מי מתאים (או לא מתאים) לטיפול בחשיפה ממושכת
תנאים להתמודדות ישירה עם חרדה, אי ודאות וזיכרונות קשים
מאת יורם צ. צדיק
הימנעויות הן התנהגויות שעוזרות לאדם לחסוך מעצמו התמודדות עם חרדה, עם חוסר ודאות, או זיכרונות קשים. אולם בעוד שהימנעויות יעילות במניעת חרדה בטווח הקצר, הן מביאות לצמצום רב של החיים ולהנצחת ההפרעות בטווח הארוך. הימנעויות הן אלמנט מרכזי בהפרעות פאניקה, במצבים פוסט-טראומטיים ובהפרעות אובססיביות-קומפולסיביות. בשנים האחרונות ניתנה תשומת לב גם להימנעויות בהפרעות דיכאוניות.
חלק חשוב בטיפול קוגניטיבי התנהגותי בהפרעות המאופיינות בהימנעויות הוא הטיפול באמצעות חשיפה, הכולל התמודדות ישירה של המטופל עם חרדה, עם אי ודאות, או עם זיכרונות קשים וטראומטיים. לשם כך נדרשת מהמטופל מוטיבציה גבוהה לשינוי, יכולת התמודדות ושיתוף פעולה.
הנחיות לטיפול ב"חשיפה ממושכת" (Prolonged Exposure) (Foa et al., 1999) ולטיפול בעיבוד קוגניטיבי (Cognitive Processing Therapy) (Resick et al., 2002) מציינות קונטרה-אינדיקציות לטיפול בחשיפה - מצבים שבהם יש להימנע מסוג זה של טיפול: פסיכוזה חריפה, מצבים דיסוציאטיביים וסכנת אובדנות; אין לטפל בטיפול בחשיפה כאשר האדם נתון במצב המסכן חיים, או שהוא מסוכן לאחרים או לעצמו. גם הפרעה דיכאונית מג'ורית ברמה חמורה מהווה קונטרה אינדיקציה לטיפול בחשיפה, אך מצב דיכאוני מג'ורי שאינו חמור, השכיח במטופלים רבים במקביל להפרעה פוסט-טראומטית או במקביל להפרעות חרדה אחרות, איננו מהווה קונטרה-אינדיקציה כזאת.
האם המטופל מתאים לטיפול בחשיפה
לפני הפנייה של מטפל לבחירה בחשיפה, עליו לבצע הערכה ולבחון האם המטופל מתאים לטיפול בחשיפה, כלומר האם הוא מסוגל לעמוד במשימות חשיפה, והאם יש לו מוטיבציה לכך. אם המטופל אינו מתאים לטיפול, או שעדיין אינו מוכן לכך, קיים סיכוי רב שלא ישתף פעולה עם משימות חשיפה שיוצעו לו. בתום תהליך ההערכה ייתכן שיימצא כי המטופל איננו מתאים לטיפול בחשיפה, וכתוצאה מכך עלולים המטפל והמטופל להסיק שטיפול קוגניטיבי-התנהגותי איננו מתאים, בעוד שהמסקנה הנכונה היא שהמטופל נמצא בשלב מוקדם מדי לטיפול בחשיפה, ויש לעבוד איתו ולהביא אותו למצב שבו יהיה מסוגל ואף ירצה להתמודד עם משימות של חשיפה.
שאלת הבחירה בטיפול בחשיפה היא אם כן במידה רבה שאלה של עיתוי. בהפרעות פוסט טראומטיות למשל, היכולת לעמוד בהתמודדות ישירה עם חרדה ועם זיכרונות קשים כתוצאה ממשימות החשיפה מושפעת מהשלב שבו האדם נמצא בהתמודדות עם הטראומה. כותבת ג'ודית הרמן בספרה "טראומה והחלמה":
"אף על-פי שהשגיאה התרפויטית השכיחה ביותר היא הימנעות מחקירת החומר הטראומטי, השגיאה השנייה בשכיחותה היא, קרוב לוודאי, עיסוק מוקדם מדי, או חפוז, בעבודת החקירה, בלי מתן תשומת לב מספקת למשימות של כינון הביטחון והבטחת הברית הטיפולית" (הרמן, 1995, עמ' 209)
בהקשר זה מסביר ג'ון ברייר שחלק מהאנשים שעברו חוויה טראומטית חווים את מנגנוני ההגנה ההימנעותיים כתגובות הדרושות להישרדותם (Briere, 2002). לדבריו, ניסיונות נלהבים מדי של מטפל להסיר את "ההתנגדות", "ההכחשה" או "הסימפטומים הדיסוציאטיביים" עלולים להיתפס כאיום לשיווי המשקל הפנימי של המטופל. בשל כך המטפל צריך לנהל את התהליך הטיפולי בזהירות כדי לא להפחיד את המטופל ולהמם אותו, מה שעלול להביא לתגובות הימנעויות נוספות.
ברייר טבע את המושג "החלון הטיפולי" (therapeutic window), המתייחס למצב שבו הטיפול הוא אפקטיבי, הנמצא בין מצב של חשיפה מהממת ומפחידה מצד אחד, לבין מצב של הימנעות מוגזמת מצד שני. ב"פגיעה מתחת" לחלון הטיפולי (מה שברייר מכנה undershoot) ההתערבויות מאופיינות בהימנעות מלאה ועקבית מנגיעה בחומר הטראומטי, והתמקדות בעיקר בתמיכה במטופל, בעוד שהמטופל היה יכול לעמוד בחשיפה ובעיבוד החומר הטראומטי. התערבויות כאלה אינן מסוכנות, אך לדעת ברייר יש בהן משום בזבוז זמן ומשאבים, כאשר הטיפול יכול לעסוק בהתערבויות אפקטיביות יותר (Briere, 1996).
ב"פגיעה מעל" לחלון הטיפולי (מה שברייר מכנה overshoot) יש עוצמה גבוהה מדי של חשיפה, או התערבויות מהירות מדי, שאינן מאפשרות למטופל להסתגל ולעבד את החומר שכבר נחשף, לפני שפונים לעסוק בחומר טראומטי נוסף. מצב כזה יכול להביא לתגובות הימנעות של המטופל, בניסיון לעצור את הקצב והעוצמה של החשיפה. תגובות אלה עלולות להיתפס על-ידי המטפל כ"התנגדויות", למרות שניתן לראות אותן כתגובות מגנות של המטופל, לעתים גם נגד טעויות טיפוליות.
לדעת ברייר, טיפול יעיל ומועיל מספק מספיק ביטחון והכלה, כך שהמטופל לא יזדקק לאסטרטגיות של הימנעות (Briere, 2002). לדבריו, על המטפל לעמול קשה כדי לבנות את מסגרת הטיפול כך שהמטופל יחוש בה טיפוח טיפולי ותמיכה.
אחרים מדגישים התייחסות לשלבים שונים בהחלמה, ולצורך להשיג ביטחון והתייצבות לפני הטיפול בחשיפה: הרמן (1995) תיארה שלושה שלבים בתהליך ההחלמה: (1) ביטחון (safety),י(2) זיכרון ואבל (remembrance), ו-(3) קשר מחדש (reconnection); פייר ז'אנה פיתח את גישת השלבים (Phase oriented), שהשפיעה רבות על הטיפול במצבים פוסט-טראומטיים, ויושמה גם לטיפולים בהפרעות אחרות הדורשות חשיפה (Van der Hart, Brown & Van der Kolk, 1989). שלושת השלבים שהוא הגדיר הם (1) התייצבות (stabilization) והנמכת סימפטומים, (2) חשיפה ושינוי של זיכרונות טראומטיים, ו-(3) אינטגרציה. מודלים דומים פותחו על ידי צ'ו עבור טיפול ב הפרעת זהות דיסוציאטיבית (Chu, 2005) ועל ידי קורטיס וואן דר הארט עבור טיפול בטראומה מורכבת (Courtis 1999, 2004; Steele, Van der Hart & Nijenhuis, 2005).
בעקבות ואן דר הארט תאר דני ברום את המודל התלת-שלבי לטיפול בטראומה (ברום ואגסי, 2009): (1) שלב ההתייצבות – הכולל התייצבות סימפטומטית, חברתית ותרופתית, למידת טכניקות לויסות העוררות, וביסוס היחסים הטיפוליים כמקום בטוח; (2) שלב העיבוד – הכולל חשיפה לנושאים מעוררי חרדה באמצעות חשיפה בדמיון וחשיפה במציאות (in vivo); ו-(3) שלב האינטגרציה – הכולל עבודה קוגניטיבית על הקוגניציות הלא-אדפטיביות, שלא השתנו בשלב העיבוד.
מכל האמור לעיל עולה שכדי שהאדם יוכל להתמודד עם החרדה, לעבד פחדים, חרדות וזיכרונות טראומטיים עליו להגיע תחילה למצב של התייצבות. התייצבות פירושה מצב יציב של הסימפטומים ושל תופעות לוואי, וטיפול תרופתי יציב, שאיננו משתנה שוב ושוב.
לעתים, גם טיפול תרופתי מסיבי אינו מביא לשיפור רב בסימפטומים. כאשר רמת הסימפטומטולוגיה נשארת גבוהה, קשה להגיע להשתלבות בעבודה, בלמידה ובחברה. השאיפה במצב זה היא להביא את המטופל לתפקוד תקין ולעזור לו לחזור לשגרה ולהשתלב שוב במעגלי החיים השונים. לפיכך יש להתמקד תחילה בשיפור התפקוד היומיומי. הכוונה היא לפעולות בסיסיות כמו שינה, קימה, היגיינה אישית ואכילה.
נושא חשוב נוסף התורם להשגת ההתייצבות הוא קיומה של מערכת תמיכה. יש לאתר ולחזק את מערכת התמיכה הטבעית של המטופל (מעבר למערכת מטפל-מטופל), הכוללת בדרך כלל משפחה וחברים. גם גורמי רווחה ובריאות מהווים חלק ממערכת התמיכה. גם טיפול תמיכתי-יעוצי (supportive counseling) עשוי לסייע להשגת התייצבות.
בנוסף לכל אלה, בשלב ההתייצבות יש לחזק את כוחות האגו בעזרת טיפול קוגניטיבי התנהגותי. אחת הדרכים המרכזיות לחיזוק כוחות האגו היא באמצעות מתן מידע למטופל על מצבו, נירמול ומתן לגיטימציה למצבו. על כך כותבת הרמן, בהקשר של טיפול במצבים פוסט-טראומטיים (על אף שדבריה נכונים לכל המצבים הנפשיים המתוארים במאמר זה):
"אם התרפיסט סבור שהמטופל סובל מתסמונת טראומטית, עליו לשתף את המטופל במידע זה במלואו. ידיעה היא כוח. עצם ידיעת השם האמיתי של המצב מביאה עמה רווחה. המטופל [...] מגלה שאין הוא לבד; אחרים סבלו סבל דומה לשלו. הוא גם מגלה שאין הוא מטורף; התסמונות הטראומטיות הן תגובות אנושיות נורמליות על מצבים קיצוניים. ולבסוף, הוא מגלה שלא נגזר עליו לשאת את מצבו לנצח; הוא יכול לצפות להחלמה, כפי שאחרים החלימו" (הרמן, 1995, עמ' 191).
חלק ממתן המידע הוא הסבר על שיטות הטיפול, יעילותן, והחשיבות לפנות לטיפול. המטפל מבטא את הערכתו למטופל על האומץ לפנות לעזרה כפי שכותבת הרמן: "פעמים רבות נחוץ שהתרפיסט יגדיר את קבלת העזרה כמעשה של אומץ-לב. הכרת האדם במצבו כהווייתו ונקיטת צעדים לשנותו מעידות על כוח, ולא על חולשה; על יוזמה ולא על סבילות." (הרמן, 1995, עמ' 193)
ניתן לתרום לחיזוק האגו גם על ידי לימוד טכניקות הרפיה, דמיון מודרך והרגעה עצמית שמקלות על התמודדות עם מצבי חרדה. המטופל מונחה להתחבר לכוחותיו ולעסוק בפעילויות מרגיעות, מהנות ונעימות המייצרות תחושות טובות. נושא חשוב נוסף שהוא הכרחי להתקדמות בטיפול ולהחלמה, הוא קיומו של קשר טיפולי טוב ובטוח בין המטפל למטופל, בו המטופל מכיר את המטפל וסומך עליו. ההגדרה של מטרות הטיפול והדרכים להשגתן צריכים להיות מוסכמים על המטפל והמטופל, כחלק מכיבוד האוטונומיה של המטופל על ידי המטפל. המטפל עוזר למטופל להתמודד עם נושאים קשים (ועם משימות של חשיפה), לאחר שהמטופל נתן את הסכמתו לכך, מתוך הבנה שבלעדי התמודדות זו לא תהיה התקדמות בטיפול.
שלב ההתייצבות ויצירת בסיס בטוח הוא קריטי להצלחת הטיפול, ובלעדיהן קשה להתמודד עם החרדה או לעבד טראומה. לעתים הטיפול יעסוק רק בהשגתן במשך תקופה ארוכה. לעתים, כבר במהלך ביסוס ההתייצבות, מתחיל להתרחש ולהתפתח תהליך העיבוד של חוויות קשות.
שיטת Seeking Safety
ליסה נשביץ פיתחה שיטת טיפול קוגניטיבי התנהגותי בשם Seeking Safety לאנשים הסובלים מהפרעה כפולה: הפרעה פוסט-טראומטית יחד עם התמכרות לסמים או התמכרות לאלכוהול (Najavits 2002, 2003). שיטה מתמקדת בהשגת תחושת ביטחון (safety), שעבור מטופלים מסוימים היא משימה טיפולית עצומה. הטיפול של seeking safety כולו מקביל לשלב ההתייצבות.
כחלק מהשגת המטרה המרכזית – השגת תחושת ביטחון, המטפל בשיטה זו מנסה לעזור למטופל להפסיק את ההתמכרות (השגת ביטחון מפני ההתמכרות), להקטין יחסים בין-אישיים מסוכנים, להקטין התנהגות של פגיעה עצמית כולל ניסיונות אובדניים, ולסייע בהשגת שליטה על סימפטומים חריפים. עיסוק בעיבוד הטראומה נתפס כ"לא בטוח" עבור המטופלים, כל עוד לא הפסיקו את השימוש בסמים או באלכוהול, וכל עוד תפקודם חלש.
הטיפול בגישת seeking safety תוכנן בתחילה כטיפול התנהגותי קוגניטיבי, אך בהמשך הורחב גם לנושאים בין-אישיים והחל לכלול מאפיינים של ניהול מקרה (case management). הטיפול כולל 25 מפגשים, כאשר כל מפגש מוקדש לנושא אחד, תוך התייחסות להיבטים של ניהול המקרה. 25 הנושאים מתחלקים כמעט שווה בשווה בין התחום הקוגניטיבי, ההתנהגותי והבין-אישי. כל אחד מהם מתייחס ללמידת דרך להתמודדות בטוחה (safe coping skill) שתעזור למטופל להשיג בטחון מפני ה-PTSD וההתמכרות. בלמידה של המיומנויות החדשות נעשה שימוש בתרגול בחשיבה בקול רם ובמשחק תפקידים (role playing). בין מפגש למפגש המטופל מקבל על עצמו משימה ומתחייב לעשות צעד ספציפי חיובי אחד שיקדם אותו ואת תפקודו.
דוגמאות לנושאים בתחום ההתנהגותי:
- לדאוג לבריאותך הגופנית
- ללמוד לפנק את עצמך
- להילחם בטריגרים (גירויים המעוררים את הסימפטומים)
- ללמוד לעמוד בהבטחות לעצמך ולאחרים
דוגמאות לנושאים בתחום הקוגניטיבי:
- להבין את ההפרעה והרציונל לטיפול (psycho-education).
- ללמוד לחוש חמלה כלפי עצמך
- ללמוד להבחין בין מחשבה לרגש
- לבצע משימות לאינטגרציה של ה-self
דוגמאות לנושאים בתחום הבין-אישי:
- ללמוד לבקש עזרה
- לזהות משאבים בקהילה
- ללמוד להתנהג בתקיפות ובאסרטיביות (בניגוד לתוקפנות וכניעה)
שיטת Stress Inoculation Training
שיטה נוספת שיכולה לסייע בהתייצבות היא ה-Stress Inoculation Training (חיסון מִלחץ), המתמקדת בהקניית מיומנויות ובתרגולן לאחר תהליך הערכה ואבחון (Meichenbaum, 1996). המיומנויות נבחרות על פי גורמי הלחץ שאיתם צריך המטופל להתמודד. בעזרת משחק תפקידים (role playing), המטופל מתאמן במיומנויות במסגרת המפגשים, ובהדרגה הוא מתחיל לנסות וליישם אותן גם מחוץ לחדר הטיפול. המיומנויות הנרכשות כוללות שיטות לשליטה על רגשות (emotional self-regulation), שיטות להרגעה-עצמית, אימון בהרפיה, אימון בפתרון בעיות ובמיומנויות תקשורת בין-אישית. על ידי שינוים סביבתיים ניתן למנוע חלק מהגורמים הלוחצים, וזאת באמצעות עבודה עם "אחרים משמעותיים" בחיי המטופל.
שיטת ה-stress inoculation training כוללת גם תהליכים של מניעת התדרדרות (relapse prevention) שכוללים זיהוי מצבים בעלי סיכון גבוה (high-risk situations), זיהוי סימני אזהרה, ודרכים להתמודד עם מעידות. בשלב מתקדם יותר של העבודה, פגישות חיזוק (booster) ומעקב נקבעות מראש עם המטופל.
*
לאחר שהושגה התייצבות, האדם צריך לוותר במידה מסוימת על הנוחות והביטחון שיש במצב המוכר והבעייתי ולהיכנס להתמודדות עם חרדה, עם אי ודאות, או עם זיכרונות קשים וטראומטיים.
שלב זה, שהוא השלב השני בטיפול, דורש התגייסות של המטופל ונכונות לעמידה מול קשיים. בניגוד לתקופות החיים הקרובות להופעת ההפרעה, בהם לעתים למטופל יש תקווה להחלמה ספונטנית ("אולי אתעורר מחר בבוקר ואגלה שכל הבעיות נעלמו"), מבין המטופל כעת שכדי להחלים, או כדי לשפר את מצבו ולהרגיש טוב יותר, הוא חייב לגייס כוחות ולבצע את המשימות הנדרשות בטיפול. הבנה זו מגבירה את הסיכויים שהמטופל יתמיד בטיפול, ישקיע במשימות המוטלות במסגרתו, דבר המעלה את הסיכוי להחלמה.
מקורות
ברום ד., אגסי ג., טיפול בהפרעה פוסט טראומטית עקב אירוע חד פעמי. הרצוג המרכז הישראלי לטיפול בפסיכו-טראומה, 2009
הרמן ג'ודית , טראומה והחלמה ,ספרית אופקים, הוצאת "עם עובד",1995.
Briere J., Therapy for adults molested as children. Second Edition, expanded and revised, New York, Springer Publishing CO., 1996.
Briere J., Treating adult survivors of severe childhood abuse and neglect: Further development of an integrative model. In: Myers J.E.B et al (eds.) The APSAC Handbook on Child Maltreatment . Newbury Park, CA, Sage Publication 2002.
Chu J.A., Guidelines for Treating Dissociative Identity Disorder in Adults (2005) – International Society for Study of Dissociation. Journal of Trauma & Dissociation, 2005, 6 (4), 69-100.
Courtis C.A., Complex Trauma, Complex Reactions: Assessment and Treatment. Psychotherapy: Theory, Research. Practice, Training, 2004, 41(4), 412-425.
Courtis C.A., Recollections of Sexual Abuse: Treatment Principles and Guidelines. New York, Norton, 1999.
Foa E.B., Dancu C.V., Hembree E.A., Jaycox L.H., Meadows E.A. & Street GP., A comparison of exposure therapy, stress inoculation training, and their combination for reducing posttraumatic stress disorder in female assault victims. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 1999, 67(2):194-200.
Meichenbaum D., Stress Inoculation Training for Coping with Stressors. The Clinical Psychlogist, 1996, 49,4-7.
Najavits L., "Seeking Safety" – Therapy for Trauma and Substance Abuse. Correction Today, Oct 2002, 136-141.
Najavits L., Seeking Safety – A New Psychotherapy for Posttraumatic Stress Disorder and and Substance Abuse. In: Ouimelle P. & Brown P.J., (eds.) Trauma and Substance Abuse. Washington D.C., American Psychological Association, 2003, Chap. 8, pp 147-169.
Resick PA, Nishith P, Weaver TL, Astin MC, Feuer CA., A comparison of cognitive-processing therapy with prolonged exposure and a waiting condition for the treatment of chronic posttraumatic stress disorder in female rape victims. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 2002, 70(4):867-79.
Steele K., Van der Hart O. & Nijenhuis E.R.S., Phase-Oriented Dissociation in Complex Traumatization: Overcoming Trauma-related Phobias. Journal of Trauma & Dissociation, 2005, 6 (3), 11-53.
Van der Hart O., Brown P. & Van der Kolk B.A., Pierre Janet's Treatment of Post-Traumatic Stress. Journal of Traumatic Stress, 1989, 2, 1-11.
