העשוי להתקשר למשל לכך שהוריה לא טיפחו את עצמאותה בתחומים שונים. יעל אמרה שאמה אכן הרבתה לעשות דברים עבורה.תהיתי עד כמה תופעה זו, כמו תופעות אחרות אצל יעל, נובעת מבסיס אורגני או מבסיס פסיכולוגי הקשור לנסיבות ילדותה הספציפיות. בכל אופן, הזכרתי ליעל את הסיפוק הרב שהיא חשה לאחר שהצליחה לקחת אחריות ושליטה על חייה בהיבטים שונים (כמו עמידה במשימות או תעדוף משימות), והצעתי לה להשתמש בכך כגורם מדרבן לפעולה. עם זאת, הדבר עדיין אינו קל לה, ומזמן לה התמודדות מתמשכת.

יעל מתמודדת אף עם קשיים ולבטים לא קלים בתחום הלימודים ובחירת מקצוע. במהלך הטיפול היא החליטה לעזוב אחד מחוגי הלימודים שלה משום שהתקשתה בו, בייחוד משנדרשה לבטא רגשות או יצירתיות. התלבטויותיה של יעל באשר לתחום עיסוק מעוררות אצלה לעתים קרובות תחושות חרדה ודיכאון, ונראה כי הן נוגעות בתחושת חוסר הביטחון שלה סביב הזהות שלה. ניסינו להתמודד עם תחושות אלו באמצעות התבוננות על האפשרויות המקצועיות השונות שבפניה ועל מעלותיה ומגבלותיה מבחינה מקצועית, במטרה להרגיע את חרדתה ולהביאה להתמודדות מציאותית יותר. יעל אמרה שאולי הקושי מתעורר מעצם קיומן של אפשרויות רבות שמתוכן עליה לבחור, ושהיה לה קל יותר לו היה לה נתיב ברור אחד ללכת בו.

מדי פעם, יעל תיארה קשיים גם בתחום החברתי. היא אמרה שהייתה רוצה יותר קשרים חברתיים מכפי שיש לה, ושאולי עליה להשקיע בכך מאמצים רבים יותר. בנוסף, היא תיארה שהיא מקנאה לעתים בכישוריהם החברתיים הטבעיים של אחרים, בעוד שהיא חשה שהתנהגותה מול אנשים מלאכותית. הזכרתי לה כיצד בסרטון היו-טיוב שראתה (עדי אנהנג, 2013) מדומה ההתמודדות החברתית של בעלי אספרגר לנהיגה במכונית בעלת מוט הילוכים ידני, לעומת אחרים הנוהגים במכונית אוטומטית, והוספתי שגם אם תרגול מיומנויות שונות נראה לה מלאכותי, הוא עשוי לשפר את הסתגלותה החברתית. ציינתי גם את יכולתה של יעל להתחבב על סובביה למרות מגבלותיה – כפי שהתבטא למשל בכך שעוררה את חיבתם הראשונית של אנשי הצוות שראיינוה במרפאה לפניי – אם בשל ההליכות שאימצה לעצמה ואם משום תכונות כובשות אחרות שניחנה בהן, כמו כנות, צניעות, הגינות, הומור וחמלה, אף אם אין היא מגלה אמפתיה במובן הרגיל.

יעל מתארת לעתים גם קשיים עם בן-זוגה שניתן לתארם באופן כללי כקשורים לקושי של כל אחד מהם להבין או לקבל את בעיותיו של השני , וניסינו להתבונן על קשיים אלה מזוויות שונות ולחשוב כיצד להתמודד עמם.

לצד הקשיים השונים שיעל חווה בטיפול, חשתי גם אני כמטפלת באתגרים ובקשיים שונים בטיפול זה:

לצד קשייה של יעל לבטא את רגשותיה ולהתייחס להיבטים של "כאן ועכשיו", שתיארתי לעיל, יעל לעתים קרובות אף שותקת ונמנעת מלדבר, בעיקר בתחילת פגישות. שוב ושוב ניסינו להבין את פשר שתיקתה. יעל אמרה שמצד אחד היא רוצה להעביר לי תכנים מסוימים ולשמוע את תגובתי, אך מצד שני היא חשה שאין בידיה כלים לעשות זאת. קישרנו זאת באופן כללי לקושי שלה לצאת מעולמה ולתקשר עם מישהו אחר, שאופייני לתסמונת. בנוסף, הבחנו שלעתים לאורך כמה פגישות רצופות יעל נטתה יותר להסתגר ולשתוק, ובדיעבד הבנו כי היו אלו תקופות שבהן היא אף נטתה להסתגר ולהימנע מפעילויות שונות גם מחוץ לטיפול. הבנו שהיה זה בעקבות תקופות של מגעים אינטנסיביים במיוחד עבורה עם אחרים (למשל, תקופות שבהן היא לימדה שיעורים פרטיים רבים) וחשה צורך להתכנס בעצמה עקב כך – כפי שמתארת מרשל . מבחינתי, פרקי הזמן שבהם יעל נטתה לשתוק גרמו לי לא אחת לחוש עד כמה קשה, כמעט סיזיפי, לנסות לעשות טיפול רגשי למי שמתקשה כל-כך לבטא את רגשותיו, ולעתים אף התעוררו בי ספקות באשר ליעילות הטיפול. עם זאת, ידעתי שיעל מביאה כך לטיפול את קשייה, ושעליי להתמודד עמם בסבלנות ובקבלה. עם הזמן, יעל אמרה שהיא חשה שהיא יכולה באופן זה להיות "היא עצמה" לידי, ושהיא אף חשה אותנטית יותר במצבים שבהם היא שותקת מאשר במצבים שבהם היא נכנסת למונולוגים ארכניים. נראה שבאופן זה יעל לומדת להתמודד בסיטואציה שבה אין חוקים, ולבטא חלקים שונים בעצמה באופן אמתי יותר, ולאט לאט גם עם פחות חרדה.

אתגר אחר שהתעורר בטיפול קשור לקשייה של יעל לעמוד בדרישות המסגרת (הסטינג הטיפולי) ונטייתה לאחר לעתים קרובות. קישרנו זאת לקושי הכללי שלה בהתארגנות (ובפונקציות ניהוליות אחרות) ובאופן כללי במעברים בין מצבים, אשר מאפיין את התסמונת. מבחינה דינמית, ייתכן שהנטייה לאחר קשורה אף לדחף חזרה על דפוס של גרימת כעס אצל סובביה ותחושת אשמה שלה, כפי שארע לה מול אמה. באופן כללי תהיתי לאורך הטיפול לא אחת איזה מקום יש לייחס לצדדים האורגניים הקשורים לאספרגר לעומת הצדדים הפסיכולוגיים, הקשורים להשפעת סביבתה עליה – למשל בנושאים כמו קשיי ההתארגנות, הקושי להיפתח או הקושי לבטא כעסים – ללא תשובות ברורות; עמימות זו, הן מבחינת ההבנה והן מבחינת אופן ההתערבות המתאים, נחוותה עבורי גם כן לא אחת כקושי טיפולי.

קושי נוסף שחשתי היה סביב ניסיונותיי לנתח עם יעל חלומות. עודדתי את יעל להביא חלומות לטיפול, בחיפוש אחר דרכים נוספות אל הלא-מודע שלה. עם זאת, בעת הניסיון לפרש את החלומות, יעל התקשתה להעלות אסוציאציות לחלומות ובכלל לקבל את הרעיון שהחלום נושא משמעויות נוספות מעבר למשמעות הליטרלית. למשל, פעם הצעתי שדמות מסוימת בחלום עשויה לייצג אדם אחר, והיא התנגדה לעצם הרעיון שמישהו עשוי לייצג מישהו מלבד את עצמו. יעל אמרה שקשה לה באופן כללי עם רב-משמעות. לראשונה בטיפול חשתי עד כמה אנו מדברות בשפות שונות, שכן רב-משמעות היא מאבני היסוד של הטיפול הפסיכולוגי, כפי שהוא מוכר לי, וכנראה אף של אופן החשיבה שלי עצמי. עם זאת, מתוך כך התחוור לי לפתע יותר האופן בו היא תופסת את המציאות. הגעתי לתובנה שאולי ניתן לראות את תסמונת אספרגר באופן כללי כתסמונת המתאפיינת בקושי לתפוס ריבוי משמעות ונטייה לראות דברים כפשוטם.

עם הזמן, מתוך ניסוי וטעייה, למדתי לנקוט טכניקות שונות מטכניקות הטיפול הדינמי שאליהן הוכשרתי: כך, לאחר שנוכחתי עד כמה יעל מתקשה להשיב לשאלות פתוחות (כמו "איך את מרגישה ביחס לזה וזה?"), למדתי להציע התייחסויות סגורות וממוקדות יותר. בתגובה להן, יעל מיטיבה לנסח היכן אני צודקת או טועה, לדעתה, ומחדדת באיזה אופן הדברים נכונים לגביה. בתהליך זה, אני מלאת התפעלות הן מיכולת ההתבוננות שלה על תהליכיה הנפשיים, והן מיכולתה לקלוט את האופן שבו אני חושבת ולתקן ולדייק את דבריי. נראה כי כשהדברים מנוסחים באופן ברור וליטרלי, אין לבעלי התסמונת קושי לעמוד על נקודת-המבט של הזולת. כך פיתחנו מין דיאלוג שניתן לכנותו "דיאלוג סוקרטי"2 – שיטה דיאלקטית שבה אני מציגה הצעות לגבי אופן חווייתה, והיא מקבלת, דוחה או מתקנת את דבריי, וביחד אנו מגיעות להכללה או להבנה משותפת. בדרך זו, הצלחנו להגיע לחלקים בעולמה הנפשי של יעל ולתובנות מעניינות באשר לאופן החוויה שלה, שנראה כי מאפיינים את התסמונת באופן כללי.

למשל, לאחר ששיקפתי פעם ליעל את הקושי שלה לומר מה היא מרגישה ביחס למצבים ספציפיים, היא סיפרה שגם כשנפטר הכלב שלה, שאליו הייתה קשורה מאוד, היא לא ממש הרגישה עצב, ורק בקשה מאמה לקנות כלב חדש, וגם כשסבתה האהובה נפטרה, היא לא חשה רגש של עצב ספציפי. נזכרתי שגם כשאמה עברה ניתוח קשה, במהלך הטיפול, יעל לא ביטאה רגש כלשהו, על אף הקשר הקרוב והאוהב ביניהן. יעל אמרה שהיא אכן מתקשה לתאר כיצד היא מרגישה ביחס לדברים ספציפיים, ושהיא חשה שיש לה רק רגשות כלליים – של שמחה או דיכאון.

פעם אחרת, דנו בנושא האמפתיה. יעל אמרה שהיא יכולה להזדהות מבחינה רגשית עם אחרים, אך לא לנחש מה הם חושבים. קישרתי זאת לתיאורה של מרשל, לפיו לבעלי התסמונת יש עודף באמפתיה רגשית (כלומר היכולת לזהות רגשות שאדם אחר חווה, ולהרגישם כאילו היו שלך) וחוסר באמפתיה קוגניטיבית (כלומר יכולת לחזות מחשבות, כוונות ורגשות של האחר), ויעל הסכימה שהדבר נכון לגביה.

פעם אחרת, יעל אמרה שהיא מתקשה להשיב על השאלה מה היא מרגישה משום שהיא אינה נוטה לשאול שאלות על מה שעומד מאחורי דברים. כדי להמחיש לי זאת, היא הפנתה את תשומת-לבי לארבע נקודות על הקיר שמאחוריי ואמרה: "אני לא שואלת את עצמי איך הנקודות האלו נוצרו, אלא מה עושים איתן – למשל, איך מותחים קווים ביניהן". יעל הוסיפה שמשום שהיא אינה נוטה לשאול "שאלות גדולות", היא הגיעה למסקנה שלא מתאים לה להישאר באקדמיה. בשלב זה, חשבתי שאולי גם הקושי שהיה לאמה לנסות להבין ממה היא סובלת, עשוי להתקשר לאספרגר שאולי יש לאם עצמה, שמונע ממנה לחפש הסברים או לחקור תופעות נפשיות של אחרים.

באופן כללי, יעל אמרה שאמנם נוח לה בדרך כלל לחשוב מחשבות על עצמה לבדה, אך דיונינו מסייעים לה להבין טוב יותר ולהיות מודעת להיבטים שונים בעצמה. אני חשבתי גם שבדיונינו אלה נגענו בהיבטים הקשורים לאספרגר שהם מרתקים מבחינה תאורטית, ושישנם היבטים מרתקים של התסמונת שטרם נחקרו מספיק3.

במהלך הטיפול ביעל הבנתי אפוא בהדרגה כי עליי לשים בצד את ארגז הכלים הדינמיים שברשותי ולעבור לשימוש בארגז כלים מסוג אחר – שיש בו בראש ובראשונה קניית ידע על תסמונת אספרגר והקנייתו ליעל (psychoeducation), ניסיון לעמוד על האופן שבו היא חווה דברים באמצעות "דיאלוג סוקרטי" כפי שתיארתי לעיל, התייחסות לעיוותים הקוגניטיביים של יעל (בעיקר תפיסתה את עצמה באופן קיצוני ומפוצל), ניתוח מצבים חברתיים, התייחסות לקשיי ההתארגנות, לאפשרויות תעסוקתיות ומקצועיות ועוד. אני חשה שבמהלך הטיפול אני ממשיכה ללמוד אילו התערבויות מועילות יותר ואילו פחות.

הטיפול שלנו טרם הגיע לסיומו. יעל מגיעה לטיפול בהתמדה ונראה שהיא יצרה קשר טיפולי איתן ומפיקה תועלת מההבנה, האמפתיה, התיקוף והקבלה, שחסרו לה קודם לכן. נראה כי אנו עדיין בעיצומו של תהליך, שיש לקוות כי בסופו של דבריביאה למידה רבה יותר של מודעות, אינטגרציה וקבלה עצמית ויכולת להתמודד עם אתגרים פסיכולוגיים שונים.

דיון

תיארתי את הטיפול באישה צעירה בעלת תסמונת אספרגר, כדוגמה לטיפול שחלקו הראשון התנהל ללא אבחנה מתאימה, כפי שיש להניח שקורה ללא מעט בעלי אספרגר, ובייחוד נשים, וחלקו השני נסב סביב גילוי האבחנה והמשך הטיפול אחריה.

יעל פנתה לטיפול בהמלצת חבר, כפי שאופייני לבעלי אספרגר, שמטבעם אינם נוטים לפנות לאחרים במצוקותיהם (Ramsay et al. מציינים שבעלי אספרגר לרוב אינם נוטים לפנות לטיפול ביוזמתם אלא בהשפעת הקרובים להם). הסימפטומים שיעל הציגה בראשית הטיפול, אופייניים לבעלי התסמונת, והם כוללים היסטוריה של קשיים חברתיים, תחושות בידוד וחריגות, בעיות בתכנון ובהתארגנות (פונקציות ניהוליות), מצב רוח ירוד, חרדה כללית וספציפית, בעיות סביב תחושת הזהות ובמסלול העבודה והלימודים ועוד.

סימפטום נוסף שיעל הציגה בתחילת הטיפול היה של פגיעות מיניות קלות בעברה. הספרות המקצועית מציינת שבעלות תסמונת אספרגר מועדות יותר לפגיעה או לניצול מיני בגלל השילוב של נאיביות עם קושי לקרוא סימנים חברתיים, כמו הבעות פנים או מחוות גופניות (Atwood, 2007). מבחינת האבחנה, יש חשיבות בהכרת ההבדלים בין הפרופיל של בעלי תסמונת אספרגר לזה של נפגעות תקיפה מינית, מעבר לסימפטומים המשותפים – כמו בעיות תפקוד, דכאון, חרדה, קשיי תקשורת עם אחרים ועוד; בנוסף, ההבנה שבעלות התסמונת מועדות יותר לפגיעה מינית מחדדת את הצורך באבחון מוקדם והעלאת המודעות של בנות צעירות עם אספרגר לאפשרות זו.

לאורך כל חלקו הראשון של הטיפול שבה והתעוררה אצלי השאלה מהי האבחנה המתאימה ליעל, ותהיתי האם מדובר באישיות גבולית, באישיות סכיזואידית, בפגיעה מינית מודחקת, ב-ADHD או באפשרות אחרת. התלבטותי זו עשויה לייצג התלבטות אופיינית שמעוררות בעלות התסמונת אצל אנשי בריאות הנפש (ראה למשל Marshall 2013 או Atwood 2007). מה שהקשה עלי לקשר את הסימפטומים שיעל הציגה לתסמונת אספרגר הייתה העובדה שהיא יצרה קשר עין, קיימה קשרי חברות וקשרים זוגיים, הראתה יכולת להזדהות רגשית והתעניינות בבני-אדם – כפי שהתבטא באג'נדות החברתיות המפותחות שלה ובאהבתה לספרות ולמוסיקה – מאפיינים החסרים לרוב אצל לילדים עם אספרגר, אך מתברר כי הם מתקיימים לעתים קרובות אצל נשים בעלות אספרגר (מרשל למשל, מדגישה כי נשים בעלות אספרגר הן לעתים קרובות סקרניות בקשר להתנהגויות אנושיות). דבר נוסף שהקשה על האבחנה הוא שיעל ניסתה לשפר כמה ממאפייני התסמונת כדי לשפר את הסתגלותה החברתית – למשל, ליצור קשר עין, לדבר בדיקציה ברורה או לבטא עניין באחרים – כפי שאופייני גם כן לעתים קרובות לבעלי אספרגר.

גם רבים מהקשיים שיעל תיארה במהלך הטיפול מתקשרים לתסמונת אספרגר: הדיכאון עקב הקשיים החברתיים ותחושת החריגות; החרדה הכללית והספציפית; ההתחבטויות בנושא הזהות – שהתבטאו אצל יעל למשל בהתלבטויות לגבי לימודים ומקצוע לעתיד; הקושי לבטא רגשות שליליים, ועוד.

גם הקשיים שהתעוררו מבחינה טיפולית בחלק הראשון של הטיפול עשויים להתקשר לתסמונת אספרגר: אחד הקשיים העיקריים היה נטייתה של יעל לדבר באופן מונולוגי וארכני, במקום ליצור דיאלוג, עם קושי ממשי להתייחס לדברים ברמה של "כאן ועכשיו" או לבטא במילים את רגשותיה ("אלקסיתימיה" – תופעה שמאפיינת כ-85% מבעלי תסמונת אספרגר לפי אסטון [Aston, 2011]). כל אלה הקשו על עריכת טיפול דינמי רגיל. אסטון מתארת כי הצורך להשיב על שאלות הקשורות ל"כאן ועכשיו" מעורר במטופלים מסוג זה קושי, מצוקה וחרדה, והדבר מקשה על ניתוח יחסי ההעברה. גורם נוסף המקשה על עריכת טיפול דינמי רגיל הוא הקושי של בעלי התסמונת להעלות זיכרונות מהילדות, מכיוון שיש להם לרוב זיכרונות עמומים בלבד מתקופה זו, בגלל התפתחות מאוחרת של תהליכי הבנה של אחרים (Theory of mind), כשעמימות זו והקושי לדבר על רגשותיהם גורמים למטפלים לעתים קרובות לחשוד שהם עברו טראומות בילדות (לפי אסטון). עם זאת, בחלק זה של הטיפול התגלו כלים פסיכולוגיים אחרים שסייעו לחשוף את רגשותיה ועולמה הפנימי של יעל - כמו הקראת קטעים שכתבה (Ramsay et al. מציינים שבעלי התסמונת מתקשרים טוב יותר סביב דברים כתובים) וההתבוננות העצמית המפותחת שלה, שסייעו לחשוף את המתחולל בנפשה, לעתים תוך שהיא מעלה דימויים יפים לגבי עצמה.

נראה כי בחלקו הראשון של הטיפול, שלפני גילוי האבחנה, הייתה תועלת חלקית: מצד אחד, יעל חשה שיש מקום שבו היא יכולה להציג את קשייה השונים ושבו "לוקחים אותה ברצינות", והדבר סייע לה באינטגרציה ובקבלה עצמית רבה יותר וכן בשיפור היבטים תפקודיים מסוימים. מצד שני, חסרה בטיפול הבנה של המקור לבעיותיה והתבוננות עליהם תחת מסגרת מאחדת, מפאת חוסר היכרות מספיק שלי (ושל אנשי צוות נוספים במרפאה, שעמם התייעצתי) עם מאפייני תסמונת אספרגר אצל נשים.

חלקו השני של הטיפול, שטרם הגיע לסיומו, נסב בעיקר סביב גילוי האבחנה של אספרגר ובעקבותיה. העובדה שיעל הגיעה לאבחנה בכוחות עצמה, בעקבות צפייה בסרטון ברשת, משקפת שוב את המציאות שבה רבים מבעלי התסמונת אינם מאובחנים נכונה על-ידי אנשי מקצוע ומגיעים לאבחנה בעצמם הודות לידע שבאמצעי תקשורת שונים (Stoddart, 1999).

יעל ביטאה בטיפול רגשות מורכבים סביב גילוי האבחנה – מצד אחד, כאב וקושי לקבל את העובדה שהיא סובלת מתסמונת שכזו, על מגבלותיה, ומצד שני, תחושת הקלה על שהגילוי אפשר לה להבין טוב יותר את עצמה ושלא להאשים את עצמה בבעיותיה, כפי שעשתה לאורך חייה. גאוס (Gaus, 2011) אכן מתאר כי רבים מבעלי אספרגר שמגיעים לאבחנה בגיל מאוחר חשים הקלה. יעל סיפרה על הגילוי לחלק ממקורביה, שהתייחסו לכך בקבלה. היא מתלבטת עד כמה לשתף בכך אחרים, במעגלים רחבים יותר, בעיקר מחשש שמא יאמרו שאין ממש בדבריה או שהיא "לא נראית" בעלת אספרגר וכך תחווה שוב את הכאב שבלהיות לא מובנת. חשש זה שלה משקף את חוסר הידע או הידע הסטריאוטיפי שעדיין יש לרוב הציבור ביחס להפרעה.

בחלק זה של הטיפול, יכולנו להתבונן מחדש על היבטים שונים בחייה של יעל לאור הידע על תסמונת אספרגר – כמו הקשיים בפונקציות ניהוליות (התארגנות, הגעה בזמן); הקשיים בלימודים, בעיקר בחלקים הקשורים לביטוי רגשי ויצירתיות; הקשיים החברתיים (רצון בקשרים רבים יותר, העדר מיומנויות חברתיות), הקשיים בזוגיות והקשיים הרגשיים (כמו מצב רוח ירוד וחרדה), הקשורים במידה רבה לתחושת הזהות הבלתי מגובשת שלה. ניסינו לחשוב על דרכי התמודדות אפשריות עם קשיים אלה, אם בדרך של שינוי ואם בדרך של קבלה והשלמה.

בנוסף, המשכתי לשקף ליעל את העיוותים שבתפיסתה את עצמה, ובעיקר את נטייתה לתפוס את עצמה בצורה קיצונית, מפוצלת ופסימית, שאף היא אופיינית לאספרגר, ונראה כי תפיסות אלו מתמתנות עם הזמן.גאוס (Gaus, 2011) כותב כי יש צורך לטפל בעיוותים הקוגניטיביים של בעלי התסמונת – כמו חשיבה בסגנון "הכול או לא כלום", נטייה לקטסטרופיזציה, אמונות אירציונליות וחשיבה נוקשה ולא גמישה. אטווד ( Atwood, 2003) מדגיש את חשיבות העבודה הטיפולית על ייחוסים מוטעים שמצריכים הבניה מחדש קוגניטיבית.

כמטפלת, נוכחתי בהדרגה כי רבים מהכלים שרכשתי בהכשרתי כמטפלת דינמית אינם מתאימים לטיפול ביעל, בשל הקשיים האופייניים לתסמונת - הקושי לבטא רגשות; הקושי לבטא תחושות ב"כאן ועכשיו", המקשה על ניתוח יחסי ההעברה; הקושי בניתוח חלומות, הקשור לקושי כללי עם רב-משמעות; הקושי בזכירה – הן בהעלאת זיכרונות מהילדות והן בזכירה ברמות שונות אחרות (יעל אמרה למשל שהיא מתקשה לרוב להיזכר במה שאמרנו בפגישות קודמות); והקושי הכללי של יעל לדבר ולשתף בעולמה הפנימי, שהתבטא לעתים קרובות בשתיקות. קשיים אלה עוררו בי לעתים תחושה של מאמץ סיזיפי ותחושות חולפות של חוסר יעילות (Ramsay et al כותבים כי תחושות שכאלו אופייניות למטפלים בבעלי אספרגר). עם זאת, הידיעה שבאופן זה יעל מביאה לחדר הטיפולים את מגבלותיה סייעה לי לנהוג כלפיהם ביתר סבלנות וקבלה, ואף הביאה אותי להבנה כי עליי לנקוט בשיטות שונות מאלו שאני מורגלת בהן כדי להגיע אל עולמה הפנימי.

כך, תוך כדי טיפול, פיניתי בהדרגה את מקומם של הכלים הדינמיים שבארגז הכלים שלי לטובת טכניקות התערבות מסוגים אחרים כדי להגיע להבנה ולהתערבויות יעילות יותר: הטכניקה המרכזית הייתה של "חינוך פסיכולוגי" (psycho-education) – השגת מידע רב על תסמונת אספרגר ושיחה עליה, כדי להבין טוב יותר את החוויה הפנימית וההתנהגויות הקשורות לתסמונת (חוקרים שונים, כמו Ramsay et al., Schutte, Stoddart, כותבים כי מתן מידע הוא אלמנט מרכזי בטיפול בבעלי אספרגר). טכניקה נוספת הייתה של דיאלוג סוקרטי – שבו אני מציגה ליעל שאלות הנוגעות לאופן בו היא חווה דברים, והיא מתקנת, מקבלת או דוחה את דבריי, תוך שהיא מפגינה יכולת גבוהה להתבונן על תהליכיה הנפשיים וכן לקלוט את נקודת-מבטי ולדייקה. באופן זה, הגענו לתובנות מעניינות בקשר לחוויה הפנימית של יעל – שעשויות לחול על בעלי התסמונת באופן כללי - למשל בנוגע לרגשות, אמפתיה, זכירה ועוד, כפי שתיארתי לעיל. כלים נוספים שבהם השתמשתי היו, כאמור, שיקוף העיוותים הקוגניטיביים וכן התייחסות לקשיים השונים שיעל מעלה- כמו קשיים חברתיים, קשיי התארגנות, קשיים תעסוקתיים, מקצועיים וזוגיים, בניסיון להבינם ולמצוא דרכי התמודדות עמם.היותו של הטיפול בלתי מובנה אמנם מקשה על יעל לעתים, אך עם זאת מאפשר לה להתמודד עם סיטואציה פתוחה ולהעלות נושאים שמעסיקים אותה, כך שנראה שבסופו של דבר היא חשה שהיא יכולה להביא את עצמה באופן אמתי וכך לזכות בהבנה, קבלה, מודעות ואינטגרציה רבה יותר.

הטיפול שלי ביעל אינו דינמי או התנהגותי אפוא, אלא הומניסטי, המותאם לה אישית, מתוך חתירה להבנת הדינמיקה הנפשית שלה ומציאת התערבויות מועילות עבורה.

סיכום

כפי שאופייני ללא מעטים מבעלי תסמונת אספרגר, בהיכרות המוקדמת עם יעל נראה היה כי היא מטופלת "רגילה" (נוירוטיפיקלית), הסובלת מבעיות נפוצות כמו קשיי תפקוד, חרדה ודיסתימיה ובעלת יכולת גבוהה להתבוננות עצמית ויכולת ורבלית מעולה, כך שניתן לטפל בה טיפול דינמי. עם זאת, עם הזמן ניתן היה לחוש בקושי הרב לנהל עמה טיפול דינמי, בשל הקשיים האינהרנטיים שלה לבטא את מחשבותיה ורגשותיה, להמשיג את יחסה לאחר (דבר שהקשה על ניתוח יחסי ההעברה), להעלות זיכרונות רגשיים או להתייחס לרב-משמעות - שהם מאפיינים מהותיים של תסמונת אספרגר. נוכח הגילוי שיעל בעלת אספרגר הבנתי כי יהיה עליי להחליף את ארגז הכלים הדינמיים בכלים אחרים – כמו "חינוך פסיכולוגי", דיאלוג סוקרטי, ושיקוף העיוותים הקוגניטיביים – המתאימים ויעילים יותר בטיפול בבעלי אספרגר.

הטיפול ביעל התאפיין אפוא ביציאה מאזורי הנוחות שלה ושלי: יעל הייתה צריכה לצאת מאזור הנוחות שלה, שיש בו נטייה להתכנס ולהסתגר בעולמה הפנימי, וללמוד שפה חדשה של שיתוף ותקשורת; אני הייתי צריכה לצאת מאזור הנוחות של ההסתמכות על הכלים הדינמיים שברשותי ולהשתמש בכלים נוספים, המתאימים ויעילים יותר לטיפול בבעלי התסמונת. בסופו של דבר, הצלחנו לפתח דיאלוג אמתי, מיוחד ומרתק, שיש בו קשר, קרבה וחשיפה, מעבר לדימוי המקובל של אספרגר. מבחינת יעל, נראה כי הטיפול מסייע לה להגיע למודעות ולהבנה עצמית רבה יותר, לשיכוך הדיכאון, החרדה, הביקורת העצמית וההתחבטויות סביב הזהות שהיו לה לאורך חייה, לאינטגרציה וקבלה עצמית רבות יותר, ולשיפור ההתמודדות שלה בהיבטים שונים. יש לציין כי היא נעזרת גם בטיפול תרופתי, ממשפחת ה-SSRI, המסייע לה להתמודד עם מצב הרוח הירוד והחרדה. מבחינתי, שמחתי על ההזדמנות להתוודע אל יעל באופן אישי, ולהכיר מקרוב את החוויה האנושית המרתקת הקשורה לאספרגר, ההופך יותר ויותר שכיח בעולמנו.

שיטות הטיפול באספרגר עדיין מתפתחות, ובספרות המקצועית המתפתחת בימינו מוצעות טכניקות שונות נוספות, כגון: אימון במיומנויות חברתיות (כולל לימוד פענוח הבעות פנים וגוף, שמירה על מרחק, יצירת קשר עין, מיומנויות שיחה ועוד), בהבנת הבעות לא ליטרליות (כמו הומור, שפה פיגורטיבית, סרקזם ועגה ועוד) ובפתרון בעיות יומיומיות – תוך שימוש בטכניקות של משחקי תפקידים, אמצעים ויזואליים (כמו כתיבת שאלות, יומנים, דיאגרמות, שימוש במחשב) ועוד. אטווד, למשל (Atwood, 2004), מציע להשתמש ב"ארגז כלים" דמיוני לשחרור אנרגיה, להרגעה, לפנייה לעזרה, להרגעת חרדה ולניהול הסביבה החושית; טיפול קוגניטיבי במחשבות המוטעות; טיפול תעסוקתי לסיוע בהתבססות מקצועית; טיפול ברגישויות חושיות; טיפול דיאטני (למשל, ברגישות לגלוטן ולקזאין, אם ישנה) ועוד. כמו כן, יש אפשרות לטיפול בנוירופידבק, המסייע בעיצוב התנהגות (תודר, 2011). ניתן אף להמליץ לבעלי התסמונת על פעילויות מפחיתות חרדה, כמו טיפול בבעלי חיים, ספורט, יצירה ועוד. בנוסף, יש אפשרות לטיפול תרופתי בדיכאון, חרדה, סימפטומים כפייתיים, בעיות קשב, ועוד (על אפשרויות הטיפול השונות באספרגר ראה למשל אצל Ramsay et al. 2005, Schutte, 2008, Atwood 2003, 2004, Jacobsen 2003, Anderson and Morris, 2006, ואחרים).

לסיום, אדגיש שוב את הנחיצות הרבה בהיכרות נרחבת ומעמיקה יותר של ציבור המטפלים עם מאפייני תסמונת אספרגר אצל מבוגרים, כאמצעי ראשון במעלה להבטחת אבחנה מוקדמת יותר וטיפול יעיל יותר.

נספח: מאפייני נשים בעלות אספרגר – לפי מאמרה של טניה מרשל

טניה מרשל (Marshall, 2013) מתארת סדרת מאפיינים ייחודיים של נשים בעלות תסמונת אספרגר, על סמך מפגשיה המקצועיים עם מאות נשים הלוקות בתסמונת, בגילים שונים, לאורך השנים. היא מדגישה כי לא כל הסימפטומים מצויים אצל כל הנשים, וחלקן חוות חלק מהסימפטומים ברמות שונות. להלן סיכום המאפיינים שמונה מרשל:

קוגניציה – בעלות התסמונת מתאפיינות לרוב באינטליגנציה גבוהה מהממוצע עד גאונות, עם פערים משמעותיים בין יכולות שונות (יכולות מילוליות, יכולות הבנה ותפיסה, מהירות עיבוד וזיכרון, עם זיכרון לטווח ארוך גבוה מהממוצע וזיכרון לטווח קצר חלש יותר). לעתים חשיבתן נוקשה וחסרת גמישות, עם הסתכלות נוקשה של "שחור ולבן". וכן לעתים הן סובלות מלקויות למידה (כגון דיסקלקוליה, דיסלקציה, הבנת הנקרא).

לימודים – בעלות התסמונת עשויות לנשור מלימודים ולא להשלים תארים, עם עיכובים שונים בדרך – כגון נשירה מקורסים, או שהן לא ניגשות למבחנים. לעתים הן שבות ומשלימות תארים. בהתנהלותן בקמפוס, יש לעתים חוסר התמצאות בקמפוס, אובדן חפצים ואיחור לשיעורים או לבחינות.

קריירה – עיסוקים אופייניים לנשים עם אספרגר הם עיסוקים טיפוליים, אמנותיים (כגון זמרות, ציירות, שחקניות, סופרות או משוררות, צלמות וכיוצא באלה), עיסוקים הקשורים לבעלי-חיים, למחשבים, להוראה ועוד. לעתים קרובות, הן מגלות מומחיות רבה בתחום שבחרו והן עשויות לגלות חריצות רבה. הן משתדלות לרצות אחרים ולהימנע משגיאות, כמו שכחה של דברים. עם זאת, לעתים הן חשות מותשות בעבודה ונעדרות ימים. כמו כן, הן עשויות להתקשות בצדדים החברתיים המתקשרים לעבודה – כמו ישיבות צוות, מפגשים חברתיים ועוד. כמו כן, הן עשויות להחליף עבודות, בייחוד בשנות הקריירה המוקדמות.

יחסים חברתיים – באופן כללי, בעלות התסמונת חשות צורך לבלות זמן לבדן. ביחסים, הן מעדיפות יחסים קרובים, של אחד לאחד, בהם הן מעדיפות לשוחח על נושאים הקרובים לתחומי העניין שלהן. בסיטואציות חברתיות רחבות יותר, הן עשויות לחוש חוסר נוחות ובלבול. הן מתקשות בשיחות חברתיות רגילות, פטפוט או רכילות, שאין בהם "פונקציה" מיוחדת. בעברן, יש לעתים קרובות היסטוריה של חוסר התאמה או לעג כלפיהן, והן עשויות להיתפס כשונות, מוזרות או אקסצנטריות. הן עשויות לחוש צורך להתנהג "באופן נורמלי" ולרצות אחרים או, לחלופין, לא אכפת להן מהאופן בו הן משתלבות. לאחר מפגשים חברתיים אינטנסיביים, הן עשויות לחוש "מותשות". לעתים הן מתחמקות מאירועים חברתיים באמתלות שונות. בעלות התסמונת מתקשות להיות במצבי קונפליקט, ויכוחים או כעס כלפיהן. הן מתקשות להיות אסרטיביות, לשים גבולות או לבקש עזרה. עשויים להיות להן מכרים רבים, אך לא חברים אמתיים.

תקשורת – בעלות התסמונת מתקשות לתקשר את מחשבותיהן והרגשותיהן במלים לאחרים, בייחוד במצבי חרדה, לחץ או מצב רוח לא טוב. לעתים קרובות הן עשויות לכתוב טוב יותר את מחשבותיהן מאשר לבטאן בעל פה. לעתים הן עשויות לפגוע באחרים, אף שאינן מתכוונות לכך, בכך שהן אומרות מה שהן חושבות, מצביעות על שגיאות של אחרים או שואלות שאלות מביכות. בעלות התסמונת עשויות לשעמם את בני שיחן בשל נטייתן לפירוט יתר. טון הדיבור שלהן עשוי להיות לא רגיל (מונוטוני, גבוה, ילדותי, חזק או חלש מדי וכן הלאה). כמו כן, הן נוטות להתייחס לדברי אחרים במשמעותם הליטרלית.

הופעה חיצונית – בעלות התסמונת מתלבשות לרוב בסגנון ייחודי, לעתים יותר אקסצנטרי, לעתים יותר נוטה לנוחות. הן עשויות להשקיע הרבה בהופעתן או להפך. לעתים הן מתקשות לשמור על כללי היגיינה, בשל סולם עדיפויות שונה מהרגיל. לעתים קרובות הן נראות צעירות מכפי גילן. בעלות התסמונת נוטות להתנדנד, לנענע רגלים, לשחק בשיער, להשתעל ועוד.

סגנון חיים – נוטות לבלות זמן רב במחיצת ספרים, מחשבים, אינטרנט, בעלי חיים, ילדים או הטבע. עשויות לנטות לאספנות או אגרנות. יש להן העדפה רבה לשגרה. מעדיפות עיסוקים בבדידות. עשויות להתמקד זמן רב בנושאים שמעניינים אותן ולהתעלם מדברים אחרים. עשויות להיות דתיות מאד או לא דתיות כלל.

מיניות – עשויות להינשא לבני זוג מיוחדים מבחינת מאפיינים של מין או גיל. מגלות גמישות במיניות ועשויות להיות הטרוסקסואליות, א-סקסואליות, לסביות, בי-סקסואליות או טרנסג'נדריות. עשויות להיות א-מיניות או היפר-מיניות.

מבחינה רגשית – חוות בעוצמה רגשות מסוגים שונים, רגישות מאד לכאב רגשי של אחרים, מושפעות רגשית מאמנות מסוגים שונים, מתקשות לצפות בסצנות אלימות או אימה. רגישות מאד לנושאים הקשורים לבעלי חיים, בני-אדם, זכויות אדם, כדור הארץ וכיוצא באלה. נוטות לחוש חרדה כללית מתמשכת, ולעתים התקפי דכאון.

יכולות מיוחדות – אינטואיציה חזקה ("חוש שישי"), אינטליגנציה, אהבה לרכישת ידע, יכולת אוטו-דידקטית, רצון חזק, עצמאות, פרפקציוניזם, זיכרון מצוין לטווח ארוך, זיכרון צילומי, חוש הומור, יכולת תפקוד טובה במצבי 'משבר', יכולת חשיבה עמוקה, יכולת לצאת ממשברים, תשומת-לב לפרטים, יכולת טובה בתקשורת של אחד על אחד או בהצגה לפני קבוצה, כשרון אמנותי בתחומים שונים (כתיבה, מוזיקה, שפות).

קשיים מיוחדים – קשיים בפונקציות ניהוליות (כמו ניהול זמן, תכנון, ארגון); קשיים בשינה; קשיים בהבנת רגשות מעודנים (כמו קנאה, מבוכה, חוסר עניין או שעמום של הזולת); קושי בניהול רגשות; קשיי למידה; קשיים נוכח שינויים בלתי צפויים; קושי לדעת מתי מפלרטטים עמן; קושי לעבוד בקבוצה; קושי לעמוד בקונפליקטים, מאבקים, לחץ; קושי בשיחת חולין ("סמול טוק"); קושי להבין ציפיות של אחרים; נטייה לבטוח באחרים, עם חשש לניצול; קושי במילוי טפסים; קושי בניהול תקציב; עשוי להיות קושי בזיהוי פרצופים (פרוספוגנוזיה).

אמפתיה – ייתכן חוסר ב"אמפתיה קוגניטיבית" (כלומר יכולת לחזות מחשבות, כוונות ורגשות של האחר), ולעומת זאת עודף ב"אמפתיה רגשית" (כלומר היכולת לזהות רגשות שאדם אחר חווה, ולהרגישם כאילו היו שלך).

מבחינה פיסיולוגית / נוירולוגית – לבעלות התסמונת רגישויות תחושתיות חזקות בחושים שונים. הן עשויות לחוש קושי נוכח רעשים חזקים (סירנות, צרחות של ילדים וכולי), אורות בוהקים, ריחות חזקים וכן הלאה. כמו כן, הן עשויות לחוש חוסר נוחות בחיבוק או מגע שלא לפי החלטתן. הן עשויות לחוש כאב יותר מאחרים או פחות מאחרים. הן עשויות לחוש ביתר עוצמה ריחות, טעמים, צלילים, או הנאה אמנותית. לעתים הן עלולות לחוש מוצפות ולסגת. יש להן רגישות רבה, והן חשות כאב נוכח פגיעה בבעלי חיים או במצבי טראומה, מלחמה וכיוצא באלה.

קומורבידיות – לבעלות התסמונת יש לעתים תסמונות נלוות נוספות כמו OCD, ADHD, Irlen, Ehlers-Danlos, דיספרקסיה, בעיות שמיעה ועוד. כמו כן, עשויות להיות להן רגישויות לתרופות, קפאין, אלכוהול, גלוטן, חיטה ומאכלים נוספים

זהות – נוטות להיות ללא תחושת זהות מגובשת; עשויות לאמץ זהויות שונות, באופן זיקתי, בחיפוש אחר זהות אמתית. חשות חריגות ושונות מאחרים. רבות מהן מנסות להשתלב בצורה נורמלית, ועשויות להיעזר בספרי עזר שונים.

היסטוריה רפואית – בילדותן מתוארות כרגישות מאד או ביישניות. רבות מהן היו בביקורים רבים אצל אנשי מקצוע טיפוליים שונים וניסו תרופות שונות. בעברן עשויים להיות דיכאון, חרדה, הפרעות אכילה, הפרעות מצב רוח. עשויות להיות בעלות אבחנה מוטעית של תסמונת ביפולרית, הפרעת אישיות גבולית או סכיזופרניה, הפרעת אכילה ועוד. לעתים קרובות חשות שלא הבינו אותן, לא אבחנו אותן נכון, לא קיבלו תרופות מתאימות. בקרב משפחותיהן עשויים להיות מקרים של אוטיזם, אספרגר, תסמונת ביפולרית, סכיזופרניה, ADHD, OCD, הפרעות חרדה.

הערות

  1. יעל נתנה את הסכמתה לפרסום מאמר זה, לאחר שקראה אותו. שמה ופרטים אחרים הוסוו, על-מנת למנוע זיהוי אפשרי.
  2. מושג זה הוא בהשראת מאמרם של Ramsay et al., בו הם ממליצים להשתמש בשאלות "סוקרטיות" עם מטופלים בעלי אספרגר.
  3. המחקר בנוגע לתסמונת אספרגר עדיין מצוי בחיתוליו, והיבטים שונים שלה לא נחקרו מספיק – כגון הקושי לחפש הסברים לדברים (שניתן להסביר בהעדר Theory Of Mind או בקושי ליצור סכמות קוגניטיביות, כפי שמציע Schutte, עמ' 40-41) או הקשיים בזיכרון (Schutte מתאר כי יש להם זיכרון המבוסס על ידע [knowing] ולא על היזכרות [remembering], כשלא ברור אם הדבר נובע מכך שהם אינם יוצרים זיכרונות הקשריים או מכך שהם מתקשים לשלוף אותם) ועוד. יש לקוות כי בעתיד יתפרסם חומר נוסף על היבטים אלה ואחרים של התסמונת.

 

מקורות

עדי אנהנג, 2013, הסבר עברית אספרגר: https://www.youtube.com/watch?v=dkjL366feso

תודר, דורון, 2011. "יעילותו של נוירו פידבק בטיפול ברצף האוטיסטי ואספרגר." בתוך http://www.infomed.co.il/article-2207/#.

Anderson, Stephen, and Morris, Jane, 2006. "Cognitive Behaviour Therapy for People with Asperger Syndrome." In Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 34: 293-303.

Aston, Maxine, 2011. "Understanding Asperger syndrome." In Healthcare Counselling and Psychotherapy Journal, http://www.therapytoday.net/article/show/2636/.

Atwood, Tony, 2003. "Frameworks for Behavioral Interventions." In Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 12, 65-86.

---, 2004. "Cognitive Behaviour Therapy for Children and Adults With Asperger's Syndrome". Behaviour Change, 21 (3), 147-161. ---, 2006. "The pattern of Abilities and Development of Girls with Asperger's Syndrome". In Asperger's and Girls, 1-7. Arlington, Texas: Future Horizons.

---, 2007. The Complete Guide to Asperger Syndrome. London: Jessica Kingsley Publishers.

---, 2011. "Foreword for Safety Skills for Asperger Women by Liane Holliday Willey." http://www.tonyattwood.com.au/index.php/about-aspergers/girls-and-women-who-have-aspergers.

Begeer, Sander, Mandell, David, and others, 2013. "Sex Differences in the Timing of Identification Among Children and Adults with Autism Spectrum Disorders." In Journal of Autism and Developmental Disorders. 43 (5): 1151-1156.

Gaus, Valerie, 2011. "Cognitive Behavioural Therapy for Adults with Autism Spectrum Disorder." In Advances in Mental Health and Intellectual Disabilities, 5 (5): 15 – 25.

Ghaziuddin, Mohammad, 2002. "Asperegr Syndrome: Associated Psychiatric and Medical Conditions". In Focus on Autism and other Developmental Disabilities, 17: 138-144.

Jacobsen Paula, 2003. Asperger Syndrome and Psychotherapy: Understanding Asperger Perspectives. London, England: Jessica Kingsley.

Lowe, Emma, 2013. "I have got Asperger's, says SuBo: Star tells of relief at finding out why she struggles with fame." In Mail online (http://www.dailymail.co.uk/news/article-2520258/I-got-Aspergers-says-Susan-Boyle.html).

Marshall, Tania, 2011. "Unique Qualities and Difficulties of Girls and Women with Aspergers." In http://aspergersasdconnect.blogspot.co.il/2011/09/unique-qualities-and-difficulties-of_21.html

---, 2013. "Aspienwomen: Adult Women with Asperger Syndrome. Moving towards a Female Profile of Asperger Syndrome." In http://taniaannmarshall.wordpress.com/2013/03/26/moving-towards-a-female-profile-the-unique-characteristics-abilities-and-talents-of-asperwomen-adult-women-with-asperger-syndrome/.

Ramsay, J. Russel, Brodkin, Edward, Cohen, Mary, Listerud, John, Rostain, Anthony and Ekman, Elizabeth, 2005. "'Better strangers': Using the relationship in psychotherapy for adult patients with Asperger syndrome". In Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 42 (4): 483-493.

Schutte, Jamie, 2008. "Rehabilitation and Vocational Counseling for Adults with Asperger’s Syndrome." In https://www.yumpu.com/en/document/view/10480965/counseling-adults-with-aspergers-school-of-health-

Stoddart, Kevin, P., 1999. "Adolescents with Asperger syndrome: Three case studies of individual and family therapy". In Autism, 3 (3): 255-271.

Wilkinson, Lee, A., 2008. "The Gender Gap in Asperger Syndrome: Where are the Girls?" In Teaching exceptional Children, 4 (4): 1-10.

Woods, Alisa, G., Mahdavi, Esmaeil, and Ryan, Jeanne, P., 2013. "Treating clients with Asperger’s syndrome and autism." In Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 7: 1-32.

Yurkievicz, Ilana, 2009. "Overlooked and Under-diagnosed: Distinct Expression of Asperger's Syndrome in Females." In The Yale Review of Undergraduate Research in Psychology, 1(1): 78-88.

 

תבנית לציטוט ביבליוגרפי (APA):

בלומרוזן-סלע, ש. (2014). בעיית תת-האבחון של תסמונת אספרגר בקרב מבוגרים בכלל ונשים בפרט. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 23/2/2017, מאתר פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3157

תגובות

הוספת תגובה

חברים רשומים יכולים להוסיף תגובות והערות.
לחצו כאן לרישום משתמש חדש או על 'כניסת חברים' אם הינכם רשומים כחברים.

  • שגית בלומרוזן-סלעשגית בלומרוזן-סלע6/2/2017
    לרועי - קישור למאמר באנגלית. לרועי, תודה רבה על תגובתך. הנה לינק עם קישור למאמר:
    http://www.mediafire.com/file/myt67uh87zlljga/Aspienwomen+Adult+Women+with+Asperger+Syndrome.pdf
    בינתיים טניה מרשל גם הוציאה ספרים על נשים עם אספרגר: I AM Aspien Girl ו- I AM Aspien Woman עם הרבה חומר מעניין בנושא...
  • שגית בלומרוזן-סלעשגית בלומרוזן-סלע6/2/2017
    לרועי - קישור למאמר באנגלית. לרועי, תודה רבה על תגובתך. הנה לינק עם קישור למאמר:
    http://www.mediafire.com/file/myt67uh87zlljga/Aspienwomen+Adult+Women+with+Asperger+Syndrome.pdf
    בינתיים טניה מרשל גם הוציאה ספרים על נשים עם אספרגר: I AM Aspien Girl ו- I AM Aspien Woman עם הרבה חומר מעניין בנושא...
  • רועי צוררועי צור5/2/2017
    מאמר מצוין. האם תוכלי לשלוח לי את המאמר של מרשל מ 2013 שאותו את מזכירה בגוף המאמר?
  • שגית בלומרוזן-סלעשגית בלומרוזן-סלע10/1/2016
    תודה רבה טלי. שמחה שנהנית!.
  • טלי סחרטלי סחר10/1/2016
    תודה על המאמר המצויין והמעמיק.
  • שגית בלומרוזן-סלעשגית בלומרוזן-סלע21/7/2014
    ליעל - תודה רבה על התגובה. ועל הדגשים החשובים שהוספת בדבר חשיבות מתן האבחנה הנכונה והקשיים סביב אבחנת ASD אצל בנות
  • יעל ברוקנריעל ברוקנר20/7/2014
    חשיבות הנושא. מבקשת להביע את הערכתי לך שגית על העלאת הנושא של הבלבול האבחנתי כמו גם חשיבות הדיוק האבחנתי באשר לאבחנת הספקטרום האוטיסטי. אני מחזקת את דברייך כי שתי אוכלוסיות הפגיעות במיוחד לפספוס אבחנתי בהקשר זה הן קבוצת המבוגרים וילדות ונשים ומבקשת להוסיף בענין זה מספר דברים. בתגובתי זו אני משתמשת במושג ה ASD כמתאר את טווח הספקטרום כולו, כולל האוכלוסיה שתפקודה גבוה ושיתכן שעל פי הסיווג הקודם היתה מסווגת כאספרגר או כ PDD NOS.
    עבור בוגרים ככלל, קשה להגזים בחשיבות מתן האבחנה הנכונה לאחר שנות נדודים ארוכות בין אבחנות וגישות טיפוליות שונות שלא הוכיחו יעילות. במצב זה, בצד הצער והמורכבות הרגשית הכרוכה בקבלת אבחנת ה ASD, מדווחת גם הקלה עקב הזיהוי והשלכותיו הטיפוליות ועוד. המלצה אחת לקריאה בנושא
    Punshon et. al.,(2009) The ‘not guilty verdict’ Psychological reactions to a diagnosis of Asperger syndrome in adulthood. Autism, Vol 13(3) 265–283
    כמו כן אני מבקשת להוסיף מספר נקודות באשר לפספוס של אבחנת ה ASD אצל בנות ככלל.
    בנות עוברות מתחת לרף האבחנה:
    בהקשר ל ASD, חוקרי התחום מודעים לכך כי הם נוטים לבנות את המדגמים על רוב של בנים. זאת משום שהם אלה הנוטים להישלח לאבחון, במיוחד על רקע קשיים התנהגותיים בבית הספר וקשיים התנהגותיים ספציפיים. על רקע זה מצויינת האפשרות שהבנות שנכנסות למחקרים הן בעלות אפיוני ה ASD הברורים והכבדים יותר ולא אלה עם קשיי התקשורת ללא קשיים התנהגותיים בולטים. משמעות הדבר היא כי יתכן שהקריטריונים של האבחנה אינם מתארים את הסימפטומים כפי שהם מופיעים אצל בנות בקהילה.
    אמצעי האבחון הנוכחיים:
    בהמשך לנזכר לעיל, כלי האבחון הנחשבים ל gold standard של אבחון ה ASD, ה R-ADI וה ADOS נבנו בהסתמך על דומיננטיות ברורה של אוכלוסיית הבנים במדגמים. לדבר ניתנה אמנם התייחסות סטטיסטית בבניית הכלים, ואולם עדיין במחקרים שונים עולה השאלה בדבר התאמת הכלים למצבי ה ASD אצל בנות. כך לדוגמה, מדווח שוני בין בנים לבנות בעוצמת ובתחומי העיסוק במרכיב ההתנהגותי החזרתי רפטטיבי, ומוצע לכן שהאבחון לא רגיש דיו בהקשר זה אצל בנות. עוד להוסיף כי גם ה 5 DSM מציין את הנטיה לתת אבחון של ASD אצל בנות עם רמת אינטליגציה תקינה, ואולם הוא לא מספק תיאור סימפטומים "חיובי" המותאם להן.
    גישת המטפלים:
    היות והאופן בו מוצג הסינדרום אופייני יותר לבנים, הדבר מטה גם את שיקול דעת המטפלים. ממחקרים עולה שציפיות המטפל והפרשנות של ההתנהגות בהתייחס למגדר יכולות להוביל לתת אבחון של ASD אצל נשים. כיוון שמחקרים מעידים כי בנות עם ASD סובלות מחרדה, דכאון ובעיות סומטיות כבנים עםASD ואולי אף יותר מהם, הרי שהן מצויות בסיכון רגשי, דבר המדגיש את נחיצות הדיוק האבחנתי.
    כמה מילים על סמך נסיון קליני:
    ביחידתנו (היחידה לתקשורת חברתית במרכז "בית אחד" – העמותה לילדים בסיכון) נמצאות מטופלות המאובחנות כעונות לאבחנה של הפרעה בתקשורת חברתית. טרם הגיען אלינו עברו חלקן אבחון מסודר של התאמה לספקטרום האוטיסטי ומשלא נמצאו מתאימות לו, הוסברו קשייהן החברתיים כנובעים מבעיות קשב, בעיה בסמכות הורית, הפרעת התנהגות מתנגדת ועוד. לעומת זאת, בבדיקת תפקודן התקשורתי הפרגמטי מצאנו אצלן קשיים ברורים המתאימים למאפייני הקשיים החברתיים תקשורתיים של אבחנת ה ASD, ללא מרכיבי ההתנהגות החזרתית הסטראוטיפית. אפיונים אלה מתאימים לאבחנת ה SCD. בטיפול מותאם אנחנו חוזים אצלן בתוצאות יפות. נכון להגדרות האבחון הנוכחיות, בנות אלה לא עונות לאבחנת ה ASD, עם זאת חשוב שהקלינאים יהיו מודעים למגבלות כלי האבחון הסטנדרטיים באשר לקשיי התקשורת הנוירו התפתחותיים של בנות. זאת משום שפרשנות לא נכונה של סיבת קשייהן החברתיים עלולה להוביל אותן ואת משפחותיהן למסלול חתחתים מיותר.

  • שגית בלומרוזן-סלעשגית בלומרוזן-סלע20/7/2014
    לעפר - תודה רבה על המידע המעשי המועיל לבעלי אספרגר.
  • שגית בלומרוזן-סלעשגית בלומרוזן-סלע20/7/2014
    תשובה לאורנה (אספרגר והפרעת אישיות סכיזוטיפלית). לאורנה שלום, תודה רבה לך על התגובה. אני גם מקבלת את שתי ההערות הנבונות שלך. לגבי האבחנה המבדלת של הפרעת אישיות סכיזוטיפלית - זו אכן אפשרות לאבחנה מוטעית, למרות שבעלי האספרגר הם פחות חשדניים ופחות 'מוזרים' בחשיבה שלהם וכן יש להם את המאפיינים הספציפיים של האספרגר כמו תחומי עניין ממוקדים, התנהגות חזרתית, קשיים בויסות החושי, ועוד (כפי שעופר תיאר יפה בתגובה הקודמת). בכל אופן, אני שמחה על דיונים אלה, כי הם מחדדים את ההבדלים בין האבחנות השונות, וחשוב שאנשי מקצוע יכירו אותם.
  • אורנה אפקאורנה אפק19/7/2014
    לשגית,. הדברים שכתבת בפירוט רב, חשובים כי הם מגבירים את המודעות לאספרגר ולסימפטומים המתלווים להפרעה והמקרה שתיארת מעניין ומלמד. רציתי בנוסף לכך, להתייחס לשני דברים: 1. טיפול דינמי- ללא ספק אינו מתאים לאדם הסובל מאספרגר אך אין צורך בכותרת אבחנתית דיאסאמית, בכדי לדעת שיש צורך בטיפול יותר מארגן-קוגנטיבי-תמיכתי (אפשר לקרוא לזה טיפול הומניסטי, טיפול התנהגותי קוגנטיבי, טיפול דינמי עם אלמנטים מארגנים, פסיכואדיוקציה וכו ). יש מטופלים עם אבחנות שונות, שאינם יכולים להפיק תועלת מטיפול דינמי "קלסי" בוודאי כאלה עם ליקוי כה חמור ביצירת קשרים וכוחות אגו מוגבלים. 2 לגבי האבחנה המבדלת לגבי סכיזואדיות, אכן את ועפר גולן הסברתם יפה את ההבדל, אך אני רוצה להוסיף שאם כבר, הבלבול יכול להיות בין הפרעת אישיות סכיזוטיפלית, שהיא מתבטאת במוזרות לבין אספרגר. פה נראה לי קושי גדול יותר לאבחנה המבדלת. סכיזואיד לא צריך בהכרח להראות מוזר. הוא יכול להיות אדם שקורא היטב את הרמזים הבין אישיים, להתקבל חברתית אך לא לתת לאף אחד להתקרב אליו יותר מידי ברמה הרגשית. לדעתי, כל אחד רוצה קירבה וקשר, גם אלה שנמנעים. עם זאת יש כאלה שמודעים לכך (הפרעת אישיות המנעותית, פוביה חברתית) לבין כאלה שפחות מודעים והצורך והכמיהה מודחקים (הסכיזואידים). .
  • צבי גילצבי גיל18/7/2014
    לעפר - תודה רבה עבור התשובה המפורטת..
  • עפר גולןעפר גולן18/7/2014
    בין אספרגר והפרעת אישיות סכיזואידית. שלום צבי,
    תסמונת אספרגר הוכנסה כאבחנה רשמית רק ב1994. הנס אספרגר שתיאר את האוטיזם מנקודת מבטו ב1944 לא זכה לפרסום רעיונותיו עד לשנות השמונים, אז הצילה אותו הפסיכיאטרית לורנה ווינג מתהום הנשייה. תיאוריו דמו למדי לאלה של ליאו קנר שתאר שנה לפניו את האוטיזם, פרט לכך שהילדים שאספרגר תיאר היו ורבליים ואינטליגנטיים יותר. לפיכך, כשנקבעה האבחנה על שמו היא הושמה כקצה המתפקד יותר של הספקטרום האוטיסטי וכאמור כיום נטמעה בתוך האבחנה של ASD.
    בין ASD ובין הפרעת אישיות סכיזואידית רב השונה על הדומה:
    - ASD היא תסמונת נוירו-התפתחותית, משמע - נראה את מאפייניה כבר מגיל צעיר מאוד (כיום ניתן לאבחן אפילו בגיל שנה), בעוד שהפרעת אישיות תאובחן רק בקרב בוגרים.
    - ASD מאופיינת בקשיי תקשורת חברתית, כלומר בקשיים בביטוי ובהבנת מאפייני תקשורת לא מילולית, ביכולת לנהל שיחה הדדית או שיחה בטלה, בקושי לקחת בחשבון בתקשורת את שהזולת יודע/רוצה/מרגיש ולהתאים את התקשורת לכך, ועוד. הבידוד החברתי הוא תוצר של קשיים אלה (ומשמר אותם) ולא גורם שלהם.
    - ASD מאופיין מעבר לקשיי תקשורת חברתית גם בדפוסי התנהגות נוקשים וחזרתיים, הכוללים סטריאוטיפיות מילולית ומוטורית, תחומי עניין ממוקדים, קושי עם שינויים, תשומת לב לפרטים ודפוסים, וכן קשיים בויסות החושי (הן יתר והן תת רגישות חושית). מאפיינים אלה אינם כלולים באבחנה של הפרעת אישיות סכיזואידית.
    נקודה אחרונה לציון - לבוגרים עם ASD יש אישיות, וכמי שחוו מפגשים לא פשוטים עם העולם במהלך התפתחותם וניסו להתמודד עימו, ישאו לא פעם קווים מאפיינים של הפרעות אישיות שונות, בין אם סכיזואידית, סכיזוטיפלית, נרקסיסטית, תלותית, נמנעת, אובססיבית, ואפילו (ובקליניקה ראינו זאת לא פעם, בעיקר בקרב נשים בוגרות עם ASD) גבולית. השאלה המשמעותית היא מה הערך המוסף במתן אבחנות נוספות אלה. אם יעשה שימוש בידע אודותיהן כדי להעשיר את הטיפול בASD - מה טוב, כל עוד לא יתמקד המטפל בהם וישכח שיש כאן תשתית נוירו-התפתחותית משמעותית, הדורשת מענה טיפולי רחב ומערכתי.
    שבת שקטה,
    עפר
  • עפר גולןעפר גולן18/7/2014
    אספרגר (ASD) במבוגרים. תודה על המאמר ועל הפניית הזרקור לחשיבות האבחון של תסמונת הספקטרום האוטיסטי (ASD) בקרב בוגרים, ובקרב נשים בפרט. שלוש נקודות שחשוב לציין:
    1. המחקר על ASD בקרב נשים הוא אכן מועט, אף כי צובר תאוצה - בכנס הבינלאומי לחקר האוטיזם השנה הוקדש לו מושב שלם:
    http://sfari.org/news-and-opinion/conference-news/2013/international-meeting-for-autism-research-2013/gender-differences-take-center-stage-at-autism-conference .
    בהחלט סביר שעם העליה במודעות נראה גם יותר אבחון של ASD בקרב נשים. הדבר מצריך השתחררות של המאבחנים ממאפיינים "גבריים" של ASD, וגמישות בבחינת ביטוי ייחודי של קשיי התקשורת החברתית והנוקשות בקרב נשים.

    2. תסמונת אספרגר ככלל נחקרת מעל ל20 שנה, עוד בטרם נכנסה רשמית לספר האבחנות. עם זאת, היות שבמהדורה החמישית של DSM הוכנסה התסמונת לתוך האבחנה הכוללנית יותר של תסמונת ספקטרום אוטיסטי (ASD), סביר שמבחינה מחקרית נראה פחות ופחות אזכור שלה בפני עצמה, אף כי בהחלט יתכן שתמשיך להתקיים כקטגוריה לגיבוש זהות עצמית וקבוצתית של אנשים ונשים עם ASD בתפקוד גבוה.

    3. מעבר לנעשה בחדר, יש חשיבות רבה להדגשת המאפיינים המערכתיים של הטיפול בבוגרים עם ASD בתפקוד גבוה. בוגרים אלה מגלים קשיים לא מעטים בניהול אורח חיים עצמאי, בהשתלבות במסגרות תעסוקה ודיור, ובהתמודדות עם סוגיות מורכבות סביב זוגיות, חיי משפחה, ואינטימיות. הסתכלות מערכתית זו מצריכה את המטפל (בתיאום עם המטופל ובאישורו, כמובן) לעמוד בקשר גם עם מגוון גורמי תמיכה ובהם משפחה, צוותי תמיכה וחונכים, וגורמים טיפוליים נוספים שעשויים להיות מעורבים בחייו של הבוגר, על מנת למנף את העבודה הטיפולית בחדר לקידום משמעותי של תפקוד ואיכות חייו של המטופל בחיי היומיום.

    4. לצורך סיוע משמעותי לבוגרים עם ASD בתפקוד גבוה חשוב גם להכיר (ולסייע למטופל להכיר) את מגוון דרכי התמיכה שהמדינה מציעה, ובכללם סיוע בהשתלבות תעסוקתית ובדיור דרך משרד הרווחה, הכשרה תעסוקתית וסיוע כלכלי מבטוח לאומי, ומגוון פרוייקטים המיודעים לאפשר לבוגרים עם ASD בתפקוד גבוה לחיות חיים מלאים תוך מיצוי אופטימלי של יכולותיהם. פרטים אודות המענים השונים לבוגרים ניתן למצוא באתר של עמותת אספרגר ישראל www.asperger.org.il
    במרכז למשפחה של אלו"ט www.beit-lauren.org.il
    ובמרכזים המתמחים באבחון וטיפול בבוגרים עם אספרגר ו ASD כמו:
    מרכזי בית אחד בת"א ובכפ"ס:
    http://www.bait1.co.il/web/8888/nsf/sbs.py?&_ID=16697&did=6626&G=16473&SM=16697&SM3=16932&title=%EC%E8%E9%F4%E5%EC%E9%ED%20%F4%F1%E9%EB%E5%EC%E5%E2%E9%ED%20%EC%F1%F4%F7%E8%F8%E5%ED%20%E4-%20ASD
    מרפאת קש"ת בבי"ח שיבא: http://shikum.sheba.co.il/Psychiatric_Division/Psychiatry_Clinics/Keshat_clinic/135.htm
  • צבי גילצבי גיל18/7/2014
    לשרית. לשרית שלום! תודה על התגובה. היא קצת מבהירה דברים אבל עדיין נשארו אצלי סימני שאלה:

    1. לגבי ההגדרה של תסמונת אספרגר, את כותבת כי "ההבדל העיקרי הוא בכך שסכיזואידיות היא הפרעת אישיות כלומר מושפעת מגורמים סביבתיים ולא מחוסר יכולת, בעוד שאספרגר הוא תכונה נוירולוגית, הכרוכה בחיווט מוחי שונה, שמופיעה בגיל מוקדם ושאי אפשר לשנותה." שאלתי היא על מה קביעה זו נמסמכת? יש נטיה בפסיכיאטריה של ימינו לביולוגיזציה של ההפרעות הנפשיות, ויש אף הטוענים שהמודל ה'ביו-פסיכו-סוציאלי' אינו נכון - הכל ביו. הפסיכיאטריה הביולוגית כבר הפקיעה לעצמה את תסמונת טורט, או האוטיזם, ולאחרונה גם את ה-OCD. אספרגר, כפי שכתבת, הוגדרה בשנת 1944, ואני משער שעל סמך תיאורים קליניים ולא על סמך ממצאים נוירוביולוגיים. עד כמה מוצקה היא, אם כן, הקביעה שזו אבחנה ביולוגית?

    2. התיאור של סכיזואידיות שאת מביאה נשען מאד על הגישה של ה-DSM. אני סבור - ובכך אני מסתמך גם על חומר אנליטי רב - שאין זה מדויק שסכיזואידים אינם מעוניינים בקשרים חברתיים או ביחסים מיניים. לדעתי הם מאד רוצים באלה, אבל מפחדים מהפגיעה שהם חווים, או מדמיינים, שכרוכה בהם.

    3. יחד עם אלה, הצבעת על מאפיינים נוספים שכנראה מאפיינים אספרגר, כמו "הקושי להתייחס לרב-משמעות, חיפוש חוקיות ולוגיקה פשוטה בדברים, דיבור מוזר, קושי לקרוא הבעות פנים, אופן תקשורת מיוחד, ומאפינים נוירולוגיים 'מוזרים' נוספים" שאינם מוכרים לי, ואשר יתכן שבאמת מייחדים את אנשי האספרגר.

    בברכה, צבי

    2.
  • שגית בלומרוזן-סלעשגית בלומרוזן-סלע18/7/2014
    תשובה לצבי - אבחנה מבדלת בין אספרגר לבין סכיזואידיות. לצבי שלום,
    שאלת שאלה טובה מאד – כי אספרגר והפרעת אישיות סכיזואידית עשויות להראות דומות מאד זו לזו, ואני משערת שהפרעת אישיות סכיזואידית היא האבחנה המוטעית שסביר שבעלי אספרגר יקבלו בשכיחות הגבוהה ביותר.
    יש מאפיינים משותפים רבים לסכיזואידים ולבעלי אספרגר – כמו ריחוק רגשי, נטייה להתבודד, רגישות ונטייה להתעמק בתחומי עניין ספציפים. יש גם הפרעות נלוות דומות משותפות כמו דכאון ולעתים נדירות יותר חרדה.
    עם זאת, ההבדל העיקרי הוא בכך שסכיזואידיות היא הפרעת אישיות כלומר מושפעת מגורמים סביבתיים ולא מחוסר יכולת, בעוד שאספרגר הוא תכונה נוירולוגית, הכרוכה בחיווט מוחי שונה, שמופיעה בגיל מוקדם ושאי אפשר לשנותה.
    כך, הן סכזואידים והן בעלי אספרגר עשויים להיות לקויים בתחום החברתי, אך אצל הסכיזואידים הדבר עשוי לנבוע מחוסר מוטיבציה ומחוסר נסיון מצטבר, ולא מחוסר יכולת, בעוד שאצל בעלי אספרגר הדבר נובע מחוסר יכולת להבין רמזים חברתיים ומצבים רגשיים של אחרים (יכולות שבהחלט קיימות אצל סכיזואידים). הסכיזואידים אף אינם מעוניינים בקשרים חברתיים, מלבד קשרים קרובים מעטים, בעוד שבעלי אספרגר לרוב מעוניינים בקשרים חברתיים, אך יש להם קשיים ממשיים ביצירתם.
    בנוסף, בעלי אספרגר נוטים מאד להזדהות רגשית וחמלה, בעוד שהסכיזואידים מראים זאת לעתים רחוקות בלבד, אם בכלל.
    כמו כן, בעוד שסכיזואידים הם לרוב בעלי עניין מופחת במיניות,אצל בעלי אספרגר יש שונות בתחום זה.
    בנוסף, לבעלי אספרגר יש מאפיינים רבים נוספים שאינם קיימים אצל סכיזואידים - כמו הקושי להתייחס לרב-משמעות, חיפוש חוקיות ולוגיקה פשוטה בדברים, דיבור מוזר, קושי לקרוא הבעות פנים, אופן תקשורת מיוחד, ומאפינים נוירולוגיים 'מוזרים' נוספים, כפי שתיארתי במאמר.
    מקווה שעזרתי. להתראות, שגית.
  • צבי גילצבי גיל17/7/2014
    אספרגר וסכיזואידיות. תודה על המאמר המעניין.
    מעניין אותי במיוחד לדעת מה האבחנה המבדלת בין תסמונת אספרגר לאישיות סכיזואידית?
    צבי
  • רקפת כץ-טיסונהרקפת כץ-טיסונה13/7/2014
    מעניין ומעורר מחשבה.