מבעד לחלון האבחון: בין אבחון לטיפול רגשי בילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז – ADHD
מאת שי גיל
"אילו יכולנו לראות ולחוש בחריפות את כל חיי אנוש הרגילים, הרי זה כאילו שמענו את העשב הצומח ואת לבו של הסנאי פועם והיינו מתים מעוצמת הרעש שמעבר לדממה. במציאות ממש מתהלכים הרגישים שבנינו מרופדים היטב רפידה של קהות." (ג'ורג' אליוט, מידלמארץ'(
מבוא – כיצד להבין מהי הפרעת קשב
הפרעת קשב היא אחת ההפרעות הקשות להבנה ולהגדרה והאטיולוגיה שלה עדיין לא ברורה דיה. מדובר בהפרעה אורגנית, בעלת רקע תורשתי ובסיס נוירולוגי שמקורו ככל הנראה בתת פעילות של אזורים במוח האחראים על ויסות קשב והתנהגות. על פי מחקרים נוירו-אנטומיים, נוירו-פיסיולוגיים ונוירו-כימיים, מדובר ככל הנראה בשוני מוחי זעיר הכולל: ירידה בנפח הגרעינים באונה הפרה פרונטלית שאחראית על ויסות קשב ועיכוב תגובה, ירידה בהפרשת הנוירוטרנסמיטר – דופמין (על ידי התא הפרה-סינפטי ובצריכתו על ידי התא הפוסט-סינפטי), שאחראי על העברת הגרייה החשמלית במוח לאזורים הקשורים לוויסות קשב ולשליטה בהתנהגות וירידה בצריכת החמצן והסוכר בזמן ריכוז בהשוואה לילדים שאינם לוקים בהפרעה (טיאנו, 2003, עמ' 14).
לצד התפיסה הביולוגית, קיימת תפיסה פסיכולוגית-התפתחותית, הקושרת בין הפרעת קשב לחוסר רצף רגשי ביחסי אם-ילד ובקושי של הילד1 להגיע לקביעות אובייקט. על פי גישה זו, לצורך התפתחות נפשית תקינה, נדרש התינוק לאינטראקציה מיטיבה עם דמות חיצונית-הורית מארגנת ומווסתת, שתגונן על התינוק מפני חדירתם של גירויים ותכנים שהנפש הינקותית אינה יכולה לשאת או להתגונן מפניהם (Kohut, 1971; ויניקוט, 1979; Stern, 1985). בהעדר מעטפת הורית "טובה דיה", עלולה להיפגע גם פונקציית הקשב שאמורה לתאם בין צרכים פנימיים לבין אובייקטים חיצוניים ולהסיט תכנים מפריעים ומזיקים לשולי התודעה (יגאל, 2014 פרק 13, עמ' 2). כתוצאה מכך, יתקשה הילד לקלוט, לסנן ולארגן את שטף הגירויים החיצוניים והפנימיים מה שעלול להוביל להתפתחות עצמי לא מאורגן המתקשה בוויסות עצמי, בהתמודדות עם מצבי חיים מורכבים ובתפקוד במצבים בין אישיים ובהבנתם (חסון רוזנשטיין, 2014). ניתן למצוא תימוכין לגישה זו בנקודת המבט האבולוציונית, הטוענת שבתקופות שהאדם היה צייד, תכונות "היפראקטיביות" היו יעילות בהתגוננות מפני איומים והן התפתחו כתולדה של הסתגלות האורגניזם לדרישות הסביבה באופן המקדם הישרדות. מנקודת מבט זו, ניתן לגרוס שבסביבה משפחתית לא "בטוחה דיה" ובהעדר מעטפת הורית מגוננת ומכווננת לצרכי הילד, יפתחו ילדים עמדה של "מוכנות לתגובה" המשתקפת בתסמיני הפרעת הקשב (בונשטיין, 2005, 130-131).
עוד בהקשר זה, מן הראוי להזכיר את גישתו של הפסיכואנליטיקאי כריסטופר בולאס (2009), הגורס כי מבין הילדים המזוהים כבעלי הפרעת קשב, ישנם כאלו שאצלם הופעת תסמיני ההפרעה היא בבחינת תגובה היסטרית – מתקפה עצמית על התפתחותם הקוגניטיבית, בניסיון לא מודע לבטל את החרדה הגואה בהם נוכח הרצון-תשוקה לדעת את האחר (האם) וסודותיו. כך מנסה הילד הנתון במשבר התפתחותי עם כניסתו לתקופה האדיפלית, להישאר חף מכל ידע (מיני), על מנת לשמר את הקשר הטרום מיני-התמים עם האם (עמ' 36). בהמשך לגישתו של בולאס, ניתן לומר כי מנקודת מבט פסיכו-דינמית, התרבות בכלל, ובפרט התרבות הפוסט מודרנית רבת הערוצים והרשתות של ימינו אנו, מעודדת ומפתה אותנו לדעת עוד ועוד, אך בו בזמן אוסרת עלינו את הידיעה (שני, 2014, 257). כך הילד המזוהה כבעל הפרעת קשב, לפות בעוצמה יתירה "בקונפליקט האדיפלי, כקונפליקט של ידע וידיעה" (עמ' 253 ). קונפליקט זה מתבטא בהתנהגות אופיינית של הילד הסקרן-משועמם, המוסח והתזזיתי, המוצף באין ספור גירויים, אך כדברי שני: "מתקשה להכיל ולעבד אותם..., כאשר ידע זה נכפה עלינו הוא נחווה כעומס..., כידע מגביל ומצמצם..., זהו ילד החווה ללא הרף כמעט את הממד המסרס והמגביל שיש בידיעה" (עמ' 257, 259).
הפרעת קשב מתאפיינת בסימפטומים הבאים: קושי בשמירה על ריכוז וקשב ובחלק מן המקרים גם פעלתנות יתר (היפראקטיביות) ואימפולסיביות. סימפטומים אלה עשויים לבוא לידי ביטוי בקשיים לימודיים, חברתיים, התנהגותיים ורגשיים ומהווים מוקד לחץ על התפקוד המשפחתי. ההפרעה, שהינה בעלת מאפיינים תורשתיים, מרכזת תשומת לב רבה בשנים האחרונות ותפוצתה בקרב ילדים על פי מחקרים שונים נעה בין 3%–10%.
מבלי להידרש לוויכוח באשר איזו מבין התפיסות, הביולוגית-אורגנית או הפסיכולוגית-התפתחותית נכונה יותר, אין ספק שגם אם קיים ליקוי נוירולוגי ראשוני המשפיע על התפתחותו הנפשית והחברתית של הילד בעל הלקות, הרי שמערכות היחסים שמתפתחות בין הילד לדמויות ההוריות ולסביבתו הקרובה, ישפיעו באופן משמעותי על חווית הדימוי העצמי, דימוי הגוף ועל יכולתו של הילד לוויסות רגשי ולתפקוד חברתי. ניתן לפיכך לומר שביטוייה של הפרעת הקשב באישיותו ובהתנהגותו של אדם, הם תולדה של השילוב הייחודי בין מרכיבים אורגנים מולדים לבין המפגש עם הסביבה שבכוחה להחמיר ולהעצים את הפגיעה האורגנית הראשונית או לצמצמה. מכאן ההבנה הרווחת שטיפול מיטבי בהפרעת קשב הוא טיפול רב ממדי (טיאנו 2003, עמ' 15) ועשוי לכלול את המרכיבים הבאים:
- טיפול תרופתי בלקות האורגנית-נוירולוגית (בדרך כלל תרופות ממריצות מסוג מתילפנידט – ריטלין)
- פסיכותרפיה (המשלבת טיפול פסיכודינמי וטיפול התנהגותי וקוגניטיבי-התנהגותי, בהתאמה לגילו ולצרכיו של הילד), הנותנת מענה לקשיים ולקונפליקטים רגשיים תוך נפשיים, מסייעת בהגמשה ובשינוי של עמדות ומחשבות מקובעות או לא מותאמות של הילד ביחס לעצמו או לסביבתו ומקנה כלים המסייעים בוויסות עצמי ובהבנת מצבים בין אישיים.
- הדרכת הורים כאשר עסקינן בילדים ובמתבגרים, המסייעת להורים להבין ולעבד את רגשותיהם ותגובותיהם ביחס לילדם ולקשיים מהם הוא סובל וכן מקנה ידע וכלים המסייעים להורים בהצבת גבולות ובהתאמת כללי ההתנהלות במרחב הביתי-משפחתי באופן התורם לוויסות התנהגותו של הילד.
- עבודה בגישה מערכתית-הדרכתית עם צוותי חינוך.
- כמו כן מן הראוי לשקול שילובו של case manager (מנהל מקרה), שיהיה אחראי על תיאום כולל של הטיפול ועל ניהולו, לרבות על עמידה בקשר עם מערכת החינוך, מסגרות חינוך בלתי פורמלי ועם מסגרות נוספות וגורמי מקצוע שונים הבאים במגע עם הילד ומשפחתו.
אבחון הפרעת קשב
לאבחון הפרעת קשב חשיבות רבה בדרך לקביעת טיפול יעיל המותאם לקשיים מהם סובל הילד. בהתאם לחוזר מנכ"ל משרד הבריאות מס' 40/2010 האבחון מתבסס על קריטריונים הקבועים במדריך ה-DSM (ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי) וחייב לכלול את המרכיבים הבאים:
- הערכה קלינית של הילד, כולל: היסטוריה של הילד ומשפחתו, הערכה לפי הקריטריונים של ה- DSM, הערכה של הפרעות אפשריות אחרות, בדיקה קלינית
- שאלוני אבחון להורים ולמורים
- במידת הצורך כלים אבחוניים משלימים כגון: מבחנים ממוחשבים, מבחנים פסיכולוגיים, הערכה קוגניטיבית או פסיכיאטרית וכדומה.
- אם האבחון מתבצע על ידי פסיכולוג, הוא חייב להמליץ על השלמת האבחון בבדיקה רפואית (נוירולוגית או פסיכיאטרית) באמצעות רופא המוסמך לאבחן הפרעות קשב.
את האבחון רשאים לבצע אנשי מקצוע המפורטים להן:
א. רופא בעל ניסיון ומומחיות בטיפול בהפרעת קשב, כולל: נוירולוג, פסיכיאטר, רופא ילדים עם ניסיון של 3 שנים בהתפתחות הילד, או רופא ילדים מומחה שעבר התמחות ורכש ניסיון בהפרעות קשב.
ב. פסיכולוג מומחה שרכש ניסיון באבחון ובטיפול בהפרעת קשב, ובלבד שהפנה את המאובחן לרופא המוסמך לאבחן הפרעת קשב על מנת לברר תחלואה נלוות ולברר את הצורך בטיפול תרופתי.
בשל קיומה של תחלואה נלוות להפרעת קשב, לרבות חפיפה מסוימת בין התסמינים של הפרעת קשב לבין ההפרעות הנלוות השכיחות כגון: לקויות למידה, הפרעת התנהגות, הפרעת מצב רוח, חרדה ועוד, יש חשיבות רבה בביצוע אבחנה מבדלת על מנת לשלול אפשרות לקיומה של הפרעה נוספת (מנור, 2003, עמ' 83). כך לדוגמה ידוע כי דיכאון בילדים יכול "להתחפש" להפרעת קשב, זאת מאחר וביטויו אצל ילדים עשויים לכלול אי שקט פסיכו-מוטורי ורגשי, חוסר ריכוז וכו' (ללא החלקים המוכרים בקרב מבוגרים של התכנסות ואפקט דיכאוני).
השלכות האבחון על חיי הילד ומשפחתו
לתוצאות האבחון יכולות להיות השלכות נרחבות במישורים שונים של חיי הילד ומשפחתו.
פרק ההמלצות- מה ניתן וכדאי לעשות ומתי פונים ל- case manager
בפרק ההמלצות המופיע בסופו של האבחון, אנו עשויים למצוא המלצות מעשיות המופנות לגורמים מקצועיים שונים הבאים במגע עם הילד. ההמלצות יכולות לכלול את המרכיבים באים (כולם או מקצתם):
- המלצה לצוות החינוכי כיצד לעבוד עם הילד בכיתה
- המלצה על התאמות והקלות בבית הספר
- המלצות להתנהלות בבית ובמסגרת החברתית מחוץ לבית הספר
- המלצה על טיפול ומעקב תרופתי
- המלצה על טיפול רגשי לסוגיו או הדרכת הורים
- המלצות על המשך בירור: נוירולוגי, פסיכיאטרי או אצל גורמים נוספים
ההמלצות נותנות בידי ההורים הכוונה ראשונית ומעשית כיצד ניתן לסייע לילד ובעזרת אילו גורמי מקצוע. יחד עם זאת, הצורך הבוער לגבש תכנית טיפול ו"לצאת לדרך", הכרוך לעתים בפנייה למספר אנשי מקצוע בו זמנית (ובפרט במקרים המורכבים, כאשר לצד הפרעת הקשב קיימת תחלואה נלוות או בעיות רגשיות נוספות), עלול לעורר בהורים בלבול ולעתים חוסר אונים. ההורים מוצאים עצמם תוהים ומתקשים להחליט מה לעשות קודם, למי פונים וכיצד יינתן מענה אפקטיבי לקשיים היום יומיים במסגרות החיים השונות בהם נדרש הילד לתפקד (מערכת החינוך, מערכת חברתית, משפחתית ועוד). מניסיוני, בדרך כלל בשלב זה יהיה נכון לרכז את הטיפול בידיו של case manager. מדובר באיש מקצוע בעל ניסיון בטיפול בילדים הסובלים מהפרעת קשב, בהדרכת הורים ובעבודה מערכתית, שילווה את המשפחה מתחילתו ועד סופו של התהליך הטיפולי. תפקידו של case manager, לסייע להורים להגדיר יעדים, לקבוע סדרי עדיפויות וקדימויות בפניה לגורמים מקצועיים, לתאם ולרכז בידיו את המידע המתקבל מהם, להשמיע במידת הצורך את " קולו של הילד" והמשפחה בפני גורמי מקצועיים ומסגרות שונות בהם מתפקד הילד ולאפשר להורים להתוות את התקדמות התהליך הטיפולי ולעקוב אחריו, מתוך ראיית מכלול צרכי הילד והמשפחה בזמן נתון2.
היחסים התוך משפחתיים – בין הילד לבין עצמו ובינו לבין משפחתו
הפניה לאבחון היא נדבך חשוב בדרך ליצירת סדר וקוהרנטיות בתוך כאוס רגשי, תסכול וחוסר תקווה שההורים והילד עשויים למצוא בו את עצמם. יחד עם זאת, מדובר בצעד שמלווה לעתים בקשיים ובלבטים לא פשוטים כלל ועיקר.
מצד אחד, עומד הקושי לקבל ולהפנים את האפשרות שיתכן שהילד שלי סובל מבעיה החוסה תחת ההגדרה של הפרעת קשב, על כל ההשלכות שעשויות להתלוות או להיגזר מהגדרה מעין זו בעיני הילד, המשפחה או הסביבה, כמו למשל, האפשרות שמי מההורים סובל גם הוא מהפרעת קשב (שידועה כבעלת מאפיינים תורשתיים) שהוכחשה או לא אובחנה מעולם. מצד שני, ישנו הצורך הבוער לפנות לגורם אובייקטיבי שיאפשר לילד ולהורים עצמם להבין טוב יותר את הסיבה לקשיים ולקבל כלים והכוונה כיצד להתמודד עימם.
חשוב לזכור, שמלבד ההורים, עסקינן בילד, שהוא הסובל העיקרי והאבחון עשוי להוריד מעל כתפיו נטל כבד (גם אם לא מודע בחלקו) ולהיות צעד ראשון בדרך להקלה משמעותית. באמצעותו, ילמד הילד שיש סיבה אובייקטיבית (לקות נוירולוגית במוח) לקשיים מהם הוא סובל, שאינה תלויה בו ושיש דרכים לעזור לו. קיימים כאמור טיפולים שיסייעו לו בהתמודדות עם הפרעת הקשב (גם אם לא ירפאו את הלקות הנוירולוגית עצמה) ויאפשרו לו לקבל את עצמו ולבוא במגע מותאם ומווסת יותר עם סביבתו.
היבט מערכתי – היחסים בין הילד ומשפחתו למערכת החינוך
האבחון יאפשר להבין את מקור הקשיים של הילד ולהתאים לו במידת האפשר את תכנית הלימודים, הקלות והתאמות במבחנים, שעורי הבית, שיעורי עזר וסיוע מצד גורמים נוספים בתוך בית הספר.
מעבר לכך, עצם הידיעה שהילד סובל מהפרעת קשב (שמקורה כאמור נוירולוגי ואינה בשליטתו), יאפשר לו ולצרכיו הייחודים להיות מובנים יותר ולקבל מענה טוב יותר מהצוות החינוכי. האבחון עשוי גם להעלות על פני השטח את סוגיית הטיפול התרופתי (במקרה שקיימת המלצה של הגורם המאבחן על טיפול תרופתי). לעתים אני פוגש בהורים שמדווחים כי "בלית בררה" הם הסכימו לפעול בהתאם להמלצת הגורם הרפואי ולאפשר לילדם לקבל טיפול תרופתי, הגם שהם מתנגדים לכך. חשוב להזכיר בעניין זה, כפי שקובע חוזר מנכ"ל משרד החינוך – מתן טיפול תרופתי במוסד החינוך (עב/1(ב), 2011), שההחלטה אם להעניק לילד טיפול תרופתי אם לאו, שמורה להורים בלבד ובכפוף להמלצות רפואיות.
זאת ועוד, הורים שנעתרים ללחץ שמופעל עליהם בנוגע ליישום ההמלצות המתייחסות לטיפול התרופתי, עלולים להיכנס למלכוד, שכן מאחר שהם אינם שלמים עם החלטתם, מתלווים לנטילת התרופה תחושת אשמה, כעס ומסרים אמביוולנטיים המועברים לילד, מה שמקשה על ההורים והילד גם יחד לתחזק לאורך זמן את נטילת התרופה (למשל להתמודד בהצלחה עם הופעה אפשרית של תופעות לוואי), וכך יוצא הילד נפסד בטווח הארוך. יתרה מכך, יש מבין ההורים שבשל חשש מהמלצה אפשרית של גורם רפואי מוסמך על טיפול תרופתי לילדם, נמנעים מלגשת לאבחון מלכתחילה ובכך מקשים על קבלת סיוע וטיפול המותאם לצרכי הילד.
נפגשתי עם הורים שהפסיקו טיפול תרופתי בטענה ששמחת החיים של ילדם נעלמה, שהוא הפך "לדיכאוני" עקב נטילת ריטלין. בעניין זה ראוי להבחין בין מצבים שונים במהותם. מחד גיסא, הטיפול התרופתי שמסייע בוויסות רגשי ובמיתון הפעלתנות ומידת ההסחה של הילד, עשוי במקרים מסוימים לחולל שינוי התנהגותי המפחית גם את עוצמת הביטוי הרגשי. שינוי מעין זה יכול להחוות על ידי הסביבה הקרובה כדרמטי בהשוואה לביטוי הרגשי הסוער והעודף ללא השפעתה המווסתת של התרופה, אך אינו מעיד בהכרח כי הילד שרוי בדיכאון. מאידך גיסא, יתכן שקיימת תשתית דיכאונית קודמת, שממוסכת על ידי התסמינים ההתנהגותיים המוחצנים של הפרעת הקשב. רובד דיכאוני ראשוני מעין זה, יכול להתפתח בעטיו של המפגש המורכב והמתסכל לעתים, של ילד בעל מזג סוער עם סביבה המתקשה להכילו (ראה לעיל הדיון בהסבר הפסיכולוגי-התפתחותי להיווצרות הפרעת קשב). במקרה זה, התמתנות תסמיני הפרעת הקשב עקב טיפול תרופתי, תאפשר למרכיב הדיכאוני בנפש להתגלות, להראות ולקבל התייחסות מתאימה במסגרת של טיפול רגשי.
כמטפל רגשי העובד לצד מוסדות חינוך, אני מכיר באפשרות שבמסגרת תהליך הטיפול ויחסי האמון שנרקמים בהדרגה בין המטפל לבין ההורים (במסגרת הדרכת הורים), עשויים ההורים להבשיל לכדי החלטה מושכלת, לאחר ששקלו בדעתם יחד עם המטפל, עם גורם רפואי מוסמך ובמידת הצורך עם גורמי מקצוע נוספים את מכלול ההיבטים הקשורים לנטילת התרופה במקרה הספציפי, לאפשר לילדם לקבל טיפול תרופתי. השילוב של טיפול תרופתי וטיפול רגשי יחד עם הדרכת הורים, תורם בדרך כלל לשיפור בתפקודו הכולל של הילד בביה"ס ולרגיעה ביחסים בתוך התא המשפחתי, על כל המשמעויות הרגשיות החיוביות והמעצימות המתלוות לכך.
בתוך הקליניקה – ביחסים בין המטפל הרגשי לבין הילד
כעת ברצוני להתבונן מקרוב בהשלכות שעשויות להיות לאבחון על מערכת היחסים המתפתחת בין המטפל הרגשי לבין הילד-מטופל ועל התהליך הטיפולי המתחולל בתוך הקליניקה בכללותו.
יתכן שהילד שמגיע לטיפול לא מבין לאשורה את משמעויות האבחון או את הקשר בין האבחון לבין הקשיים מהם הוא סובל, או בין ממצאי האבחון והפנייתו לטיפול. זאת ועוד, יתכן שהילד יודע, אך מכחיש לפי שעה את הקשיים ולפיכך חשיפתו בטיפול למשמעויות האבחון, טרם הבשלת התנאים לכך, עלולה לייצר התנגדות מצדו ולהקשות על יצירת ברית טיפולית.
מכל הסיבות שפרטנו לעיל, ניתן לומר שהאבחון נועד בראש ובראשונה להורי הילד ולגורמים המטפלים. בו בזמן יש לשקול בתבונה וברגישות את חשיפת הילד לתוצאות האבחון בהתאמה לגילו, התפתחותו הרגשית, יכולותיו הקוגניטיביות והתקדמות תהליך הטיפול.
הגם שהעוסקים במחקר ובטיפול בהפרעות קשב, מדגישים את חשיבות הטיפול ההתנהגותי (בשילוב עם טיפול תרופתי) והמערכתי (הדרכת הורים וצוותי חינוך) בטיפול בילדים הסובלים מבעיות קשב (ספקטור 2003, עמ' 239-270, גלעד, 2014, עמ' 19-23), הרי שמן הראוי לדעתי לזכור שילד עם הפרעת קשב סובל בדרך כלל גם מבעיות רגשיות, כאשר הוא מתקשה לשמר ולווסת עצמי אינטגרטיבי (כלומר להכיל הן חלקים חיוביים והן שליליים בנפש ולשמר תחושת ערך עצמי חיובי), נוכח אירועים, חוויות, דחפים וגירויים המציפים את נפשו תדיר (חגי, 2014, עמ' 360). כך למשל, מטופל המקבל טיפול תרופתי ותחת השפעתו חווה עצמו רגוע יותר, מווסת ונוח לרצות את האחר – המבוגר (בדומה אולי, לילד המשהה את העצמי האמתי שלו ומפתח עצמי כוזב במטרה לרצות ולהגשים את התשוקה ההורית [בולס 2009, עמ' 111, ויניקוט 1971, עמ' 26]), נוכח שכאשר פגה השפעת התרופה, ממשיך להתקיים בתוכו מרכז פנימי דחפי, כאוטי ו"ילדי". מאחר שהחלק "הבוגר" והמותאם לנורמות החברתיות, מתפתח בחסות התרופה, עשוי להתפתח מצב שבו חלקי אישיות המתעוררים לחיים לאחר שפגה השפעת התרופה, נותרים לא מפותחים או בלשונו של בולס (2009): "בפינה נידחת של העצמי נותרת ישות תינוקית לא מעובדת שלא הוזמנה למסע" (עמ' 111).
חווית עצמי מפוצל מעין זו, יכולה להעלות במלוא חריפותן שאלות כגון: מי אני באמת? מהי התנהגות אותנטית? וכיצד ניתן להתקיים ולגבש עצמי אינטגרטיבי בתוך מציאות פנימית מרובת קולות, מקוטבת ונעדרת אמצע? מכל האמור לעיל, ניתן לסכם ולומר, שבעוד תסמיני הפרעת הקשב (מוסחות, חוסר שקט ואימפולסיביות) יכולים להיות מטופלים בצורה טובה באמצעות תרופות בשילוב עם אימון התנהגותי וגישה מערכתית, הרי שהמורכבות הרגשית התוך נפשית המתגלה לעתים קרובות בקרב הסובלים מהפרעת קשב והמיילדת בעיות רגשיות כגון: דימוי עצמי נמוך, חרדה, דיכאון ועוד, יצריכו קרוב לוודאי גם טיפול רגשי בגישה פסיכו-דינמית מסורתית (האלוול ורייטי, 1998, עמ' 284). הצורך בטיפול רגשי פרטני בגישה דינמית סביב הבעיות הרגשיות הנלוות להפרעת הקשב, יעלה בדרך כלל כשהילד מגיע לטיפול בוגר יותר ובפרט בגיל ההתבגרות (ספקטור, 2003, עמ' 267-268), או כאשר קיימת לצד הפרעת הקשב הראשונית תחלואה נלוות.
טיפול רגשי פרטני בילד בעל הפרעת קשב, חייב אם כן להיות אינטגרטיבי במהותו על מנת לתת מענה לקשיים הרגשיים וההתנהגותיים גם יחד. טיפול כזה יכול לפיכך לשלב בין מרכיבים ו"שפות" טיפוליות שונות ולנוע על רצף משתנה בין גישה טיפולית מכוונת "תובנה", כדוגמת הטיפול הפסיכו-דינמי מצד אחד לבין גישה טיפולית מכוונת "פעולה" כדוגמת טיפול התנהגותי או קוגניטיבי-התנהגותי מהצד השני, כאשר לצדם מתקיימת הדרכת הורים יחד עם התערבויות פסיכו-חינוכיות מערכתיות (כמו למשל הדרכה במסגרת ביה"ס או במסגרות אחרות שבהם מתפקד הילד), הכול בהתאמה לצרכיו הייחודים של הילד המגיע לטיפול (טיאנו, 2003, עמ' 15) ולהכשרתו והתמחותו של המטפל3.
במסגרת הטיפול הפרטני, אנו מעוניינים ליצור תנאים שיאפשרו לילד "מרחב נשימה", שבתוכו ירגיש מוכל ובטוח לתהות, לשאול שאלות ולהיפגש עם עצמו ועם האחר – המטפל. בדרך כלל הטיפול הרגשי יכלול מרכיב פסיכו-חינוכי, המאפשר לילד להתחיל להבין מהי הפרעת קשב ובכלל זה להתבונן במאפייניה ובביטוייה הייחודיים של ההפרעה בעולמו ובשגרת יומו. בהדרגה הילד מפנים את משמעות היותו בעל הפרעת קשב וכך הוא מבין אולי בפעם הראשונה שיש פשר לקשייו ומוצא הגיון ומובן להתנהגויות שקודם לכן גם הוא וגם הסביבה התקשו להבין ולקבל.
אם עד עכשיו, הפרעת הקשב ניהלה באופן לא מודע את הילד, כאשר מרכז האישיות (האני) מזוהה עמה ומופעל על ידה בדרך כלל באופן לא מודע ובלתי נשלט, מעתה, היכולת המתפתחת לקרוא להפרעת הקשב (ולביטוייה הייחודים בעולמו של הילד) "בשמה המפורש" ולקיים עמה דיאלוג, תסייע לילד להשיב לעצמו בהדרגה את הבקרה והשליטה העצמית שאבדה, תוך כדי רכישת כלים שיסיעו לילד לצמצם את היקף ועוצמת השפעת הפרעת הקשב עליו ועל סביבתו.
בתהליך הטיפולי שתיארנו, ובעזרת מגוון אמצעים שמעמיד הטיפול הרגשי לרשות הילד לביטוי עצמי יצירתי ואוטנטי בתוך מרחב דיאדי אמפטי, בטוח ולא שיפוטי, נרקם לו נרטיב אישי וייחודי, המפגיש בין חלקי עצמי שונים ולעתים מקוטבים בעולמו הנפשי ומבטא את כוחותיו, יכולותיו וקשייו. הילד לומד להכיר את עצמו ורוכש תוך כדי כך כלים להתארגנות ולהתנהלות מווסתת יותר בעולמו הפנימי והבין אישי, לצד השלמה עם עצם קיומה של הפרעת הקשב כחלק בלתי נפרד מזהותו העצמית המתגבשת.
היחסים שבין המטפל הרגשי לבין "קולות" מחוץ לחדר הטיפול
הטיפול הרגשי הפרטני בילדים הסובלים מהפרעת קשב, כרוך בדרך כלל בניהול מערכות יחסים משיקות, בין המטפל לבין ההורים (הדרכת הורים), ובין המטפל לגורמים מקצועיים נוספים הבאים במגע עם הילד (עבודה מערכתית). במפגש עמם נדרש המטפל להדריך, להכיל ולתת מענה לקשיים, לציפיות ולתסכול המצטבר לעתים אצל אלה הבאים במגע יום יומי עם ילד הסובל מבעיות קשב. המפגש עם "הקולות" החיצוניים הוא מורכב ועשוי לחשוף את "הבטן הרכה" של המטפל המוצא עצמו שבוי במארג מורכב של ציפיות, בריתות ושפות טיפוליות שונות, בתוך חדר הטיפול ומחוצה לו. במצב מעין זה, מן הראוי שהמטפל ייתן דעתו באלו רגעים מתעורר צורך להיעזר באבחון כשלוחה של "קול" מקצועי חיצוני לטיפול, עד כמה נוכחות האבחון אכן נדרשת או מורגשת במערכות היחסים השונות והמקבילות שהוא מקיים (מטפל-ילד, מטפל- הורים, מטפל- גורמים מערכתיים ומקצועיים) ומה הוא למד מכך על התהליך הטיפולי, ובכלל זה יחסי העברה / העברה נגדית, בתוך חדר הטיפול ומחוצה לו. כך למשל, היצמדות לאבחון עשויה לשרת מטרות הגנתיות של המטפל שמתקשה לשאת את חוסר הבהירות, העמימות, ההצפה או ההבנה החלקית של קשיי הילד וצרכיו, מה גם שלא תמיד הילד ממהר לשתף פעולה ולהיענות לטיפול. קשיים אלו יכולים להתעצם לפעמים אל מול לחץ של ההורים או ציפיותיהם של גורמים מערכתיים לפתרונות "קסם" מהירים, על חשבון בניית אמון והבשלה הדרגתית של קשר טיפולי שמתנהל בדרך כלל בממד זמן אחר ובקצב שונה "מתקתוק שעון הציפיות" מחוץ לקליניקה. מכאן שבטיפול בילדים עם הפרעת קשב, נודעת חשיבות רבה ליכולתו של המטפל לשאת ולגשר על פערי הקצב, השפות והציפיות, המבחינים בין התהליך הפרטני המתקיים בתוך המכל הטיפולי לבין "הקולות" המהדהדים מחוצה לו.
המטפל מקיים כאמור מערכות יחסים מקבילות, אך נפרדות ושונות, כשהוא נושא עמו את "קולו" וצרכיו של הילד באשר ילך. מחד, בתור case manager הוא יידרש במפגשיו המערכתיים לידע ולבהירות על מנת להגדיר את קשייו של הילד, להדריך, לכוון, לתאם ולסייע במידת הצורך בהתוויית הגבולות והכללים שיאפשרו לילד לתפקד באופן מיטבי במסגרת נתונה (לדוגמה: בבית או בביה"ס). לשם כך ניתן ואף רצוי להסתייע באבחון ובדיווחים המתקבלים מכל הגורמים המקצועיים הבאים במגע עם הילד. מאידך, בקליניקה, כמטפל רגשי המעוניין לקיים סביבה טיפולית אינטימית, מזינה ומגדלת עבור המטופל, יש מקום לגישתו הדינמית של וילפרד ביון, המזכיר לנו לבוא למפגש הטיפולי "ללא זיכרון ותשוקה" (מצוטט אצל סימינגטון, 2000), מתוך הבנה שלעתים דווקא נכונותו של המטפל לא "לדעת" עבור המטופל (בשונה אולי מהקולות "היודעים" האחרים בחייו), תסייע ביצירת ברית טיפולית ותיצור תנאים מתאימים להתפתחות ולעבודה רגשית.
בקליניקה כאמור, מותר להרפות משליטה ומעמדת המטפל "הכול יודע", ללכת קצת "לאיבוד" ביחד עם המטופל, לפני שנעלה יחדיו בחזרה על שביל "האבנים הצהובות". לשם כך, יצטרך המטפל כאמור להכיל "קולות ורעשים" שמבקשים לחדור לקליניקה מבחוץ, או לחילופין "קולות" וספקות המפציעים מבפנים (מתוך הדיאדה הטיפולית), שעה שמושלכת על המטפל במלוא עוצמתה התקווה הנואשת של המטופל, ההורים, או של המערכת החינוכית, שהטיפול יעלים את הקשיים מהר, ירגיע או "ירפא" את הילד. נוכח תקווה זו, המטפל מוצא עצמו בעין הסערה, עוטה את גלימתו הכוזבת של הקוסם מארץ עוץ, וזאת דווקא במקום שבו נדרשת מצדו השתהות, הכלה ובניית קשר מטפל-מטופל שמבוסס על אמון, רפלקציה ונוכחות רגשית מכילה.
המטפל מוזמן כאמור להישאר בקשר עם "הקולות" העולים מבחוץ ומבפנים (והאבחון הוא ללא ספק אחד מאותם "קולות"), קולות המתדפקים על דלתות הקליניקה ומפציעים מבעד "חלונות הנפש" בחפשם אחר אוזן קשבת, כשהם מהדהדים ביתר שאת את קשייו ומצוקתו האובייקטיבית של המטופל והסובבים אותו. בה בשעה, המטפל מבקש ליצור בתוך הקליניקה מרחב מוחזק ובטוח לתהייה ולחיפוש משותף, מכל להפצעת שפה נפשית, להדהוד קולו של הלא מודע הסמוי מן העין, המפלס דרכו להכרה ולמודעות מבעד לחרכי נפשו של המטופל הנגלים בעתם בתוך המפגש הטיפולי. ניסיון מצד המטפל לזרז את התהליך, לחולל שינוי, לפרש וכו' מבלי שנבנו ובשלו התנאים לכך מתוך הקשר הטיפולי, עלול לעורר התנגדות (פרויד, 1926, עמ' 174), להניב "פירות באושים", או "יבול דל" ולא עמיד במבחן הזמן, כאשר המטפל הופך לעוד מבוגר שהילד מבקש לרצות (ובמקביל כדאי שהמטפל יבדוק את מי הוא מבקש לרצות?), מבלי שהתחולל במטופל שינוי פנימי מהותי והבשלה רגשית.
מבעד לחלון האבחון – לפני ולפנים
טיפול רגשי להבנתי, אינו מתיימר לרפא את הפרעת הקשב שהינה הפרעה אורגנית-נוירופסיכולוגית במהותה. הטיפול מטרתו בדרך כלל לגעת במרכיבים ובמבנים רגשיים תוך נפשיים, התנהגותיים ובין אישיים שנלווים להפרעה ומשפיעים על היחסים בין הילד לבין עצמו (וויסות עצמי, דימוי עצמי, דימוי גופני, חוסר בטחון וכו'), ובין הילד לבין סביבתו (תקשורת בין אישית, קושי בקבלת גבולות וסמכות, בידוד ודחייה חברתית וכו'). על המטפל בילד הסובל מהפרעת קשב, לראות את הילד בכוליותו, לצורך כך נדרש המטפל להיות בעל חזון ולהתבונן בילד לפני ולפנים מבעד למסך האבחון. יפים כאן דברי המדרש לפיו: "התורה בוערת לפני האל באותיות אש שחורה על גבי אש לבנה" (שלום, 1976,עמ' 52), כלומר, התורה השלמה היא תמיד שילוב בין הדיו השחורה לבין הדף הלבן שעליו היא נכתבת. כך גם במקרה שלנו, האבחנות הכתובות "שחור על גבי לבן", חשוב שיפלו על עיניים טובות ולב רחב וער לנוכחות "הדף הלבן", בבחינת מרחב האפשרויות האין סופי שהילד יכול לגדול ולהתפתח בו. כלומר, המטפל הרגשי מוזמן לשים לב לתכונות הייחודיות ולפוטנציאל של הילד, על מנת לאפשר לחלקים נוספים המתקיימים בצילה של הפרעת הקשב להיראות, להתפתח ולקבל את מקומם הראוי במרקם חייו ואישיותו וכך הפרעת הקשב תתפוס באופן יחסי מקום קטן יותר.
ניתן לדמות את עולמו של הילד בצורת תרשים גרפי, שבו מופיע ריבוע ובתוכו עיגולים קטנים המייצגים היבטים שונים של אישיותו ומרכיבי חייו. עיגול אחד יסמל את הפרעת הקשב וליקויים ואבחנות נוספות, אך לצדם עשויים להתקיים עיגולים נוספים כגון: ספורטאי, אמן, חובב טיולים, חבר טוב, מנהיג ועוד, בהתאם לאישיותו הייחודית של כל ילד. בתוך הריבוע מחוץ לעיגולים ירשמו מאפיינים בין-אישיים של הילד ומאפיינים של סביבתו שיכולים לתמוך או להקשות עליו, כגון: קשר עם ההורים, קשר משמעותי עםמחנך או עם מאמן, ילד חברותי, פעיל בקבוצת ספורט וכו' (Broun, 2005, p.198). תיאור מעין זה בא להמחיש לילד, שהפרעת הקשב היא רק מרכיב אחד מני רבים במעגלי חייו ושלצד הקשיים והאתגרים שהיא מציבה בפניו, קיימים גם משאבים ופוטנציאל הניתן למימוש. השיקוף חשוב לא רק עבור הילד, אלא גם עבור משפחתו, אנשי מקצוע נוספים הבאים עמו במגע ובכלל זה עבור המטפל עצמו, שכן כל אחד מהמשאבים הנ"ל יכול לשמש כחלון דרכו יתאפשר לילד להתבונן ולהיפגש עם מכלול עצמותו וכוחותיו, והשלם כידוע גדול ומשמעותי יותר מכל אחד מחלקיו. במובן זה, היכולת לראות מבעד לאבחון (מבלי להתעלם ממנו כמובן) היא בעיני נקודת מפתח בהצלחת התהליך הטיפולי בכללותו, כלומר ביכולתנו להעצים את הילד, לסייע לו לקבל את עצמו ולחולל שינוי בר קיימא.
סיכום
כשאני מנסה לחוש ולהבין את החוויה הקיומית של ילד בעל הפרעת קשב, אני רואה לנגד עיני ילד הפוגש בגופו ובנפשו את חיוּת העולם על ריבוא גירוייו ומגיב בדרך כלל באופן הישיר, חסר העכבות והאותנטי ביותר, בעודו מטלטל בפנימיותו בין מצבי עצמי מקוטבים ומפוצלים. בפרפראזה על דברי ג'ורג' אליוט (מתוך "מידלמארץ'" המצוטט בפתיח), הם נעים ונדים בין תחושה חריפה ביותר של חיי אנוש ("כאילו שמעו את העשב הצומח ואת לבו של הסנאי פועם"), לבין מיסוך וקהות החושים, תולדת ריבוא הגירויים המסיחים את הנפש העירומה ונטולת ההגנות, או בעטיה של "רפידת הריטלין" המאלחשת ומגוננת מפני הגעש והרעש, החיצוני והפנימי גם יחד, המציף את נפשם הסוערת ומאפשרת להם לתפקד ולהתפתח עם פחות הפרעות והסחות במסגרות השונות שמתווים החיים עבורם.
הטיפול בילד הסובל מהפרעת קשב, כרוך בדרך כלל בעבודה אינטגרטיבית של צוות רב מקצועי וידרוש מהמטפל הרגשי (שמתפקד גם כ-case manager) לגלות גמישות, לחבוש מספר "כובעים" ולדבר מספר "שפות" במקביל, כשהוא מקפיד לשמור על גבולות מובחנים ומוגנים של המכל והמערך הפרטני שבו מתקיים הטיפול הרגשי בילד. במסגרת הטיפול הרגשי, על המטפל לסגל לעצמו גישה יצירתית וראייה רב ממדית, כזו המתמקדת ב"כאן ועכשיו" של חיי המטופל, תוך כדי נתינת מקום ונראות לקולות ולאיכויות שונות ולעתים סותרות המתקיימות בנפשו. בו בזמן הטיפול צריך להושיט יד אל מציאות אפשרית המורכבת מפוטנציאלים ברי מימוש ולפלס לעברם דרך יחד עם המטופל. כך בהדרגה תתגבש תחושת עצמיות אינטגרטיבית ויתאפשר לחלקים נוספים ומשמעותיים מעולמו הפנימי של המטופל, חלקים שחיו עד כה בצילה של ההפרעה, לקבל תשומת לב ונראות ולהפוך למשמעותיים ולנוכחים בחייו.
המטפל בילדים עם הפרעת קשב נקרא לסייע למטופליו לשאת את המשא הכבד שבורכו בו, ללמוד את האופוס של הפיכת "הפרימה מטריה" (החומר הראשוני והכאוטי כהגדרת האלכימאים בימי הביניים) לזהב הנפש המוכללת היודעת את עצמה, בעודם עמלים והופכים את "ההפרעה" למתנה המבורכת שיועדה להיות (to be gifted), בבחינת "מעז יצא מתוק" (שופטים יד, יד). ברוח זו מספר התסריטאי ויוצר הקולנוע המוכשר חניף קוריישי, על הפרעת הקשב שלו ותרומתה ליצירתו:
"יש בהסחות הדעת שלנו יותר ממה שחשבנו שאנחנו יודעים... יש הפרעות שכדאי לחוות אם הן יוצרות חלל למשהו לפעול בקרקע הפורייה של התת מודע... יש הסחות דעת מועילות ביותר, הן יכולות אפילו להוביל לתובנותאינפורמטיביות ורב-שכבתיות לא פחות מחלומות... זה יפעל [אם האדם] מתקשר עם עצמו ככל הניתן, אם הוא נמצא בצד שלו עצמו, מטפל בעצמו ביצירתיות, אמן של חייו שלו." (קוריישי, 2012).
- פרסומת -
מעניין שתובנתו העצמית של קוריישי, תואמת ממצאים מחקריים המגלים דימיון בין מבנה המוח של מי שאובחנו כלוקים בהפרעת קשב לבין אנשים בעלי יצירתיות גבוהה, כאשר אותו מנגנון מוחי נתפס במקרא הראשון כ"פגם נוירולוגי" האחראי להסחת של בעלי הפרעת קשב, ובמקרה השני כמאפשר העלאת מחשבות ספונטניות ולא מצונזרות התורמות לחשיבה יצירתית (בונשטיין, 2005, עמ' 131).
אין לי ספק שאבחון דבר קיומה של הפרעת קשב, הוא צעד ראשוני חשוב, שיכול לסייע בהתנעת תהליך הטיפול, הכוונתו והוצאתו מהכוח אל הפועל, אך לא פחות חשובה מכך היא יכולתו של המטפל לראות מבעדו את הילד בכוליותו, לבא למפגש הטיפולי כדברי ביון " ללא זיכרון ותשוקה", לפתוח "צוהר" לנפשו של המטופל, לראות מעבר שורות האבחון וביניהן את "הדף הלבן" והמאיר, את הפוטנציאל היצירתי הממתין למימוש. ואולם, גם בכך לא מתמצית עבודת המטפל, שכן בטיפול בילדים עם הפרעת קשב יש חשיבות רבה בקיום הדרכת הורים, בעבודה מערכתית וביכולתו של המטפל לדבר ולכבד את "השפות השונות", בעודו מקפיד לשאת באמתחתו את "קולו" של הילד באשר ילך. כך, באמצעות עבודה אינטגרטיבית (שילוב זרועות של כל המסגרות והגורמים הבאים במגע עם הילד), השזורה "משפות שונות" אך מהדהדת בהרמוניה קולית אחת התואמת את צרכיו ההתפתחותיים של הילד הסובל מהפרעת קשב, נוצרים התנאים המיטביים להצלחת התהליך הטיפולי.
הערות
- השימוש בלשון זכר במאמר זה (כגון השימוש במונחים: "ילד", "מטופל", "מטפל" וכו'), נעשה מטעמי נוחות בלבד.
- בהמשך הרשימה, כאשר נתייחס למטפל הרגשי, כוונתי למטפל רגשי שמשמש גם בתפקיד של case manager.
- זיו ביימן וגולן שחר (2014), מציינות שפסיכותרפיה אינטגרטיבית היא הגישה הנפוצה ביותר כיום בארה"ב בקרב מטפלים רגשיים וכן מצטטות מחקרים הטוענים כי טיפול רגשי אופטימלי צריך לכלול שילוב בין גישות מכוונות פעולה (כדוגמת הטיפול הקוגניטיבי–התנהגותי) לבין גישות מכוונות תובנה (כדוגמת הטיפול הדינמי). כמו כן, כאשר משלבים גישות, הטיפול יעיל יותר כאשר מיישמים תחילה עקרונות פסיכודינמיים ואחר כך כלים התנהגותיים (עמ' 159-158). יתר על כן, מקובלת עלי גישתה של אפק (2014), הטוענת שגם כאשר מתבצעת עבודה טיפולית בגישה קוגניטיבית- התנהגותית, היא יכולה להתבצע "בחסות ההבנה הדינמית".
מקורות
אפק, א. (2014). יתרונות הטיפול הדינמי מול טיפולים ממוקדי סימפטום. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ביום שני 28 יולי 2014 מאתר פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/a....asp?id=3120
אליוט, ג'ורג'. (1985). מידלמארץ'. תל-אביב: הוצאת דביר.
בולאס, כ. (2009). היסטריה, תל-אביב: הוצאת תולעת ספרים.
בונשטיין, א. (2005). בין הסתגלות להפרעה: נקודת מבט אבולוציונית על הפרעת קשב והריכוז. נפש רבעון לפסיכולוגיה, לטיפול ולטיפוח רגשי וחינוך יצירתי, בעריכת אדיר כהן, גליון 21-22 ספטמבר 2005.
גלעד, ש. (2014). ADHD מדריך כיס לפסיכולוג. [גרסה אלקטרונית] מאתר פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/a....asp?id=3106
האלוול, א.מ. ורייטי, ג'.ג'. (1998). מריטת עצבים (הפרעת קשב ADD). הוצאת אור עם.
ויניקוט, ד.ו. (1971). משחק ומציאות. ת"א: עם עובד.
זיו, ביימן, ש. שחר, ג. (2014) מהי פסיכותרפיה אינטגרטיבית? שיחות כ"ח, חוב' מס' 2 עמ' 156-163.
חגי, ע. וחגי י. (2014). יש לי ילד אחר. על הורות לילדים לקויי למידה, קשב וריכוז מילדות ועד בגרות. בן שמן: הוצאת מודן.
חסון רוזנשטיין, מ. (2014) הפרעת קשב והשפעתה על התפתחות האישיות, [גרסה אלקטרונית]. נדלה ביום שני 28 יולי 2014, מאתר פסיכולוגיה עברית: http://www.hebpsy.net/a....asp?id=3073
טיאנו, ש. (2003). מבוא: מהי הפרעת קשב וריכוז. בתוך: לחיות עם הפרעת קשב וריכוז. מנור, א. וטיאנו, ש. (עורכים). תל אביב: הוצאת דיונון.
יגאל, י. (2014). מציאות נפשית – תמונה שנייה: הקשר הראשוני, במה פתוחה פרק 13, (גרסה אלקטרונית) נדלה מהאתר של ד"ר יואב יגאל: http://www.yoav-yigael.co.il/
מנור, א. (2003). התחלואה הנלווית להפרעת קשב וריכוז. בתוך: לחיות עם הפרעת קשב וריכוז. מנור, א. וטיאנו, ש. (עורכים). תל אביב: הוצאת דיונון.
משרד הבריאות, מנהל רפואה (2010). אמות מידה לאבחון הפרעת קשב וריכוז בילדים מתבגרים ומבוגרים, חוזר מספר 40/2010.
משרד החינוך חוזרי מנכ"ל (2011) 2.2-74 מתן טיפול תרופתי במוסד החינוך, עב/1(ב), ב' באלול התשע"א ספטמבר 2011.
סימנגטון,ג. וסימינגטון , נ. (2000). החשיבה הקלינית של וילפרד ביון. תל אביב: תולעת ספרים.
ספקטור, ד. (2003). טיפול התנהגותי והדרכת הורים. בתוך לחיות עם הפרעת קשב וריכוז. מנור, א. וטיאנו, ש. (עורכים). תל אביב: הוצאת דיונון.
פרויד, ז. (1926). "לשאלת האנליזה בידי מי שאינם רופאים: שיחות עם אדם נטול פניות". בתוך: הטיפול הפסיכואנליטי. (תרגום: ע. רולניק). תל-אביב: עם עובד, 2002.
קוריישי, ח. (2012). אל תפריעו להפרעות הקשב שלי, פורסם בניו-יורק טיימס במקור ותורגם ופורסם בעתון הארץ ע"י אסף רונאל ביום 10.3.2012
שלום, ג. (1976). פרקי יסוד בהבנת הקבלה וסמליה. ירושלים: מוסד ביאליק.
שני, מ. (2014). הילד שמסרב לדעת, על התשוקה לידיעה וידיעת התשוקה. שיחות כ"ח, חוב' מס' 3, עמ' 253-259.
Broun, T.E.(2005), Attention Deficit Disorder .The Unfocused Mind in Children and dults. New Haven Yale University Press, U.S.A
Stern, D. N.(1985), The Interpersonal World of the Infant, U.S.A
Kohut, H. (1971),The Analaysis of the Self, University of Chicago Press 2009, U.S.A
