על היכולת להיות שניים... או כמה..בתוך שעה טיפולית אחת
ארנון רולניק | 28/1/2016 | הרשמו כמנויים
הפוסט הזה יעסוק ביכולת של מטפל להיות בעת ועונה אחת "שני מטפלים או יותר". ובמידה מסויימת הוא המשך של מאמר על "עצמי מרובה של מטפל"
כמה אסוציאציות מהדרכה עם עמנואל ברמן
לפני הרבה הרבה שנים... בחיפה הרחוקה, השתתפתי בהדרכות קבוצתיות עם ד"ר עמנואל ברמן. הייתי אז בתחילת הדרך הגם שבהרבה מובנים הייתי חסר שקט וסקרן כמו היום. כבר אז חיפשתי אפשרויות של שלוב התערבויות אקטיביות עם העמדה הדינמית הבסיסית.
אני זוכר את המדריך, אומר משהו כמו (זה אינו ציטוט מדוייק) יכול להיות שאלו התערבויות טובות אבל לי (כלומר לעמנואל) זה לא מתאים.**
חשוב להגיד שהדברים נאמרו בצניעות ולא בביקורתיות.ועם זאת שאלתי את עצמי מה זאת אומרת "לי זה לא מתאים?" הרי תפקידנו לסייע למטופל לא בהתאם למה שמתאים לנו אלא במה שהוא צריך. אני מניח שהקשיתי על עמנואל בשאלה זו ודומני שהוא אמר אז – אם אני חושב שהתערבות התנהגותית היא המתאימה אני פשוט אפנה אותו למטפל אחר..
על מה שאנו אוהבים ולא אוהבים לעשות בטיפול
מאמר זה עוסק אם כן בכמה שאלות: (א) האם מטפל יכול להיות בו זמנית גם המטפל הדינמי הקשוב וגם מי שעושה את ההתערבות האקטיבית. (ב) האם מטפל צריך לעשות את מה שנראה לו מתאים לאישיותו או לעשות את מה שמתאים לאישיותו של המטופל. (ג) האם נוכל להיות מטפלים טובים גם אם נעשה התערבויות "שלא בא לנו לעשותם".
אגלה לכם בסוד:לעיתים "לא בא לי" להיות מטפל CBT. הרבה יותר מעניין לעסוק בחלומות מאשר בלימוד נשימות איטיות. באופן דומה אשתף אתכם שהרבה פעמים למטפלי ביופידבק" אין חשק" להוציא את ציוד הביופידבק ולעבוד עם סנסורים, והם לעיתים מעדיפים להשאר בסצנה הורבלית. אלא שלתפיסתי הבחירה צריכה להיות על פי טובת המטופל.
גם בטיפול דינמי קונבנציונאלי יש "שני מטפלים"
איני מביא את הדברים מתוך עמדה מוסרית דווקא. אני מתעניין ביכולת שלנו להיות בכמה תפקידים בתוך השעה הטיפולית. אני רוצה לטעון שגם בטיפול דינמי, אפילו זה שעוד מכונה One Person Psychology משתתפים שני מטפלים. הנה ההסבר שלי לטענה זו:
המטפל האחד יושב בכסא הכללים והתנהלות הפורמלית של הטיפול. הוא לא חייב להיות נוקשה או שומר על כללי ההתנזרות אבל הוא ללא ספק מחושב, שמור וחושב פעמיים על התגובה הנכונה (וטוב שכך).
על הכסא השני בטיפול כזה יושב המטפל האנושי ה Real Person , הוא רואה את הקושי של המטופל עם הכללים ועם העמדה הזהירה של המטפל, והוא יודע לשקף ברגישות ובחום את הקושי של המטופל עם הכללים של הסטינג הטיפולי.
כך למשל חשבו על רגעי סיום הפגישה. המטפל "הראשון" ישגיח לעיתים בנוקשות על הפסקת הפגישה לאחר 50 דקות, המטפל השני ישקף את הכאב של שניהם עם הקטיעה של התהליך.
דומה שגם פרויד החזיק בשני הכסאות הללו: מחד ישב על כסא אחד הרופא המנתח עם האיזמל החד.ומצד שני היה גם מקרים שיחד עם עמדת ה abstinence חרג מהכללים ו נהג במטופליו בספונטניות וחום (אפילו האכיל חלק מהם).
בספרו ""בין התנזרות לפיתוי – גילגוליה של הפסיכואנליזה באמריקה" (דביר, 2003) מצביע ענר גוברין על תהליך המעבר של הפסיכואנליזה מאז פרויד ועד היום. ואחד הביטויים הבולטים שלו הוא המעבר מהעמדה השמורה והמאופקת לעמדה האינטרסוביקטיבית המאפשרת גם self disclosure . בספרו החדש ( זהירות מבוסס רק על עיון בכמה פרקים) ענר שם את הקונפליקט בין שתי קהיליות: קהילית המוקסמים וקהילת המוטרדים – אני מנסה לטעון כי לעיתים קרובות מדובר על מצב תוך אישי שאינו בהכרח קונפליקטואלי – שבתוך שעה טיפולית יכול לשבת מטפל המחזיק בשתי העמדות הוא מתנהג לפי כללי הסטינג (התנזרות) ועם זאת מזמין את המטופל לקרבה רגשית ("פיתוי")
אני רוצה לטעון שלעיתים קרובות העמדות הללו נמצאות בתוך השעה הטיפולית על ידי אותו מטפל.
על היכולת להיות גם דינמי וגם מטפל אקטיבי בתוך אותו טיפול
נחזור עכשיו לשאלה שהוצגה בתחילת הפוסט האם ניתן להיות גם מטפל CBT וגם מטפל דינמי. כבר בסוף המאה שעברה כותב פסיכואנליטקאי ניו יורקי ( Frank 1990 ) כיצד שילב טיפולי הרפיה בטיפול דינמי. הוא מספר בכנות כיצד הטיפול הדינמי לא הלך ואז עבר לטיפול סימפטומטי באמצעות הרפיית שרירים ואז חזר לטיפול הדינמי. אצלנו טוביה פרי מציע במאמר בשיחות טיפול עוקב: ראשית טיפול CBT ואחר כך טיפול דינמי
אני לעומת זאת מציע טיפול בו זמני אך עם שתי עמדות ברורות ולא מדוללות. אני מציע טיפול שבו יש קטעים מובנים – אפילו לפי פרוטוקול מסויים – וקטעים פתוחים. קטע מובנה היכול להיות מבוסס למשל על תרגול חשיפה ולאחריו יכולה לבוא שיחה של המטפל והמטופל המסתכלים ביחד על החוויה שהיתה לשניהם בעת תירגול ה CBT. דומני ש Wachtel עשוי להציע משהו דומה.
למשל בשלב כלשהו בטיפול, נניח אחרי שתיקה קלה שאפשרה למטופל לעלות דאגות שונות יזמין המטפל לתרגול טכניקה כלשהי נאמר נשימות איטיות. ולאחר תרגול הטכניקה ישוחחו על החוויה של להיות בעינים עצומות ועל התחושות האפשריות כמו התמסרות לקולו של המטפל או לחילופין הבושה בהיות נצפה בעת תרגיל הנשימה.
מדובר אם כן בפורמאט בו יש שלוב של טכניקות ושיחה על תגובות המטופל בזמן ביצוע הטכניקה.
פורמאט כזה אנו מלמדים למשל את מטפלי הביופידבק: שם צריך המטפל להתמודד עם שתי עמדות:
העמדה המשוחחת והעמדה המתרגלת.
סיכום
אף שפוסט זה עוסק גם בשאלת השלוב של חשיבה דינמית יחד עם התערבויות מובנות - עיקרו הוא דווקא היכולת והמוכנות להיות בשתי כסאות כאשר המשיכה הטבעית היא "לכסא אחד"
הצעתי מורכבת ממספר מרכיבים:
1)שעלינו להכיר וללמוד את השיטות שהוכחו כיעילות
2) דבר זה אינו סותר את יכולתנו להיות אמפטים ומכילים
3) זה אפשרי להיות בכמה פוזיציות בתוך שעה טיפולית אחת.
4) ושעלינו לעיתים לשקול לעשות התערבויות שהם פחות אטרקטיביות עבורנו אבל יעילות למטופל
מה דעתכם? (ראו גם תקציר וידאו של הרצאה זו)
**הערה: התכתבתי עם ד"ר עמנואל ברמן לפני פרסום פוסט זה וסיפרתי לו על זכרונתי מאותה תקופה. עמנואל הסכים שאפרסם זאת והוסיף הערה:
"אני מניח שחלק ממה שניסיתי לומר הוא שכדי להיות אפקטיבי כל מטפל צריך לעבוד עם האישיות הייחודית שלו, לפתח דרכי התערבות שהוא שלם איתן ויעוררו אמון – ולא לעבוד "לפי הספר" – כל ספר שהוא"
