הסידרה הקלינית מס' 2:
ד"ר ניצה ירום | 26/3/2012 | הרשמו כמנויים
המטופל שקשה להגיע אליו :
* הסידרה הקלינית, שבה פתחתי ברשימה הקודמת, מיועדת לדיון בבעיות שבהן נפגשים מטפלים בחדר הטיפול. אראה כיצד להשתמש בתיאוריות כהשראה ולא כמתכון לטיפול. אדון בבעיות הטיפוליות באופן קצר, מזוכך וענייני (ללא סקירת ספרות מפותלת), המתאפשר בזכות המדיום האינטרנטי שבמסגרתו הוא מתקיים. ברשימה הקודמת עסקתי בכשל מצד המטפל ליטול בעלות על חלקו בטיפול, כאשר הוא מייחס תהליכים המתחוללים בו - למטופל בחסות מושגים הקשורים בהתערבבות הדדית (כגון 'השלישי האנליטי'). ברשימה הנוכחית אדון כיצד להגיע אל מטופל שקשה להגיע אליו. המאמרים המוצעים בדיון הנוכחי מאפשרים לנו השראה בהתמודדות עם הקושי הטיפולי הנידון, תוך כדי הרחבת ההמלצה להתערבות המטפל והתאמתה למציאות בה אנו פועלים: כיצד לשמש למטופל אובייקט וסובייקט כאחד, בסיטואציה טיפולית רגישה. בפעם הבאה נעסוק במצפן הפנימי - הליבה הדרושה בהתנהלות הטיפולית.*
נדבר הפעם על תחושת המטפל שלפניו מטופל אשר קשה להגיע אליו – שהמטופל נפגע, מסתגר או נרגז בקלות 'כשנוגעים' בו. המטפל מרגיש מכווץ, כאילו מופעל עליו לחץ לומר 'רק את דבר נכון', כי אחרת – כל דבר שיאמר יחווה כפוגעני, כמערער. גם אם יחזור על מילות המטופל – המטופל יכול להגיב בהזדעקות: בהצטמקות או התקפה.
לדוגמא, מטופלת המספרת שכשחברות שלה אומרות לה משהו שלילי (ונכון) לגבי הגברים שהיא יוצאת אתם – היא נעלבת, בוכה ומנתקת אתן את הקשר. בטיפול המטפלת שלה מרגישה שאין לה מרחב. אם היא מעלה את האפשרות שבדבריה המטופלת נוגעת במשהו בעל ערך, או מציעה שיחשבו עליהם - המטופלת 'קופצת' ,מגיבה כמי שהיא רגישה, שנעשה לה דבר איום ונורא. המטפלת מרגישה שמופעל עליה טרור.
ננסה לחשוב על מטופל או מצב טיפולי שכזה ולהבין מהי המוטיבציה האפשרית המפעילה את המטופל, ויתרה מזאת – מהן האופציות העומדות לרשות המטפל כדי להבין ולפעול במצב המתואר, מהי הטכניקה הטיפולית האפשרית.
אביא מקצת מתובנותיהם והמלצותיהם של 2 אנליטיקאים בריטיים פוסט-קלייניניים: בטי ג'וזף (1975) ורונלד בריטון (1998) כדי לשפוך אור על המצב הטיפולי המתואר, וארחיבם.
ג'וזף (1975) מתארת את המטופל שקשה להגיע אליו כסוג של אדם מפוצל: חלק אחד של האישיות או של ה'אני' משתף פעולה בטיפול, ואילו חלק אחר נשמר מנותק מהאנליטיקאי ומהעבודה הטיפולית. לפעמים קשה להבחין בתופעה זו, מכיוון שהמטופל נראה כמי שעובד ומשתף פעולה עם המטפל, בעוד שהחלק הנזקק, זה המסוגל להגיב לטיפול ולהיתרם ממנו באמת – סמוי מהעין. הוא 'עומד מהצד' ומתבונן בתהליך הנוצר, ומחבל בו ובקשר הנוצר.
בריטון (1998) מתאר את חווית המטפל מול מטופל בעל 'העור הדק' כך: "זה היה קשה מן ההתחלה - המטופלת לא רצתה שאני אדבר בכלל בשנה הראשונה. היא אמרה שהמילים שלי משילות את העור שלה. עכשיו היא לפעמים מבוהלת ממה שאני עומד לומר" (עמ' 47). הוא מתאר מבנה נפשי שבו המטופל או המטופלת משחזרים עם המטפל מצב נפשי של 'התרוקנות' בנוכחות האחר, שעלול בפנטזיה שלהם לתקוף אותם, כשיחזור מצב עניינים המוכר להם בילדות או בגלגוליו הבוגרים. מכיוון שהמטפל מוצא עצמו מותקף כשהוא משתמש בקולו ובמילותיו ומתקשה אפילו לחשוב, כשהוא מרגיש שמופעל עליו טרור – מציע בריטון כך: "הדרך היחידה שגיליתי כדי למצוא לעצמי מקום על מנת לחשוב ולהיות לעזר ולא להפריע היה לאפשר לי לפתח בתוכי את החוויות שלי ולנסח אותן לעצמי כאשר למטופלי אני מתקשר את הבנתי את נקודת המבט שלהם" (עמ' 42).
התיאור הקליני: נבהיר לעצמנו את התיאור הקליני לפני שנפרוש את הטכניקה המומלצת. רגישות המטופל למילות המטפל יכולה להיווצר או לשקף כמה מצבים אפשריים:
1. המטופלת הנעלבת ובוכה כשמדובר בגברים שיוצאת אתם, ולא מאפשרת לדבר אתה בנושא יכולה לבטא רגישות 'מצבית': רוצה להתחתן או בן זוג, ולא רוצה שיפריעו לה. לפיכך רוצה לשמוע את קולה שלה, כמגויסת למשימה.
2. רגישות אישיותית הדומה ל'עור הדק' – האחר חייב לידום כדי לא להשתיק את הקול שלי, המתחיל רק להתפתח ולהתהוות אצלי, עצם נוכחות האחר נחווית כמקטינה.
3. המטופל או המטופלת רוצים את המטפל כמקשיב ולא כמדבר כדי שישמע משהו חשוב שיש להם לומר לו ספציפית, ובכלל.
4. המטופל או המטופלת רוצים להשליט את קולם, העלבון משמש כאמצעי כוח של מי שחווה את המציאות במושגי או...או.. (או דעתי או דעתך). ולא מוכרת לו מציאות דיאלוגית.
ההמלצה הטיפולית – ג'וזף מציעה לא להאזין למילים, לתוכן, אלא רק למנגינה. זוהי פרקטיקה המומלצת בכל מצב, אלא שספציפית במקרים הנידונים כאן – דווקא נראה לי שהתוכן חשוב למטופל: הוא נאבק על קיומו, ואינו משמש בהכרח רק כמכסה המרחיק את החוויות החשובות באמת. בריטון מציע בעיקר לחשוב ולא לומר, וכשאומרים – לעשות זאת בזהירות ובהתאמה למה שהמטופל יכול להיפתח אליו.
אני רוצה להציע מרחב התערבותי שיפרוש את האופציות שיכולות לעמוד לרשות המטפל כשיפעל בפתיחות הן כאובייקט והן כסובייקט במקרה של המטופל הפגיע, שאתו הוא מרגיש מושתק ותחת 'טרור'.
המטפל כאובייקט: המטפל שחש עצמו תחת טרור אם יפתח את פיו - יבין שמדובר בשיחזור יחסי פגיעות וטרור שהמטופל חווה והפנים. את החוויות האלה יכול המטפל שאת מילותיו חווים כפוגעות ואותו משתיקים - לשקף למטופל, כשאינו מפסיק לזכור שהמפחיד הוא הנפחד. דרך חוויות אלה מלמד המטופל את המטפל את החוויות והרגישויות המתפתחות בתנאים אלה. החוויה והאמפתיה מאפשרות לשקם אותן ולהיפרד מהן.
המטפל כסובייקט: ההמלצה לשים לב למנגינה יותר מאשר למילים (ג'וזף) ולחשוב את מחשבותיו בשקט (בריטון) יכולה לפגוע באפשרות שהמטופל רוצה שנשמע בדיוק מה שיש לו לומר לנו, שלא נטביע את מילותיו במילותינו ושלא נצמצם את המרחב שלו, אבל גם שלא נשתוק ונפחד להשמיע קול. ביכולתנו להיות נוכחים בחדר הטיפול כסובייקט שורד, המציג אופציה של קשר תוך דיאלוג, ולא על ידי פגיעה, ביטול או השתקה, אלא על ידי הצגה של מסר אישי, שאפשר לקבלו ואפשר לחלוק עליו. האדם 'הרגיש' וה'פגיע', שדורש שהשני ישתוק והוא ידבר - נוטה ל'סתום לאחר את הפה' כדרך מוכרת לו של תקשורת וקשר. מדובר על הפנמת ושיחזור של קיום קשר קומפלימנטרי – או אתה או אני.
אבל המטפל כסובייקט השומר על עצמיות ואמפתיה בתוך תחושת הטרור ולא נכנע לו לחלוטין – יכול לברר עם המטופל מה זה להיות פגיע: אם לא מסכימים אתי זה אומר שפוגעים בי? מטפל המתפקד כסובייקט ו'לא מסכים' להיות מושתק, אלא מגיב בצניעות 'שלא בא לפגוע' – מכניס לקשר הטיפולי מימד דיאלוגי. שיח מכבד מסוג זה הוא מה שמטופלים יכולים לחוש בערכו ולהתיידד אתו, מבלי שיעברו שנים, תוך כדי רגישות המטפל לצורך שלהם להבין ולהתחבר לדפוס ה'שותק' ולצורך 'להשתיק', שנגדם מתקוממים המטופלים בטיפול, גם כשהם נאחזים בהם.
המטפל יכול להקשיב למטופל שרוצה שיקשיבו לו כי יש לו תלונה או עמדה אישית (לא העברתית) ליגיטימית: שמדברים אתו ע"פ תחושתו באופן סטריאוטיפי או מתיילד, ששותקים אתו, שמדברים בהכללות שאינן מובנות לו, כשקולט מבוכה, מתח או טעות מצד המטפל, וחשוב לו לומר זאת ולזכות באישור.
המטפל המצויד יכול לנווט בין שתי העמדות: הוא יכול לראות את עצמו כאובייקט המחייה דמות ויחס מעולמו הפנימי של המטופל, ויחד עם זאת הוא יכול לעמוד אתו בדיאלוג במצבים שונים וקשים: ניתן וצריך לתת להם מילים וחיים, ולא להתמיד אותם.
ספרות מומלצת:
1. Joseph, B. (1989) The patient who is difficult to reach .In: Psychic Equilibrium and Psychic Change, London & New York: Routledge, 1989, pp.75-88.
2. Britton, R. (1998) Subjectivity, objectivity and triangular space. In: Belief and Imagination, London & New York: Routledge, pp. 41-59.
